gan CamScanner jai den Dipind [EE co REKAPITULASI INVESTIGASI KONTAK OLEH KADER Nama Kader Yeas. warns Bulan ARC Ton ahead s Teo [ream Raha anaae ‘Ho. | Nama Kesu indots ‘Nama Kecamatan ‘Nama Pustesmas | Jumiah Komatl ami kona a ae cem | asm] |p | ‘imestgae [2 lz 3 [yop saguten | padalasan ctagvongy | Ao [- [aofialg | ao 1 cee tt | Aiza puke p Padalecany. | arongr | 20 [a [761 n 4 | 20 u Say ry Siorsas ams pia TEC 160) DerancinKorsnwurtier | Domsacah St Pegamssn [Dreiser TO Rieenad Rea-Rosi + | Tanggat 12 04-22 - | Tanggaf Ss o E “ 5 | eames Cee Je Nam KaderPeigas Kesehatan Srnas. war dane rin AREY = 2O2D a < Nae wate Bina Matwal) gin sun tounhans Apo Oat 5 Tanga Lae Us ines 10.-08.- 1998 enone a No. Regster TBC.0306 Indebs 0059 BeneescesmIONR = von | ae] B entias Kontak, Pemerinanan =| a a evi ae 3 — melee — nara See] at sm) nee| 5 a z a z opt = aoe epee 2 Baar 2 [35] tye Nemlasan 0/15 Vv [0s-0y.20| =| > -|-|]- /- [- a 2 [estan Mubwnade| 3 | tlhe Negtasari 1 113. lv = == -|-/- |v [- [v 3 [Adore restamed 4 | 2 | [ke Noplasani ol/is |v eee a) Se SS 4 [Paesiman SA/P [ee niegaseri ois |v elie ~[v[- [- [- [+ [Anemed canton [52 |b Saamlt fv | = = os | Sea aie 8 [ner Santi ’ v = 7 [Aina Fr v. = 8 | Dadar L bi = 9 | entin P = 20 [Karyann L ~ 1 | Randi L = AssSufn Putt r = i ont di bia osetia sas] 23 Sat uaa in don afar aecence ——] FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS. Wy ay-22y \ poi ae “ams 20% 1S A.e1P) Por |Fasyarkes Bulan & Tahun Indous. erie aN ee ben oe oe eerncon eee rn] co sn ce) See lee ee ‘on ‘sa 12 Ace soit - |v [>> 13] (dal le - |e = 14 Dandi sopandi 123] t! -|~[- [- | Denn 7 sit vie [ods ~ ‘ ie ty - ~ ~ a ke] Deni B elt vil~- [-l-]- men =n ae 17] Pitan ero ft vie [- [- | - a |e ele I] agit ait view l= t= 1-1 171-12 1’ Ll 49 | Roca sie vie |-l-1- 1-1-F[- [= 20] AK 62|P ee eee lea vale lee Konak Galo ia erat mana alah sa 2. Suga anda aa aro Dipindai dengan CamscannerSs ov Te Ic rr 5 a [= € SEs 5 . AQ FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS. = Nama KaderPetgesKesehion Yrnns; Pacis 19- O4- . 5 ae fim, Kako “nm Lg asyontes 4 Tahun inde, AQUA 2.022 a ome na re atin Gales Te, ree Aank a8e € No Roget TOC C306 nt oon sencascescsco i om recite] ae | 3G ZS bey Sooo | tan Sy aeons . = ran oom ea | iS Nama om | UP ‘Atonat enn mona beneengat see = Ser Tat com fase) Qe ve [Tax ‘Sesak | malam “Metas | Porcnos | TBC tage a iio | ne ne "es = —+ oh D Bee te ttt Lilla eben’ (72/7 be enteaten insane Hl © viv fy - [-[- Te v |v 21pitei seein [afc] u -|-[- - |e ]- 3 Indniyani 24) =. 7 7I- > - j= = 4 Jozuteear acretnify [of c on ames celalical= sprain L Vv i+] = [- [- Jerry £ [erokay v “{>[" [= [|v] - ]- T | novi v >| > - -f=T- FP rrr 8 | Pustandi v 9 [Aditon v ~|-] = ~[-]-T- [Fi 1o|Dimyati {3 7 Soo It | Nurhnet ba - ae | seurie a =| ukan oleh petugas oi Xenak apa bs weap a ah noon adr Pngoan Ferutr tos onar tel setae - ying ena[a Neve tae egm tmee Yenes yee ae Woe e003 FORMULIR INVESTIGAS! KONTAK TUBERKULOSIS Coles seg ooo ‘21100 95» a5) Dipindai dengan CamScanner— eee : FORMULIRINVESTIGASIKONTAK TUBERKULOSIS | 59g pt ty Pee eee ane emma 27 22 vw Be rn Carne BZ] nomena 0206 PAAR AE BritoB GIES StOCOHH moot] eee ens on porathasan| | ems | ‘pine Fare |g tot | a nae mar| ue uma velo || un was eee mice SST nan sa Sat | dak] coun] asin | rane | on ‘se z z =e z tH SS ae ee =] 1 [aa = possi blr [eg. Alegiasan er oz/s|v | |6/vlasly |v | v f-[-[- Je |e 2 [Deri para fas [L| + lv au-ly | - | * ~1-l-|- Je [- [ue 3 [som maa [zoe | -'- Vv Sa TEE IEE lw [eusmndi L vt fle s ~T-T-T- le l- [v is [cee Sumas "i 7 TC ST ( [ots - Le vi- [- ~l-Iel- f-[- [- 7| Rasw e alma STITT TAT Te 18 [Rrawow +4 L ~ =o laaeat=a= | (3 ig: ToT TT = T= ro [av ena be [7 |p a a Oe nM. Angas Ale 1 - =~ l-'-l-|-|-]|- ° ee es ee tak ok, la rdapat mana sasha Dipindai dengan CamScannerae _ FORMULIR PENEMUAN TERDUGA DAN PASIEN TUBERKULOSIS Yang. Wards veanen Ss KewoetPen ai Tang, mio Wanda GAGE \eteoriin Devers rns son [El retnee Proneaitvan Dos Sinai snotsiansans |p [SY faq Alger 70773 _| PRAMAS aang aya. | eyan- Maryoks USEATH -MidnnMAd na 2070515 08870008 | 1. [35 fey Align worn ETO | PAAAATANG =Tageg AQ. _|PinA- Mar walt Bar. Saupadion fsenbaroscrecrz| [29 hey enorcnn uaralan tft “panlarns Xag15 Aga [im -Bohent aati ans 215507530006 [P| 29 Noy ean Charu] pHa larancy =n} Ata [wn wala [pet petvad A fpanoBasosnroei [as uy. AunincameTeg| Yadialarad, |/3~0F 2022 |~agegagn. [pica -yube- iE Son AOA Fanpeqgorezuraly [ae [p* Atala Gar 7 eally | pranlacnnd. 2-04-2022 |-Ag09 Ayu [AZA. pytn aa ag war Tea [Eom Tear nat | nai Fanjntce | Samarwo | HorpeMo | etmon KEL era | nna ea in J han ‘sian lh Kader Dera oleh Sta Progam SSR +1 Tanggat_ 19-04 22 = [Tangs Dipindai dengan CamScanner7ROEueL Ze -ho-4l 7eoGeL, ever aoe fue eos ones on oft res uns und Le eu pve 6s ONG AL UE eam up mong ntsep ond eve HSL SE serumynagour es nese asa, veri smsteed UEIL E stanpeuseyeng pues HEL aL epi soos pny ee URI ‘81 eorpvummeey USL aL ep sonar HPL Dal sow esn wes L aL eSepet ues sus UL oie ne camaro en nes ROACH EE Sj efoto 00 Ses “trina zaretom dndin curse? saeco octane nas ALE Co oe reacties) —_smpunutiand 91 uo et rh ss wean wo emneaa Seine orraa satus oe meer) poem eat aaa eso xa onaonal tan oP nner =| asl] af ames alin a aor A af ass Sa al = aaah 5g (a SP Ap = fap] 4 et te wr] pou | oe oma alert] xe | me, |<] em] Sa “Sree” eee wermzes | omantou | _onsmon | ena {Pref mee] i (sa me] Se] re sien | sen] | ee bal panne eran orien Teer wevoa| aaa eter Ss Ten Brae peas DERE op tas [oz or rte] Ema faa ON SE) Teese gues] Tou aT Spa0 ale Samad www] nev babys. [-aeec-ho-z/]_— puwsvysywd | O/aria aes ViorV MAU] ferwasle ca cnveures| whens Sor ale Srayh wary] ivabys= | teat he—el] Gavav wy wd | econ wes VICHTV TY aS] | seser theo Bee WAS Bot a =< Saneeanenagean [eewmaneni sti] arwro =m en an om =a reaororon [wi] crave = bw sedewerd [—] esaympueseannng vemasiog [—] eae 04 scngwouns =] meme “etme enn] evoynws [=] ten mena [=] Cetieg [=] sunomnaaieranig SOT Ge was vesueseg ered [—] weows [=] sunneen vebutin [=] steqatgres [=]; unnniearcern yes) COR sees samemosreenoeg [=] SaENaTrered (—] sora [=] wget based =a sor wnw0s sewen season [—] eT SISOTNUSENL NaISVd NV VONGYAL NvNWANad UITAWOS WANN EVOL Dip indai dengan CamScanner[Jam KEL aap 5 . Moto ta pd eae Fen S090 A f os eased aeamneen grea | ; = Sosa, = fo |r sae “ te a et eh Kader [Errno Egat [W]e tot (tee [SURAT PENGANTAR PEMERIKSAAN, SURAT PENGANTAR Kepada, Rept - a Pushes TOI 9Y 4 Puskenmas Tht ene “944 fetes Shy Aya Mat eta asa ph ee Me ut daar pene tga SET eae CE net tee ‘id tae ‘Nes pth dap rma Lah Dipindal dengan Camscanner___ SURAT PENGANTAR PEMERIKSAAN a errr Kepada, x . Puskesmas .¢%) 0). . Kepada, Di tempat ae Puskesmas 599.99, AA Di tempat acre eeaSe Mohon untuk dilakukan pemeriksaan kepada: nN Bima - Marwatt = 23 tA — Nama Lustasa -mulravned 2 Umut 35 An Senis Kelamin «_Qerewn pan ve min TAL NS Alamat Neg: Ue 1 er oft lenis Kehnin 2 “ee San Eads Ahmst —Vqe Altyta Sach eats Hasil Scrining oleh Kader asi! Serining oleh Kader =] Konak Ac} Konrak Erat X} Bask Vv | Kontak Serumah V | Kontak Erat =] Batuk celine Pater este sia in as - Sek cs Umur > 60 tah =] Batuk Berdarah aa = a sj matam Siti =| Sesak Natas =] Umur> 60 tahun eer . yin FE] Berkcrngt i maths =] tou Ham 3] Demam/Meriang> 1 bulan . a =] Demar/Meriang > 1 bulan ¥ | Perokok . tidak =| Pemnah berobat TB sia <5 tahun u ara Usia <5 tahun tapi tidak tuntas is perhatiannya diveapkan teria kasih Se a mEELEsa Fld ‘Atas perhatiannya diucapkan terima kasih 1 LOV=04./,2022: Mogg Ages L PAM /OYray ) 2O2X Chea seared Evans. warns) fader, io \ Dipindal dengan CamscannerKepada, Puskesmas .. Di tem Mohon untuk ‘Nama Umur Alamat SURAT PENGANTAR PEMERIKSAAN Sapey A pat Dar gimar lakukan pemeriksaan kepada: SY AAW Jenis Kelamin : DETOM Yann . Aleta Sori @1 01 [13 t Hasil Scrining oleh Kader v Gejala Kontak Serumah in: Batuk Berdarah Sesak Nafas Berkeringat di malam hari Demam/Meriang > 1 bulan Usia <5 tahun = | Kontak Brat | Batuk Faktor Resiko DM Umur> 60 tahun [=_| tu Hamil = _| Perokok = _| Pernah berobat TB tapi tidak tuntas Atas perhatiannya diucapkan terima kasih Coma. Wary) ‘fader. Dipindal dengan CamscannerKepada, Puskesmas “£999 Agu Ditempat Mohon untuk dilakukan pemeriksaan kepada: Nama string) Umur 1 2O th Jenis Kelamin = Perempunin Alamat ¥p-Baloncan cicanituget &/07 Hasil Scrining oleh Kader ? | Kontak Serumah Ve] Kontak Brat [7] Batuk Gejala lain: Faktor Resiko =] Batuk Berdarah DM ‘Umur> 60 tahun Ibu Hamit Perokok = _| Pemah berobat TB tapi tidak tuntas =| Sesak Nafas =] Berkeringat di matam hari = | Demam/Meriang > 1 bulan — Usia <5 tahun ‘Atas perhatiannya divcapkan terima kasih aon Api: ORV I2% y SURAT PENGANTAR PEMERIKSAAN aes, 1 bean. 0) \ Kepada, Puskesmas 2 Q09.A94 Di tempat ‘Mohon untuk dilakukan pemeriksaan kepade: Nama s Piet _Saeguclin __ ‘Umur 2g th Jenis Kelamin :_Laves - lattes Alamat “Wg. fawaeas Siewnutan FT O71C7 Hall Serining oleh Kader 7] Kontak Serumah TZ) Konak ert — [7] Batuk Gejala tin: Faktor Resiko =] Batuk Berdarah DM =] sesak Natas =| Umur> 60 tahun Berkeringat di malam hari = _| tou Hamil [1] emamMering > 1 bulan W | Perokok =_| Pernah berobat TB [Usia <5 fain! ‘api tidak tuntas Atas pethatiannya diucapkan terima kasih Dipindai dengan CamScanner