Formulir Pengajuan Usulan Lokasi Cabang: Nomor Tanggal : SEMUA DATA/INFORMAS JENGAN HURUF BESAR/CETAK. BERIKAN TANDA™PRDA KOTAK JAWABAN YANG SESUAI ‘A. DATA CALON TERWALARABA, Nama Lengkap (sesuoi KTP) ‘Alamat (sesvoi TP) RT/Rw—!__ Kel. Kec. Kota/Kab. Kode pos No. Telp —_______ (rt email Newe Ad, No Tidakads Leanne ee een EUEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE B. DATA USULAN LOKASI Alamat raw! Kel. Kee Kota/kab. Kode pos 1. Bentuk Lokasi (1) Tanah Kosong Ukuran mx m Oi tuto ukuran mx m Jumlah — unit Jumlah : lana (ruang Usaha Ukuran = mx. m Jumiah : unit Jumiah : lata O kis Ukuran : mx m Jumiah unit Jumlah — lantai Lahan Parkir [7 Ada, status parkir: [] Sendiri [—] Bersama [J Lainnya, (Tidak ada 2. Status Tanah dan Bangunan [_] Milik sendiri [~] Milik Keluarga [_] Sewa [_] Pinjam pakai D tainnya, —___ Periode sewa/pinjam pakai sid Paraf Page of3. Jenis Sertifikat Tanah (em © nes C) xe CF) tainnya, ————— 4, Nama di Sertifikat Tanah 5, Perizinan Bangunan in Bangunan Ci ms () 8 Peruntukan sesuai izin {77 Ruko [7] Ruang Usaha [] Kios [—] Rumah Tinggal D innya, ——__ 6. Indomaret Terdekat (7 Ada, Jarak [7] <500m [_] > 500m Tidak ada 7, Pasar Tradlsional (7 Ads, sebutkan : sarak [7] <500m [_] >s00m D1 Tidak ada 8 MinimarketLainnya 1 Ads, sebuthan Jarak [] <500m [7] > 500m Tidak eda ee LEE EEEEEEE EE Dengan ditandatanganinya Formullr Pengaluan Usulan Lokas! ini, Saya menyatakan bahwa saya telah membaca, mengerti dan memahami syarat-syarat dan ketentuan pengajuan lokasi toko waralaba Indomaret. Lampirkan : 1. Denah/Peta Lokasi 2, Fotocopy KTP 3. Bukti Transfer Uang Muka Marketing Franchise, Calon Terwalaraba, Page 20f?SYARAT-SYARAT DAN KETENTUAN PENGAJUAN LOKASI TOKO WARALABA INDOMARET Calon Terwaralaba bersedia membayar commitment fee pengajuan usulan lokasi sebesar 10% dar nila Franchise Fee selambat-lambatnya H+1 setelah tanggal formulirdiajukan, Pembayaran dapat dianggap sah dan lunas apabila telah dapat dicairkan dan/atau dibukukan sepenuhnya ke dalam rekening PT Indomarco Prismatama, ‘Apabila hasil survey berdasarkan perhitungan Prospektus Waralaba dinilailayak oleh PT indomarco Prismatama yang disampaikan, tertulis kepada Calon Terwaralaba, maka commitment fee tersebut akan dihitung sebagai bagian dari Biaya Persiapan Buka Toko yang dituangkan dalam prospektus waralabs. ‘Atas Prospektus Waralaba yang telah disampaikan, jka dalam jangka waktu 1 (satu) bulan terhitung sejak tanggal dikrimkan, Calon Terwaralaba tidak memberikan jawaban dan/atau tanggapan untuk melanjutkan proses pembukaan Toko dengan Hak Waralaba Indomaret maka dianggap tidak melanjutkan/membatalkan usulan lokasitersebut dan dengan demikian commitment fee tersebut diatas tidak dapat ditarik kembali oleh Calon Terwaralaba, ‘Apabila hasil survey berdasarkan perhitungan Prospektus Waralaba dinila tidak layak oleh PT Indomarco Prismatama, maka ‘commitment fee pengajuan usulan lokasi tersebut akan dikembalikan ke Calon Terwaralaba. Segala biaya yang timbul atas Pengembalian commitment fee tersebut seperti namun tidak terbatas pada biaya Bank menjadi kewajiban dan tanggungan Calon Terwaralaba, . Segala hasil yang diperoleh berdasarkan perhitungan Prospektus Waralaba oleh PT Indomarco Prismatama merupakan perhitungan Yang diproyeksikan berdasarkan pengalaman dan kondisilingkungan, bukan merupakan suatu jaminan pencapaian, - Calon terwaralaba walib mengurus, melengkapi, dan menyimpan seluruh aspek perijinan atas usaha Toko sesuai dengan peraturan pperundang-undangan dan/atau peraturan daerah setempat yang berlaku dimana toko berada serta menyerahkan foto copy/salinan seluruh dokumen perijinan tersebut kepada PT. Indomarco Prismatama, selambatnya 7 hari sebelum toko beroperasi Paraf