‫الرقم اجلامعي‪.......................... :‬‬ ‫اجلنسية‪................. :‬‬ ‫االسم‪.........................................

:‬‬
‫التخصص‪.................................. :‬‬ ‫الكلية احملول منها‪................................................ :‬‬
‫التخصص‪.................................. :‬‬ ‫الكلية احملول إليها‪................................................ :‬‬
‫نوعها‪.................... :‬‬ ‫‪)%‬‬ ‫نسبة الثانوية العامة (‬
‫)‬ ‫عدد اإلنذارات (‬ ‫)‬ ‫املعدل الرتاكمي (‬
‫ال ( حدد ‪) .............. :‬‬ ‫نعم‬ ‫هل أنت مبتعث من إحدى اجلهات أو تدرس مبنحة ؟‬
‫مصادقة املوظف املختص على صحة املعلومات أعاله‬ ‫أقر أنا الطالب‪.................................... :‬‬
‫ّ‬
‫االسم‪...................................... :‬‬ ‫بصحة البيانات أعاله‪.‬‬
‫التوقيع‪...................................... :‬‬ ‫توقيع الطالب‪.................................:‬‬
‫‪41‬هـ‬ ‫التاريخ ‪/ /‬‬ ‫‪41‬هـ‬ ‫التاريخ ‪/ /‬‬

‫يحفظه اهلل‬ ‫سعادة الدكتور ‪/‬عميد شؤون القبول والتسجيل‬

‫السالم عليكم ورحمة اهلل وبركاته ‪،،‬‬

‫تقدم إلينا الطالب املوضح امسه أعاله طالباً املوافقة على حتويله إىل الكلية ‪،‬وعليه نفيد سعادتكم مبوافقتنا على حتويله‬
‫‪41‬هـ ‪.‬‬ ‫‪/41‬‬ ‫بالفصل الدراسي‪..........‬‬

‫وتفضلوا سعادتكم بقبول وافر التحية والتقدير ‪...‬‬

‫عميد الكلية‬
‫االسم ‪......................................... :‬‬
‫ختم الكلية‬
‫التوقيع ‪......................................... :‬‬
‫‪ 41‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ ‪:‬‬

‫‪07060302-01-01‬‬