Rumah Sakit H Hasan Basry Form A-Evaluasi awal MPP ‘Nama Pasien Laki/Perempuan Tanggal lahir Ruangan ‘Tanggal/Jam Catatan Identifikasi / Skrining pasien Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien Identifikasi masalah -risiko-kesempatan Perencanaan manajemen pelayanan pasien Dipeai enganCamscamer1. IDENTIFIKASI /SKRINING PASIEN No Identifikasi /Skrining Pasien Jovan T__| Sistem pembiayaan yang kompleks, adanya masalah financial 2_ | Potensial terjadi complain 3 | Biaya tinggi 4 | lari rawat lama 5 | Kasus kompleks (penyakit kronis, katastropik, terminal) 6 | Pasien r-admisi dalam wakrtu 1x24 jam atau dirawat > Kali dalam 6 bulan terakhir 7 | Membutulikan pelayanan Tanjutan paska discharge atau dengan pemulangan kits II, ASESMEN UNTUK MANAJEMEN PELAVANAN PASIEN No Asesmen pel oe Kemani Fisik normal Ada gangguan fisik + Dibantu penuh = Dibantu sebagian Mandiri Riwayat Kesehal 2 «Tidak permah dirawat © Pernah dirawat :.... Perilaku psikososial kultural : ‘e_Tenang ‘Cemas Depresi ‘Marah Lain-lain :... ‘Kesehatan Mental : «Ada riwayat gangguan mental Tidak ada gangguan ‘+ Dalam pengobatan ‘© Gogagi pengobatan = spTerjadi gangguan serius pemberi asuhan : Tersedianya dukungan keluarga, kemampuan merawat dari Dipeai enganCamscamer+ _Handal * Dipertanyakan «Kriss «Tidak ada Tinansial/sumber keuangan : + Pegawai Negeri Burul/pokerja tidak tetap Tidak bekerja Wiraswata Pensiunan ¢_Tain-ln ‘Asuransi /Penjaminan + © Ada, aktif Ada, tidak altif «Tidak ada Riwayat penggunaan obat (Alterna 2 Ya © Tidak ada Riwayat trauma atau kekerasan 2 Ada ° Tidak ada 10 Pemahaman tentang kesehatan ( kondisi penyakit) ¢_ Palam dan patuh ‘¢Paham dan tidak patuh © Tidak pala ‘+ Tidak patuh i Kemampuan menerima perubahan (mekanisme koping) «_Mampu beradaptasi Tidak mampu beradaptasi 2 ‘Aspek legal : «Ada Tidak ada Dipeai enganCamscamerMLIDENTIFIKAST MASALAH-RISIKO N ; Identifikasi Masalah Risiko srapaean 5 Asuhan elayanan yang tidak sesuai kebutuhan Wer/inder utilisasi pelayanan sesuai standar yang di gunakan 3_| Ketidakpatuhian pasien 4 | Edukasi/pemahaman Kurang memadai terkait proses penyaki, kondisi penyakit dan rencana pengobatan 3_| Kurang dukungan keluarga | 6 [Penurunan “determinasi —pasien (ingkat keparahan/komplikasi meningkat) 7_| Kendala keuangan keika komplikast meningkat 8_| Pemulangan atau rujokan yang belum memenuhi feiteria atau di funda 9” [Lain-lain.. a IV. PERENCANAAN MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN, 1 + Jawaban No Perencanaan Manajemen Pelayanan Pasien te | | Teentifikast diagnosis, prognosis, Kebutuban dan sasaran basil asuban pasien 2__| Validasi rencana asuhan konsisten dengan panduan yang digunakan| 3_| Fasilitasi untuk mengatasi masalah dan konflik Rencanakan pemberian informasi kepada pasiea/keluarga untuk pengambilan keputusan 5_| Rencanakan keterlibatan pasien/keluarga dalam asuhan_ 6_| Monitor pembiayaan dan penjaminan pasien 7_| Lain-lain. Mengetabui,.. +2020 Manajer Pelayanan Pasien Dipeai enganCamscamer