PERSYARATAN e-LHKASN

*DIMOHON UNTUK MENGISI DATA SESUAI HARTA YANG DIMILIKI SAAT

INI

(* wajib di isi )

1. DATA PRIBADI

NAMA : ………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………

JENIS KELAMIN :
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………….

TTL : ………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………….

NO.KTP : ………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………….

NIP : ………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………….

PANGKAT : ………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………….

NO.HP : ………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………

e-Mail : ………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………

ALAMAT RUMAH, BESERTA KODE POS :

………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………….………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………….……………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
…………………...………………………………

(* wajib di isi )

2. HARTA KEKAYAAN
* harta tidak bergerak seperti ( Tanah & Bangunan ) * harap lampirkan sertifikat tanah & bangunan agar
mempermudah penginputan

JENIS HARTA :
………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………….

LUAS TANAH/ LUAS BANGUNAN :

……………………………………………………………………………….…………………………………….

ATAS NAMA/ HUB. KELUARGA :

………………………………………………………………………………….
…………………………………….

TAHUN PEROLEHAN :
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………….

HARGA PEROLEHAN :
……………………………………………………………………………………………….
…………………………………….

NJOP SAAT PELAPORAN :

……………………………………………………………………………………………………………………
…………..

(* wajib di isi )

3. HARTA BERGERAK I

*harta bergerak seperti alat transportasi ( pesawat udara/ kapal laut/ mobil/ sepeda motor/ mesin lainnya )
* sertakan Fotocopy STNK

JENIS ALAT TRANSPORTASI ……………………………………………………………………………….

……………………………………………..

NO. KENDARAAN : ……………………………………………………………………………….

………………………………………………………….

MEREK : ………………………….…………………………………………………….
………………………………………………………………………

MODEL : ……………………….……………………………………………………….
………………………………………………………………………
NILAI PEROLEHAN : ……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………

TAHUN PEROLEHAN : ………………………………………………………………………………….

…………………………………………………….

NILAI JUAL SAAT PELAPORAN :

……………………………………………………………………………….
…………………………………………..

ATAS NAMA : ……………….………………………………………………………………….

………………………………………………………………

(* wajib di isi )

4. HARTA BERGERAK II

* harta bergerak seperti peternakan/ perikanan/ perkebunan/ pertanian/ kehutanan/ pertambangan/ usaha
lainnya…
* harap lampirkan sertifikat agar mempermudah proses penginputan

JENIS USAHA : ………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………….

ATAS NAMA : ………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………

TAHUN PEROLEHAN : ………………………………………………………………………………….

……………………………………………………

JUMLAH/SATUAN : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………

OMZET PEROLEHAN PER-TAHUN :

………………………………………………………………………………….
…………………………………...

NILAI JUAL SAAT PELAPORAN :

………………………………………………………………………………….
………………………………………..
 (* wajib di isi )

5. TABUNGAN & KAS LAINNYA

JENIS KAS : ………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………

ATAS NAMA/ HUB. KELUARGA :

………………………………………………………………………………….
………………………………………

NAMA BANK : ………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………

NOMOR REKENING : ………………………………………………………………………………….

……………………………………………………..

SALDO SAAT PELAPORAN : ………………………………………………………………………………….

…………………………………………….

(* wajib di isi )

6. HUTANG/PIUTANG

ATAS NAMA : ………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………

NAMA BANK : ………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………..

NOMOR REKENING : ………………………………………………………………………………….

…………………………………………………….

SALDO SAAT PELAPORAN : ………………………………………………………………………………….

…………………………………………….
 (* wajib di isi )

7. PENGHASILAN
*penghasilan dari jabatan

GAJI POKOK : ………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………….

TUNJANGAN JABATAN : ………………………………………………………………………………….

…………………………………………………

TUNJANGAN LAIN : ………………………………………………………………………………….

……………………………………………………….

POTONGAN-POTONGAN : ………………………………………………………………………………….
……………………………………………….

PENGHASILAN BERSIH : ………………………………………………………………………………….

………………………………………………..

(* wajib di isi )

8. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN

JENIS PENGHASILAN : ………………………………………………………………………………….

…………………………………………………..
LEMBAGA : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………….

TOTAL PENGHASILAN BERSIH :

………………………………………………………………………………….
……………………………………….

(* wajib di isi )

9. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA

NAMA : ………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….

PEKERJAAN : ………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………….

TOTAL PENGHASILAN BERSIH :

………………………………………………………………………………….
……………………………………….