FECHA DE ENTREVISTA: ENTREVISTADOR(A): ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA NINOS Y ADOLESCENTES 1.1 DATOS DE FILIACION: Nombres y apellidos: Lugar y Fecha de Nacimiento: _ Nacionalidad Edad en afios y meses: Sex Direccién y teléfono: Grado escoler: Escuela: Estado actual (motivo de consulta} 1.2 DATOS PRENATALES: Datos importantes tanto de la madre como del bebé antes del nacimiento. Planificacién de embarazo: Padecimiento o intento de aborto: Controles del embarazo: Profesionales que han intervenide durante el emberazo: Estado de salud y emocianal de la madre: - Dietas: - Vitaminas: -Infecciones: - Ansiedad: - Depresién: Complicaciones durante el embarazo: Consumo de tabaquismo 0 sustancias psicoactivas Reproduccién asistida: 1.3 DATOS PERINATALES: Datos importantes que pueden suceder durante el momento de dar a luz Edades de los padres: Paps Mama Tiempo de gestacién: Lugar de parto: Personas que intervinieron el parto: Se utilizé anestesia: (NO) (Si) = (Anestesia Local) o (Anestesia general) Descripcién del Parto: (normal, (anoxia), (cordon umbilical), (placenta), (malformacién),(icterica), (preeclampsia materna). 1.4 DATOS POSNATALES: Datos importantes del nifio después que la madre dio a luz Coloracién del nifio al nacer: Se utiliz6 incubadora Lanto espontaneo o forzad Malformacién congénita Peso al nacer: talla al nacer 4g. 1 Centr de FormacinPsique Ecuador. Anarmnesis creada encase de EncuatrePsicométrica con el Pic. Mg Alonso Santa Cruz1.4.1 HABITOS ALIMENTICIOS: Lactancia materna: ___ Tiempo: Apetito: Destete: Tiempo con biberén: Tinos de semisdlidos introducidos: Tipos de sélidos introducidos: Problemas de alimentacién al nacer y hasta el primer afo: Come solo o necesita de ayuda: 1.4.2 DESARROLLO PSICOMOTOR Reacciones del nifio: tranquilo, inquieto _ Edad de sentarse: gateo: ponerse en pie caminar: 1.4.3 DESARROLLO DE LA COMUNICACION Y LENGUAI Primeros balbuceos: Edad de la primera palabr: primeras palabras: ¢Secomunica con gestos? _Si() No() éDemordenhablar? Si() _No() éComprendelo que sele dice? Si () No () éTiene problemas para expresarse? Si { ) No ( ) (Problemas de articulacién), (Tartamuder), (otros) 1.4.4 DESARROLLO DEL HABLA: éSeentiende lo que dice? Si() No() —_ éPresenta sialorrea (babeo)? Si () No () CTiene dificultad para pronunciar algunos sonidos? Si () No ( ) éTartamudea? Si() No() —éDesde cuando? 1.4.5 VISTA: Utiliza lentes: (SI) ~ (NO) | -Se acerca mucho al leer o escribir (SI) ~ (NO) Resequedad (SI)—(NO) | Catarata(S!)~(NO) | Glaucoma (S!)~(NO) | Estrabismo (SI) - (NO) Sintomas: - Dolores de cabeza (SI) ~ (NO) ~ Mareos (Si) — (NO) = Vémnitos (SI) - (NO) 1.4.6 AUDICION: Discrimina los sonidos: Fuertes (SI) — (NO) | Débiles: (S1) ~ (NO) Infecciones del ofdo: (SI) - (NO) Enfermedades auditivas: (SI) — (NO) Golpes en el oido: (SI) ~ (NO) 1.4.5 CONTROL DE ESFINTERES ¥ ASEO: A qué edad inicio el control de esfinter vesical: A qué edad inicio el control de esfinter anal A qué edad inicio el control de esfinter vesical nocturno: Va solo 0 acompafiado al bafio: Se bafia solo o necesita ayud: 1.4.6 suEfiO: eCudntas horas duerme al dia? eDuerme solo 0 con quién?__ Se duerme en el transcurso del dia Camina Dormido: - éPresenta pesadillas, temores nocturnos, etc.? dE. 2 CentrodeFormacisn ie Ecvsdor. Anarmnesiscreada encase de EncuatrePsicométrica con el Pic. Mg Alonso Santa Cruz1.4.7 ENFERMEDADES: éCudles de las siguientes enfermedades ha tenido el nifio/a? Paperas () Varicella (.) Sarampion Neumonia (} — Encefalitis () Convulsiones Otra enfermedad (especifique): Alergias (especifique): _ éHa presentado problemas neurolégicos? (dolores de cabeza, ausencias, convulsiones, pérdidas de conocimiento. Visién doble, entumecimiento, debilidad, pérdida de equilibrio? Tosconvulsiva (} Fiebresaltas ( ) () ) éHatenido alguna cial? Si() ‘No () Especifique: _ 1.4.8 HISTORIA ESCOLAR DESENVOLVIMIENTO PRE ESCOLAR Dificultad de adaptacién —Si() No () Dificultadeatencién —Si( No () Obedece asuprofesora Si () No () Aprende confacilidad Si() No {) DESENVOLVIMIENTO COGNITIVO/APRENDIZAJE Dificultad para aprender, fuera de situacidn escolar Si () No () Tiene interés por aprender Si () No () Acepta desafios Si () No ( } Desiste con facilidad Si) No ( ) DESENVOLVIMIENTO ESCOLAR Dificultad de adaptacion —Si(}) No () Dificultaddeconcentracién Si() No () Dificultad de alfabetizacién Si) No ( ) Dificultad de atencién si() No(} Dificultad de memoria Si() No () FUE REPROBADO, CUANTAS VECES Y EN QUE CURSOS: Repitencia de afio escolar: Fue cambiado de colegio, cudntas veces: APRENDIZAJE Alleer omite, altera, aumenta letras, silabas o palabras Si) No () iecturalenta Si()No() ALESCRIBIR: Omite, altera, aumenta letras, silabas o palabras Si( ) No () Escrituralenta Si () No () Nocomprendeloquelee Si() No(] Notienehabitosdeestudios Si () No ( ) Se cansa al escribir otrazar_ Si ()_ No ( ) Dificultades con las matematicas Si ( ) No () Sele repiten las indicaciones Si () No () dE. 3. Centrode Formacisn ie Ecvsdor. Anarmnesiscreada encase de EncuatrePsicométrica con el Pic. Mg Alonso Santa Cruz1.4.9 PREOCUPACIONES SOBRE EL COMPORTAMIENTO ACTUAL Inquietudes principales ‘tras preocupaciones (relacionadas) Qué estrategias se han implementado para corregir estos problemas? (Colocar check en las que han sido exitosas) Reprimendas verbales Si() No () — Tiempo fuera (separarlo) Si() No ( ) Retiro de privilegios Si (] No() Premios Si() No) Castigos fisicos Si() No() Acuerdosconelnifio si() Nol) Suspensiéndel nino si) No () Ha ocurrido alguno de los siguientes eventos en el transcurso de los Ultimos doce meses? Padres que se separanodivorcian () _Accidentes 0 enfermedades familiares ( ) Muerte en la familia () Padre o madre que cambié el trabajo ( ) Cambio de colegio () Mudanza familiar 0) Problemas financleros en la familia () — Experiencias de abuso ode maltrato ( ) Otros (por favor especificar): 1.4.10 DESARROLLO PSICOSEXUAL A.qué edad se dio cuenta de las diferencias sexuales Aqué edad realizo preguntas de sexuslidad: Presenta conductas de tocarse los genitales: 1.4.11 DESARROLLO SOCIOEMOCIONAL 2A qué le gusta jugar? {Mira televisién? ¢Cudnto tiempo al dia? éCudl es la relacién con sus hermanos? eCuando se le castiga? £Cémo y quién imparte el castigo? éSe cumplen los castigos: dJuega solola) acompafiado(a)? ¢Prefiere jugar con nifios de su edad? eDirige o prefiere ser dirigido en los juegos? dg. 4 Centro de Formacisn ie Ecvsdor. Anarmnesiscreada encase de EncuatrePsicométrica con el Pic. Mg Alonso Santa Cruz1.5 HISTORIA FAMILIAR Con quien vive el nifio: Lugar que ocupa entre los hermanos: Persona a cargo del cuidado del nifio: Descripcién de la composicién familiar: Padre: _ Ocupacién: Adicciones: Relaciones con el nifio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacién. Madre: Edad Ocupacién Adicciones: Relaciones con el nifio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacién. Padre y madre son casados Si( ) No( ) Tipo de religién: Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un miembro. Especificar razones: Hermanos: sexo y edad: Relaciones con el nifio (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacién, Antecedentes familiares: Médicos: Psiquiatricos: Toxicos: Reaccién de los padres ante el problema del nifio: Datos de los familiares con quienes vive Grado de | Ocupacion Familiar Nombre completo Edad | instrucci6n | actual Padre Madre Hermano Otros datos relevantes Bd. S_ Centra de FormacinPsique Ecuador. Anarmnesis creada encase de EncuatrePsicométrica con el Pic. Mg Alonso Santa Cruz1.5 HISTORIAL DE TRATAMIENTOS éToma algiin medicamento? Ritalin (.) Anticonvulsivos () Antihistaminicos — { ) Inhaladores () Tranquilizante 0 Otros 0 Especifique: éHa tenido alguno de los siguientes tratamientos? Terapia de comunicacion y/o lenguaje () Terapia de habla oO Terapia de tartamudez () Terapia de voz ) Terapia auditiva () Terapia de aprendizaje a Terapia de psicomotricidad () Taller de habilidades sociales ( ) i] Terapia psicolégica: Otro (especifique): De qué tipo? Indicar otros datos que crea importante en la anamnesis: 4g. 6 Centr de FormacinPsique Ecuador. Anarmnesis creada encase de EncuatrePsicométrica con el Pic. Mg Alonso Santa Cruz