Para una correcta evaluacién son indispensables los registros adecuados y confiables. G) PRESUPUESTO. El costo del programa se puede presentar a través de su cifra final global, por rubro y por costo de unidad de servicios. La elaboracién del Presupuesto puede requerir la asesorfa de un perito en contabilidad. 5. CAPACITACION Y SUPERVISION. Una vez definido el programa de acciones, hay que capacitar tanto a los trabajadores de salud com a las poblaciones, Ifderes y usuarios, para que de manera integrada lo Ileven a cabo. Ademis, del conocimiento especffico del contenido del programa, es fundamental tener en cuenta los aspectos actitudinales de’ los profesionales y de la poblacién, asi com el nivel de habilidades especfficas del personal. Se debe contar con materiales de apoyo orientadores de las acciones de capacitaci6n. La experiencia demuestra que si la capacitacién inicial no es seguida por una supervisién sistemitica, los programas tienden a deteriorarse con el tiempo. Por el contrario, la capacitacién continua en los servicios mantiene el nivel alcanzado, facilita la actualizacién de los conocimientos y refuerza 1a motivacién. NDMINISTAACION DE LOS PROGRAMAS DE SALUD MENTAL COMUNITARIA 1, RESPONSABILIDADES GERENCIALES BASICAS. Dp . Tareas gerenciales bésicas que conlleva la responsabilidad administrativa: Planificacién, organizaci6n, direccién, coordinacién, cominicacién, innovacién, evaluacién y control de los programas. Estas funciones deben ser Ilevadas a cabo de una manera integrada a fin de gatantizar el éxito del proceso. Los programas modernos de salud mental presentan altos grados de complejidad, lo cual se origina en dos tipos de factores: - yInternos: Tales com la variedad de servicios y la presencia de diferentes clases de profesionales de salud mental. - ‘“Externos: Como la diversidad de fuentes de apoyo econémico, multiplicidad de relaciones con otras dependencias, etc. En el marco desa complejidad, lo ideal serfa que el TSM que conduce el programa sea el mismo que se encargue de articularlo con su entorno; y que cuente en su programa con ayuda suficiente para delegar ciertas funciones y tesponsabilidades.2. SUPERVISION. , El proceso de supervisién incluye: = Establecimiento de una estrategia de seleccién de personal. ~ = Capacitacién inicial del personal y provisi6n de oportunidades para el desarrollo de sus potencialidades profesionales. = Evaluacién periédica del rendimiento del personal. Para que el liderazgo del TSM logre efectividad, ciertos aspectos requieren un cuidado especial, tales como la forma de impartir 6rdenes, de introducir cambios y de dirigir reuniones an transnitidas de manera entendibles y racional; sefialar especificamente A cuél es la accién que implica su cumplimiento e indicar cudles son la: fechas Ifmites en que se espera obtener algin resultado concreto. Las 6rdenes deben ir acompaiiadas por las razones que las sustentan; eel La preparacién para el cambio debe ir acompaiiada de un esfuerzo sistem4tico que lleve a la reduccién de la resistencia. Esto se consigue generalmente con a comunicacién y discusién del TSM con sus colaboradores. El_propésito de cada reunién debe quedar totalmente claro para los y~ participantes. Al conducirla se debe prestar atencién a los comentarios que se ofrecen, concluyendo la reunién con la toma de decisiones para evitar en los participantes el sentimiento de inefectividad. La supervisién debe ser ejercida de manera respectuosa y alentadora para mantener 1a moral en la organizacién. Es decir, el espfritu de colaboracién y confianza necesarios para que el trabajo avance. También debe tomarse en cuenta las actitudes y sentimientos que genera una tarea, los cuales a veces apoyan y a veces menoscaban la efectividad del individuo en el cumplimiento de su rol. 3. RELACIONES CON OTRAS AGENCIAS Y SECTORES. Es necesario que el programa se vincule racional y activamente con otras agencias y sectores. De ese modo, se promociona el programa en el ambiente institucional externo y se abre la posibilidad de acomdarlo a las necesidades y exigencias cambiantes de ese anbiente. ~ Las negociaciones con el medio externo deben sustentarse en un andlisis de Jas variables interinstitucionales involucradas en las transacciones. Las variables a considerar son: - El contexto ambiental: se refiere a la predictibilidad, complejidad x y estabilidad de los procesos del medio en que se desarrolia el programa. //- los factores situacionales: se relacionan con el entendimiento rec{proco que establecen las instituciones sobre las tareas que les incumben mutuamente; grado de dependencia que se tiene con el ambiente para obtener Ios recursos necesarios; proximidad entre las instituciones. - Las bases de la interacci6én: son los motivos que explican la relacién interinstitucional y la influyen de un modo u otro segién el caso. - Las estructuras de a transaccién: comprenden las maneras especificas de Mevar a cabo negociaciones entre una institucién y otra. - Los procesos de la transaccién: incluyen las dreas especfficas de intercambio que han sido acordadas. - El andlisis de los resultados que se esperan: implican la necesidad de evaluar sistemSticamente la efectividad de los arreglos interinstitucionales realizados. Eas relaciones entre sectores no s6lo deben ser comprendidas en todos sus aspectos, sino también cultivadas para lograr su desarrollo y su estabilidad en un ambiente de confianza mitua y flexibilidad. Esto requiere iniciativa, dedicacién y sensibilidad. ¢ 4. PRIORIDADES EN LA PLANIFICACION DE PROGRAMAS. Dado que los recursos con que cuentan los programas son generalmente insuficientes para satisfacer todas las necesidades de la comunidad, el establecimiento de prioridades es ineludible. Las prioridades tanto en datos epidemiolégicos sobre las necesidades como en las preferencias de 1a comunidad. Tales consideraciones se complementan con una estimacién de los recursos disponibles. Por lo general, se tiende a dar prioridad a los programas dedicados a las * subpoblaciones’ de alto riesgo. Es decir, aquellas que sufren una prevalencia relativamente mayor de trastornos mentales y presentan riesgo también mayores que el promedio para desarrollarlo.s También es importante considerar 1a solidez cientffica de las medidas preventivas que se piensa instrumentar. 4E1 proceso de planificacién se llevaré a cabo con mayor Gxito si se designa para ello a un grupo especial, al cual se le define claramente la misién del programa y las metas generales del mismo. Conviene seiialar fechas especificas para la presentacién del programa. El grupo debe incluir no sélo expertos sino también representantes comnitarios, de las autoridades y de otros sectores.10 Esta representacién multisectorial asegura que se tenga en cuenta todos los factores pertinentes y que se obtenga el apoyo suficiente para la marcha exitosa del programa. 5. MANEJO FISCAL. El TSM responsable de un programa debe estar adecuadamente informado sobre el origen de los fondos, como se manejan y que flexibilidad existe para su empleo dentro de los distintos rubros del programa. Esta informacién no sélo permitiré al TSM adoptar medidas extraordinarias para satisfacer necesidades presupuestarias no previstas, sino que favoreceré su participaci6n activa en la discusién y elaboracién del presupuesto. -#Al establecer limites para 1a accién a través de los fondos disponibles, el presupuesto circunscribe claramente el logro de las metas y el desarrollo de los programas. Es _necesario contar con datos concretos sobre costos, tanto de utilizacién de servicios como de algunas intervenciones. También es importante distinguir entre costos directos e indirectos, asi como entre costos fijos y variables: € Los _costos directos se refieren a los gastos necesarios para que \ funciones un programa. - | Los costos indirectos se relacionan con los gastos administrativos | que normalmente no se alterarfan demasiado, atin cuando los costes \ directos crecieran si se expande el prograna. (> Wws_costos gfjjos se relacionan con aquellos gastos que son necesarios yé que en la clfnica se atienda a uno o muchos pacientes. - /les_costos variables se refieren a los gastos que dependen del volumen de pacientes y del personal. , 6. RECOLECCION Y USOS DE INFORMACION. En el programa clinico asistencial, la informacién escrita sobre el paciente resume sus necesidades, la efectividad de su respuesta al régimen terapettico y el grado de adhesién del TSM a los pardmetros legales, profesionales y éticos que gobiernan la relacién con los pacientes. La informacién anotada en la hoja clinica tiene las siguientes aplicaciones: ~ El registro oficial de la transaccién cl{nica. ~ ,La comunicacién de esa transaccién a otros que participan oil participardn en el cuidado del mismo paciente. - Las razones que sustentan el plan de tratamiento y sus detalles. - La explicacién y justificacién de las decisiones adoptadas. La importancia del documento clinico hace necesario establecer un sistema interno de control para verificar si la informacién consignada es pertinente y itil. La sintesis de la informacién sobre los pacientes resulta fundamental para identificar no s6lo tendencias en los patrones de utilizacién de los servicios, sino también los problemas que van surgiendo a lo largo de la intervenci6n, todo lo cual ayuda al proceso continuo de adecuar estos servicios a las necesidades cambiantes de 1a commidad. 7. ‘TAREAS DE EVALUACION. El encargado de un programa tiene la responsabilidad de adecuar 1 uso de los recursos existentes a las necesidades y posibilidades dictadas por el entorno. De ahi la importancia de plantear programas efectivos evaluables en la préctica cualquiera sea el tipo de intervencién terapettica. En un programa la actividad clinico-administrativa se puede evaluar en cuatro niveles: = Manejo de los recursos: se estudia la distribucién del personal y del presupuesto y la efectividad de la distribucién de la autoridad. - Patrones de utilizacién de los servicios: se ponderd las medidas adoptadas para responder al tipo de demanda y para asegurar intervenciones adecuadas. - Exito relativo de los programas: se tiene en cuenta datos acerca de los cambios clinicos observados y el grado de satisfaccién de los pacientes. ~ Impacto del programa sobre commnidad: se evalan las relaciones del Programa con la commidad y el grado de colaboracién e integracién alcanzado con otras instituciones. EVALUACION DE LOS PROGRAMA DE SALUD MENTAL COMUNITARIA La mecesidad de evaluar las acciones y componentes de un programa es evibnte, ya que la planificacién y la evaluacién deben ser consideradas partes de un proceso interactivo y continuo que lleva consigo Modificaciones tanto de los objetivos como de los componentes del programa. Como paso siguiente a la intervencién, el TSM debe documentar: ~\y_ Si como resultado del programa o del servicio se ha producido uncambio en el estado de salud de 1a comidad. = | Si ese cambio concuerda con los objetivos del programa. - Si el cambio puede atribuirse, parcial o totalmente, a la intervencién realizada. 1, VIGILANCIA Y EVALUACION COMO PARTE DE UN PROGRAMA COMINITARIO Un componente esencial de un programa de salud mental com unitaria consiste en 1a medicién objetiva de los hechos acontecidos como consecuencia de la implementacién de ese programa. Esta medicién tiene dos componentes: la vigilancia que se realiza en forma contfnua durante el transcurso del programa y la evaluacién que es un estudio en un punto del desarrollo del programa. A) VIGILANCIA. La vigilancia en un programa de salud mental commitaria comprende la observacién continua de las actividades y sus resultados con un doble propésito: detectar cambios de salud en la poblacién beneficiaria y establecer las modificaciones necesarias durante su implementaci6n. MODALIDADES DE VIGILANCIA: - Vigilancia demogr4fica: La vigilancia demogr4fica a nivel individual permite identificar a los nuevos miembros de la commidad e incorporarlos al programa. La vigilancia a nivel poblacional permite realizar el c4lculo de tasas e indicadores del estado de salud. - Vigilancia _del_estado de salud: Es la observacién continua del estado de salud de la commidad.) Los mecanismos de 1a vigilancia deben ser sensibles para detectar los cambios dinémicos propios de la salud asi como la aparicién de nuevos factores, tanto los de riesgo com los protectores. - Monitoreo; Proceso que implica la observacién continua del cumplimiento de las actividades del programa, tanto de las actividades del equipo como de la comunidad. Para realizar las acciones de vigilancia es necesario tener en cuenta el contenido y los sistemas de registros. El programa debe generar un sistema de registro simple y f4cil que permita anotar, procesar y analizar répidamente la informacién requerida. Las historias clinicas y los formilarios que son lenados en cada contacto del paciente con el TSM constituyen fuentes de informacién para la vigilancia. El TSM debe proporcionar claras definiciones de los datos a recogerse y asegurar el Ilenado completo de las historias clfnicas.e 13 B) EVALUACION. La evaluacién no se construye a posteriori sino que debe ser planificada en Jos primeros momentos de 1a formilaci6n de los componentes del Programa. Esto evitard que el plan de evaluacién se contamine con lo. que Ggurte en el transcurso del programa. De lo contrario, se corre el riesgo de gmprender una evaluacién sesgada que crearé desconfiana en ot resultados y cuyas conclusiones serén puestas en duda. Requerimientos basicos para una evaluaci6n: ~< la existencia de una lfnea de base con informacién adecuada sobre | las variables principales antes de realizarse las intervenciones Programadas. ~ Fl programa debe ser formilado con objetivos claramente definidos, tanto de manera conceptual como de manera operativa. ~ EI TSM debe poner especial atencién en obtener informacién correcta ¥ jpertinente en relacién con las actividades o indicadores del Programa. ~ los métodos de evaluaci6n a utilizar deben ser apropiados a las necesidades y realidades de la commidad y del servicio de salud en el cual se ejecutard el programa. 2. DEFINICION Y TIPOS DE EVALUACION: He evaluacién de una accién de salud se ha definido como 1a determinacién formal de la efectividad, eficiencia y aceptacién de una intervencign Programada que busca alcanzar objetivos explicitos. raaiectividad implica el grado hasta el cual un prograna produce el resultado beneficioso buscado por el TSM. La eficiencia del programa se refiere al impacto logrado en relacién al esfuerzo invertido en términos de dinero, recursos y tiempo. Pisin sor utilizados dos indices para medir la eficiencia. ~ El costo-efectividad, que relaciona los recursos con los efectos, expresados a través de indices de salud -enfermedad. ~ of EL costorbeneficic , que relaciona los recursos con los efectos, expresados en términos monetarios. Tipos de evaluacién: A) La evaluacién del proceso: ra agivaluacién del proceso abarca las acciones que forman parte del Prograna de salud mental comunitaria; mide los servicios producidos y14 utilizados en el marco del programa. Se comparan las actividades Programadas con las que se Ievaron a cabo, Para. concretar la evaluacién del proceso es necesario que el TSM haya explicitado en cada uno de los componentes del programa las accions correspondientes, y que se Ileve un registro cuidadoso de ellas para permitir su répida cuantificacién. Si le je}ecucién de algunos de los componentes de un programa es deficitaria, el impacto y los cambios deseados se verdn compromet idoc. _B) LA EVALUACION DEL RESULTADO. Este tipo de evaluacién permite al TSM concluir que el programa ha dado resultado esperado. Implica una reactualizacién del diagnéstico de In situaci6n. Para lograr esta evaluacién, el TSM deberé recur. 9° 160 mismos instrumentos que usara para el diagnstico commitaric comparéndolo con la nueva situacién. Para evaluar un programa también puede usarse datos proven gat de otras fuentes 0 tomar en cuenta la opinién emitida por la commited a través de sus voceros. Us resultados de la evaluacién servirén para tomar nuevas decisiones que Hlevardn @ concluir el programa, a modificar sus procedimientos, s reformiar sus objetivos 0 a continuar tal com esté hasta una nueva evaluacién. C) REVISION DEL PROGRAMA. {a revision consiste en un estudio descriptivo simple que permite evaluar 1a atencién proporcionada a una comunidad con el fin de obtener claventes para una toma de decisiones rdpida. 'D) EXAMEN DEL PROGRAMA. la finalidad de este examen es generar un nuevo conocimiento que pueda ser aplicado en otro servicio commitario. Mide el valor de un tipo ggpecial de atencién. Es un estudio analitico que al medir lo relacise causa efecto, permite vincular os efectos obtenidos con la atencién ofrecida- Requiere controlar las variables de confusién y dispaes ce Srupos de control derivados de la misna poblacién general.