4 Entablar y utilizar la alianza terapéutica Para dar resultado, la terapia cognitiva necesita que se entable una buena alianza terapéutica. Si bien a algunos pacientes quiz4 no les interese la manera en que el terapeuta los trata y sdlo quieren herra- mientas para superar su angustia, muchos otros no obtendrn o uti- lizarén nuevas aptitudes para cambiar sus cogniciones, sus conduc- tas y sus respuestas emocionales a menos que ese aprendizaje se efectiie en el contexto de una relacién empatica y favorable. Ademas, la relaci6n terapéutica misma puede ser un vector que ayude a los pacientes a formarse una opinién mAs positiva sobre s{ mismos y Jos demés, y les haga aprender que los problemas interpersonales pueden resolverse. En este capitulo, se examinan diversos aspectos de la alianza te- rapéutica. En la primera secci6n, se describen las predicciones de los pacientes acerca del tratamiento a fin de procurar una explicacion de por qué es relativamente facil entablar una buena relacién de traba- jo con algunos pacientes y por qué es més dificil lograrlo con otros. En la segunda secci6n, se presentan las estrategias fundamentales que deben utilizarse con todos los pacientes. En la tercera seccién, se explica c6émo identificar problemas con respecto a la alianza, sobre todo cuando los pacientes no expresan directamente su malestar, y cdémo una vez identificado un problema, conceptualizarlo y planificar la estrategia. En la ultima seccién de este capitulo, se describe cémo utilizar la relacién terapéutica para provocar cambios en las creen- cias y las estrategias conductuales de los pacientes. Muchos de los Principios esbozados en este capitulo se ilustran con un ejemplo fi- 91nal. En el capitulo 5, se ilustran las dificultades que suelen presen- tarse a nivel de la alianza terapéutica a través de ejemplos especffi- cos. Las predicciones de los pacientes sobre el tratamiento Es relativamente facil entablar una alianza con pacientes que comien- zan el tratamiento con predicciones positivas sobre cémo seré su expe- riencia. Cuando los pacientes tienen actitudes predominantemente positivas hacia otras personas, por lo general manifiestan asimismo opiniones optimistas acerca del terapeuta y del tratamiento. «Mi terapeuta seguramente me comprenders, se interesaré por mi y ser4 competente.» «Seré capaz de hacer lo que mi terapeuta me pida.» «Mi terapeuta me vera positivamente.» «La terapia me hard sentir mejor. « Sin embargo, algunos pacientes con problemas dificiles tienen, en general, ideas negativas acerca de las demas personas y comienzan el tratamiento con un conjunto de predicciones diferentes: «Mi terapeuta me haré dafio.» «Mi terapeuta me criticaré.» «Voy a fracasar.» «La terapia me hard sentir peor.» Los terapeutas, como es légico, necesitan pasar mucho m4s tiempo para construir una relacién de confianza con este iltimo grupo de pacientes. Y, a pesar de la conducta razonable que el terapeuta pue- da adoptar, algunos pacientes creen que éste los ha herido y perci- ben (correcta o incorrectamente) que los ha rechazado, controlado o manipulado; ha subestimado sus sentimientos; los ha evaluado de forma negativa; o ha esperado demasiado de ellos. Ast, los pacientes es probable que reaccionen de diversas maneras. Algunos pueden. angustiarse y evitar expresarse (0, en el peor de los casos, evitar su asistencia a la terapia). Otros pueden enfadarse con el terapeuta, acusarlo, descalificarlo o criticarlo. 92Al igual que con la mayorfa de los problemas que surgen en tera- Pia, las dificultades en el 4mbito de la alianza terapéutica es posible que se deban a un motivo prictico (el terapeuta interrumpe demasia- do o demasiado abruptamente), a un motivo psicolégico (e] paciente tiene creencias interferentes, como «Si el terapeuta no me da el cien por 100, es porque no le importo»), o a ambos. Estrategias para entablar la alianza terapéutica Si el terapeuta sigue algunos principios cognitivos basicos, podré es- tablecer y mantener una relacién terapéutica con los pacientes: Como se describe m4s abajo, el terapeuta debe evaluar en qué medi- da esté aplicando de manera satisfactoria estas estrategias. Y a ve- ces necesitaré cambiar estos principios est4ndar en el tratamiento de pacientes con problemas dificiles. Colaborar activamente con el paciente El terapeuta debe actuar con el paciente como si formaran un equi- po. E] terapeuta, por lo general, asume el papel de gufa poseedor de ciertos conocimientos y experiencia. El terapeuta y el paciente to- man decisiones conjuntas sobre la terapia; por ejemplo, deciden qué problemas se abordarén durante las sesiones y con cudnta frecuen- cia se reunirdn (en ausencia de limitaciones prdcticas). El terapeuta proporciona los fundamentos de su intervencién. Ademés, el tera- peuta y el paciente adoptan una practica colaborativa, en que anali- zan juntos la validez de los pensamientos del paciente. En ocasiones surgen problemas en la colaboracién debido a un error del terapeuta, que acaso sea demasiado dominante, dar dema- siadas instrucciones 0 confrontar al paciente. Ese tipo de problemas puede identificarse pidiendo a un colega que escuche la grabacién de una sesién, Sin embargo, en numerosos casos, la falta de colabora- 93cién se debe a las percepciones del paciente. Algunos de ellos presen- tan problemas dificiles y no colaboran facilmente. Meredith, por ejemplo, se irritaba cuando su terapeuta trataba de interrumpirla y dirigirla hacia la resoluci6n del problema, pues percibia que la tera- peuta queria ejercer demasiado control. La terapeuta tuvo que llegar aun acuerdo con ella y permitirle hablar sin interrupciones durante la primera parte de cada sesién, antes de que Meredith estuviera dis- puesta a concentrarse en un problema en particular. Por otro lado, Joshua, un paciente dependiente, era sumamente pasivo en las se- siones, ya que crefa que su terapeuta tomaria todas las decisiones de forma unilateral, dado que se percibia a sf mismo como alguien inca- paz de priorizar los problemas que debfa incluir en la agenda o de responder a sus pensamientos disfuncionales. La terapeuta de Jo- shua se vio en la necesidad de alentarlo a asumir un papel mds activo. Mostrar empatia, interés, optimismo, autenticidad, comprensién adecuada y competencia Para que la terapia cognitiva sea eficaz, el terapeuta debe poseer y emplear todas esas competencias de orientacién fundamentals. El anélisis de la grabacién de una sesién puede mostrar si el terapeuta, en realidad, ha hecho uso de dichas cualidades. Sin embargo, es im- portante observar que, con frecuencia, el terapeuta necesita ajustar el grado en que mostrar4 esas cualidades directamente a los pacien- tes. Es fundamental que permanezca alerta a la experiencia afectiva del paciente en cada momento de la terapia, a fin de determinar cual serd la mejor manera de proceder. La mayoria de los pacientes responde de forma bastante positiva a las expresiones directas de empatia. Se sienten apoyados y com- prendidos, y la alianza terapéutica se hace mas fuerte. No obstante, algunos pueden sentirse peor, al menos en ciertos momentos. Jenny, una paciente depresiva con rasgos histriénicos, a veces lloraba en las sesiones cuando narraba un problema interpersonal tras otro. Cada vez que la terapeuta mostraba empat{a de modo demasiado directo, Horaba con mis fuerza, pues percibfa que las palabras de la terapeu- ta confirmaban cudn desesperante era su situacién. And4logamente, la mayorfa de jos pacientes se benefician de las expresiones auténticas de interés, pero hay algunos que no lo hacen asi, sobre todo al comienzo del tratamiento. Lloyd, un paciente auté- nomo con rasgos esquizoides, se sintié muy incémodo cuando su tera- 94peuta le expresé su interés al inicio de la terapia. Danielle, una pa- ciente paranoica, comenz6 a sospechar de su terapeuta en el instante en que sta le hizo comentarios positivos sobre ella. Sandy, una pa- ciente evitadora, se angustié cuando su terapeuta le expresé empatia de manera explfcita en la primera sesién, pues tem{fa que la terapeu- ta se enfadarfa con ella cuando descubriera que, en realidad, era ma- la y no merecfa que alguien le mostrase preocupaci6n. En general, los pacientes responden de forma positiva cuando el terapeuta mantiene una actitud lgicamente optimista sobre la pro- babilidad de que la terapia sea de ayuda. Sin embargo, otros respon- den negativamente, sobre todo los que creen que ese optimismo no esté justificado y es una prueba de que el terapeuta no comprende al paciente ni sus problemas. La mayorfa de los pacientes reaccionan positivamente en el mo- mento en que el terapeuta los apoya por haber hecho cambios en su manera de pensar y de actuar, aunque no siempre es asf. Cuando la terapeuta de Julian lo felicité por haber salido de la cama y haber or- denado su apartamento, Julian percibié que estaba siendo condes- cendiente. Cuando la terapeuta de Sandy le hizo una devolucién po- sitiva, ésta se angustié, pues temfa que la terapeuta tendria expectativas mas altas sobre ella, que no podria cumplir, La comprensién adecuada de la experiencia de los pacientes y la habilidad de comunicar esa comprensién son fundamentales, al igual que el tino para decidir cudndo y con qué grado de detalle se podré compartir dicha interpretacién con el paciente. Algunos pacientes se angustian si el terapeuta presenta conceptualizaciones incorrectas, 0 presenta conceptualizaciones correctas pero de forma prematura, an- tes de que tengan la confianza suficiente en el terapeuta. Craig se sin- tié muy amenazado cuando la terapeuta de pareja formulé una hipéte- sis al eomienzo del tratamiento, La terapeuta sugirié que ta) vez se enfadaba con su esposa por cuestiones menores, debido a que la negati- va de ésta a complacerlo era, para él, un indicio de su debilidad. Si bien més tarde quedé demostrado que esa conceptualizacién era correcta, la terapeuta no deberfa haberla presentado al inicio de la terapia a este paciente en particular, ya que tenfa un sentido frégil de sf. La terapeu- ta no supo interpretar las claves verbales y no verbales de Craig, que le indicaban que cada vez se sent{a m4s incémodo durante la sesi6n. La mayorfa de los pacientes responde bien cuando el terapeuta mantiene una actitud discreta de competencia y confianza, pero para otros, esa actitud es perturbadora. Cuando la terapeuta de William per- manecié imperturbable ante su escepticismo manifiesto, William perci- bié que actuaba con «superioridad» para hacerlo sentir disminuido. 95Adaptar el estilo terapéutico a las caracteristicas especiales de cada paciente El terapeuta necesita cambiar su estilo para algunos pacientes. Puede ser necesaria una supervisién permanente, acompafiada del andlisis de las grabaciones de las sesiones, para identificar ese tipo particular de problema en la terapia. Aunque muchos pacientes se- guramente responderén bien al estilo natural del terapeuta, otros, sobre todo los que presentan desafios al tratamiento, no lo harén. Por ejemplo, un paciente con trastorno de personalidad narcisista es capaz de responder mejor cuando el terapeuta muestra deferencia. Cuando Jerry mostré su costoso traje de marca a la terapeuta, ésta confes6, con naturalidad, que no conocfa esa marca y, deliberada- mente, le hizo preguntas para permitirle sentirse superior a ella. Un paciente evitador, por lo general, comienza a confiar en el terapeuta cuando éste no lo incita, desde el comienzo, a revelar informacién sensible. Un paciente dependiente casi siempre aprecia al terapeuta que asume la direccién de la sesién y da indicaciones; mientras que un paciente con trastorno de personalidad obsesivo compulsiva no suele apreciar esa actitud. La mayorfa de los pacientes se sienten a gusto con las expresiones directas de interés por parte del terapeuta, pero los pacientes parancicos pueden sospechar y ponerse en alerta. Algunos pacientes responden bien cuando el terapeuta hace re- velaciones propias. Otros se preguntan por qué el terapeuta pierde el tiempo de esa manera. Los pacientes reacios a veces se sienten mas cémodos cuando el terapeuta adopta, al inicio, un enfoque m4s aca- démico de la terapia. Algunos pacientes prefieren ir directo a la reso- lucién de problemas. Otros necesitan, junto con la resoluci6n de pro- blemas, mucha més empatia y apoyo. El terapeuta debe saber que, en cierta medida, el arte de la terapia cognitiva consiste en el recono- cimiento de cudndo los pacientes no se sienten a gusto con el estilo del terapeuta (lo que se describe m4s adelante en este capitulo) y en la modificacién consecuente de su conducta. Aliviar el dolor Una de las mejores maneras de fortalecer la alianza terapéutica es ayudar a los pacientes a resolver sus problemas y mejorar su estado de animo. En realidad, DeRubeis y Feeley (1990) hallaron que los pa- cientes percibfan al terapeuta como empético después de una mejora de sus sintomas. Una alianza débil puede fortalecerse de manera 96considerable en el instante en que los pacientes reconocen que se sienten mejor al final de una sesién y, sobre todo, cuando observan que funcionan mejor durante la semana. La evaluacién del estado de &nimo del paciente al comienzo y al término de cada sesién y la revi- si6n de los cambios en el funcionamiento durante la semana anterior pueden ayudar a saber si el terapeuta esté logrando ese objetivo. Sin embargo, una excepcién a este principio es aquel paciente que teme que, si mejora en la terapia, su vida empeorard (por ejemplo, se preo- cupa porque tendr4 que comenzar a asumir responsabilidades que no quiere aceptar o tendré que asumir la posibilidad de que un ma- trimonio poco satisfactorio tal vez nunca mejore significativamente). Pedir al paciente que haga una devolucién Algunos pacientes pueden manifestar reacciones disfuncionales ha- cia el terapeuta, que les impiden la obtencién de un beneficio total de la sesién de terapia. El terapeuta a menudo debe hacer surgir los pensamientos del paciente cuando observa cambios de afecto negati- vos durante la sesién, ademds de realizar esfuerzos considerables para descubrir un problema en la relacién terapéutica y mejorar la alianza. Este tipo de pacientes se describe de manera més detallada en la seccién siguiente. Sin embargo, en muchos casos, alcanza con pedir al paciente que haga una devolucién hacia el final de cada sesién de terapia. Es habi- tual que los pacientes que no han sido tratados previamente con te- rapia cognitiva se sorprendan y vean con agrado que el terapeuta es- té dispuesto a abrirse a las criticas y las sugerencias, y a modificar el tratamiento. Suscitar las reacciones de los pacientes puede mejorar en gran medida la alianza y aportar informacién valiosa que el tera- Peuta puede utilizar para que la terapia sea més eficaz. Es importante que el terapeuta pida la devolucién del paciente de manera no superficial, formulando preguntas como: @ «2Qué plensa de la sesidn de hoy?» 1S «Piensa que hay algo que no comprendi o malinterpreté?> ™ «Le gustaria cambiar algo en la proxima sesién?» En algunos casos, es util que el paciente complete un formulario de devolucién inmediatamente después de la sesién (véase un ejemplo en Beck, 2005). El formulario induce al paciente a la reflexién sobre 97los contenidos importantes y el proceso de la terapia, y a la evalua- cién del terapeuta por lo que respecta al interés y las competencias. Se puede obtener informacién valiosa de ese formulario, sobre todo si el terapeuta subraya cudn util es recibir una devoluci6n positiva, cuando ése es el caso, y también negativa, cuando el paciente piensa que el terapeuta estarfa en condiciones de prestar més ayuda. Algu- nos pacientes est4n dispuestos a hacer una devolucién honesta en un formulario escrito, y no verbalmente. E| terapeuta también puede pedir una devolucién al comienzo de cada sesién si sospecha o sabe que el paciente tuvo una reaccién nega- tiva en la sesién anterior. Ken, por ejemplo, parecié estar algo irrita- ble durante una sesi6n, pero lo negé. En la sesién siguiente, el tera- peuta le dijo: «Estuve pensando en la tltima sesién y me di cuenta de que te presioné demasiado para que pienses en buscar otro trabajo. iTuviste la misma impresién?». Cuando los pacientes son reticentes a hacer una devolucién, aca- so sea importante identificar sus creencias disfuncionales sobre el hecho de revelarse, como se explicaré en la seccién siguiente. Identificar y resolver problemas en la alianza terapéutica A fin de resolver las dificultades que surgen en la relacién terapéuti- ca, el terapeuta debe identificar la existencia de un problema, con- ceptualizar por qué surge y, baséndose en esa interpretacién y en una conceptualizacién general del paciente, planificar una estrate- gia para corregirlo, tal como se describe mas abajo. Identificar un problema en la alianza terapéutica Aveces, los problemas en la alianza terapéutica son obvios. Un pa- ciente cuestiona con vehemencia las motivaciones 0 los conocimientos desu terapeuta. Otro manifiestamente miente al terapeuta (para més informacién sobre este problema especifico, véase Newman y Strauss, 2003). Una tercera paciente acusa a su terapeuta de no preocuparse por ella. No obstante, lo habitual es que los signos de un posible pro- blema en el Ambito de la relacién terapéutica sean més autiles y que el terapeuta acaso no sepa si existe un problema y, en tal caso, si esta re- lacionado con esa alianza. Los pacientes pueden evitar su mirada y dudar antes de hablar, parecer, de pronto, més angustiados o que su lenguaje corporal quiz4 indique que est4n tratando de protegerse. 98Ast pues, es fundamental estar atento a los estados emocionales de los pacientes y a sus cambios de afecto durante la sesién de tera- pia. Los cambios negativos en el lenguaje corporal de los pacientes, su expresién facial, tono de voz y eleccién de las palabras pueden indi- car que los pacientes han tenido pensamientos automaticos que co- rren la amenaza de interferir con el tratamiento. Cuando el terapeuta observa esos cambios, tiene la opcién de utilizar preguntas esténdar para hacer surgir las emociones y los pensamientos autométicos del paciente: @ «¢Cémo se esta sintiendo ahora?» @ «Qué est pensando ahora?» Es probable que los pacientes que tienen los siguientes tipos de pen- samientos automAticos no sean capaces de obtener suficientes bene- ficios de la sesién: «El terapeuta no me entiende» «El terapeuta no se preocupa por mi» «El terapeuta no me est4 escuchando.» «E] terapeuta esta tratando de controlarme.» «E] terapeuta me esté juzgando.» «E] terapeuta deberia “arreglarme”.» Robin, por ejemplo, empezé a parecer inquieta durante una sesién de terapia, Comenzé a mover nerviosamente una pierna y su rostro parecfa tenso. Haciéndole preguntas, la terapeuta descubrié lo que estaba pensando: «Si le cuento a mi terapeuta [mi historia sexual], me juzgaré. Seguramente no le agradaré. Tal vez no quiera volver a vermer. Es importante observar que muchos cambios de afecto no estén relacionados con un problema en la alianza, Los pacientes pueden expresar pensamientos autométicos sobre s{ mismos («Soy un desas- tre»), sobre el tratamiento («Esto es demasiado duro») o sobre sus di- ficultades («ZY qué pasa si no puedo resolver mis problemas?»). Anélogamente, los pacientes son capaces de adoptar una conduc- ta interferente con el tratamiento. No obstante, cabe sefialar que las conductas problemdticas pueden estar relacionadas o no con un pro- blema en la alianza terapéutica. Un paciente no podia hacer las ta- reas en el hogar, por ejemplo, porque pensaba que no seria capaz de hacerlas bien y que el terapeuta lo criticaria. Sin embargo, otro pa- 99ciente que mantenia una alianza sélida con su terapeuta era dema- siado desorganizado en su casa como para hacer las tareas asigna- das. Una vez més, es fundamental preguntar a los pacientes qué es- taban pensando antes de haber adoptado una conducta disfuncional o antes de que asf casi lo hicieran. Si el terapeuta sospecha que hay un problema al respecto de la alianza que el paciente no ha reconocido, puede normalizar el proble- ma y analizarlo un poco més: «A algunos pacientes no les agrada la Idea de hacer tareas en casa porque sienten que les estoy diciendo lo que deben hacer. {Usted siente aigo simitar?» Los ejemplos a continuacién muestran c6mo el terapeuta pudo saber si la conducta del paciente indicaba un problema relacionado con la alianza. Ejemplo 1: el paciente dice continuamente «no sé» Tom, un adolescente depresivo de quince afios, repitié varias veces «no é en la primera sesion. En el comienzo de la segunda sesin, volvié a contestar «no sé» cuando la terapeuta le pregunté si algo ha- bia cambiado en la escuela. Terapeuta: {La pregunta [que acabo de hacerte] te pone incémodo? Tom: (Se encoge de hombros.) ‘TeraPEuta: Me pregunto si realmente no sabes o si tiene algo bueno decir este «no sé. (Pausa.) Por ejemplo, que dejaré de molestarte con preguntas incémodas. Tom: (Sonrée.) Terareuta: Estas sonriendo. {Tengo raz6n? {Quieres que deje de molestarte? :Te gustaria no estar aqui? Tom: Sf, me parece que si. En ese punto, la terapeuta confirma su sospecha de que el paciente no siente una conexién positiva con ella y, en verdad, quisiera no es- tar en el tratamiento. Otro paciente respondié a la misma pregunta de manera diferente: «No, sus preguntas no son molestas. Estoy algo confundido estos dias». En ausencia de otros datos que indicaran un problema en la alianza terapéutica, la terapeuta conceptualizé que el problema necesitaba una solucién practica. Lo resolvié haciendo preguntas més especificas. 100Ejemplo 2: el paciente no responde las preguntas de manera directa La terapeuta de Jodi observé que, con frecuencia, ésta no respondia directamente las preguntas cuando se sentfa incémoda. En el mo- mento en que Jodi manifest6 el mismo tipo de conducta por tercera vez, la terapeuta abordé el problema sin rodeos: ‘TERAPEUTA: (Resumiendo.) Entonces tal vez sf hay una razén para creer que puedes influir en tu marido més de lo que pensabas. Jon: Bueno, él siempre ha sido asi. Yo deberfa haber prestado m4s atencién cuando comenzamos a salir. Quiero decir, en ese enton- ces, él hacfa lo mismo que ahora. TeRAPEUTA: (Tratando de que retome el tema de la pregunta.) {Qué piensas de la idea de que puedes influir en 6] ahora? Joni: También es asf con su madre. ‘TeRAPeuta: Jodi, e6mo te sentiste cuando sugeri que podrias ejercer cierta influencia? (Pausa.) {Te sentiste algo angustiada? Joni: (Piensa, suspira.) No sé. ‘TERAPEUTA: {Qué significé eso para ti cuando te lo dije? dont: No sé. ‘TeRAPEUTA: De acuerdo, no estuvo bien esa pregunta. Jon: No. (Piensa.) Mira, supongo que, en realidad, no sé si deberfa seguir con él 0 dejarlo. En este caso, la terapeuta conceptualizé que la paciente no respondia sus preguntas directamente porque Jodi era ambivalente respecto de su pareja. Si bien no hubo una ruptura en la alianza terapéutica, sin duda Jodi no queria que su terapeuta analizara la posibilidad de que podrfa mejorar la relacién con su marido. Ejemplo 3: el paciente cambia de tema En otro caso, la terapeuta consideré que el hecho de que su paciente no respondiera algunas preguntas de modo directo no estaba relacio- nado con un problema en la alianza terapéutica, sino ms bien con el estilo verbal del paciente: ‘TERAPEUTA: Me di6 la impresi6n de que te he interrumpido mucho hoy. ¢Te ha molestado? PACIENTE: No, estd bien, TERAPEUTA: Pensaba, cuando cambiaste de tema un par de veces, que no querias seguir hablando de, digamos, el problema con tu her- mana. 101PACIENTE: Queria hablar de eso. Pero creo que me estaba yendo por la tangente otra vez. Mi esposa me dice que lo hago todo el tiempo. Conceptualizar el problema y planificar la estrategia A fin de tomar decisiones acerca de cémo fortalecer la alianza tera- péutica, el terapeuta deberia evaluar la gravedad del problema y si es mejor ignorarlo, abordarlo de inmediato o més tarde. A fin de for- mular una estrategia, el terapeuta debe conceptualizar por qué sur- ge el problema. Como hemos dicho anteriormente, algunos proble- mas surgen debido a un error del terapeuta; otros, debido a las creencias del paciente; y algunos mas, debido a una combinacién de ambos factores. Determinar la amplitud y la inmediatez del problema Cuando el terapeuta decide que un problema esté relacionado con la alianza terapéutica, debe decidir luego cuanto tiempo y esfuerzo de- beria dedicar a resolverlo. Un buen principio general es conseguir que la relacién sea suficientemente sélida como para que los pacien- tes deseen colaborar con el terapeuta y trabajen en pos de sus objeti vos. Pasar mds tiempo del necesario en la relacién terapéutica signifi- ca pasar menos tiempo en ayuda al paciente en la resolucién de sus problemas reales. (Por otro lado, como se describe al final de este ca- pitulo, una relacién terapéutica positiva puede ser una herramienta poderosa que modifique las creencias disfuncionales de los pacientes sobre sf mismos y sobre los demés, y es posible que existan fuertes argumentos para dedicarle més atencién a esa relacién.) Aveces, es bastante evidente que un problema en la alianza tera- péutica es grave y necesita ser resuelto inmediatamente; por ejem- plo, en el caso de un paciente que expresa angustia hacia el terapeu- ta, un paciente que est4 tan angustiado que apenas puede hablar o un paciente que domina la sesién de tal modo que el terapeuta no puede siquiera decir una palabra. A menudo, este tipo de problemas requiere una atencién y solucién significativas. Harold, por ejemplo, estaba molesto con su terapeuta porque se apresuraba en la resolu- cién de sus problemas. La terapeuta debié adoptar varias medidas para reparar la relacién: tuvo que preocuparse por mostrarse mas empatica con él, tuvo que negociar la estructura de la sesién (ofrecer- le una oportunidad de hablar sin interrupciones por un perfodo de tiempo) y tuvo que modificar la percepcién de Harold de que a ella, en realidad, 61 no le importaba como persona y que s6lo la movia un interés comercial en «arreglarlo». 102Sin embargo, algunos problemas en la alianza surgen con poca fre- cuencia o son relativamente menores. Muchos de esos problemas pue- den resolverse en el transcurso de la sesién. Martin se enfad6, con ra- z6n, cuando su terapeuta olvid6é un tema importante de la sesi6n anterior. Una simple disculpa, «Perdén, deberfa haberlo recordado», resolvié el problema, Holly parecia muy acongojada, en su segunda se- sién de terapia, cuando su terapeuta le asigné varias tareas para el ho- gar; suponia que no podria hacerlas bien y que decepcionarta al tera- peuta. Este pudo resolver el problema al instante, diciéndole que dos de las tareas eran optativas. Inteligentemente, decidié no intervenir més en ese punto y concluyé que si la reaccién de Holly luego resultaba ser tfpica y problemética, podrfa abordarla cuando volviera a surgir. Otros problemas también pueden ignorarse, al menos de manera momenténea. George, un adolescente, entorné los ojos cuando la te- rapeuta sugirié que tal vez deberfa pedir aclaraciones al maestro so- bre una tarea que le habfa asignado. Ella ignoré esa reaccién leve- mente negativa y siguié preguntdndole sobre compafieros que podrian ayudarle a saber lo que tenfa que hacer, algo que al paciente le parecié més agradable. Cuando el terapeuta observa patrones disfuncionales en la alian- za terapéutica, en general debe trabajar mAs sobre la relacién. Mi- chael (al final de este cap{tulo, se presenta una transcripcién de este caso) se puso algo molesto con su terapeuta cuando ésta lo fortalecié positivamente y le dio algunos datos bésicos sobre la depresién. Tras el primer y el segundo incidente, ella se disculpé y siguié adelante. Cuando Michael tuvo una reaccién negativa por tercera vez, la tera- peuta exploré el significado que para él tenfa lo que habfa dicho, evi- dencié una creencia disfuncional y la modificé tanto en el contexto de su relaci6n, como en varias otras relaciones que asimismo tenfa. Conceptualizar por qué surge el problema Una vez que ha conceptualizado aquello importante al abordar un problema en la alianza terapéutica, el terapeuta debe determinar luego si el problema surgié porque él mismo cometié un error o por- que se activaron las creencias disfuncionales del paciente, o si se combinaron ambos factores. Cuando el terapeuta ha cometido un error Para el terapeuta es importante reconocer que las dificultades en la relacién terapéutica son susceptibles de relacionarse con sus propias conductas y actitudes. Si bien pedir a los pacientes que hagan una 103devolucién sincera acaso permita obtener esa informacién necesaria, en ocasiones es fundamental que el terapeuta pida a algun colega que revise una grabacién de la sesién de terapia a fin de determinar en qué medida él es la causa del problema. Cuando el terapeuta se da cuenta de que ha cometido un error, por lo general es util y adecuado manifestar que lo siente. Disculpar- se de manera no defensiva es una aptitud que es importante adquirir en el tratamiento de pacientes con problemas dificiles. Por ejemplo, Bob se angustié cuando su terapeuta lo interrumpié varias veces en un corto perfodo de tiempo. En el momento en que le dijo que ella no lo dejaba relatar aquello que él crefa que necesitaba contar, la tera- peuta se disculpé. En realidad, Bob tenfa razén; la terapeuta habia malinterpretado la necesidad de Bob de descargarse. Sus disculpas sirvieron para fortalecer la alianza. Keith estaba angustiado porque no habfa sido capaz de hacer la tarea asignada. La terapeuta se dio cuenta de que habfa cometido un error, pues le habfa dado una tarea demasiado dificil para 61. Cuando reconocié su error y se disculpé, la angustia de Keith se atenué y su confianza en la terapeuta se fortalecié. Cuando las creencias disfuncionales de los pacientes interfieren con la alianza Las dificultades en la alianza terapéutica también se pueden relacio- nar con las creencias generales disfuncionales de los pacientes acer- ca de si mismos, de los demas y de las relaciones, y con las estrate- gias que emplean para afrontar esas creencias. Algunos pacientes pueden pensar, por ejemplo, que su terapeuta puede ser critico con ellos. Si esa creencia es especifica respecto del terapeuta y no de las demés personas en general, puede modificarse facilmente. Si la cre- encia es un subconjunto de una creencia mds amplia sobre la gente en su totalidad («Los dem4s seguramente me criticaran-), puede in- terferir cuando se efectiia una terapia cognitiva estandar. El terapeuta debe identificar, en primer lugar, las creencias del paciente que interfieren con la terapia y, en segundo, planificar una eatrategia, basdndose en una conceptualizacién sdlida. En el caso de algunos pacientes, puede ser recomendable hacer surgir y testear di- rectamente las creencias. Para otros pacientes, en cambio, puede ser més conveniente identificar las creencias y trabajar sobre ellas sin explicitarlas directamente (por ejemplo, modificando el tratamiento para evitar que se active la creencia). En ambos casos, el terapeuta por lo general debe hacer numerosas intervenciones a lo largo de la terapia, tal como se ilustra en los ejemplos siguientes. 104Ejemplo de caso 1 Brent, un paciente depresivo de treinta y cinco afios, con trastorno de personalidad narcisista, crefa que era inferior y que los dem4s eran superiores, a pesar de que encubria esas creencias de inferioridad con demostraciones de superioridad y exigencias de privilegios. Con- tinuamente pensaba que los dem4s no lo respetaban. Los hechos me- nores, incluso neutrales, por lo comin lo encolerizaban: un empleado no le agradece cuando paga; un acomodador le sefiala su asiento con el dedo, en lugar de acompafiarlo hasta el lugar; un hombre, en el as- censor, no pulsa el bot6n de «abrir» cuando él tiene que salir; el ge- rente de una tienda le pide que se retire a ta hora del cierre... Las mismas creencias que se activaban en su trato con los dem4s se activaban durante el tratamiento. Como acudia a la terapia para recibir ayuda, de forma automatica se sentfa en una posicién infe- rior. Suponfa que la terapeuta se considerarfa superior y a él lo verfa, y tratarfa, como inferior. Era hipervigilante a las respuestas que pu- dieran hacerlo sentir rebajado y malinterpretaba las intenciones de Ja terapeuta. Traté de disminuirla, gastando «bromas» sobre los muebles del consultorio, pregunténdole si conocfa el significado de términos psicolégicos arcanos, sorprendiéndose cuando ella decia no haber escuchado nunca a su artista de musica clasica favorito, afir- mando que sus terapeutas anteriores eran mejores que ella. Adem4s, ‘se mostr6 exageradamente molesto cuando ella no acept6 hacer con- cesiones especiales, como fijar encuentros fuera de sus horarios ha- bituales de terapia. Asimismo, Brent traté de impresionarla con su superioridad de diferentes maneras; utilizando un vocabulario sofis- ticado, destacando su vestimenta de marca, vanagloridndose de pe- quefios logros en el trabajo. La terapeuta conceptualizé que, si lo confrontaba sobre sus ob- servaciones criticas al inicio del tratamiento, con probabilidad acti- varfa en mayor medida su creencia de inferioridad. En cambio, se es- forz6 por reaccionar de manera no defensiva. Cuando Brent le comenté que ella era menos competente que sus terapeutas anterio- res, ella le pregunt6: «;Puedes decirme qué hacian ellos y yo no hago? As{ podré ayudarte mas», Cuando él le pregunté por un coneepto psicolégico que no le era familiar, ella respondié: «No sé. Sin embar- g0, deberia saberlo. zA qué se refiere?». Cuando hizo bromas sobre los muebles del consultorio, ella también se rié y bromes: «Es cierto, ten- drfa que haber hecho un mAster en administracién de empresas, jasf me podria comprar muebles mejores!». De este modo, la terapeuta logré varios objetivos terapéuticos. Esponténeamente adopté una conducta no defensiva y demostr6 que 105es posible tomar las criticas y los comentarios negativos sin rebajar la autoestima. El hecho de no criticar o de no descalificar a Brent dis- minuyé su sentimiento de vulnerabilidad y fortalecié el de confianza en la terapeuta, por lo que también se reforzé la alianza terapéutica. Con el tiempo, después de muchos tipos diferentes de intervenciones, Brent comenzé6 a cambiar sus creencias. Cada vez sintié menos nece- sidad de usar sus estrategias de defensa disfuncionales con la tera- peuta. Adem4s, empezé a creer que, a lo mejor, no todo el mundo lo humillarfa. Cada vez estuvo més dispuesto a realizar experimentos conductuales fuera de la terapia, en los que no trataba de disminuir a los demés antes de que ellos, en su mente, tuvieran la oportunidad de disminuirlo primero. La terapeuta de Brent habfa conceptualizado que debfa trabajar sobre las creencias de Brent al comienzo del tratamiento. El mero ac- to de identificar esas cogniciones podria haberlas activado muy fuertemente. Ms avanzada la terapia, la terapeuta tuvo ocasién de hacer surgir y modificar esas creencias de manera més directa, utili- zando estrategias de modificacién de creencias esténdar (véase el Capitulo 13). Ejemplo de caso 2 Claire era una paciente de cuarenta y dos afios con una depresién gra- ve, superpuesta a una distimia crénica y a rasgos pasivo agresivos. Se veia a si misma déhil, algo ineficaz y perezosa, mientras que vefa a los demés fuertes, entrometidos y demandantes. En general, trataba de ejercer el control mostr4ndose irritada cuando se le pedia que hiciera algo que no querfa hacer o asintiendo a los pedidos de otros, aunque luego los satisfacia de manera parcial 0 incorrecta, o directamente no los satisfacia. Con frecuencia, su marido le solicitaba que realizara ta- reas que no le gustaban, como llevar el control de los gastos o hacer un mandado, tareas que terminaba haciendo él mismo. Hipersensible al control, Claire encontré la manera de socavar la autoridad de su pare- ja, cuando éste ponfa Ifmites razonables a su hijo. Para Claire fue relativamente facil conseguir trabajos de media jornada, pero en general duraba en ellos unos pocos meses, antes de ‘ser despedida por no responder a les expectativas de sus jefes. Habia restringido las relaciones con su familia de origen; a diferencia de sus parientes, no acud{a a las reuniones familiares o iba muy tarde; también se negaba a colaborar con el cuidado fisico de sus padres, ya mayores. Las creencias disfuncionales de Claire acerca del control se acti- varon durante las sesiones de terapia. Percibia que era débil y que la 106terapeuta estaba tratando de controlarla. Pasé bastante tiempo en las sesiones quejandose de su marido, sus jefes y otras personas. Se resist{a a adoptar un enfoque de resolucién de problemas. A pesar de que ella y la terapeuta asignaban las tareas en forma conjunta, Clai- re, de manera invariable, no las hacfa: decia que habia perdido los apuntes de la terapia, que habia estado muy ocupada o que se habia dado cuenta de que aquella tarea, en realidad, no iba a ayudarla. La terapeuta en seguida conceptualizé que Claire utilizaba estra- tegias defensivas para evitar la activacién de creencias angustiantes. Confirmé su hipétesis sin rodeos: «Claire, a veces, algunas personas, cuando les hago sugerencias sobre lo que podrian hacer en casa, sien- ten que trato de controlarlas. (Pausa.) {Alguna vez te has sentido asi?». Cuando Claire reconocié que sf, la terapeuta respondié emp4ticamen- te. «No debe ser agradable. Vamos a tratar entonces de hacer algo dife- rente. {Tienes alguna idea?». Cuando Claire dijo no con Ja cabeza, la te- rapeuta afiadi6: «Sabes, me pregunto si seria itil revisar los objetivos de tu terapia y asegurarnos de que realmente quieres alcanzarlos. En caso de que sea asf, podemos tratar de imaginar cémo puedes hacerlo de manera que no sientas que te controlo. (Pausa.) {Esta bien?». Cuando revisaron la lista de objetivos, la terapeuta pidié a Claire que los clasificara en orden de importancia. Claire afirmé que lo que mas querfa era realizar actividades agradables, como encontrarse con amigos, leer y analizar temas de interés en Internet. En verdad, casi habfa abandonado esas actividades cuando su depresién se acentué. La terapeuta le brinds la posibilidad de discutir en la sesién Io que podria hacer durante la semana o pensarlo sola en casa. Clai- te eligié la segunda opcién y, en la sesi6n siguiente, informé que ha- bfa hecho varias actividades. ‘Los avances en la terapia pronto comenzaron a disminuir cuando Claire empezé6 a sentirse mejor. La terapeuta le ayudé entonces a iden- tificar y responder a la creencia disfuncional: «Si me siento mejor, la te- rapeuta y mi marido tendrén cada vez més expectativas sobre mi». La evaluacién de esta creencia, una simple resolucién del problema y el juego de roles ayudaron a Claire a sentir que era capaz de arreglarse- las si ese problema surgia, y de ese modo pudo seguir avanzando. Una importante leccién que han de aprender muchos de los pacien- tes que presentan problemas dificiles es que los problemas interper- eonales pueden mejorarse o resolverse a través de la adopcién de una perspectiva mds precisa y funcional sobre la conducta de los demas y/o de una resoluci6n directa del problema, por ejemplo, cambiando Ja conducta de uno hacia los demés 0 pidiendo a los demas que modi- fiquen su conducta. 107Utilizar la relacién terapéutica para lograr objetivos terapéuticos Existen muchas estrategias que el terapeuta pude utilizar para for- talecer la alianza terapéutica y, al mismo tiempo, lograr otros objeti- vos de la terapia. En esta seccién, se describen estrategias para tres aspectos importantes: proporcionar experiencias de relaciones posi- tivas, trabajar a través de problemas en la alianza y generalizar lo que el paciente ha aprendido a través del trabajo sobre los problemas en la relacién terapéutica aplic4ndolo a otras relaciones importantes en la vida del paciente. Proporcionar experiencias de relaciones positivas ‘Los pacientes que presentan problemas dificiles pueden tener rela- ciones alteradas, adem4s de creencias disfuncionales sobre si mis- mos y los dems. La sesién de terapia brinda numerosas oportunida- des al terapeuta de corregir las creencias negativas del paciente. El terapeuta puede ayudar al paciente a fortalecer una opinién mas po- sitiva (en verdad, mds realista) de si mismos y los demas de muchas El terapeuta también esté en condiciones de ayudar al paciente a cambiar su opinién sobre los dems, demostrandole que no le haran dafio y utilizando una buena resolucién de problema interpersonal (Safran y Muran, 2000). Utilizar el fortalecimiento positivo Para el terapeuta, es importante no s6lo expresar empatia y apoyo directamente, sino también ofrecer un fortalecimiento positivo 108cuando el paciente hace cambios adaptativos en su pensamiento, es- tado de 4nimo o conducta, o cuando muestra actitudes o conductas que indican sus cualidades positivas. Como préctica esténdar, el te- rapeuta cognitivo pide al paciente, al inicio de cada sesién, que le di- ga (ademés de las dificultades que ha encontrado) qué actividades positivas ha hecho y qué cosas positivas le han sucedido desde la se- sién anterior. Ademés, solicita al paciente que le cuente aquello que ha podido hacer como tarea en el hogar. Esa revisién es una oportu- nidad, para el terapeuta, de fortalecer al paciente. «Qué bueno... [que fuiste a esa fiesta y lo pasaste bien). «Espero que estés orguiloso de haber podido... [aprobar les examenes).» Qué bien que... {ayudaste a tu vecina cuando te necesitaba].» «€s impresionante que [hayas podido responder con tus pensamientos negatives cuando dijo eso y que te hayas sentido mejor]. «sa es una cualidad tuya muy positiva, poder... [reconfortar a los demés, ‘como ti haces].» @ «No todo el mundo es capaz de... faceptar esa clase de criticas como ti lo haces).» «Qué bueno que... hayes podido salir de ta cama casi todos los dias esta semanal.» ® «zTe has felicitado... [por hacer Jo que hiciste, en lugar de hacerte dafio?].» @ «Silos demds pudieran... (saber lo que los nifios realmente necesitan, como tu sabes)» Alentar las expresiones de este tipo puede atenuar las creencias de los pacientes de que son incompetentes, no merecen ser queridos o carecen de valor. De ese modo, también puede fortalecerse su creen- cia de que el terapeuta les presta interés y apoyo. Utilizar la autorrevelacién La utilizaci6n razonable de la autorrevelaci6n en ocasiones ayuda a fortalecer la alianza terapéutica y proporciona una importante he- tramienta para el aprendizaje. Claudia estaba bastante molesta porque su marido iba a aceptar un trabajo que le exigia un nivel de responsabilidad mucho més alto, lo que significaba que muchas no- ches no estarfa en la casa para cenar con ella y los nifios. Su tera- peuta le conté cémo ella habfa abordado el mismo problema varios afios antes: pensando que el trabajo de su marido era un trabajo por turnos, y a él le tocaba trabajar hasta tarde y no tenfa elecci6n si 109queria conservar ese empleo. Claudia aprecié la disposicién de su te- rapeuta a compartir esa informacién personal y se sintié més vincu- Jada con ella. La revelacién de informaci6n personal por parte de la terapeuta indirectamente también ayud6 a Claudia a reconocer que ella no era la Gnica que habfa tenido que afrontar tal situaci6n y que tenia la op- cién de continuar sufriendo por su problema o pensar de otra manera y sentirse mejor. Claudia tuvo ocasién de adoptar el mismo punto de vista con respecto al horario de su marido, y su angustia disminuy6. Pudo iniciar una resolucién de problema eficaz con la terapeuta, a fin de pensar en maneras de controlar mejor a sus hijos a la hora de la cena. En otro caso, Eileen, una paciente auténoma que estaba muy de- primida, se sentfa sobrepasada por el pensamiento de tener que re- emplazar algunos muebles que se habian maltratado con una inun- dacién. Su terapeuta normalizé el problema, contandole que ella, como muchas otras personas que conocia, habfa padecido un proble- ma similar. La terapeuta explicé que al final habia resuelto el pro- blema pidiendo a un amigo que le ayudara y déndose cuenta de que necesitaba comprar muebles aceptables pero no necesariamente per- fectos. Eileen se sintié aliviada al descubrir que su dificultad era al- go comin y comenz6 a creer que, si para su terapeuta estaba bien pe- dir ayuda, tal vez también estaba bien para ella. Restablecer el equilibrio en la relacién terapéutica Es importante ayudar a los pacientes que se sienten inferiores a res- tablecer el equilibrio en la relacién terapéutica. Gil, que por lo gene- ral crefa que en comparaci6n con los demas era un fracaso, se sintié més competente y menos inferior cuando su terapeuta Je hizo pre- guntas sobre su actividad en un servicio de atencién al cliente y des- tacé su paciencia y su habilidad para trabajar con un supervisor difi- cil y clientes enfadados. La terapeuta de Keith le expres6 cudn impresionada estaba de lo que 61 sabia de épera y musica clasica. Laura, una paciente depresiva erénica, tenfa mucha dificultad en el funcionamiento cotidiano, y a veces no podia ocuparse ni de su pro- pia casa. En general, se sentia mejor cuando la terapeuta, delibera- damente, le hacfa preguntas sobre sus perros. Como propietaria de ‘un nuevo perro, la terapeuta de Laura sabfa poco del cuidado y al adiestramiento de perros, cuestiones que Laura conocia a la perfec- cién. El hecho de pedir consejo a Laura y de informarle que sus pro- puestas habfan dado muy buenos resultados la ayudaron a sentirse més competente. 110Mostrar desacuerdo con las creencias negativas del paciente Para el terapeuta, es importante reconocer que las creencias del pa- ciente, dadas sus experiencias, tienen sentido, pero que el terapeuta, como observador mas objetivo, no necesariamente concuerda con ellas. Cuando June dijo no tener esperanza de poder sentirse mejor, su terapeuta la tranquilizé al decirle que no pensaba lo mismo: ‘Terareuta: Ah, ahora entiendo por qué no tienes esperanza de sen- tirte mejor. Estoy segura de que si me hubiese pasado lo mismo que a ti y hubiese crefdo eso de mf misma, tampoco tendria mu- chas esperanzas. Pero, si bien #é crees que eres mala debido a la forma en que tu padre te trat6, quiero que sepas que yo no creo que eres mala, de ninguna manera. Obviamente, era él el que te- nfa problemas, no ti. (Pausa prolongada.) ;Qué piensas de esto que te digo? Ofrecer una interpretacién con un optimismo realista ‘Los pacientes que han sufrido carencias emocionales a menudo nece- sitan contencién, empatia y apoyo del terapeuta. Es importante reco- nocer que la empatia, por s{ sola, a veces puede provocar que los pa- cientes se sientan peor, si perciben, correctamente o no, que su terapeuta cree que han sido afectados de manera irreversible por he- chos adversos (y a veces devastadores). Para impedir esa percepcién, el terapeuta puede necesitar acompafiar las afirmaciones empaticas con otras afirmaciones que expresen, por lo menos, un optimismo prudente sobre el futuro. @ «Lamentn tanto lo que te ha pasado. Nadie, muchos menos fu, merece que le pase algo asi. (Anablemente.) Pero estoy contenta de que hayas venido a verme, asi puedo ayudarte a superarlo.» @ Lo que te ocurrié ha debido de ser muy dificil, y sé que todavia sufres mucho or ello. (Pausa.) Ahora podrfas sentirte desesperado, pero quiero que sepas que fengo mucha confianza en que podremos aliviar tu dolor.» ®@ «Sin dudaello ha sido muy dificit para tl... Ahora comprendo que tenemos que interrumpir esta [tareal, ir mas despacio, centramos en tareas mas faciles... {Qué te parece?» Por supuesto, es importante observar las reacciones de les pacientes ante esas afirmaciones. Algunos pueden sospechar o desconfiar de lo que el terapeuta dice o incluso sentir que el terapeuta banaliza sus problemas. Los pacientes que tienen esas percepciones por lo gene- 11ral muestran un cambio de afecto, lo que da al terapeuta una oportu- nidad de evidenciar sus pensamientos y significados asociados y res- ponder a ellos eficazmente. EJEMPLO DE CASO Meredith, una paciente con depresién crénica y trastorno por estrés pos- traumitico, habia sido abusada fisica y sexualmente por su padre cuan- do era nifia. Su madre habia ayudado e incitado a la comisién del abuso. Meredith se formé creencias muy fuertes de que era mala, indigna de ser querida y carente de valor alguno. Su terapeuta utilizé numerosas estrategias para ayudarla a modificar esas creencias, incluidas muchas intervenciones en Ia relacién terapéutica. Por ejemplo, la terapeuta rea- lizé un esfuerzo considerable durante la conversacién para alentar a Meredith sobre su trabsjo voluntario en la iglesia, sobre su (muy positi- va) relacién con su hijo 0 sobre su interés por la tragedia de los refugia- dos. Esas conversaciones dieron a la terapeuta la oportunidad de mos- trar su interés y su respeto por Meredith y de fortalecer positivamente ala paciente por sus actitudes compasivas. Mas avanzado el tratamien- to, la terapeuta también pudo usar datos que habfa obtenido en esas conversaciones como prueba de que la nueva creencia basica de Mere- dith, es decir, que era una buena persona, era vélida. Lamentarse por las limitaciones de la terapia Aveces, es titil que el terapeuta exprese que lamenta no ser capaz de hacer més por el paciente: «Me gustaria poder aliviar tu dolor» o «La- mento no poder ser a la vez tu terapeuta y tu amigo». Luego, es im- portante continuar con una afirmacién mds positiva: «Me gustaria ver qué podemos hacer, de todo modos, para reducir tu dolor». «Si tengo que ser una de las dos cosas, estoy contento de ser tu terapeu- ta, porque asf puedo seguir esforz4ndome por ayudarte». Ayudar al paciente a reconocer el sentido de conexién del terapeuta Aveces, el terapeuta necesita expresar su continuo estado de cone- xin con el paciente, directa o indirectamente. Por ejemplo, puede se- fialarle que no se olvida de él entre una sesi6n y otra. . Sone peered ee oer Y se me ocurrié que podrfa ayudar . en esta sesién.»nado la sesién, esté motivado a pensar en 6] cuando no se halla en la oficina y se dedica a ayudarlo mas de lo que él piensa. Con frecuencia, los pacientes se sienten menos conectados con las personas en general cuando est4n deprimidos y, claro est4, pue- den sentirse menos conectados con el terapeuta también. El terapeu- ta debe estar atento a esa posibilidad, sobre todo cuando trabaja con pacientes cuya depresién aumenta de un modo considerable durante el tratamiento. A menudo, los pacientes reconocen que se sienten me- nos conectados y suponen que el terapeuta también se siente menos conectado. Habitualmente, el terapeuta puede explicitar este proble- ma a través de preguntas directas: ‘TeRAPEUTA: Pareces algo diferente esta semana. Me pregunto si te sientes menos conectado con la terapia y conmigo. PACIENTE: Creo que sf. ‘TERAPEUTA: {Piensas que yo también estoy menos conectada contigo? PaciEnre: (Piensa.) Si. ‘TeRAPEUTA: Me alegra mucho que me lo digas. Déjame decirte la ver- dad. Quiero que sepas que ahora me siento atin mds conectada contigo. Me siento mal porque est4s m4s deprimido y quiero ayu- darte m4s todavia. (Pausa.) {Esta bien? PACIENTE: Esté bien. Trabajar sobre los problemas en la alianza terapéutica y generalizarlos a otras relaciones Cuando las dificultades en la relacién terapéutica est4n relacionadas con las creencias disfuncionales del paciente, el terapeuta tiene la oportunidad de explorar la manera distorsionada en que el paciente ve al terapeuta y, probablemente, a las demds personas. Evidenciar y evaluar la validez de sus creencias sobre el terapeuta puede fortale- cer la alianza terapéutica. Con frecuencia, al terapeuta también se le brinda la ocasién de efectuar una buena resolucién de problema in- terpersonal. Muchos pacientes no logran adquirir esta habilidad; un alto numero nunca experimenta la resolucién de problemas en el 4m- bito de las relaciones de manera razonable. En realidad, una de las lecciones mds importantes para los pacientes con una historia de di- ficultades interpersonales es que, cuando las personas tienen buena voluntad, pueden resolver problemas interpersonales. El hecho de generalizar lo que han aprendido aplicdndolo a otras personas les ayuda a desarrollar relaciones mas funcionales fuera de la terapia. 113En la primera parte de esta seccién, se describe un modelo que puede utilizarse cuando los pacientes se angustian ante el terapeuta. En la segunda parte, se explica cémo los terapeutas pueden utilizar la relacién terapéutica para entregar una devolucién constructiva a los pacientes acerca de su conducta interpersonal. Cuando los pacientes se angustian con el terapeuta Cuando ha surgido un problema significativo en la relacién terapéu- tica, puede ser titi] adoptar el modelo siguiente. El ejemplo que se proporciona fue tomado de una sesién de terapia ean un paciente que se enfadé con la terapeuta porque ésta traté de limitar las Jamadas telefénicas del paciente, por motivos diferentes de una crisis, entre sesiones.Cuando los pacientes necesitan una devolucién sobre su estilo interpersonal Para el terapeuta, es «til utilizar sus propias reacciones negativas hacia los pacientes como clave para acceder al grado en que la con- ducta y las actitudes de los pacientes en la sesién son representativas de su conducta y sus actitudes fuera de ésta. Con frecuencia, el tera- peuta estd en condiciones de explorar las dificultades de los pacientes ya manera en que las personas de su entorno reaccionan ante ellos. Si un terapeuta tiene fuertes reacciones ante el paciente en el tiempo limitado que pasan juntos, es probable que otras personas, sobre todo Jas que pasan una cantidad de tiempo considerablemente mayor con 1, tengan reacciones mucho més fuertes (Newman y Ratto, 2003). Una utilizacién importante de la relacién terapéutica puede ser que el terapeuta ensefie al paciente aptitudes interpersonales esen- ciales, por ejemplo cémo cambiar su estilo de comunicacién cuando esta angustiado (Layden, Newman, Freeman y Morse, 1993). Tras varios meses de terapia, Carrie, una paciente con trastorno de perso- nalidad fronteriza, hab{a entablado una alianza terapéutica razona- ble con su terapeuta. Sin embargo, en una sesién en particular, Ca- trie se molesté bastante con él cuando le pregunté qué ideas se le habfan ocurrido para resolver un problema con Henry, un compafiero de trabajo. Tras ello, el terapeuta hizo varias propuestas. Carrie se calmé y comenzé a analizar esas opciones. Posteriormente, el tera- peuta realiz6 a Carrie una devolucién sobre cémo habia expresado su angustia al comienzo, dado que sabia que el patrén de conducta de Carrie era culpar a los dem4s cuando estaba disférica, lo que hacia que se alejaran de ella. 115‘TERAPEUTA: Muy bien, jestas de acuerdo con el plan para tratar a Henry? CarRIE: Sf. TERAPEUTA: Te parece bien si retrocedemos por un momento? {Re- cuerdas lo que pasé cuando me hablaste del problema y te pre- gunté si tenfas alguna idea de cémo resolverlo? CarkIE: Sf. TeRAPEUTA: Qué pasaba por tu cabeza? CARRIE: Supongo que pensé que esperabas que yo imaginara qué ha- cer, pero no pude. Eso es lo primero que pensé. TTERAPEUTA: Bueno, no importa que te hayas molestado tanto. {Ese es el mismo tipo de sentimiento que tienes a veces con Peter [su ma- rido]? ¢O con tu madre? Carrie: Probablemente. TeRaPEvta: Tengo algunas ideas sobre cémo podrias conseguir su ayuda con més facilidad. CarriE: Bueno. TeRaPEuTA: Cuando realmente estés enfadada, podrias decir, como has dicho hoy, «No me estés ayudando lo suficiente, jno compren- des!». O podrias decir: «Me siento sobrepasada, en verdad, nece- sito que me ayudes». (Pausa.) {Ves la diferencia? En el primer ca- 80, la otra persona podria ponerse a la defensiva. En el segundo, podria sentirse mucho més motivada a ayudarte. (Pausa.) {Qué piensas? Carri: (Lentamente.) Creo que si. ‘TERAPEUTA: {Quieres pensar un poco més sobre ello esta semana? Carrig: Bueno. Ejemplo de caso, para resumir En este ejemplo de caso final, se ilustran muchos de los principios descritos a lo largo de esta seccién: pedir disculpas al paciente; tra- bajar, al comienzo, en torno a la activacién de las creencias disfuncio- nales del paciente; identificar un patrén en sus reacciones hacia el terapeuta; modificar sus creencias disfuncionales sobre el terapeuta y generalizar lo que el paciente aprendié a otras personas. La terapeuta de Michael lo indujo a analizar con detalle la rela- cién terapéutica s6lo después de varias instancias en que éste se en- fadé mucho con ella durante la terapia, cuando lo habia fortalecido positivamente. En su tercera sesién de terapia, Michael, paciente de- presivo, muestra desagrado hacia la terapeuta por primera vez. Mi- 116chael acababa de describir el resultado de un experimento conduc- tual que habfa realizado como tarea en el hogar: decirle a una colega que lo estaba molestando con su charla. Micuak.: Parecié sorprendida y luego se mostr6 algo distante por unos dias, pero ahora est4 menos molesta. TeRaPEUtA: Entonces, esa idea de que si le decfas algo, serfa muy in- eémodo para ella... Micuazt: Al principio no estuvo muy bien, pero ahora sf. TrRaPEUTA: Pienso que lo que hiciste fue muy importante. Tenifas una suposicién negativa, la probaste y te diste cuenta de que no era acertada. Y ahora, en el trabajo, estés mejor... Eso es algo muy bueno. Micuaz: (Parece disconforme.) ‘TERAPEUTA: {Qué piensas de lo que he dicho? ‘Mica: (Respira profundo.) Que estas siendo condescendiente. TERAPEUTA: (Tratando de disculparse.) \Oh!, lo siento si te parecié ast. No era mi intencién. (Pausa.) {Hay algo més del trabajo de lo que deberfamos hablar? MICHAEL: No, a decir verdad, no. (Suspiros.) Me gustarfa que ella se fuera. TeraPeuta: (Empdticamente.) Si, eso resolveria muchos problemas. (Pausa.) {Hablamos ahora de tu problema sobre eémo organizar- teen casa? MICHAEL: Si, esté bien, En el fragmento que acabamos de reproducir, la terapeuta eligié no detenerse en la reaccién del paciente hacia ella. Simplemente, se dis- culpé y siguié adelante. Asf pudieron restablecer la colaboracién so- bre otro problema importante. En la sesi6n siguiente, la terapeuta revis6 los intentos (fallidos) del paciente de realizar el programa de ejercicios fisicos que habfan previsto en la sesién anterior. Una vez més, el paciente percibié que la terapeuta estaba siendo condescen- diente. De manera indirecta, la terapeuta asumié la responsabilidad del problema y recentré al paciente. MICHAEL: (Suspira.) No s6 qué me pasa. Sé que necesito hacer esos ejercicios. Me estoy poniendo flojo y fldccido. Sé que me voy asen- tir mejor cuando los haga. No sé cémo puedo motivarme. ‘TeraPguta: (Normalizando su experiencia y proporcionando psicoe- ducacién.) ,Sabes?, muchas personas piensan que tienen que sentirse motivadas primero y luego pueden comenzar a hacer las 117cosas. En realidad, es al revés. La mayor parte de la gente necesi- ta empezar a hacer algo; luego comienza a sentirse motivada. MICHAEL: (Irritado.) Si, ya sé, ya sé, no estas diciendo nada nuevo. TeraPEUta: (Reconociendo la reaccién negativa del paciente.) {No te estoy ayudando mucho, verdad? Micwacg.: No. ‘TeraPguta: (Esperando restablecer la colaboracién, reconcentrando- se en el problema de manera diferente, mds aceptable.) Bueno, tal vez seria mas util si nos concentramos en lo que pensaste duran- te esta semana. {En qué momento en particular de esta semana pensaste en ir al gimnasio? La terapeuta ayuda al paciente en la identificacién de sus pensa- mientos saboteadores y prepara una respuesta sélida que escribe en una tarjeta, que deberd leer todos los dias en casa. Mas tarde, en la misma sesién, el paciente vuelve a sentirse molesto. Micuaz.: Entonces, me recordé a mi mismo que tal vez no era del to- do mi culpa si las cosas no andaban bien con Julia {la ex novia). ‘TERAPEUTA: Y cuando te dices eso, {qué sientes? Micuag: Me siento un poco mejor. Quiero decir, ella tampoco es per- fecta. ‘TeRAPEUTA: Eso est4 muy bien. Fuiste capaz de cambiar tu estado de énimo. Micnakx: (Parece incémodo.) Terapeuta: Oh, {qué has pensado? MicHAgL: Suena algo condescendiente cuando me dices cosas asi. Terapguta: {Cémo qué? Micnaki: Es como si me estuvieras palmeando el hombro (Realiza el gesto en un tono desagradable.) «Eres un buen nifio». TERAPEUTA: Bueno, me alegra que me lo digas... ;Mis palabras no pa- recieron sinceras? {Es eso? MICHAEL: No, es mas como si estuvieras felicitandome por hacer esas pequefias cosas. Parece casi insultante. (Pausa.) No es que pien- se que en realidad quieres insultarme. 'TERAPEUTA: Es cierto. No quise. Pero, si fuera cierto, si te felicitara por hacer pequefias cosas, {qué tendria de malo? ‘MicHakL: (Mira hacia abajo.) No sé. TeraPeuta: (Lanzando una hipétesis.) ;Te hace sentir disminuido, de alguna manera? {Como si yo fuese el experto o la persona mayor, que trata de ser agradable con alguien ms pequefio? MIcHacL; (Piensa.) Si, algo asi. 118TERAPEUTA: {Realmente quieres decir eso? {Est4s realmente de acuerdo con eso? MICHAEL: No, pienso que es correcto. Es como si tu fueras la maestra y yo s6lo el alumno. ‘TerAPEUTA; Bueno, entiendo que eso es muy duro. Y, en cierto senti- do, tienes raz6n. Tengo algunas cosas para ensefiarte... Pero por otro lado, creo que tt y yo somos un equipo. MICHAEL: Mmm. TeRAPEUTA: Entonces, como equipo, tenemos que resolver un proble- ma juntos. Pienso que puedo dejar de hacerte comentarios positi- vo8..., pero tenemos que pensar de qué manera tendras la posibi- lidad de saber cuando vas por el buen camino. {O hay alguna otra forma de interpretar el hecho de que te haga comentarios positi- vos? MICHAEL: {Por ejemplo? TeRAPEUTA: No sé..., tal vez que estamos funcionando bien como equi- po... MicHat.: (Piensa.) No... no creo. ‘TeRaPEUTA: Bien, este problema es dificil. {Puedes pensar en esta cuestién durante la semana? Piensa c6mo podrias sentirte mejor sobre mi reconocimiento por lo que logras. MICHAEL: Esté bien. En este fragmento, la terapeuta siente que continuar centrandose en el problema en ese momento podrfa no ser productivo, entonces pide al paciente que reflexione sobre el problema entre sesiones. En la se- sién siguiente, la terapeuta evalia el grado en que podria ser util pe- netrar en las creencias que subyacen al problema en Ja relacién tera- péutica. ‘TeRaPEUTA: (Colaborativamente.) He estado pensando en el proble- ma que tuvimos en la ultima sesién, cuando sentiste que era con- descendiente. {Te parece bien si hablamos un poquito m4s sobre esta cuestién ahora? MICHAEL: Esta bien. ‘TERAPEUTA: {Pudiste encontrar otra manera de interpretar mis co- mentarios? Micuak1: No, la verdad es que no. ‘TeRaPEutA: Puedo preguntarte lo siguiente: jesa sensacién de que soy condescendiente... la has tenido también con otras personas? 40 sélo conmigo? Micwac.: (Piensa un momento.) No, sélo contigo. Mmm, pienso que 119tal vez también me siento asi con mi jefe. Siempre explica las co- sas demasiado. A veces, imagino que ha de pensar que soy estuipi- do. (Pausa.) ‘TERAPEUTA: {Y con alguien més? MICHAEL: Mis padres, por supuesto. Ya te he contado, ellos siempre creen que saben més que yo. Siempre me estén diciendo lo que tengo que hacer. ‘TERAPEUTA: ZY qué tal con Sharon [su novia]? ,Alguna vez has senti- do que es condescendiente? MicnacL: (Piensa.) No mucho... espera... sf... a veces. TeraPeuta: {Por ejemplo? MICHAEL: Como, por ejemplo, cuando sabe qué pelicula deberfamos ir a ver, porque lee la seccién de espectdculos [del diario). ¥ si yo digo que quiero ir a ver otra pelicula, porque of que era buena, ella dice que sabe que no ser4 buena porque ley6 una erftica. Una critica es la opinién de una sola persona, y ella cree en esa nica opinién y por eso no quiere ir a ver Ja pelicula que a m{ me apetece. TERAPEUTA: Bueno, eso puede ser molesto. Entonces, podemos decir que esa sensacién de que te sientes disminuido y los dem&s son condescendientes aparece en ti de vez en cuando. MICHAEL: Sf, podria decirse que sf. TeRAPEUTA: (Anticipdndose y previendo su respuesta.) ,Piensas que es posible que puedas lograr un cambio importante al respecto con tu jefe, tus padres y Sharon? MICHAEL: Tal vez con Sharon, un poquito. TERAPEUTA: ZY tal vez conmigo, un poquito? Micuac: Tal vez. TERAPEUTA: {Pero tu jefe y tus padres seguiran molesténdote? MIcuacL: Sf, probablemente, y mi hermana. TeRAPEUTA: Entonces, ite gustaria fijar como objetivo aprender a no molestarte tanto? ,Cémo hacer para que ellos no te hagan sentir inferior? Micuacx: Si, creo que eso seria bueno. En este fragmento, la terapeuta considera que la reacci6n del pacien- te hacia ella forma parte de un patrén m4s amplio. Estima que vale la pena dedicar cierto tiempo a la solucién de ese problema en la re- lacién terapéutica, porque entonces tendré la oportunidad de mejo- rar su alianza y ayudar al paciente a generalizar lo aprendido en otras relaciones importantes. Obsérvese cémo facilité el acuerdo del paciente para hacer del problema un objetivo, al empatizar con su 120molestia y ofrecerle una manera de sentirse mejor. En el fragmento a continuaci6n, la terapeuta ofrece un punto de vista alternativo. ‘TERAPEUTA: Entonces, podriamos comenzar conmigo. Creo que tienes varias opciones. Cuando digo algo positive o explico algo dema- siado, o estoy en desacuerdo contigo, podrias decir: «(mi terapeu- ta] esté siendo condescendiente», y luego sentirte molesto, aun- que yo en verdad no trato de hacerte sentir inferior... O podrias decir: «{mi terapeuta] est siendo condescendiente, trata de ayu- darme a sentirme mejor», 0 «ella es asf». (Pausa.) O supongo que podrias decir: «El hecho de que ella piense que no sé algo o de que sinceramente crea que ese pequefio logro mfo fue bueno no me convierte en inferior. Hay muchas cosas que debo aprender para salir de esta depresién. Y merezco que me feliciten por lo que lo- gro». (pausa) {Qué piensas? MICHAEL: No sé. TeRAPEUTA: Bueno, si fueras capaz de decirte a ti mismo: «tiene ra- z6n, merezco que me feliciten» o «qué bueno que ya sabia eso», {te sentirfas menos molesto? MicHakL: Sf, supongo que sf. ‘TeRAPEUTA: De acuerdo, es algo en lo que tenemos que pensar. Tal vez podamos seguir hablando de esto la semana que viene. Micuac.: Esté bien. ‘La terapeuta siente que el paciente no esta preparado para adoptar esa perspectiva més funcional (y més acertada) en ese momento. Ha plantado la semilla y evaluaré, en las sesiones siguientes, la medida en que necesitan seguir trabajando sobre ese problema. Una vez que el paciente haya modificado realmente su percepcién de la terapeu- ta, ésta podr4 ayudarlo a transferir su nueva interpretacién sobre el hecho de que los dem4s son condescendientes a otras relaciones, al tiempo que realiza una combinacién de entrenamiento afirmativo (de tal modo que pueda ser adecuadamente afirmativo con los de- més) y responde a sus creencias disfuncionales. Resumen Muchos pacientes que presentan problemas dificiles ofrecen una buena respuesta cuando el terapeuta utiliza o modifica su utilizaci6n de los principios esténdar de la terapia cognitiva para construir una alianza terapéutica fuerte. Otros pacientes presentan un desafio ma- 121yor. Sin embargo, las dificultades que plantean ofrecen al terapeuta ‘una oportunidad de conceptualizar mejor sus creencias disfunciona- Jes y comprender el efecto de su conducta en los demés. La relacién terapéutica puede ser un agente poderoso de cambio, siempre que el terapeuta ayude al paciente a modificar sus opiniones negativas s0- bre s{ mismo y el terapeuta y le enserie la aplicacién luego de ese aprendizaje para modificar ideas negativas sobre otras personas. 122