PROPOSAL PROGRAM PAMSIMAS 2 OGAN KOMERING ULU TIMUR —— co DESA SUKOHARJO KECAMATAN BELITANG MULYA KABUPATEN OKU TIMUR PROVINSI SUMATERA SELATAN TAHUN 2021sxc PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR KECAMATAN BELITANG MULYA / DESA SUKOHARJO < .Jn.Desa Sukoharjo RT 02 RW 04 Keo, Belitang Mulya OKU Timur Sumsel 32388 Sukoharjo, November 2024 Nomor 440/03/2010/X1/2024 Kepada Lampiran : 4 (Satu) Berkas Yth.Direktorat Jendral Binamarga Perihal — : Permohonan Pembangunan Pamsimas _¢q.Kementrian Pekerjaan Umum Dan PR die JAKARTA Bersama ini disampaiakan kepada Bapak, bahwa masyarakat Desa Sukoharjo masih membutuhkan sumber air bersin untuk kehidupan terutama pada musim kemarau, Karena baru 2 ( Dua ) dusun yang dapat dialii atau dijangkau pipa aliran air dari PAMSIMAS yang telah ada, ‘sedangkan di Desa Sukoharjo Kecamatan Belitang Mulya Kabupaten OKU Timur terdiri dari 4 ( Empat ) Dusun dan 8 RT. ‘Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami masyarakat Desa Sukcharjo mengadakan rapat dan pembentukan panitia pembangunan Desa, maka kami masyarakat melalui panitia Pembangunan Desa mengusulkan pembangunan sumber air bersih ( PAMSIMAS ) di Desa Sukoharjo . Untuk itu kami atas nama masyarakat Desa Sukoharjo melalui panitia Pembangunan Desa Mohon kiranya untuk bisa mengabulkan pembangunan PAMSIMAS yang dimaksud dari dana aspirasi melalui anggota DPR RI Komisi V ( Ibu Hanna Gayatri, SH ). Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan harapan untuk dikabulkan dan kami hhaturkan terimaksin. Tembusar YTH Komisi V DPR RI ( Ibu Hanna Gayatri, SH )FORMULIR PROPOSAL PEMBANGUNAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DAN SANITASI DESA TAHUN 2022 1. SURAT PENGAIUAN PROPOSAL OLEH KEPALA DESA 2. SURAT PERNYATAAN MINAT 3. FORMULIR PROPOSAL 4, BERITA ACARA HASIL PLENO IMASTAHAP | 5. PETA SOSIAL 6. PETA RENCANA SPAM DESA 7. DAFTAR SUMBER AIR BAKU YANG TERSEDIA 8, DAFTAR CALON PEMANFAAT SPAM YANG DIUSULKAN, DESA : KECAMATAN KABUPATEN SUKOHARIO. BELITANG MULYA OGAN KOMERING ULU TIMUR TANGGALPENYAMPAIAN [] uta [3] Tanun [202 —] ‘Alamat: [Jin, Lintas Sumatera Km 7 Komplek Perkantoran Nomor telepon: DISAMPAIKAN KEPADA: PANITIA KEMITRAAN (PAKEM) KABUPATEN Pemda OKU Timur Kota Baru Selatan Martapura 32481 (0735) 482 6001, ‘A. DATA DASAR DESA/KELURAHAN |. Jumish penduduk saat ini: 363 wk [1182. Jiwa 2, Jumlah penduduk yang menggunakan sumber air minum layak sampai dengan saat ini 3. Jumlsh penduduk yang telah menggunakan jamban sampai dengan saat ini: 4 [30] kK 300} diva 303 kk [762 swat 8) denis sumber air baku yang akan digunakan dalam usulan SPAM: (bori tanda X pada lihan jawaban, jawaban dapat lebih dari satu) | Mata Air (LC) Weak (J Jairtanan dengkat (J oonau Co embung [EJ taping PAM | sence % Aitanah dalam ainda. (Sebutkar) ) Apakah lokasi sumber air baiu berada di dalam wilayah desa sendiri? X] Ya Tidak ©) Apakah ketersesiaan air musim kemarau? baku pada sumber di atas solely tersedia waloupun pada ye Tidak 5. Jenis kegiatan pembangunan sistem penyediaan air minum (SPAM) yang diusulkan meialui Program Pamsimas adalah: (ber tanda X pede salah satu kegictan sesual usulan dasa) Pembangunan X | pant Perluasan Peningkatan perambahan jumish layenen deri juan leyanan semule, 6. Kegiatan pembangunan SPAM yang akan dlusulkan melalui Program Pamsimas ini telah Jawaban dapat lebih dari satu) X_] RPUM Desa 2X _| Musrenbang Desa Lainaya, sebutken adaftermuat dalam dokumen: (ber tenda X pada dokumen yeng menjad! pilihan jawaben, X_] RKP Desa (Tahun 2020) Musrenbang Kecamatary Musyawarah Antar Desa (MAD) Tidak pemah diusulkanB, DATA KONDISI SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DESA KONDISI_MASING-MASING SPAM DESA SAAT INI (LEMBAR IN DAPAT DIFOTOCOPY jika ada lebih dan satu pengelola SPAM yeng digunakan olen penduduk dese ‘saat ini, Lampirkan dengan PETA DESA yang menggambarkan wilayah pelayanan saat in) 1. Apakah desa saat ini telah memilki SPAM? (beri tanda X pada salah satu pilhan Jawaban) x_]YA Tangsung mengisi otak pengesahan 2. Nama Pengelola SPAM (tidak pertu isi jika tidak ada): TIDAK ‘ike YA, lanjutkan ko pertanyaan berikutrye. Jka TIDAK, absikan pertenyaan benkutnya don KARIMIN 3. Jenis SPAM (beri tanda X pada salah satu Kotak pilihan jawaban): Jaringan perpipaan Bukan jaringan perpipaan (non perpipaan) 4, Opsi Teknis SPAM (beri anda X pada salah satu pian jawaban) Penangkap mata air gravitasi Penangkap mata ar sistem pormpa X_| Sumur bor dalam/cangkal dengan pompa ‘Sumur galt denganvtanpa pompa 5. Kapasitas SPAM lerpasang 6. Sumber pendanaan pembangunan SPAM: 7. Lama operasionalisasi SPAM: 8 Lokasi pelayanan SPAM saat ini 9. Jumiah pengguna saat ini Pengolahan air pormukaan gravitasi Pengolahan lr pormuksan dengan ompa “Tapping PDAM (sumber air baku SPAM befsumber darjaringan PDAM) Lainnya, sebutkan Penambahan Pipa Distribust Literidetie Pemerintah Pusat] Tahun [ 2014 Tahun usu: [004/001 KK 380_| Jiwa 410, Apakah ada pengguna sambungan rumah (SR)? vika ya, beri data jumlah KKAiwa pengguna SR Jumlah SR: [~_X__]SR KK 160 _] Jiwa 11. Status Keberfungsian (Lihat keterangen dalam lembar petunjuk, beri tanda X pada frotak jawaban yang sesuei, dan beri penjelesan pada kofak’ di samping pian Jfawaban)| wertunglseurannye [_] sertungeleabagian —_Penyedab dan akbatnya Tidek bertunge Penyebab dan akbatnye Belum berungst Penyobab dan abaya 12, Potensi Tambahan Pengguna SPAM (ika SPAM dikembangkarvaioptimalisasi) 85 KK 275 _| Jiwa ll, KONDISI SPAM DESA YANG DIUSULKAN(isi bagian ini dengan data SPAM desa yang iusutken, lampirkan dengen PETA DESA yang menggambarkan rencana wilayah pelayanan) 1. Rencana lokasi pelayanan SPAM DUSUNAT: [7177 2, Usulan jenis SPAM: (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban, linet fembar potunjuk untuk defirisi) X_] Jaringan perpipaan Bukan jaringan perpipaan (non perpipaan) 3. Piihan teknis SPAM: (beri tanda X pada salah satu pilhan jawaban) Penangkap mata air gravtest Pengolahan ar permukaan gravitasi Penangkap mata air sistem pompa Pengolahan air permukaan dengan pompa X_| Sumur bor dalamicengkal dengan pompa [ __] Tapping POAM ‘Sumur gai denganttanpa pompa Lainnya, sebutkan 4, Rencana jumlah pengguna SPAM yang diusulken: [_85_] KK 275 | jwa 5, Rencana Kapasitas SPAM yang diusulkan (perkiraan): [0.8 _| (lter/detik) 6. Petkiraan biaya pembangunan SPAM: Rp. [/303.000.000C, DATA KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT DI DESA 1. KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT SAAT INI Jumlah penduduk yang belum menggunakan jamban kk = 240 jiwa I KONDISI PERUBAHAN PERILAKU SANITASI MASYARAKAT (Rencana perubahan jumiah penduduk yang menggunakan jamban jka desa mendapat bantuan Pamsimas) Jumah tambahan penduduk yang menggunakan 15 kk 45. jiwa akses jamban Il, KEJADIAN PENYAKIT DIARE Jumlah kejadian penyakit diore dalam satu tahun terakhir adalah ———O-kasus/kejadian IV. SANITASI SEKOLAH Jumlah sanitasi sekolah yang akan ditangani adalah - sekolah dengan jamban - unit ddan Sarana Cue Tangan - unit D. RENCANA BIAYA YANG DIAJUKAN DALAM PROPOSAL Perkiraan baya pembangunan SPAM Rp 303.000.000 Porkiraan biaya pembangunan Sanitasi Sekclah Rp 99,500.00 - erkiraan biaya untuk kegiatan PHES Rp_7.500.009 Porkiraan total biaya (a) + (b}* (©) Rp 380.000.000 ‘Dengan porincian sebagai beri 4. Rencana nila Kontibusi masyarakat 2) Dalam bent varg tual Rp 14,000,000 2) Dalam bentk barangeinnya yang dvangkan Ro 56.000.000 ¢) Tota kontbus masyerakat Rp 70,000,000 2, Rencana alokesi APBDes TA 2022 Re _35.000.000 3. Usulan nilai bantuan Pamsimas: 246, 008.000, TANGGAL, PENGESAHANDAFTAR CALON PEMANFAAT SAMBUNGAN No Name Aamat Reterangan 7) RARSING ‘Sukoharo RT OOT dusun O02 Z| NASB ‘Sukoharjo RT 004 dusun O02 3 | MARWAN ‘SuRohaqo RT OOF Gusun O02 | SUPRAPTI ‘Sukoharo RT 001 dusun O02 | widoBo ‘Sukoharo RT O07 dusun O02 | SUTIMAN ‘Sukeharo RT 07 dusun O02 7_[TRIVANTO “Sukcharjo RT OOF dusun O02 | SUVATMAN ‘Sukoharjo RT 001 dusun 002 | SUKISNO ‘Sukohao RT 0 dasun G02 10 | JAMIN ‘Sukoharjo RT 001 dusun 002 TT | SLAMET FITRIONO ‘Sukoharje RT 001 ausun O02 72 | NEATINEM ‘Sukohajo RT 001 dasun 002 78 | SUMAR ‘Sukoharjo RT G01 dusun 002 7a | ZAINAL ‘Sukohar RT GOT dasun O02 75 | BURHANUDIN ‘Sukehayje RT 007 dusun O02 76 | SUTAR ‘Sokohajo RT 00% dusun 002 TT | SUGENG ARIVIBOWO | Sukohay RT 001 dusun 002 18 | GIONO ‘Sukahajo RY 067 Gosun OO 79" | MOUANAN ‘Sukaharo RT 007 dusun 002 | NGATING ‘Sukeharo RT 007 Gasun 002 | SUYATION ‘Sunoharjo RY 007 Gama O02 | BARNO Suaharo RT 007 Gasun 002 | SURADI ‘Sukaharo RT 007 dasun 002 SMA Suaharjo RT 007 damun OO 25 | Tan ‘Sukoharjo RT 007 Gosun OODAFTAR CALON PEMANFAAT SAM Wo Nama ‘Aiamat Keterangan 25 | SUKAM ‘Sukcharjo RT GOT dusun 002 2 | ABDUL MUN ‘Sokoharo RT 001 ausun O02 2B | NGADIMO ‘Sokeharjo RT O01 dusun O02 23 | SURF ‘Sukehar RT 007 ausun O02 30 | PARMAN ‘Sorohao RT O01 dusun GOS a SMO ‘Sukoharo RT O01 dusun 002 | WARYONO ‘Sukohajo RT O07 ausun O02 BE | MANTO SUWARNO ‘Sakoharo RT O07 dusun O02 | UNTUNG ‘Surohar RT OOF dusun O02 36 | SUKADT ‘Bukoharo RT O07 dusun O02 3 | SUMARNO “SukoTanjo RT O07 dusun O02 ‘a7 | JONARTON SITEPU ‘Sukoharjo RT 007 dusun 002 38 | KASMIN ‘Bukohar RY O07 dusun 002 35 | PURWANTO ‘Bukoharjo RT 007 dusun O02 0 | YOSTINA MARNIATI ‘Sukohare RY GOT dusun OOF | PARMIN ‘Sukoharo RT OOF dusun O02 az TORTI ‘Sukoharjo RT GOT dusun OOF 3 | SURADT ‘Sukoharjo RT OO dusun GO | YANOI ‘Sukoharjo RY O07 dusun O02 7% | DULHADT ‘Bukoharjo RY GOT dusun 02 6 | SUPRIVANTO ‘BukGharje RT GOT dusun O02 a7 | SRIYONO ‘SuxGharp RT GOT dusun O02 8 | SULARNS ‘Sukeharjo RT GOT dusun O02 0 | SUGYO ‘Sukoharjo RT O07 dusun 002DAFTAR CALON PEMANFAAT SAM No Nama ‘Aiamat Keierengan BT | NARTO | Sukoharje RT 007 dusun 002 7 7 ‘2 | NANANG KOSI Sukoharo AFOOT dusun OO SS | AMIRUDIN ‘Suroharo RT OOF dusun 002 ‘| SURATT ‘Sukoharo RT O07 dusun O02 55 | MIRAT ‘SuKonarja RT 601 dusun O02 6 | MOTIONS ‘Sukohao RT OOF dustin O02 37 | SEMAN ‘Sukoharjo RT GOT dusun O02 35 | SUKAR ‘Sukoharjo RT GOT dasun O02 33 | SARMT ‘Suoharo RT O07 dusun OOF @ | SUTRISNO ‘Suxeharje RT 00% dusun O02 i | SURATNO SuKcharje RT 001 ausun O02 2 | ARMAD ‘Suxcharje RY 001 ausun O02 65 | SUYADT ‘Soxoharjo RT 001 dusun O02 of | STAWET Sorcharje RT 001 ausun O02 5 | SAKINIAN ‘SuKeharjo RT 001 dusun O02 | SURAT “Sukoharo AY 001 dusun 002 7 | WIVONO ‘Sokoharjo RT 001 ausun O02 6B | SUMART ‘Sukeharjo RT 00% dusun O02 | WAGINE ‘Sukcharip RT 001 dusun 002 70 | TARWANTO ‘Sakcharjo RT OOF dusun O02 7 | VODIANTO ‘Sokeharfo RT 001 dusun 002 TE | PARTO SuKeharjo RT 004 Gusan 002 | SuTVo ‘SuKeharjo RT OO dusun O02 74 | PARDT ‘Sukoharjo RT OOF ausan O02DAFTAR CALON PEMANFAAT SAM Wo Nana amet Rota 76 | RAT Sukohar RT 007 dasun OO 7 [TRIONS Sukcharo RT GOT dasun 00 76 | SUSHIN Sukeharo RT 00 Gish OOF 78] HERIVANTO Sukahag RT OT asa O02 a | STANTON ‘Sukcharjo RT O07 Gusun O02 3 | ARTO SUWATO ‘Sukahar RY ODT dasun OB | BARNS Sukaharo RT O04 aisun O02 @ | SUGINEW ‘Sukaharo RT ODT dasa OF 3 RATTAN Suraj RT OOT duaun OO a [AGUS PRIVANTO Suaharo RT OOT dasun 002