Incuir archive ajunto: "Marque las casas con un: BZ] campos obigatrios: Formulario de autorizacién del agente ‘Asegurese de que la informacién proporcionada en este cuestionario sea precisa y esté completa, y actualizada. Westem Union podria rechazar su solicitud si hay imprecisiones significativas en la informacion personal o de la empresa que se incluye en este cuestionario, ademas de que tal acto podria constitur un delto, de acuerdo con las leyes aplicables. Los agentes deben firmar on su capacidad legal como entidad legal {Nombre completo de a persona) {Nombre completo dl agents) Yo NOQnA FREIRE ESCOAKen nombrede AUTOREPUEStOS HE declaro que: ‘Los individuos conocidos como propietarios que firman a continuacién son usufructuarios y no candidatos propietarios. Un usufructuario es una parte real interesada que tiene control sobre la administracion o contro efectivo sobre el negocio. Un candidato propietario es una parte que permite que su nombre sea utlizado con el propésito de registrar la propiedad legal, pero que actiia en nombre de y de acuerdo con las instrcciones de or persona (es decir, el verdadero propietario). b. Acepto notificar a Western Union por escrito dentro de los 30 dias de cualquier cambio en la informacién aqui proporcionada, c. He leido todo este Cuestionario y actualizacién de la informacion, y todas las declaraciones en él contenidas, incluidos los estados financieros y otros documentos presentados como respaldo de este Cuestionario y actualizacién de la informacién, y puedo afirmar que son verdaderos y correctos. Por medio de la presente, se otorga permiso y autorizacién a Wester Union Financial Services, Inc. y @ sus filales y representantes (colectivamente conacides como "WU"), asi como a empleadores anteriores, referencias comerciales, Dun & Bradstreet, bancos, servicios de orédito del consumidor, agencias de informe del consumidor y representantes del gobierno, sin tener en cuenta si su nombre figura en el presente documento, para verificar, recibir, intercambiar y obtener informacion de crédito personal o comercial y otra informacién, incluida, pero sin limitarse a la revision de antecedentes enales como parte de este Cuestionario y actualizacion de la informacion, 0 en cualquier momento posterior en relacion Con el proceso en curso de evaluacién del agente, la revision de la actividad de transaccién o el cobro de cualquier obligacién derivada de la relacién comercial, incluida cualquier garantia relacionada o cualquier servicio offecido por WU (que incluye, pero no se limita a ios envios de dinero, las 6rdenes de dinero, los pagos de facturas y la venta de tarjetas repagadas o servicios de recarga). EL suscrito acepta que ni WU ni ninguna persona que haya proporcionado a WU alguna informacién relacionada con el agente de los propietarios que firmian o los principales del agente seran responsables de las pérdidas o dafios al agente, ©.2 los propietarios que firman o a los principales del agente que se declaren como resultado de dicha verificacién, recibo, intercambio u obtencién de informacion personal o comercial. WU se reserva el derecho, a su sola y absoluta discrecién, de rechazar la solictud del agente para convertirse en un agente de WU. Tal rechazo se efectuaré sin ninguna penalizacion a WU de ninguna clase o tipo. “Fecha (mmiddieaaa) * Nombre impreso del frmante autorizado “Fecha de nacimiento : (mmiddiaaaa) HARTO - 16- 20aa Nona FREIRE ESCOBAR NOvIEHBAE-49-145S Cargo del firmante autorizado * Firma: H Gekente PperierAaiA AA firmar este formulatio, comprende que Westem Union puede comunicarse con todas las personas, organizaciones y enlidades gubernamentales y reguladoras necesarias y pertinentes, y obtener informacién acerca de usted para evar a cabo las comprobaciones mencionadas en nuestro Aviso de Privacidad, adjunto a este formulario. Léalo atentamente para comprender nuestras practicas en cuanto a la privacidad. 2 Todas las frmas de certficacién son validas durante 6 meses a partir de la fecha de la firma. Los paquetes con fimas de mas de 6 ‘meses necesitaran una firma actualizada.