‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫والية ‪................... :‬‬

‫مديرية التنظيم و الشؤون العامة‬
‫مصلحة التنظيم العام‬
‫مكتب المؤسسات المصنفة و المهن المنظمة‬

‫تعــــهـــــــــــــــد‬

‫أنا الممضي أسفله‪،‬‬

‫السيد ‪.................................................................... :‬‬

‫العنوان الشخصي‪................................................................................................................. :‬‬

‫‪......................................................................................................................................‬‬

‫مسير المؤسسة *‪................................................................................................................. :‬‬

‫المسماة ‪........................................................................................................................... :‬‬

‫الكائنة بــ ‪......................................................................................................................... :‬‬

‫‪1‬‬
‫"أتعهد باحترام كل بنود دفتر الشروط المتعلق باستغالل مؤسسات التسلية و الترفيه"‬

‫رقم الهاتف ‪.................................... :‬‬

‫حرر بــ ‪ ....................... :‬في ‪............................... :‬‬

‫امضاء المعني باألمر‬

‫‪1‬‬
‫قرار وزاري مؤرخ في ‪ 9112/01/92‬يحدد دفتر الشروط المتعلق باستغالل مؤسسات التسلية و الترفيه‬

‫* أذكر طبيعة نشاطات المؤسسة‬