1.

Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego deklaracj

DN - 2

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOCI (grunty)

2. na Rok

Podstawa prawna: Skadajcy: Termin skadania: Miejsce skadania:

Art.6 ust.13 ust. z dnia 12 stycznia 1991r.O podatkach i opatach lokalnych(tekst jedn.Dz.U. z 2010r.Nr 95, poz. 613 z pn.zm)

Formularz przeznaczony dla Agencji Nieruchomoci Rolnych. Do 15 stycznia kadego roku podatkowego; w terminie 14 dni od dnia zaistnienia okolicznoci uzasadniajcych powstanie albo wyganicie obowizku podatkowego, lub zaistnienie zmian. Organ podatkowy (siedziba) organu podatkowego - urzdu miasta/gminy) waciwego wedug miejsca pooenia gospodarstwa rolnego.

A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI

3. Urzd Miasta / Gminy

B. DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ

- dotyczy skadajcego deklaracj nie bdcego osob fizyczn

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw kratk) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spka nie majca osobowoci prawnej 5. Rodzaj wasnoci, posiadania 1. waciciel 2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny 4. wspwaciciel samoistny 6. wspuytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. wspposiadacz 6. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz numer/y dziaek 7. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw 8. Nazwa pena

5. uytkownik wieczys

9. Nazwa skrcona 10. Numer identyfikacji REGON

B.2 ADRES SIEDZIBY

11. Kraj 14. Gmina 17. Miejscowo 12. Wojewdztwo 15. Ulica 18. Kod pocztowy 13. Powiat 16. Numer domu / Numer lokalu 19. Poczta

B.3 ORGAN REJESTROWY

20. Nazwa organu rejestrowego 21. Nazwa rejestru 22. Data rejestracji 23. Numer w rejestrze. 24. Klasa rodzaju dziaalnoci (PKD) zgodnie z rozporzdzeniem Rady Ministrw z dnia 20 stycznia 2004r. W sprawie Polskiej Klasyfikacji Dziaalnoci (PKD) - (tekst jedn.Dz.U.Nr 33, poz. 289 z 2004r. z pn. zm.) 25. Forma prawna przedsibiorstwa 26. Wielko przedsibiorcy - poda wg. Ustawy z dnia 2 lipca 2004r. O swobodzie dziaalnoci gospodarczej (tekst jedn. Dz.U.Nr 155, poz. 1095 z 2007r. z pn.zm)

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI

27. Okolicznoci 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej od dnia

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA

Wyszczeglnienie Podstawa opodatkowania Stawka podatku

D.1 POWIERZCHNIA GRUNTW

1. Zwizane z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej, bez wzgldu na sposb zakwalifikowania w ewidencji gruntw i budynkw w [m2] 2. Pod jeziorami, zajtych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych w [ha] 3. Pozostae grunty w [m2], (w tym zajte na prowadzenie odpatnej stat. dziaal.poyt.publicz. przez org.poyt.publ.)

D.2 POWIERZCHNIA UYTKOWA BUDYNKW LUB ICH CZCI (*)

1. Mieszkalnych w [m2] 2. Zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej oraz od budynkw mieszkalnych lub ich czci zajtych na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w [m2] 3. Zajte na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiaem siewnym w [m2] 4. Zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej w zakresie udzielania wiadcze zdrowotnych, zajtych przez podmioty udzielajce tych wiadcze, w [m2] 5. Pozostae budynki w [m2], (w tym zajte na prowadzenie odpatnej stat. dziaal.poyt.publicz. przez org.poyt.publ.)

D.3 BUDOWLE
1. Budowle
(warto, o ktrej mowa w przepisach o podatkach dochodowych)

D.4 KWOTA PODATKU razem bez zwolnie

Kwota podatku bez zwolnie Suma kwoty D.1, D.2, D.3

E. GRUNTY NIE PODLEGAJCE OPODATKOWANIU PODATKIEM OD NIERUCHOMOCI

Grunty pod wodami pyncymi w [ha] Budowle drg publicznych wraz z pasami drogowymi oraz zajte pod nie grunty w [ha] Razem

F. DANE DOTYCZCE ZWOLNIE Z PODATKU OD NIERUCHOMOCI

Art.. 7 ustawy z dnia 12 stycznia 1991r. o podatkach i opatach lokalnych (Dz.U. z 2006r. Nr 121 poz.844 z pn. zm) Wyszczeglnienie Podstawa Stawka opodatkowania podatku

F.1 POWIERZCHNIA GRUNTW

1. Zwizane z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej, bez wzgldu na sposb zakwalifikowania w ewidencji gruntw i budynkw w [m2] 2. Pod jeziorami, zajtych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych w [ha] 3. Pozostae grunty w [m2], (w tym zajte na prowadzenie odpatnej stat. dziaal.poyt.publicz. przez org.poyt.publ.)

F.2 POWIERZCHNIA UYTKW BUDYNKW LUB ICH CZCI

1. Mieszkalnych w [m2] 2. Zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej oraz od budynkw mieszkalnych lub ich czci zajtych na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w [m2] 3. Zajte na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w

zakresie obrotu kwalifikowanym materiaem siewnym w [m2] 4. Zwizanych z prowadzeniem dzialalnoci gospdoarczej w zakresie udzielania wiadcze zdrowotnych, zajtych przez podmioty udzielajce tych wiadcze, w [m2] 5. Pozostae budynki w [m2], (w tym zajte na prowadzenie odpatnej stat. dziaal.poyt.publicz. przez org.poyt.publ.)

F.3 BUDOWLE
1. Budowle
(warto, o ktrej mowa w przepisach o podatkach dochodowych)

F.4 KWOTA PODATKU razem - zwolnienia

Kwota podatku - zwolnienia Suma kwoty F.1, F.2, F.3

G. OBLICZENIE DEKLAROWANEGO PODATKU

Kwota podatku ogem Rnica kwot D.4 - F.4 Kwota podatku do koca roku

(12/12 kwoty G)

H. OWIADCZENIE I PODPIS OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO

Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. 28. Imi 29. Nazwisko 30. Data wypenienia 32. Uwagi 31. Podpis (piecz) osoby reprezentujcej skadajcego

I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

33. Uwagi organu podatkowego

34. Uwagi organu podatkowego

35. Data i podpis przyjmujcego formularz

Pouczenie Niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego zgodnie z art.. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005, Nr 229, poz. 1594).

Zacznik Nr 3 do Uchway Rady Gminy Kluczewsko Nr IV/ 4/2011 z dnia 25 lutego 2011roku

CHOCI (grunty)

kst jedn.Dz.U. z 2010r.Nr 95, poz. 613 z pn.zm)

dnia zaistnienia zku podatkowego, lub zaistnienie zmian. /gminy) waciwego wedug miejsca

nostka organizacyjna

pwaciciel samoistny

5. uytkownik wieczysty

umer domu / Numer lokalu

20 stycznia 2004r. W sprawie

aalnoci gospodarczej

ocznej od dnia

Kwota podatku w z,

6r. Nr 121 poz.844 z pn. zm) Kwota podatku w z,

y reprezentujcej skadajcego

cego formularz

z art.. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966r.