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  • CamScanner 10-09-2022 12.33

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    FO-MX-HAL-HSE-2400 Certificado Médico HALLIBURTON Halliburton de Mexico S de R.L. de C.V El que suscribe médico cirujano legalmente autorizado para ejercer la profesién, con cedula profesional no. 7873564 CERTIFICA Se hace constar haber realizado evaluacién fisica al C-lews Francisco Soaches Ospez PSL: Cemenlactenes Realizado el diaCB/octuive |7022,, NO encontrando presencia de sintomas de FIEBRE, DIFICULTAD RESPIRATORIA y/o TOS, La valoracion clinica con signos vitales encontrados TEMP. 36 °C, FC 11, FR I, T/ALIo/75, SpPO2A A %. Se extiende la presente para los fines administrativos que se convengan. Atentamente Office: +52 917 328 2100 Ext 3126 Mobile: +52 938 160 9871 I: LAMexico-MedicosHallMexico@Halliburton.com E-mai El presente certiicado cumple con el requerimiento de confidencialidad de datos personales sensibles considerados. en la LEY FEDERAL DE PROTECCION DE DATOS PERSONALES EN POSESION DE LOS PARTICULARES. ‘Av. Paseo de la Reforma 243, Piso 14, Colonia Cuauhtemoc, Dalegacion Cuauntemon Godigo Postal: 05500, ‘México, Cludad de Mexico Tel: (58) 5147265 To: 10s Hamer de Documenta Cursonara pr nova dl oso do cronvinn FONSI HOE-OOOIRT ES vote: Ayrebader Foaha de nov. ner | Pagina ee foal Favre evans |e err GUESTIONARIO PARA LA EVALUACION DEL RIESGO DE CORONAVIRUS Durante la etapa de contingoncia dabido al brate le COVID-19 on Mexico, cuando sea requeride los empleados de Halliburton y Contratisias que sean embarcados a plataforma/pozo, asl como para el ingreso a las instalaciones de Haliburton y previo 8 {a roalizacién del FIT TEST, deberan responder el siguiento cuestionario provo al nico de sus actividades laborales. El propésito de esta evaluacién es permit Ia identficacién temprana de las personas que podtlan haber estado expuestas al ‘COVIO-19 para tomar aeciones que nos pormitan limitar y contenar el riesgo de exposiein @ olros. = = foe foes fees oe Viajes e histérico de exposicién ‘Ha viajado al exiranjero en los ulimos 14 dias? a Ne 9 ‘isu respuesta es SI, especifiqus los lugares en los que estuvo, ‘Ha viajado dentro Gel pals en ADO 0 avion en los a Ultinos 14 dias? ‘Si su respuesta os Si, especiique los lugares en Tos que estwvo, ‘Ha tenido contacto reciente (menos de 2metes)eon | ST “cualquier persona que haya presentade COVID-197 ‘Ha tenido contacto reciente (menos de 2 metros) con | SI personas que se presentaron: Fiebre mas d@ 375°C, _ 10s, difcultad para respirar, estoruidos, dolar de cabeza? Enos ultimos 14 dias, ¢Ha presentado alguna de os | ST siguientes sintomas: Fiebre mas de 375°C, Tos, Dificultad para respirar, Estornudas, Dolor de Cabeza? ‘Si su respuesta es SI a la pregunta anterior, especiique que sinlomas presenta a No OF O/O} jo} |0 No" 8) Q)9 ‘Si respondié afrmativamente a cualquiera de las preguntas anteriores, por favor péngase en contacto con el Médico de la ‘empresa: Dr. Felipe Orozco 938 160 9871 Declaro bajo protesta de decir la verdad, que la informacién descrita en este documento es totalmente cirta. Nombre commits: \esus Fronciace Srondher Parer Fema: Numero de Teléfono: _Q4 3444 4% ZG [Fecha de Revo | Rev Nos [uy Revisado po | nu ITNation Ge bs prnales Eanes TTT] ‘Se elimina cel title de formato: para ubicaciones costa afuera, rmaritimas y remotas, 15.JUL.2021 3 Nati Jimenez | Se agroga uso de este formato previo a FIT TEST Se clartican las preguntas, agregando viajes al extranjero, viajes en ADO o avid 23.ABR.2020 2 Cristina Sanchez | Se actuaizo 1 cédigo antes era FO-MX-HAL-HSE-O6O1A-ES. 23.MAR.2020 1 Cristina Sanchoz | Vorsidn Original Para versiones prvias conlactar a Xavier Aljandro Pero HALLIBURTON SCREENING QUESTIONNAIRE COVID-19 {An outbreak of COVID-19 (Novel Coronavirus) requires early and effective detect limit the risk of exposure to others. We are kindly requesting you complete the following have your temperature checked by us.

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