GF Wit2ininos COORDINACION ESTATAL DE VACUNACION CONTRA EL SARS Cov: S eres ESTADO DE GUERRERO co CARTA SOLICITUD DE APLICACIGN Y DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA APLICACION DE LA VACUNA CONTRA EL VIRUS SARS-CoV-2 EN MENORES DE 5 a 11 ANOS. Con fundamento en lo dispuesto en los articulos'®, 50, 51 bis 1, bis 2 y 2 de la Ley General de Salud; 29,80,81,82 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacién de Servicios de Atencién Médica;; 13 fraccién VI, 16, 17, 67, 68, 69, 70 y 72 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Sanidad Internacional y la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clinico, fracciones 10.1] a la 10.10; donde se indica que deberd recabarse en todo establecimiento médico y siempre que el usuario lo permita, su autorizacién escrita y firmada para practicarle, con fines de diagnéstico terapéuticos, los procedimientos médico-quirtirgicos necesarios para llegar a un diagnéstico o para atender el padecimiento de que se trate. Yo, de. afios, en mi calidad de Padre() Madre () 0 tutor () del menor de ais. que, con relacién ala vacuna contra COVID-19, se hace de mi conocimiento lo siguiente: La Unica vacuna que actualmente cuenta con una autorizacién de uso en emergencia a nivel mundial para su uso en menores de edad es la vacuna Pfizer-BioNTech, dosis 10 ug (0.2m). La vacuna contra la COVID-19 reduce el riesgo de la persona inmunizada de infectarse por el virus SARS-CoV2, y es efectiva para prevenir la hospitalizacién y la muerte causadas por esta enfermedad. La probabilidad de que se presente una reacci6n alérgica grave es muy baja a nivel mundial y en México, la misma fluctua entre 1 en cada 100,000 a 1 en cada millon de personas vacunadas con biologicos diferentes a éste. Posterior a la vacunacién pueden aparecer los siguientes sintomas: dolor en el sitio de inyeccién, fatiga, dolor de cabeza, mialgia, artralgia y fieore, con intensidad leve a moderada y pueden resolver espontaneamente o dentro de las 48 horas posteriores a la vacunacién. En caso de persistir los sintomas, se recomienda evitar la automedicacién y solicitar de manera inmediata atencién médica en la unidad de salud més cercana a su domicilio. Con lo anterior y satisfecho con Ia informacién recibida; doy mi consentimiento para la aplicacién de la vacuna Pfizer-BioNTech, aceptando la responsabilidad de los alcances que conlleva mi autorizacién para esta vacunacién, Otorgo la autorizacién Nombre completo y firma del padre/madre o tutor Testigo 1: Institucién de Salud Testigo 2: Servidor de la nacién Nombre completo y firma Nombre completo y firma Gro.a del mes de 2022 Este consentimiento deberé sor llenado por el responsable del menor que acredite ol parents Deberd ser lenado a mano, con lapicere y con letra legible en el punto de vacunacién, Daler contac cn toe isis eutcarfe requis on format, RENTS EOI Rozz Ti