1.

Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego informacj

Zacznik Nr 2 do uchway Nr IV/26/11

Rady Miejskiej w Czechowicach-Dziedzicach
z dnia 25 stycznia 2011 r.

...................................................................................................

I1

INFORMACJA O PRZEDMIOTACH OPODATKOWANIA

W CZNYM ZOBOWIZANIU PIENINYM

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (t.j.. Dz.U. z 2006r. Nr 136, poz. 969 ze zm.), ustawa z dnia 12 stycznia
1991r. o podatkach i opatach lokalnych (t.j. Dz. U. z 2010r. Nr 95, poz. 613 ze zm.), ustawa z dnia 30 padziernika 2002 r. o podatku
lenym ( Dz.U. Nr 200 poz. 1682 ze zm.)
Skadajcy:
Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami , gruntw, nieruchomoci lub obiektw budowlanych oraz lasw,
posiadaczami samoistnymi gruntw, nieruchomoci i obiektw budowlanych oraz lasw ,uytkownikami wieczystymi gruntw,
nieruchomoci lub obiektw budowlanych i lasw, posiadaczami gruntw na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisw o
ubezpieczeniu spoecznym rolnikw oraz posiadaczami gruntw , nieruchomoci lub ich czci, obiektw budowlanych i lasw
stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego .
Termin skadania: W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia
zdarze majcych wpyw na wysoko podatku.

A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI

3. BURMISTRZ CZECHOWIC DZIEDZIC
Adres : CZECHOWICE-DZIEDZICE

PLAC JANA PAWA II 1

B. DANE SKADAJCEGO INFORMACJ

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE
4. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk)
1. waciciel 2. wspwaciciel
3. posiadacz samoistny

6. wspuytkownik wieczysty 7. Posiadacz

4. wspposiadacz samoistny

5. uytkownik wieczysty

8. Wspposiadacz

5. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz numer/y dziaek

6. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw
7. Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia
8. Imi ojca, imi matki
9. Numer PESEL

B.2 ADRES ZAMIESZKANIA

10. Kraj

11. Wojewdztwo

12. Powiat

13. Gmina

14. Ulica

15. Numer domu / Numer lokalu

16. Miejscowo

17. Kod pocztowy

18. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA INFORMACJI

19. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk)
1. informacja skadana na dany rok

2. korekta uprzednio zoonej informacji

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (wcznie ze zwolnionymi)

W PODATKU ROLNYM
Klasy uytkw wynikajce z Powierzchnia gruntu
W tym zajte na dziaalno
ewidencji gruntw i
w hektarach fizycznych
gospodarcz
budynkw

Grunty orne

I
II
IIIa
IIIb
IVa
Ivb

V
VI
Viz
Sady
I
II
IIIa
IIIb
IVa
Ivb
V
VI
Viz
Uytki zielone

I
II
III
IV
V
VI
Viz
Grunty rolne zabudowane

I
II
IIIa
III
IIIb
IVa
IV
Ivb
V
VI
Viz
Grunty pod stawami
a) zarybione, ososiem, troci,
gowacic, pali i pstrgiem
b) zarybione innymi gatunkami ryb
ni w poz. a)
c) grunty pod stawami nie
zarybionymi

Rowy
Grunty zadrzewione i zakrzaczone
pooone na UR

I
II
IIIa
III
IIIb
IVa
IV
V
VI
Viz

Razem

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(poda rodzaj, klas i powierzchni gruntw zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

F. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (z wyjtkiem zwolnionych)

W PODATKU OD NIERUCHOMOCI
F.1 POWIERZCHNIA GRUNTW
1. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej, bez
wzgldu na sposb zakwalifikowania w ewidencji gruntw i
budynkw

20.

2. pod jeziorami, zajtych na zbiorniki wodne retencyjne lub

elektrowni wodnych

21.

3. pozostae grunty

............................................................................
m2
............................................................................ ha
22.
............................................................................ m2

4. RAZEM ( w. 1-3)

23

............................................................................. m2

F.2 POWIERZCHNIA UYTKOWA BUDYNKW LUB ICH CZCI (*)

1. mieszkalnych ogem
W tym:
-

kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m

24.
............................................................................ m2
................................................................................................ m2

................................................................................................ m2
kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m
* Do powierzchni uytkowej budynku lub jego czci naley zaliczy powierzchni mierzon, po wewntrznej dugoci cian na wszystkich
kondygnacjach, z wyjtkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybw dwigowych. Za kondygnacj uwaa si rwnie garae podziemne, piwnice,
sutereny i poddasza uytkowe.

2. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej

oraz od czci budynkw mieszkalnych zajtych na
prowadzenie dziaalnoci gospodarczej ogem

25.
.............................................................................. m2

w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m
................................................................................................. m2
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m
................................................................................................. m2

3. zajte na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w

zakresie obrotu kwalifikowanym materiaem siewnym
ogem
w tym:
kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m
-

kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

26.
............................................................................. m2
................................................................................................ m2
................................................................................................ m2

4 zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej w 27.

zakresie udzielania wiadcze zdrowotnych, zajtych ............................................................................ m2
przez podmioty udzielajce tych wiadcze - ogem
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m

................................................................................................ m2

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

................................................................................................ m2

5. pozostaych ogem
w tym:

28.
............................................................................ m2

- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m

............................................................................................... m2

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

............................................................................................... m2

G. BUDOWLE
1. budowle

29.
.........................................................................,.......

(warto, o ktrej mowa w przepisach Art. 4 ust. 1 pkt 3 i ust. 3 - 7

H. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(poda powierzchni, bd warto budowli przedmiotw zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

I. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA

W PODATKU LENYM
I.1 Z WYJTKIEM ZWOLNIONYCH
Powierzchnia w hektarach fizycznych
Wyszczeglnienie
1

1. Lasy ochronne
2. Lasy wchodzce w skad rezerwatw
przyrody i parkw narodowych
3. Lasy pozostae (nie wymienione
w w. 1 i 2)

4. Razem (w.1 - 3)

J. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(poda powierzchni lasu zwolnionego oraz przepis prawa - z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

K. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ

SKADAJCEGO
Owiadczam, e s mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego za podanie danych
niezgodnych z rzeczywistoci.
20. Imi

21. Nazwisko

22. Data wypenienia (dzie - miesic - rok)

23. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

L. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

24. Uwagi organu podatkowego

25. Identyfikator przyjmujcego formularz

26. Data i podpis przyjmujcego formularz