Nomor : _____________

Perihal : Rujukan Balik Pasien

Kepada Yth. TS, Dokter Perusahaan

Di –
Tempat

TS Yth.

Dengan ini kami kirim kembali penderita atas :

Nama : ……………………………………………………………………………………………….

Umur : ……………………………………………………………………………………………….

Diagnosa : ……………………………………………………………………………………………….

Obat yang diberikan : ……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

Laboratorium : ……………………………………………………………………………………………….
/ Radiologi ……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

Lamanya Rawat Inap : ……… hari

Saran kami : ……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

Terima kasih
Hormat kami,
Tanggal :………………………