=——~__ ww PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Nama Mahasiswa {Prima Maya Miriac NIM + 2230413320019 Kelompok 2B Tanggal Praktik/Minggu ke: 0- (9 Ovtaber 2022 Tempat Praktik {Rang Bedab Umum - RLU UUM Bauormasie Tanggal/ jam pengkajian = ‘(2 Oktober #004 / ‘Tanggal/ jam MRS PTUMttat, OF OKRer 2097 Identitas Pasien Nama 7 ns. _ | ‘Umur sah Jenis Kelamin Tove tale Alamat “Kowa Pendidikan Terekhir : “Gp ‘Suku : Agama Status Perkawinan Pekerjaan : No. Rekam Medik 2 O\-S1-41-05 ~ | Diagnosis 2 AMMO AvdOWER: Chanor clon) Keadaan Umum panen Aurtat baie, srdoug Welgjar beralan reba ular Kel ‘Utama: Pasion he a whkan dapat berpalan te0 (ot skal a Parc atte te tiStnerusade ope “s 7. Pola Persepsi Kesehatan dan Penanganan Kesehatan ‘Alasan masuk rumah sakit: a) Riwayat penyakit sekarang: "99 'b) Riwayat penyakit dahulu: a9 4 quer Callow. ©) Riwayat penyakit keluarga: Aout ada Riwayat medik dan sosial Riwayat pengobatan O Kecelakaan : 1D Sebelumnya :Ardatt oda 1B Dirawat: depuskerwnar + 6 talabatung |) Saat ini: Adal dea cauran ugar Wl. 0 Persepsi klien tentang kesehatan : Kein wmengataran wan cebmtrule ledtenoye meyatantnn than 9AM poner Uduttowy « Diagnosis Keperawatan: Werioyan weyeodion Walnegedinen verelon,2, Pola Nutrisi- Metabolik Intake nutrisi sebelum sakit Intake nutrisi saat sakit _ O Makanan 0 Makanan 3x Seno AxSehat Warum hanya Va gor ‘0 Minuman 0 Minuman _ TO gens suai 4 200-Bos mt 0 Nafsu makan 0 Nafsu makan bane. bawe , 0 Muntah O Muntah — Adait ada mvwdat « late ada muna 0 Keluhan masalah yang memengaruhi | O Keluhan/ masalah yang memengaruhi asupan nutrisi: mu oda asupan nutrisi: ado. 0 Keadaan kulit, rambut dan kuku Nearing, Karulut Wrong bivph, Kee pordee Mawon Korming berile BB: kg TB tocm Suhu:%gC ee IME GiB) (= G Kelembaban kulit: Kerg - Wama kulit; Sas0 matang « ‘Turgor: Kondisi kulit: * Kuku: pedi naan eoravabersh Rambut dan kepala:Peresarta cutie dom ag Kelenjar tioid: AAakasda kaeugar trad IVP: date ada sve Kaku kuduk : Adatt ada aru Wve - Mukosa bibir : Ferma Kebersihan mulut : Kurang bers. Gigi : tevdayaa earavg gigi Penggunaan NGT: Ado ada teryasavg et» Terapi intravena / parenteral: ‘elok ditepar cour ineas C9 To. Lain-tain coooo9000000 Diagnosis Keperawatan: Adeye ado Mugatah vepenosven , 3, Pola Eliminasi 0 Tanggal defekasi terakhir: Jagr tack ( w obteber gard), 0 Frekuensi defekasi: Konsistensi: Padgy, = carr- Warna: Cotetat. 7UF Masalah defekasi 1) Penggunaan alat bantu (laksatif/ pispot) Couto PO2 © Bising usus: Wx perm eat | U Struktur abdomen : | (1 Aerdagat Wire Ret oyeas + Aerpasang Colutinng ban OA: Mexdapar gaan 0 Pe: day ada nytt tear OP 0 Distensi: ttdaw ada uruy yang tertaran 0) Nyeri tekan ; tidav ada nen Aeron © Lain-lain : dak ado - ir Tanlehea oo" cen pane manngararan vamuang a + woace) dim felines Wama: eaving | Penggunaan alat bantu berkemih : Kateter Unn U Keluhan /masalah berkemih :4idar ado 0 Sakit pinggang :-tidar ada © Palpasi ginjal tee ltr AD CO Perkusi ginjal : © Kondisi blast: War ‘da ous. O _Lain-lain : dar ada - Diagnosis Keperawatan Pyag wun CEA) 4 Pola Aktivitas - Latihan Kemampuan perawatan diri: Aktivitas Mandt Berpakaian/ berdan dan Eliminasi/ toileting Makan Mobilitas di tempat tidur Berpindah Berjalan Naik tangga Berbelanja ‘Memasak Z Pemeliharaan rumah f ‘SMRS ‘MRS fc lus syste} de | as ‘Skor = mandiri 1 =alat bantu 3 = dibantu orang lain & alat 2=-tidar ada. Dispos Keperwatn: day, adm Matala Kiount.| 8. Pola Seksualitas — Reproduksi Dampak sakit terhadap seksualitas ; daw ado | Riwayat haid :4idau ada O Pemeriksaan payudara sendiri : dau ada © Keluhan mengenai keturunan : ~idaw ada O Tindakan pengend: kelahiran ; day oda C1 Riwayat penyakit hubungan seksual : tae 04a © Keluhan gatal-gatal : dau aa D Lainlain : daw ada Diagnosis Keperawatan: (day ada naacalalr Keperauectan 9. Pola Koping - Toleransi Stres 0 Cara pengambilan keputusan Klien : Setelah buriiceurt dengan ‘Weer daw ana O Stresor dalam 1 tahun terakhir : ada © Koping yang biasa digunakan ; bertaui G Pengobatan untuk mengatasi stress : tda ado 0 Kecemasan : ¢ ebetane opera’ G Sistem pendukung : tat dan avai O Perilaku yang ditunjukkan klien : O) Lain-tain Diagnosis Keperawatan: adau oda nacala Keperausttan 10. Pola Peran— Hubungan OD Peran dalam keluarga : “nS berperan sebagai Fepala Fexranga (0 Hubungan dengan orang terdekat : (stem chan a nate « 1D Interaksi dengan pasien lain ; Kurang ada wteraici 0 Cara berkomunikasi : fin dapat Lerrcar dy verbal ¥ Mm vettoal OO Efek perubahan peran : tuto ada, mr Diagnosis Keperawatan : tigaicada wala, "‘TERAPI MEDIS (Qungolaxtan aque). Rute Tanggal | NamaObat | pi tian Dosis Indikasi me own, ; not ¥ 0. Cae U0) Be bom ug. | at ena Ww aero ‘ Onaeyaacte BO axvomy | thru” Asauefenaret PO. | axmoqQen) | mmwangr MOTPEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN SELATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN BANJARMASIN INSTALASI PATOLOGI KLINIK dalan A. Yani Km. 1,5 Banjarmasin (0511) 3252180 Ext. 1044 NO. MED.REC : 01514103 NO.LAB : 2210060363 UMUR + 62Tahun NAMA: SUPIANIS (1) RUANG =: 16D DOKTER : OR. MARLIANA STHOMBING KET. RUNIK + Tus TANGGAL +: 06.10.2022 (23.45.19) PEMERIKSAAN HASIL NILAIRUJUKAN — | SATUAN METODA HEMATOLOGT Hemoglobin ro 140-180 aah Colorimetric Lekost 62 40-105 ‘but Impedance BB 478 410-6.00 Tuan Timpacence Hematoiat a 420-520 % | Analyzer Galcuates Trombost 26 150-450 Taal Impedance FOW-CY 163 5 11-140 % MCVMCHMCHE oy aot 800-820 | Anabaer Caewates WH 24 280-320 pa | _Analvzer Calelates HOHE me 330-370 % | Analyzer Caicuates HITUNG JENIS| Newtrote a3 500-810 % Tmpedarce Tinos me | 700-400 % Timpadrce HD% 59 % Netron 500 250- 7.00 buf Impedance | tinfoste 080 125-400 Tura Trnpedance 8 we a4 HEMOSTASIS Fes PT 118 39-135 oak Nepheometi The Tt 5 Nephetmeti Cont Normal PT 108 Nephelometi Fat ATT 25 222-370 atk Nephalomen Control Neral APT 28 = ephelomer KIMIA DIABETES ‘Gukoss Darah Seek 104 -=200.00 mmg/at_| Hexchnasel@6POH "ATT DAN PANKREAS ‘Noumin 3 32-46 ‘a/at BCG + 07.10.2022 00.97.25 aan 3112PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN SELATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN BANJARMASIN INSTALASI PATOLOGI KLINIK Jalan A. Yani Km. 1,5 Banjarmasin, (0511) 3252180 Ext. 1044 a NO. MED.REC : 01514103 NO.LAB : 2210060363 ‘UMUR + 62Tahun NAMA 1 SUPIANI S (L) RUANG :1GD DOKTER : DR. MARLIANA SIHOMBING ‘KET. KLINIK : Tleus TANGGAL : 06.10.2022 (23.45.19) PEMERIKSAAN HASIL NILAIRUJUKAN | SATUAN METODA SGOT 4s * eH ul NADH (TANPA P-5'-P) SGPT 3 0-55 UL NADH (TANPA P-5'-P) GINJAL B ‘Ureum 76 * 0-50 ma/dl UREASE \Kreatinin 0.99 072-125 mg/el__| Kinetik Alkaline Picrate ELEKTROLIT atrium 131 + 136-145 Meg/L 1SE Kalium 45 35-51 Meg/L ISE ‘Chiorida 96 ¥ 98-107 Meq/L ISE IMUNO - SEROLOGI ‘HIV Rapid Non Reaktif Non Reaktif Ulm ‘ELFA HEPATITIS HBsAg ‘Non Reaiif Non Reaktir > ELFA "Ant HOV ‘Non Reaktif < 1.00 wep ELFA swurbldtra wise, AMD. Ak “ka sekiranya ada keraquan tentang hasil pemeriksean, dinaropkan segera Ace + NURI } ‘menghubungi Instalas! Laboratorium Patoogi Kink RSUD Ulin Benfarmasin tangaat :¢7.10}2022 (00:47:13) a Catatan Penanggungjawab, (dr. Azma Rosida, Sp.PK )INSTALASI PATOLOG! KLINIK Jalan A. Yani Km, 1,5 Banjarmasin. (0511) 3252180 Ext. 1044 PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN SELATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN BANJARMASIN @5) NO, MED.REC : 01514103 NO.LAB : 2210070226 UMUR e2Tabun NAMA: SUPIANTS (L) RUANG 3 IGD DOKTER : DR. ANANDRA RAHMAN | KET. KUNIK = TANGGAL : 07.10.2022 (09.36.12) PEMERIKSAAN HASIL NILAIRUJUKAN | SATUAN METODA YaMIA GAS DARAH shu 36.2 Celcius 7.453 « 7.350 - 7.450 * PoO2 36.8 35.0 - 45.0 mmHg ‘TC02 27.0 22.0 - 29.0 mEq/L PO2 94.0 80.0 - 100.0 mmHg ‘HCO3 25.9 22.0 - 26.0 mEq/L 02 Saturasi 98.0 75.0 - 99.0 % Base Excess (BE) 20 -2.0-3.0 mEq/L ‘%FIOZ a % “hea seranya ada Yeraguan tentang hasl pemertsaan, cneranian Soar Ae : VENNYLIA SINTHA AYU, AMD. AK Jrenghubunglintaas\ Laboratorium Patlog Klin RSUO Ulin Banjarmasin. tanggal : 07.10.2022 (09:44:08) Cataten Dokter Penanggungjawab, (dr. Azma Rosida, Sp.PK ). 10/6/2022 8:18:43 PMANALISA DATA dum ada mand 150K Karena take tertcewa Wea Operer 00+ Jaren Aerikat Kurang beth Nama Klien wh Umur Btaluar Ruangan! Kamar wl No. RM 5 Ok tt-al-ar, - | Btiologi 00 | 1 Daslen Wampar batk, tidak Kensiavan ada Anda Feelahan - (tegntas I) Pasten Aerparavg faut @® ateten urn @® Dam 9 tordlaget Wute port open 1 Glucomy taqarang Aardapat tan Feces car batwava Cokelat , uKuranubeng Ghustomy 40. 1 Goma berwarna wens Kecotetetan « De: 9 Paster dan kewage Mengatrran belum pena Merdapattan edutan Aurkait puravatan Cotton dain wir port Operas. 6: t pasten vaeugataiean Auadar y Masala Dasno Megene (G0004) Defiet peraucran Ait * Mand (ooto8\PRIORITAS MASALAH Nama Klien Umur : Ruanga/ Kamar: qu /4. No. RM 2 Olsfi-4\~08 Tanggal Paraf No. Masalah Keperawatan Ditemukan | Teratasi~) (Nama Perawat) {| Rasueco wpewa Cocos) vk Kencakon 4 8082 Jlawpution me » skeen’ Utegretas i paces . ¥, 0000- terdevat| | Aayindt permupetcn dat + wads (0008) oe laste ved Auneras . wAewvensi ~ Ac huwmal,RENCANA KEPERAWATAN Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ricco weve; love) |Warcwig Gurcower bd kertratean wegytas, Ui Pownainvs Man Setelals ducmukan wrevvereri Keperausatan selama ve3o went, Hero fen panen dagat dilalaxen Poncegaman sfeled, fences | Pamutinan pembedahan ; Pow embuban dy rentata aes] wedabar: Priyzivins 1). Puryewbuan Wuka welmiatk, dart stata % Ccelang) wmeunzad, Skala A Cringan) 2) Kemakan urtequttas Janngan ditcoren: annual dak Skala > Cedavg) werd A 2 Be % AUrTing \uder veurtio ve Perawatan gsomi (0420) 1. Mewururkan genggunaan Alar Vepada ewarga | fasten Letowan peravigear artowns Mouwer Luka sayetan] Peyempanan toma Gautt / Kesorgian leautorg ostvmnr dg tepat Selaskan led pasten art Perawatan ostowsi dadawa cumutarrta cetadt-Vart @ @eé€@0 Agar stoma Wweudayotvon Perowaterr dengan veute, edulag: teelionge oar Ucterqrue deigar Rerwadan ALN, Skala 4 Crtngan) . 3) wretay2. Mariage gampiran pacien TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN Catatan Perkembangan(SOAP) | Melepartcan vaturan sebdueanya 19 ebeluiryga divertian alled sab Setelau Lepr havrannta daw wmenggunacan saring targan Stet BermbKawn Luka oped dan Lega p: abun. drone Keerwaytaan Ualeo of tr - Keuauelicna duty hg alengt ope atop sory [> Rasen haan Mengelunikan wpe, + = teapet wna apace pada royto uiniotic) Seung 99 .. ow > Fendapar Wala Leper drain art cw , — Ferdopat Pema sebesar 40 mu . = terpasaing caskonoy gee O70: 2078, © Reveuratan actant Raver tetmp dalaupace dene) andes fetal, gulag daw Ce + Wakevuems haves fetap dilavpicon,Mercartman Ommi & peuggauctian 1) Meugguurakan samng angen bermh 3) \eparkan perenot pada Glortoiy bog 3) Leyarcan yeugept ed cetctouy bag. 4) luang coteivuy bag Geyewmera 8) beabian colatomy menggunaicn Kalba ) Lenighan Wud cima wenegavalan kaca stent D Pusans Cetectouuy bas yaue bow. A) Muara dan pachiion stoma ‘alu Kee data lubaig Sere. 9) Sauwas pugwartrn Catestony dain