| Cédula: LOS 1Y1G1S Ly reg Saal de Gobo gene Die en csnkrenam lento Contacto en caso de emergencia. Nombre: mono. Cae%r 302 435 3343 PREGUNTAS DEFINICION DE CRITERIO Marque con una “x” su respuesta 1. gTiene antecedentes recientes de haber viajado al exterior ? "om En caso de que su respuesta sea SI, indique a dénde y cuando 2. 2Ha tenido contacto cercano con algin caso sospechaso o confirmado de coronavirus en los Ultimos 14 dias? a fo] 3. eVive o tiene usted contacto estrecho con un trabajador de la salud 0 que trabaje en lugar como unidades de culdado intensivo 0 que tengan casos sospechosos de IRAG? {infection respiratoria aguda grave). R is] 1 Manga, 4ta Avenida No, 18 A 65 Teléfono: 6790763 Celular 3003193164 Email: gerenclad@eSpoligrtia.com Péguina web:www.c3poligrafi.com Cartagena de Indias D.T, y ¢ ~ Colombia Escaneado con CamScanner4. Le han realizado prueba de Covid 19. a] DX] En caso afirmativo fecha de la prueba Ri PREGUNTAS CLINICAS: Marque con una "x" su respuesta ¢Presenta dos o mas de estos sintomas? SI Tos: ‘Odinofagia (Dolor de garganta) ‘AdinamialFatiga Dificultad para espirar Fiebre mayor o igual a 38° C. ‘Otro sintoma que reportar: Cual? Declaro con mi firma y numero de cédula, que la informacién aqui depositada es confiable y verdadera. 0 Firma: (Amar ° co. 2sIWas¥S Mange, 4ta Avent No. 18 65 Teléfono: 6790763 Celular 3003193164 Emall: gerenciag@c3poligrafia.com Péguina websmww.c3poligrafia.com Cartagena de Indias D.T, y C -Colombia Escaneado con CamScanner