BORANG AKUAN/KEBENARAN IBU BAPA/ PENJAGA

Saya, ________ KP ____ Ibu Bapa/Penjaga kepada murid yang

bernama : _________________________________
dala kelas Tahun : _________________________________
yang sedang belajar di sekolah
SEKOLAH KEBANGSAAN KELIBANG, JALAN PADANG MATSIRAT, 07000, KUAH, LANGKAWI, KEDAH
dengan ini mengizinkan anak saya untuk menyertai
KEMPORI PENGAKAP DAERAH LANGKAWI TAHUN 2022 SEMPENA SAMBUTAN 100 TAHUN PENGAKAP
KEDAH
di
TAPAK PERKHEMAHAN SK KELIBANG, LANGKAWI, KUAH.
2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak penganjur.
Walaupun demikian saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-peraturan dan arahan sepanjang
aktiviti / program dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik.

3. Saya mengesahkan bahawa anak saya tidak mengidap sebarang penyakit kritikal dan membenarkan beliau
menyertai program ini. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika keadaan
memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.

4. Dengan bayaran RM25.00 dikepilkan sekali semasa pemulangan borang kebenaran waris ini kepada guru.

Sekian, terima kasih.

Saya yang benar,

____________________

( )

Nama :

No. Kad Pengenalan :

Pekerjaan :
Alamat Penuh Rumah :

Telefon (Rumah) :

(HP) :

Pengesahan Pihak Sekolah

…………………………………………

Tandatangan Pengetua/Guru Besar

Cop Jawatan:

Tarikh: .......................................... Cop Sekolah