9/18/22, 10:36 PM Hồ sơ - HUST

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc
* * * * * *

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN

I. THÔNG TIN CÁ NHÂN

Họ và tên sinh viên: Âu Trung Phong MSSV: 20225455 Ngày sinh: 27/07/2004
Giới tính: Nam Số điện thoại: 0929709497
Nơi sinh: Thành phố Hà Nội Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không
Số Thẻ CCCD/Hộ chiếu: 001204003330 Ngày cấp: 10/04/2021 Nơi cấp: Thành phố Hà
Nội
Hộ khẩu thường trú: Tổ 3 - Việt Hưng - Long Biên - Hà Nội
Khi cần báo tin cho ai: Mẹ, Hà Thúy Điệp - 0902299703
II. THÔNG TIN GIA ĐÌNH
1. Cha:
Âu Tiến Hòa
Năm sinh: 1976 Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không
Số điện thoại: 0796181805 Nghề nghiệp: Tự do
Nơi làm việc:
Hộ khẩu thường trú: Số 3 - Ngõ 209/2 - Phố Hoa Lâm - Việt Hưng - Long Biên - Hà Nội
2. Mẹ:
Hà Thúy Điệp
Năm sinh: 1979 Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không
Số điện thoại: 0902299703 Nghề nghiệp: Công nhân
Nơi làm việc: Sumi-Hanel
Hộ khẩu thường trú: Số 3 - Ngõ 209/2 - Phố Hoa Lâm - Việt Hưng - Long Biên - Hà Nội
3. Hoàn cảnh gia đình
Thuộc hộ: Hộ bình thường
Em xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai em xin chịu xử lý theo quy định hiện
hành của Nhà trường.
............, ngày 18 tháng 9 năm 2022

Cam đoan của gia đình về lời Sinh viên

khai của sinh viên (Ký và ghi rõ họ tên)

Xác nhận của địa phương nơi đăng ký hộ khẩu

1/1