…………………………..

(1) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT

NAM
………………………….. (2)
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Mã tờ khai: ……………...(3)

PHIẾU ĐĂNG KÝ TÀI KHOẢN ĐỊNH DANH ĐIỆN TỬ

(Dành cho cá nhân)

A. THÔNG TIN CÔNG DÂN

1. Họ, chữ đệm và tên: TÔ KHÁNH TOÀN
2. Số định danh cá nhân/CCCD: 095089000179
3. Ngày, tháng, năm sinh: 15/11/1989
4. Số điện thoại: 0949 983 252
5. Email: tktoan@blu.edu.vn
B. ĐĂNG KÝ TÍCH HỢP THÔNG TIN LÊN TÀI KHOẢN ĐỊNH DANH
ĐIỆN TỬ
1. Bảo hiểm xã hội/Bảo hiểm y tế
Mã số BHXH: 9512000242
2. Giấy phép lái xe
2.1. Giấy phép lái xe ô tô
Số giấy phép lái xe: 930227007392 Hạng: B2 Ngày,tháng,nămcấp: 09/5/2022
Đơn vị cấp: Sở giao thông vận tải tỉnh Hậu Giang
Có giá trị đến ngày 09 tháng 5 năm 2032
2.2. Giấy phép lái xe mô tô, xe máy:
Số giấy phép lái xe: 322859 Hạng: A1 Ngày, tháng, năm cấp: 18/12/2007
Đơn vị cấp: Sở giao thông vận tải tỉnh Bạc Liêu
Có giá trị đến ngày….tháng… năm .......
2.3. Giấy phép điều khiển phương tiện khác:
Tên giấy phép:......Số giấy phép:..... Ngày, tháng, năm cấp:.............
Đơn vị cấp:………
Có giá trị đến ngày….tháng…năm…
 2

3. Thông tin Đăng ký phương tiện

3.1. Thông tin đăng ký phương tiện thứ nhất
Số giấy chứng nhận đăng ký phương tiện:
Biển số đăng ký:
 Ô tô  Mô tô, xe máy  Khác
3.2. Thông tin đăng ký phương tiện thứ hai
Số giấy chứng nhận đăng ký phương tiện:....
Biển số đăng ký…........
 ô tô  Mô tô, xe máy  Khác
4. Mã số thuế cá nhân: 8296551021
5. Thông tin khác (nếu có):………….
C. CAM KẾT CỦA CÔNG DÂN
1. Tôi cam kết rằng những thông tin được khai trong đơn này là đúng sự
thật, hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, đúng sự thật
của các giấy tờ đã cung cấp.
2. Tôi đồng ý sử dụng dịch vụ định danh và xác thực điện tử, cam kết chịu
trách nhiệm quản lý và sử dụng tài khoản theo đúng quy định của pháp luật.
Bạc Liêu, ngày 06 tháng 06 năm 2022
Cán bộ tiếp nhận Người đăng ký
(Ký, ghi rõ họ và tên) (Ký, ghi rõ họ và tên)

Ghi chú:
(1) Cơ quan cấp trên của cơ quan đăng ký đăng ký định danh điện tử
(2) Cơ quan đăng ký định danh điện tử
(3) Mã tờ khai hệ thống tự sinh để quản lý
(4) Địa chỉ cấp tinh của cơ quan đăng ký tài khoản định danh điện tử