1.Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego informacj (NIP)..........................................................................

Zacznik nr 3 do uchway nr III/12/2010 Rady Miejskiej Rumi z dnia 20 grudnia 2010r.

IR-1

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO

2. na rok ........................ Stan obowizywania na dzie (nabycia, sprzeday, posiadania, zmiany informacji)........................ (dd -mm - rrrr)

Podstawa prawna : Ustawa z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym ( Dz.U.z 2006r.Nr 136,poz 969, z pn.zm.) Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami gruntw, posiadaczami samoistnymi gruntw, uytkownikami wieczystymi gruntw,posiadaczami gruntw na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisw o ubezpieczeniu spoecznym rolnikw oraz posiadaczami gruntw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego. Termin skadania: W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie bd wyganicie obowizku podatkowego.

A.MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI

3. Burmistrz Miasta Rumi Adres: 84-230 Rumia, ul. Sobieskiego 7

B.DANE SKADAJCEGO INFORMACJ

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE
4. Rodzaj skadajcego informacj (zaznaczy wlaciw kratk) 1. Waciciel 4. Posiadacz samoistny 5. Nazwisko , imiona 2. Wspwlaciciel 3. Uytkownik wieczysty 5. Posiadacz zaleny 1. Korzystajcy ze zwolnienia 2. Nie korzystajcy ze zwolnienia 6. 7. Imi ojca , imi matki Numer PESEL

B.2 ADRES ZAMIESZKANIA

8.Kraj 11.Gmina 14. Miejscowo 9.Wojewdztwo 12.Ulica 15. Kod pocztowy 10.Powiat 13.Numer domu/Numer lokalu 16.Telefon

C. DANE O GRUNCIE
17. Nr obrbu 18. Nr dziaki / dziaek 20. Nr KW ............................. Sd Rejonowy w Wejherowie

D. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA INFORMACJI

21. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk)
1.informacja skadana po raz pierwszy
zoenie korekty wymaga pisemnego uzasadnienia przyczyn jej zoenia(art.81 u.o.p.)

2.Korekta uprzednio zoonej informacji

E. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA(wcznie ze zwolnionymi)

Klasy uytkw wynikajce z ewidencji gruntw Grunty orne I II III a III b IV a IV b V VI VI z Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych

Sady I II III a III b IV a IV b V VI VI z Uytki zielone I II III IV V VI VI z Grunty rolne zabudowane I II III a III III b IV a IV IV b V VI VI z Grunty pod stawami a/ zarybione, ososiem,troci,gowacic,pali i pstrgiem b/ zarybione innymi gatunkami ryb ni w poz.a c/ grunty pod stawami nie zarybionymi Rowy Grunty zadrzewione i zakrzaczone poloone na UR

I II III a III IIIb IVa IV b

IV V VI VI z
Razem

F .ZWOLNIENIA W PODATKU ROLNYM OD GRUNTW 1. 2. 3. 4. Razem G. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO/OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO
Owiadczam, e s mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialnoci za podanie danych niezgodnych z prawd.

22. Imi 24. Data wypenienia(dzie-miesic-rok)

23.Nazwisko 25.Podpis (piecz)skadajcego/osoby reprezentujcej skadajcego

H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

26. Uwagi organu podatkowego

27.Data

28.Podpis przyjmujcego formularz