@ actemium DECLARATION D’OUVERTURE DE CHANTIER Prévention des risques lors d'intervention des Entreprises Extérieures Décret n°92-158 du 20 Février 1992 {2 7 0 6 2 2 [a D oor | Jour Mois: ‘Année Initiale DO N® chrono Poncruet L] AnnueLDX) able NOM: CIGMA DONNEUR D’ORDRE_ Adresse : ZAC Les Guinnottes 2, 16 Rue du Chéne Sec NOM: DRIC! 70400 HERICOURT Prénom : Anissa N° de téléphone : N° de téléphone : 06 40 19 41 58 RRM NOM : DEKRA RESPONSABLE DE CHANTIER Adresse : 8 rue des Grandes Pieces 25770 Serre-Les-Sapins IN" de téléphone: Date d’arrivée : 27/06/2022 Tan | Date de I'inspection préalable : Effectif prévu : 1 minimum Secteur d'intervention : Entreprise + Atelier Horaires: De 08 h00 8 1200 De 12h00 a 17h00 Pie eee ny NOM: RESPONSABLE DE CHANTIER Adresse NOM: Prénom N° de téléphone : Nature des travaux réalisés par le(s) sous-traitants de I'EE = téléphone : OPERATIONS A REALISER \Vérification générale périodique : engins et accessoires de levage, portail, porte semi-automatique, échelles, PIRL, escabeau, garde corps, contréle électrique batiment et machines (voir commande 911751641) NATURE DES TRAVAUX A REALISER (mécanique, électricité.. Controle réglementaire Te chef de Tenteprise ertéreure Cerfe que le personnal et @ jour au niveau des viskes annuelles Gapitude et de surveilonce médicale speciale [pour les produits utilisé les risques encourus. REPRESENTANTS NOM DE LA SOCIETE ‘SIGNATURES ENTREPRISE UTILISATRICE ciGMA any | ENTREPRISE EXTERIEURE DEKRA LENTREPRISE EXTERIEURE Destinatares du present document representants de EU, GE responsable: des Tux, secretaire du CHSCT. di secteur wevice sécurité Page 1 sur? CIGMA-FORM-054 Mars 2014 Rev.1@® actemium INSPECTION COMMUNE PREALABLE Effectuée le = 27/02/2022 (EU): CIGMA ‘SOUS-TRAITANTS (EE) SOUS-TRAITANTS (EE) DEKRA Lintervention comporte-t Durée des travaux supérieurs 4 400 heures le des travaux dangereux Sine seule case «out » et coche, rier le plan de préventon ci-dessous NON NON Lister les différentes opérations & RISQUES RESULTANT DE L'INTERVENTION DE SOUS-TRAITANTS (EE) ANALYSE DES RISQUES & MESURES DE PREVENTION. liser et cocher les activités ol des risques sont potentiellement présents. Les risques potentiels liés aux activités sont énumérés dans le Document Unique de Prévention ACTEMIUM. 5 3/2 2a] ¢2 5| 5 Zl, |28) f8]¢ e/2 |e) 2,/3_| 23] £2] 2] 3 2) 13/32] $9] 28] Se] 3] E] s Liste des travaux a réaliser s| 22] 2] 32| 23) $2] g2| &| =] 2 x] as| s| 23] $5] 22] 3) 3) 2] ¢ e eles e 8 Es |r : de| Es \Vérification générale périodique : engins et | Dx] yu U JO/K/& accessoires de evage, portal, porte semi- automatique, échelles, PIRL, escabeau, garde-corps, contréle électrique batiment et machines Olo to Oo Oot Oot {tot ty [ti Oro O | ~—RISQUES RESULTANT DE ENVIRONNEMENT EXISTANT, TRAVAUX RISQUES: whe ‘Accés et Déplacement Heurt, collision, chute de plain-pied Blea — | ‘Travaux en hauteur Chute de hauteur / Chute d'objets mle Co-activité Chocs, chutes d’objet Bl Manutention manuelle et mécanisée TMS, écrasement, chute de plain-pied ale oja ola | o]oO| CIGMA-FORM-054 Mars 2014 Rev.1 Page 2 sur7@ actemium Pour les activités cochées ci-dessus, remplir les mesures de prévention 3 mettre en place. MESURES DE PREVENTION A METTRE EN OEUVRE £ TRAVAUX en HAUTEUR PAR | Utilisation escabeaux, plates-formes Utilisation échelles fixées et/ou maintenues Utilisation échafaudage (monté et vérifié) Pose de garde-corps Pose d'une ligne de vie provisoire Pose d'un filet Autorisation de travaux en hauteur Port du harnais de sécurité (longe double obligatoire) Balisage et signalisation Autres : acces toiture par échelle & crinoline MOOOOOooOkoe BOROOOOoONoOs [ TRAVAUX en ESPACES CONFINES PAR Intervenants formés et autorisés Mesures d’atmosphere : explosimétre Mesures d'oxygane : Oxygénomatre Permis de pénétrer Présence d'un surveillant Moyens de communication entre surveillant(s) et intervenant(s) Balisage et signalisation Autres oooo0o0o0o0028 ooo00o0o000# ‘TRAVAUX ELECTRIQUES. [PAR Habilitations électriques UTE-C 18-510 correspondantes aux travaux Attestation de site Consignation / Déconsignation Attestation de consignation Utilisation des EPI adaptés Balisage et signalisation Autres 0 ooo0o000e2 O &XOOOws TTRAVAUX sous ENERGIE OU FLUIDES [PAR Habilitations électriques UTE-C 18-510 correspondantes aux travaux Consignation / Déconsignation Attestation de consignation Cadenas et étiquettes de consignation Utilisation des EPI adaptés Balisage et signalisation Oonooone DOOoOoOoos Autres [ ‘TRAVAUX par POINTS CHAUDS. PAR uu OE Permis de feu journalier og Ecran, bache ignifugée oO a Page 3sur7 CIGMA-FORM-054 Mars 2014 Rev.t@ actemium Inertage des équipements et/ou tuyauterie Verification si présence de produits inflammables & proximité des travaux Utilisation des EPI adaptés Balisage et signalisation Autres Présentation plan de prévention aux pompiers pour obtention permis feu ooo000 oo0000 MANUTENTION, CONDUITE D'ENGINS & STOCKAGE PAR Habilitations (CACES) valides Autorisation de conduite Vérification réglementaire des engins valides (absence de réserves non levées) Balisage et signalisation Balisage et signalisation de la zone de stockage Autres OOoOowwWe ORRERR ‘TRAVAUX avec PRESENCE de PRODUITS CHIMIQUES PAR Présence de produits CMR Feuille exposition risque CMR Fourir la fiche de données de sécurité (FOS) du ou des produits utlisés Utilisation des EPI adaptés (8 indiquer) : Gants, blouses, chaussures de sécurité Etiquetage réglementaire des produits chimiques Stockage des produits liquides sur bac de rétention Présence de produits absorbants en cas de déversement accidentel Aspiration des vapeurs de produits chimiques Eviter Finteraction produits inflammables / travaux par points chauds Balisage et signalisation de la zone de stockage Autres booo0o0o00ooooe OOOOoo00oo0o ‘TRAVAUX avec BRUIT PAR Tous travaux générant un bruit supérieur 8 60 dB Port des équipements de protection aucitifs Mesure de l'exposition sonore Utilisation d'un paravent anti-bruit Balisage et signalisation Autres oooo00e ooo0008 ENVIRONNEMENT PAR Les déchets générés lors des travaux seront collectés et éliminés par 'entreprise, sauf accord spécifique de CIGMA Registre des déchets dangereux (BSDD) tenu par CIGMA, Registre des accidents et presque accidents environnementaux OO we OOws ‘AUTRES PAR OE Nettoyage et rangement de la zone en fin de journée ou a la fin des travaux oOo 8 Autres : Accompagnement technique par technicien ACTEMIUM durant toute la od ‘campagne pour manceuvre chariot élévateur, nacelle, échafaudage LOCAUX PAR Siutilsation, précisez le lieu eu OEE Sanitaires oO ®f Réfectoire UO w Page 4 sur7 CIGMA-FORM-054 Mars 2014 Rev.1@ actemium Sauf dérogation particulidre, le prét de matériel, équipement ou outil par ACTEMIUM est STRICTEMENT INTERDIT. MISE A DISPOSITION DE MATERIEL PAR ACTEMIUM DESIGNATION Durée duprét | Rendule Le chef de chantier de Ventreprise extérieure sest assuré= = Que les matériels mis 6 aisposition ont fat objet des contréles réglementaires obligatoires Le chef de chantier de Ventreprise extérieure certifi. + Que les salariés de son entreprise possédent les autorisations de conduite des engins de manutention et de conduite auto-portée ainsi que (es habitations électriques correspondantes. Le chef de chantier de lentreprise extérieure s‘engage & appliquer les instructions propres 4 EU. MISE A DISPOSITION DE PERSONNEL PAR ACTEMIUM. NOM PRENOM FONCTION, DISPOSITIONS PARTICULIERES Le responsable de chantier de ACTEMIUM certifi que le personnal designe c-dessus a requ les consignes de seurité nécessares av bon déroulement des travaux et quil posséde les autorsations de conduite des engins de ‘manutenton, eins! que es habiltations électriques correspendantes. DOCUMENTS SECURITE REMIS A SOUS-TRAITANTS Références TITRES DU DOCUMENT Ragles dOr Politique QSSE DOCUMENTS SECURITE REMIS PAR SOUS-TRAITANTS Références TITRES DU DOCUMENT ‘Autorisation employeur Page 5 sur7 CIGMA-FORM-054 Mars 2014 Rev.1@ actemium Consignes générales Le plan de prévention devra étre affiché sur le lieu de travail 3. lest interdit de fumer dans les ateliers. 4, Signalez tout accident, incident et tout probléme de sécurité au Donneur corde et/ou service QES CIGMA. 5. Encas de danger grave et imminent, le chantier pourra étre stoppé 6. Faites soigner toutes les blessures au service médical du site. Consignes de circulation sur le site 1. La circulation sur le site est régie par les mémes régles que la ci 2. Les véhicules et les deux roues devront laisser la priorité aux engins de levage. EN CAS D'URGENCE : Accident, feu, pollution .... APPELEZ LE 18 (depuis un poste interne) 1. ce 2 e document a été établi avec la ou les EE aprés inspection des lieux. TOUTE MODIFICATION du mode opératoire devra étre signalée & ACTEMIUM ol a la société responsable | de lopération. 3. En apposant leur signature sur le présent document, les représentants des différentes Entreprises s‘engagent & faire connaitre 8 l'ensemble des salariés sous leur responsabilité toutes les informations du plan de prévention. D'autre part, ils reconnaissent avoir recu les documents remis par ACTEMIUM comme indiqués dans le plan de prévention. Seules les personnes présentes sur les lieux de U'inspection doivent signer ce document. SOCIETE ou SERVICE REPRESENTANT (Nom, Prénom) SIGNATURES J ACTEMIUM (EU) : Responsable des lieux ACTEMIUM (EU): Donneur corde DRICI Ansa aw |ACTEMIUM (EU) : Représentant QSE Entreprise Extérieure (EE) Entreprise Extérieure (EE) Entreprise Extérieure (EE) Membre du CHSCT Membre du CHSCT Service Médical Page 6 sur7 CIGMA.FORM-054 Mars 2014 Rev.1@ actemium ARRETE du 19 mars 1993 fixant, en application de l'article R4512-7 du Code du Travail, la liste des travaux dangereux pour lesquels il est établi un plan de prévention. 40 27 mars 1993) Le Ministre du travail, de 'emploi et de la formation professionnelle, Vule Code du Travail, et notamment article R4512-7 ; Vu Favis du Conseil supérieur de la prévention des risques professionnelles ; Surle rapport du Directeur des Relations du Travail ARRETE Article 1* -un plan de prévention est établi par écrit dans les conditions prévues au deuxiéme alinéa de Varticle 4512-7 du Code du Travail pour les travaux dangereux c-aprés énumérés 1. Travaux exposant a des rayannements ionisants 2. Travaux exposant 8 des substances et préparations explosives, comburantes, extrémement inflammables, facilement inflammables, ts toxiques, toxiques, nocives, cancérogénes, mutagénes, toviques vis-B-vis de [a reproduction, au sens de article R4411-3 du Code du Travail 3. Travaux exposant a des agents biologiques pathogénes, 4. Travaux effectués sur une installation classée faisant l'objet d'un plan dopération interne en application de article 17 du décret no 77-1133 du 21 septembre 1977 modifié. Travaux de maintenance sur les équipements de travail, autres que les appareils et accessoires de levage, qui doivent faire objet des vérifications périodiques prévues a ‘article R4323 du Code du Travail, ainsi que les équipements suivants = Véhicules & bene basculante ou cabine basculante, = Machines & cylindre, = Machines présentant des risques définis aux deuxiéme et troisiéme alinéas de l'article R4324-19 et R4324-20 du Code du Travail, 6 Travaux de transformation au sens de la norme NF P 82-212 sur les ascenseurs, monte-charge, escaliers mécaniques, trotoirs roulants et installations de parcage automatique de voitures, 7. Travaux de maintenance sur installations & trés haute ou trés basse température, Travaux comportant le recours & des ponts roulants ou des grues ou transstockeurs, 9. Travaux comportant le recours aux treuls et appareils assimilés mus & la main, nstallés temporairement au-dessus d'une zone de travail ou de circulation. 10. Travaux exposant au contact avec des pices nues sous tension supérieure & la TBT. 11. Travaux nécessitant Tutlisation d'équipements de travail auxquels est applicable l'article R4323-17 du Code du Travail 12, Travaux du batiment et des travaux publics exposant les travalleurs & des risques de chute de hauteur de plus de 3 matres, au sens de article S du décret 65-48 du 08 janvier 1965, 13. Travaux exposant & un niveau d'exposition sonore quotidienne 8 9048 (A) ou & un niveau de pression acoustique de crét supérieure a 140 8. 14, Travaux exposant a des risques de noyade. 15, Travaux exposant & un risque densevelissement. 16. Travaux de montage, démontage d'éléments préfabriques lourds, visés a l'article 170 du décret no 65-48 du 08 janvier 1965. 17, Travaux de démolition, 18. Travaux dans ou sur des cuves et accumulation de matiére ou en atmosphére confinée. 19. Travaux en milieu hyperbare. 20. Travaux nécessitant l'utilisation d'un apparell 8 laser d'une classe supérieure a la classe 33 A selon la rnorme NF EN 60825, 21. Travaux de soudage oxyacéthylénique exigeant le recours 8 un « permis de feu ». Article 2 - Le présent arrété est applicable le premier jour du troisiéme mois qui suit sa parution au Journal Officie Anicle 3 - Le directeur des relations du travail est chargé de l'exécution du présent arrété, qui sera publié au Journal Offciel de la République Francaise. Fait & Paris, le 19 Mars 1993, Pour le ministre et par délégation Par empéchement du directeur des relations du travail Le sous-directeur des conditions de travail Page 7 sur? CIGMA-FORM-054 Mars 2014 Rev.1