DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ———— HARAPAN INSAN SENDAWAR Kel. Sekolag Joleq Kec. Sekolaq Darat Ki PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT d ‘utal Barat Kode Pos 75567 SURAT KETERANGAN TEST KESEHATAN Nomor : 445 ~ 812 / 121 / P. Um / x / 2022 Yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah Harapan Insan Sendawar, menerangkan bahwa : Nama : SALVINUS BALA Tempat /Tgllahir _: Tabalar, 19-09-1983 Jenis Kelamin 2 Laki-Laki Keperluan : Melengkapi Persyaratan Berkas PPG Alamat + JL. Pastoran RT. 018 Kec. Melak Gol. Darah :0 Dari hasil pemeriksaan kesehatan yang telah dilakukan pada hari ini disimpulkan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan Sehat/ Tidak-Sehat BB : 61,7 Kg. :171Cm TD : 126 / 80 MmHg aPEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HARAPAN INSAN SENDAWAR Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Yemima Nega Lethy Dokter Pemerintah di Rumah Sakit Umum Daerah Harapan Insan Sendawar dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan dengan sebenar ~ Nomor : 445 ~ 812 / 67 /P.Um /X/ 2022 benamya bahwa ia telah memeriksa dengan teliti : Nama Tempat / Tg! Lahir Jenis Kelamin Alamat Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Fisik dan Laboratorium yang dilakukan pada hari Jumat tanggal 28 / 10 / 2022 pukul 09. 30 Wita, yang bersangkutan tidak didapatkan tanda - tanda ketergantungan Obat. Narkotika, Psikotropika, Prekursor dan Zat Adiktif lainnya, maka yang bersangkutan dinyatakan Bebas Narkoba dan sejenisnya pada saat pemeriksaan. Demikian pemeriksaan ini dibuat dengan sebenar - benamya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. : SALVINUS BALA : Tabalar, 19-09-1983 : Laki-Laki +: JL. Pastoran RT. 018 Kec. Melak No Jenis Zat Hasil 1_| Amphetamine Negatif | (-) 2_|Coccain Negatif © 3 | Benzodiazepine | Negatif ©) 4 _| Morphine Negatif ©) 5 | Metamphetamine | Negatif ie) 6 | THC Negatif ©)