Zacznik Nr 1 do Uchway Nr XLIII/559/10

Rady Miejskiej w Kartuzach z dnia 28 czerwca 2010 roku

1. Pooenie nieruchomoci (miejscowo, ulica, numer)

2. Numer (wypenia organ podatkowy)

..

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOCI

na
Podstawa prawna:
Skadajcy:
Termin skadania:
Miejsce skadania:

3. Rok
...

Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opatach lokalnych (t.j. Dz.U. z 2010 r. Nr 95, poz. 613 z pniejszymi zmianami).
Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami nieruchomoci lub obiektw budowlanych, posiadaczami
samoistnymi nieruchomoci lub obiektw budowlanych, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami nieruchomoci lub ich
czci albo obiektw budowlanych lub ich czci , stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego.
W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia
zdarze majcych wpyw na wysoko podatku.
Burmistrz Gminy Kartuzy waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia przedmiotw opodatkowania.

A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI

4. Burmistrz Gminy Kartuzy Adres: 83-300 Kartuzy, ul. Gen. J. Hallera 1

B. DANE SKADAJCEGO INFORMACJ

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE
5. Rodzaj wasnoci, posiadania skadajcego informacj (zaznaczy waciw kratk)
1. waciciel
2. wspwaciciel
6. Nazwisko, pierwsze imi, drugie imi

3. uytkownik wieczysty

4. posiadacz samoistny

5. posiadacz

7. Imi ojca, imi matki

.

8. Numer PESEL

9. Numer NIP

.....

10. Klasa PKD

.....

11. Numer/y dziaki

12. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw

...........................

..........................................................................

13. Nazwa sdu, w ktrym jest prowadzona ksiga wieczysta lub zbir dokumentw
......................................................................................................................................................................................

B.2 ADRES ZAMIESZKANIA

14. Miejscowo

15. Kod pocztowy

16. Poczta

..

17. Ulica

18. Numer domu

19. Numer lokalu

..

B.3 ADRES DO KORESPONDENCJI (wypeni gdy jest inny ni adres zamieszkania)

20. Miejscowo

21. Kod pocztowy

22. Poczta

..

23. Ulica

24. Numer domu

25. Numer lokalu

..

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA INFORMACJI

26. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk)
1. informacja na dany rok
..

2. korekta uprzednio zoonej informacji (miesic-rok) ..

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (z wyjtkiem

zwolnionych)
D.1 POWIERZCHNIA UYTKOWA BUDYNKW LUB ICH CZCI
(!) Za budynek uwaa si obiekt budowlany w rozumieniu przepisw prawa budowlanego, ktry jest trwale zwizany z gruntem,
wydzielony z przestrzeni za pomoc przegrd budowlanych oraz posiada fundamenty i dach.

(!) Do powierzchni uytkowej budynku lub jego czci naley zaliczy powierzchni mierzon po wewntrznej dugoci cian na
wszystkich kondygnacjach, z wyjtkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybw dwigowych. Za kondygnacj uwaa si
rwnie garae podziemne, piwnice, sutereny i poddasza uytkowe.

1. mieszkalnych ogem
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 m do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni)
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20m

2. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej oraz

od czci budynkw mieszkalnych zajtych na prowadzenie
dziaalnoci gospodarczej ogem
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 m do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni)
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

27.
... m2
m
..

m2

28.
m2
... m

..

m2

3. zajte na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w zakresie

udzielania wiadcze zdrowotnych ogem
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 m do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni)

29.
m2
m
..

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

4. zajte na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w zakresie

obrotu kwalifikowanym materiaem siewnym ogem
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 m do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni)

5. pozostaych, w tym zajte na prowadzenie odpatnej statutowej

dziaalnoci poytku publicznego przez organizacje poytku
publicznego - ogem
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 m do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni)

m2

30.
m2
m
..

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

m2

31.
... m2
m
..

m2

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

6. letniskowych ogem
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 m do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni)
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

32.
... m2
m
..

m2

D.2 BUDOWLE
1. budowle lub ich czci zwizane z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej
(warto, o ktrej mowa w przepisach o podatkach dochodowych)

33.
...

D.3 POWIERZCHNIA GRUNTW

1. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej, bez wzgldu
na sposb zakwalifikowania w ewidencji gruntw i budynkw
2. pod jeziorami, zajtych na zbiorniki wodne retencyjne lub
elektrowni wodnych
3. pozostae grunty

34.
...

m2

35.
...

ha

36.
...

m2

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH I PODMIOTACH ZWOLNIONYCH

(poda powierzchni, bd warto budowli przedmiotw zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

F. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO/OSOBY REPREZENTUJCEJ

Owiadczam, e:
- o wszelkich zmianach majcych wpyw na wysoko zobowizania podatkowego (zmiana powierzchni, sposobu uytkowania, rodzaj
wykonywanej dziaalnoci) zawiadomi tutejszy organ podatkowy w terminie 14 dni od daty zaistnienia zmiany,
- podane przeze mnie dane s zgodne z prawd, co potwierdzam wasnorcznym podpisem,
- znane s mi przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialnoci za podanie danych niezgodnych z rzeczywistoci.
37. Imi

38. Nazwisko

...

..

39. Data wypenienia (dzie miesic rok)

40. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

...

..

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

41. Uwagi organu podatkowego

42. Data przyjcia formularza

43. Podpis przyjmujcego formularz

...

..