DIAGNOSTICO” BIOMEDICO Laboratorio clinico, pruebas diagnésticas y su interpretacion clinica e Citometria hematica } ia Infertilidad iw Funcion tiroidea Diagndstico molecularjam Diagnostico de VIH LONER My Cra] Tele) toler Pn Ce) CUCM aera eMac rae li) Cae ene trillas CFisiopatologia médica en esquemas Xavier Léper de la Peia Cada persona padeceré y expresard su enfermedad de distinta manera en lo particular, pero en lo general se cenird 2 un patron fisiopatolégico hoy dia mis ‘0 menos bien conocido y aceptado, ya que “hay enfermos, no enfermedades”. En esta obra el autor pretende volver objetivos los fendmenos fisiopatolégi- cos suscitados en la enfermedad, con el fin de hacerlos mas comprensibles a los estudiantes de las diversas ramas de las, ‘iencias de la salud; sin embargo, nunca deberd olvidarse que este conoci to frio de los diversos sucesos va ligado siempre al complejo padecer y sufrir personal de cada paciente. Centrada en la medicina interna del pa- ciente adulto, esta obra es el resultado de la experiencia personal del autor, ad- quirida en la docencia y en la atencién hospitalaria de pacientes, a lo largo de mds de teinta afios, No resulta ocioso recordar que el modelo fisiopatoldgico sigue teniendo vigencia para la com- prensién de los procesos alterados de la salud y que la esquematizacién integra- da que aqui seguimos ofrece los funda- mentos de la informacién necesaria para lograr el objetivo primordial: ayudar a nuestros_semejantes a recuperar su salud.DIAGNOSTICO BIOMEDICOEduardo L. Pérez-Campos ; Profesor e investigador del Centro de Investigacion de la Facultad de Medicina UNAM-UABJO, Oaxaca, Oaxaca; Unidad de Bioquimica e Inmunologia, Instituto Tecnolégico de Oaxaca-UNAM, Oaxaca, México. Edgar Zenteno Galindo Profesor e investigador del Departamento de Bioquimica, Facultad de Medicina Universidad Nacional Autonoma de México (UNAM), Ciudad de México, Abraham Majluf Cruz Investigador en la Unidad de Investigacion Médica en Trombosis, Hemostasia y Aterogénesis, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Ciudad de México. Eduardo Pérez Ortega Director General del Laboratorio de Patologia Clinica “Dr. Eduardo Pérez Ortega”, Oaxaca, Oaxaca, México. Laura Pérez-Campos Mayoral Investigadora del Centro de Investigacion de la Facultad de Medicina UNAM-UABJO, Oaxaca, Oaxaca, México.Be DIAGNOSTICO BIOMEDICO Laboratorio clinico, pruebas diagnésticas y su interpretaci6n clinica Eduardo L. Pérez-Campos Edgar Zenteno Abraham Majluf Cruz Eduardo Pérez Ortega Laura Pérez-Campos Mayoralacton clinica / Eduardo ‘México : Trlas, 2016, Logistica, ada de la Viga 1152, 09439, México, Ciudad de México 36550995, FAX 56350870Presentacion Para la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Auténoma de México (UNAM) es un honor el poder presentar el libro: Diagnéstico biomédico: Laboratorio clinic, pruebas diagnésticas y su interpretacién clinica, de Eduardo Pére2-Campos y colaboradores. Lo es por un doble motivo: el primero es que este texto es el producto de una coparticipacion entre académicos de la Universidad Autonoma Benito Juérez de Oaxaca (UABJO) y académicos de la Facultad de Medicina de la UNAM. Este tipo de colaboraciones no es usual y deberfa de serlo con mucha mayor frecuencia; el talento académico esta disper- so en todo el territorio nacional y el esfuerzo por conjuntarlo en un texto es motivo de orgullo y debe ser aplaudido e imitado. Pero también es ocasién para celebrar el que esta conjuncién de esfuerzos lo sea entre nuestras universidades. Con la UABJO y su Escuela de Medicina nos unen lazos estrechos. Ignoro cudndo se iniciaron, pero cuando yo me hice cargo de la Direccién de la Facultad ya existian y se han venido fortaleciendo. La UABJO es una de las uni- versidades piblicas del pais con la que mayor empatia y relacion tenemos; las razones muy probablemente sean hist6ricas, de intereses comunes y de la forma en la que entendemos el sentido de educar en forma libre, laica, incluyente y comprometida. Al momento de escribir estas Iimeas me vienen a la mente algunos de estos en- cuentros frecuentes: la visita de estudiantes de la UABJO a nuestra Facultad y sus instalaciones; los habituales traslados del Centro de Ensefianza y Certificacion de Ap- titudes Médicas, el CECAM movil, ala Universidad de Oaxaca; las asesorias técnicas y el intercambio de experiencias en la integracién de los centros de robética educativa; elreiterado intercambio de académicos; la colaboracién en tutorias para estudiantes de posgrado y, muy recientemente, la inauguracién del Centro de Investigacion UNAM- UABJO en las instalaciones de la Escuela de Medicina de Oaxaca. Fue durante esta tltima, que coincidiera con la investidura del doctor José Narro Robles, exrector de la UNAM, como Doctor Honoris Causa de la UABJO, que el doctor Pérez-Campos me solicitara esta introduccién que hago con mucho gusto porque, efectivamente, se trata de un texto cuyo contenido es necesario y oportuno. ; Bh los ltimos aos de la primera década de este siglo la Facultad de Medicina de la UNAM emprendié el proceso de revision y actualizacién del plan de estudios de la carrera de Medicina.6 Presentacién tradicion, los cambios que se plantean son siempre motive de lagas y sesudas discusiones. Entze los cambios se planted Ja materia de rae osc Canico, No recuerdo que su pertinencia haya sido discutida por nadie Guienes nos educamos en el pasado siempre sentimos la necesidad de esta materi® integradora de los conocimientos bisicos expresados en los andlisis de laboratorio y aneeclecion con a clinica. Su inclusién fue unénimemente aceptada y la discusion serra la de sus contenidos, su duracion y su localizacion dentro de los ciclos escolares. Tn e1 3010 el plan fue aprobado y la asignatura de Laboratorio Clinico incluida en lsemestre al inicio de los ciclos clinicos. Pero hacta falta un texto en el cual los profe- sores basaran sus cétedras y los estudiantes bebieran sus contenidos. De ahi que Diagndstico biomédico: Laboratorio clinico, pruebas diagnésticas y su inter- pretacién clinica, de Eduardo Pére2-Campos y colaboradores venga a llenar ese espacio. En este texto se analizan, en 55 capitulos, las principales pruebas diagnésticas en las gue el einico debe apoyarse para la sospecha o confirmacién de las diferentes entida- des patolégicas. Los distintos capftulos explican en forma sintética los aspectos fisiopat6genos que dan lugar a ciertas alteraciones que se observan en diversas pruebas de laboratorio, donde se describen sus valores normales y sus alteraciones. Asi, se habla de la citome- trfa hematica, con las distintas entidades patoldgicas, en donde esta prueba adquiere un especial valor; las pruebas de sangrado y coagulacién, lo clinicamente significante en los valores de la quimica sanguinea, las pruebas de funcién hepatica, gasometrias, biomarcadores, pruebas de embarazo y funciones endocrinas; el mundo apasionante de las pruebas inmunolégicas y de la biologia molecular, las pruebas diagnésticas de las enfermedades bacterianas, virales y parasitarias, y otras mds que se descubren en el indice de este libro. Todas ellas desarrolladas por académicos de vanguardia, expe- riencia y reconocido prestigio. Se trata de un libro de texto para el estudiante, el cual debe estar en la estanteria del consultorio de cualquier dinico en ejercicio profesional, ya sea en la atencién pri- maria o en la consulta de especialidad. Felicito a los autores por idear sus contenidos, por la conjuncién de esfuerzos y por la pertinencia y oportunidad con la que este nuevo texto aparece en la literatura médica nacional. ;Enhorabuena! En una Escuela con nuestra DR. ENRIQUE GRAVE WIECHERS Rector de la UNAMColaboradores AGUILAR RUIZ, SERGIO ROBERTO Centro de Investigacién en Medicina UNAM-UABJO, Oaxaca, México. Aaunpis MaTA, MARIA CONCEPCION Departamento de Bioquimica, Facultad de Medicina, UNAM, México. ALVARADO MORENO, José ANTONIO Unidad de Investigacion Médica en Trombosis, Hemostasia y Aterogénesis, IMSS, México. Auvarez Martinez, Héctor ELOY Centro de Investigacién en Medicina UNAM-UABJO, Oaxaca, México. ARRIAGA P1ZANO, LOURDES: Unidad de Investigacién Médica en Inmunoguimica (VIMIQ), UMAE, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional “Siglo XXI", IMSS, México. BENARD, GIL. Laboratorio de Investigacion Médica, Unidad 53, Instituto de Medicina Tropical, Universidad de Sao Paulo, Brasil Bowtraz ALFONzo, LAURA C. Unidad de Investigacion Médica en Inmunoquimica WIMIQ), Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional “Siglo XXI", IMSS, México. Bucto ToRRES, MARTHA Departamento de Microbiologia y Parasitologia, Facultad de Medicina, UNAM, México. CABRERA-BRAVO, MARGARITA Departamento de Microbiologia y Parasitologia, Facultad de Medicina, UNAM, México. CasTRo Martinez, Mania Guaature Jefa de Posgrado de la Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle. Profesor de la Facultad de Medicina, UNAM, México. Centro de Investigacién en Medicina UNAM-UABJO,, Oaxaca, México. Cruz CorTés, GUILEBALDO Facultad de Medicina, Universidad Autonoma Benito Juarez de Oaxaca (UABJO), Oaxaca, México. Diaz ARAGON, FILIBERTO ALEJO Cardidlogo. Facultad de Medicina, UABJO, Oaxaca. Oax. México. FERAT Osorio, EDUARDO Unidad de Investigacién Médica en Inmunoquimica (UIMIQ), UMAE Hospital de Especialidades, Centro ‘Médico Nacional “Siglo XXI", IMSS, México. FLoREs SAMANIEGO, BEATRIZ Laboratorio de Investigacion S.A. de CV, Guadalajara, México. y Desarrollo Bio-Zoo,& — Colaboradores Fusco ALMEIDA, ANA MARISA , Departamento de Analisis Clinicos, Facultad de Ciencias Farmacéuticas, Universidade Estadual Paulista, Campus ‘Araraquara, Julio De Mesquita Filho, Brasil ITANDEHUI BELEM GALLEGOS VELASCO, Renae UNAM-UABIO, Centro de Investigacion en Oaxaca, México. GALVAN BOBADILLA, ALEXIS IGNACIO . Medico Patélogo Clinico. Jefe de la Division de Servicios ‘Auuiliares de Diagndstico y Tratamiento. Hospital de Ortopedia UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narvaez! IMSS. Garcia GONZALEZ, AMERICA Jefatura de Laboratorio Central, Hospital General de Zona Num. 32, IMSS, México. Garcia MonTatvo, IVAN Universidad Regional del Sureste (URSE), Oaxaca, México. Garcia-LOPEz, ERIC Coordinador de la Maestria en Psicologia Clinica, Legal y Forense. Facultad de Medicina, UABJO, Oaxaca. México. Gopinez GUTIERREZ, ARTURO Investigador del Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde", Unidad de Investigacién en Metablismo. GonzAtez-GonzAtzz, ANTONIO ERNESTO Departamento de Microbiologia y_ Parasitologia, Facultad de Medicina, UNAM, México, Goycoctita ROBLES, MARIA VicroRIA Unidad de Investigacion en Epidemiologia Clinica, Hospital Carlos MacGrégor Sanchez Navarro, IMSS, México. Guarpapo MeNpoza, RopoLro Departamento de Medicina y Nutricién, Divisién de Ciencias de la Salud, Universidad de , Gi Campus Leén, Guanajuato, = HERNANDEZ CRUZ, PEDRO ANTONIO Centro de Investigacién en Medicin 1a UNAM- Oaxaca, México, MEUSBIO, HERNANDez JuAREz, Jess Unidad de Investigacion Médica en Trombosis Hemostasia y Aterogénesis, IMSS, México, HERNANDEZ-JERONIMO, JULIA Centro de Investigacién en Medicina U Oaxaca, México. IBARRA CORRALES, Micuet ANGEL Microseparaciones, S.A. de CV, México, Tparra Ley, MiGueL ANGEL Microseparaciones S.A de C.V. México, TsonDIA SALAS, IRMA Unidad de Investigacién Médica en 7 Hemostasia y Aterogénesis, IMSS, México. Jara Quezaba, LUIS JAVIER Director de Educacién e Investigacion en Sal Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Frag: IMSS, México. Jiménez Cea, Lita MARISELA Departamento de Medicina y Nutricién, de Ciencias de la Salud, Universidad de G Campus Leén, Guanajuato, México. Jiménez-Marrinez, MARIA DEL CARMEN Unidad de Investigacién. Instituto de Oftalmol Fundacion Conde de Valenciana, México. LEANOs MIRANDA, ALFREDO Unidad de Investigacién Médica en Trombos: Hemostasia y Aterogénesis, IMSS, México. LICEAGA CRAVIOTTO, MARIA GABRIELA Jefatura de Medicina Interna, Hospital Regional Carlos MacGrégor Sanchez. Navart, México. Lorez ARMENTA, JULIO CESAR : Jefe del Banco de Sangre, Hospital Gene! de Guasave, Sinaloa, México. LopEz-Macias, CONSTANTINO : Unidad de Investigacién Médica en Inmunogy't' (UIMIQ), UMAE Hospital de Especialidades, Cn“ Médico Nacional “Siglo XXI", IMSS, México. MALDonapo, MERCADO, Maria GUADALUPE Laboratorio de Inmunologia, Departamea’® * Bioquimica, Facultad de Medicina, UNAM. Mes Martinez Cruz, MARGARITO > Unidad de Bioguimica e Inmunologt ITO" Oaxaca, México. wat!Maxrinez CRuz, RUTH Centro de Investigacién en Medicina UNAM-UABJO, Oaxaca, México. Martinez Manrinez, Lucia Centro de Investigacion en Medicina UNAM-UABJO, Oaxaca, México. MATADAMAS ZARATE, CUAUHTEMOC Hematélogo, Centro de Investigacion en Medicina UNAM-UABJO, Oaxaca, México. Maras PEREZ, DIANA Universidad Regional del Sureste, URSE. Unidad de Bioquimica e Inmunologia ITO-UNAM, Oaxaca, México. MAYORAL ANDRADE, GABRIEL Laboratorio de Patologia Clinica Dr. EPO, Centro de Investigacién en Medicina UNAM-UABJO, Oaxaca, México. Mayorat CHAvez, MIGUEL ANGEL Centro de Investigacién en Medicina UNAM-UABJO, Oaxaca, México. MepINA GaRcfa, GABRIELA Unidad de Investigacién en Epidemiologia Clinica, UMAE Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret’, IMSS, México, ‘MENDEZ REVES, RAQUEL Jefe de la Unidad de Medicina Critica, Hospital Regional “Primero de Octubre”, ISSSTE, México. MoreNo HERNANDEZ, MANUEL Unidad de Investigacién Médica en Trombosis Hemostasia y Aterogénesis, IMSS, México. NIETO MARTINEZ, SANDRA AGUSTINA, Unidad de Genética de la Nutricién, Instituto Nacional de Pediatria, México. ORTEGA RUIZ, ROSARIO Clinica de Infertilidad, Oaxaca. México, PEREYRA. MORALES, MOHAMED ALI Laboratorio de Inmunologia, Departamento de Bioquimica, Facultad de Medicina, UNAM, México. PEREZ ANDRADE, MARTHA ELBA Unidad de Genética de la Nutricién, Instituto Nacional de Pediatria, México. Coloboredores 9 PEREZ CamPos MavoraL, Epuanno Centro de Investigacién en Medicina Medicina UNAM-UABJO, Oaxaca, Mesic en Ciencias Forenses. CADIT, Xalapa, Vers Facultad de 0. Doctorado cruz, México, PEREZ MONTESINOS, GIBRAN Centro Dermatolégico “Dr. Ladislao de la Pascua’, Secretaria de Salud, México, . PEREZ SANTIAGO, ALMA DoLores Unidad de Bioguimica e Inmunologia ITO-UNAM, Oaxaca, México. PSREz-TORRES, ARMANDO Biologia Celular y Tisular, Facultad de Medicina, UNAM, México. PINA CANSECO, Maia DEL Socorro Centro de Investigacion en Medicina UNAM-UABJO. Oaxaca, México. Ramirez AQUINO, LLUVIA Unidad de Bioquimica e Inmunologia, ITO-UNAM, Oaxaca, México. Ramirez, José ANTONIO Departamento de __Microbiologfa-Parasitologia, Facultad de Medicina, UNAM, México. Reyes FRANCO, Miguet ANGEL Facultad de Medicina, UABJO, Oaxaca, México. REYES-MONTES, Maria Rocio Laboratorio de Micologia Molecular Departamento de Microbiologia y Parasitologia, Facultad de Medicina, UNAM, México, RODAL CANALES, FRANCISCO JAVIER Facultad de Medicina, UABJO, Oaxaca, México. RODRIGUEZ-ARELLANES, GABRIELA Departamento de _—_ Microbiologia-Parasitologia, Facultad de Medicina, UNAM, México. ‘SAHAZA CARDONA, JORGE HUMBERTO Laboratorio de Inmunologia de Hongos. Departamento Microbiologia y Parasitologia, Facultad de Medicina, UNAM, México. SALAZAR SCHETTINO, Paz MaRiA Departamento de Microbiologia y Parasitologia, Facultad de Medicina, UNAM, México.nal mica, Instituto Nac, torias “Ismael Cosic idocrinologia, Instituto y Nutricién Salyad.Cap. 1. Cap. 2. Cap. 3. Cap. 4. Cap. 5. Cap. 6. indice de contenido Presentacion Colaboradores. Citometria hemética: utilidad clinica Eduardo Perez Ortege, Laura Pérez Campos Mayoral Formula roja, 17. Formula blanca, 20. Lecturas recomendadas, 24 Plaquetas. Trastornos de la actividad plaquetaria Ruth Martinez Cruz, Maria del Socorro Pina Canseco CClasificacin y ciagnéstico de las enfermedades congénitas de la funcion Plequetaria, 26. Alteraciones de la respuesta plaquetaria en diabetes y resistencia 8 ls insulina, 30. Lecturas recomendadas, 31, Anemias carenciales ‘Abraham Mailuf Cruz, Manuel Moreno Hernandez Deficiencia de hierro, 34. Deficiencia de hierro en la dieta, 36. Patogenia, 37. Deficiencia de cobalaminas, 41. Deficiencia de écido félico, 44 Lecturas recomendadas, 45. . Anemias hemoliticas Abraham Majif Cruz, Cuauntémoc Matadamas Zarate Generalidades, 46, Manifestaciones clinicas de las anemias hemoiitcas, 46. Manifestaciones de laboratorio de las anemias hemoliicas, 47 Cuenta de reticulocitos, 49. Anemia hemolitica autoinmune, 60. Anemia hemolitica hereditaria, 63. Frotis de sangre periférica en la anemia hemolitica hereditaria, 65. !soinmunizacién maternofetal, 56. Diagndstico posnatal, 68. Lecturas recomendadas, 59. \gnéstico de pancitopenia Cuauhtémoc Matadames Zérate Fisiopatologia, 60. Causas de pancitopenia, 60. Diagnostica, 60. Anemia aplasica, 63. Lecturas recomendadas, 64. Pruebas hemostaticas Abraham Mailuf Cruz, Jesis Hernénder Juérez Fundamentos fisiologicos de las pruebas hemostaticas, 65. Dosificacion de factores, 72. Lecturas recomendadas, 73 " 6 7 26 34 46 60 652 Indice de contenido Cap. 7. Cap. 8. Cap. 9. Cap. Cap. Cap. Cap. Cap. Cap. Cap. Cap. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Mayoral, Alma Dolores Pérez Santiago, ‘Cruz, Eduardo Pérez-Campos 's sanguineos ABO, 75. Lecturas recomendadas, 73. ‘Margarito Martinez Sistema de grupo® Ellal o en las leucemias Cuauhtemoc Matadaras Zarate provedimiontos de iagnéstico, €0.Andlss de las muestras, 81. Andis Prcewtiico, 61 Estudios moleculares, 83. Lectures recomendacas 86. Endotelio y disfuncion endotelial ‘José Antonio Avverado Moreno ‘antecedentes histbricos y definicion, 87. Heterogeneidad estructural y funeion, 88. Regeneracién endotelial, 92, Conclusiones, 96. Lecturas recomendadas, 96. Diagnéstico de procesos inflamatorios: el caso de la apendicitis Julia Hernéndez-Jerénimo ‘Anatomia, 97, Lecturas recomendadas, 99. Glucosilacién y hemoglobina glucosilada Héctor Eloy Alvarez Martinez, Eduardo Pérez-Campos Métodos de laboratorio para medir la hemogiobina glucosileda, 101 Utilidad clinica, 102. Lecturas recomendadas, 103. Glucopatologia Francisco Urea, Edgar Zenteno, Maria del Carmen Jiménez-Martinez ‘Concepcion Agundis Glucosilacién de proteinas, 105. Lecturas recomendadas, 113. Depuracién de creatinina y cistatina Alfredo Leafs Miranda Introduccion, 114. Medicion de la TFG, 116. Concentracién sérica 0 plasmética de creatinina, 116. Lecturas recomendadas, 118. Obesidad y resistencia a la insulina Rodolfo Guardado Mendoza, Lila Marisela Jiménez Ceia Definicion @ impacto epidemiolégico de la obesidad, 120. Lecturas recomendadas, 124. Diagnéstico de diabetes mellitus Maria Gabriela Liceaga Craviotto, Maria Guadalupe Castro Martinez Introduccion, 126. Criterios para el diagnéstico, 126. Categorias de riesgo, 128. Clasificacion etiolégica, 129. Lecturas recomendadas, 132 Pruebas diagnésticas en enfermedades hep: Héctor Eloy Alvarez Martine, Eduardo Pérez-Campos Pruebas que valoran citélisis, 133. Pruebas que valoran sintesis. 136. Pruebas que valoran colestasis, 136. Lecturas recomendadas, 138. rT is viral Héctor Eloy Alvarez Martinez, Eduardo Pérez Campos Hepatitis A, 140. Hepatitis B, 140, Hepatitis D, 142. Hepattis €. 145 Hepatitis G, 143. Lecturas recomendadas, 143. 75 73 87 7 101 105 14 120 126 133, 140Indice de contenido 13, Pruebas diagnéctias on hepatis c ao Cap. 18. roe toy aka: Morar, Eavords Pre: Campos ania, Sa. Puan Mees, Ss: una ea, [povenanatcinerhog Cap. 19. Interpretacion de la gasometria arterial 160 AP. TY. sesso de desis Vilagsmez Ortiz, Raquel Méndez Reyes Indicaciones, 160. Trastornos del equilitrio acido-base, 160, Sistemas de amortiguacién, 151. Trastornes acidorbese primarios, 152 Presién arterial de oxigeno (Pa0,), 185. Conclusiones, 156. Lecturas recomendadss, 156. Biomarcadores en la enfermedad cardiovascular 187 Cap. 20. Fiore noo da: srogon Marcadores de intlamacion, 157 Lecturas recomendadas, 162. Cap. 21, Dianostico de embarazo 163 P- <1. exis nace Gaiven Bobadila, Jose Aberto Sanchez Cotas Pruebas de lsborstorio en el dagnéstico de emberaz0, 164. Lecturas recomendadas, 168. Doble y tiple marcador 169 Cap. 22. pet nance uct re Pees Canos Mayr Sincrome de Dow, 170. Defects del tubo neural abito, 170 Sindrome de Edwards otrsoma 18 171, Lecuras tecomondovs, ma Cap. 23, Pruebas de tamiz en el recién nacido 175 : Sanora Agustina Nieto Martinez, Martha Elba Pérez Andrade Galactosemia, 176. Deficiencia de glucose 6-fosfeto-deshidrogenasa, 177, Hemoglobinopatias, 178. Enfermedad de células falciformes, 178, Tecnicas pare tomar muestra de tamiz neonatal, 163. Lecturas, recomendadas, 185. Preeclampsia y eclampaia 187 Cap. 24. Cie rae Invoducctin, 187 Diagnésico de prescampsalecamsie, 167 Proacina como biomerodor en le prescampswecemea, 1s Leura comands, 13 Diagnéstico de sindrome de ovarios poli 195, Cap. 28 er eee ine de marion polnicicos Sincrome de oats polausicos (SOP), 197 Resttenci aa insulin 192, Detects nevroendocinos, 199, Aereeonce el reetabalons dal conse 199; Lacure roccoendeden 2 Infertilidad y fundamentos de la reproduccién 203 Cap. 26, [lertigad y fn Inoductn, 203. Anatomia yfisilogla del reprodueion humana, 203. Foliculogénesis y papel de la FSH y LH, 205. Ciclo endometrial, 206. Feeundaconormplantacen bron, 07 stud potacolzade de In pari ester, 209, Lecurastecorondacgs, Cap, 27, Espermatobioscopia y pruebas funcionales 212 Gabriel Mayoral Andrade, Eduardo Pérez-Campos Interaccién espermatazoides-maco cervical, 213. Reaccién acrosémica, 213. Lecturas recomendadas, 214.SS Cap. 28, Diagnstico del sindrome de anticuerpos antifosfolipido 215 P. 26. bra Modine Goce, Luis Jover lve Quad Sindrome de anticuerpos antifosfolipido, 216. Criterios de clasificacién el SAAF 216. Diagnéstico diferencial, 218. Lecturas recomendadas, 219, 14 Indice de contenido de hipofuncién e hiperfuncién del eje hipotalamo-hipéfisis-gonada 221 Rodolfo Guardado Mendoza, Llia Marisela Jiménez Ceja Diferenciacion sexual normal, 221. Pubertad, 225. Hipogonadismo hipogonadotrépico (HHI, 226. Hipogonadismo hipogonadotrépico idiopatico, 226. Lecturas recomendadas, 227 Cap. 29. Cap. 30, [Introduccion a la inmunologia diagnéstica 229 * SUIS" Francisco Urrea, Edgar Zenteno, Concepcion Agundis Caracteristicas de las pruebas inmunolégicas, 229. Aplicaciones clinicas Ge las pruebas inmunoldgicas, 236. Lecturas recomendadas, 236. Cap. 31, L2scitocinas en el desarrollo y diagnéstico * “ "S de enfermedades 237 Sergio R. Aguilar Ruiz las citocinas en el céncer, 237, Las citocinas en las enfermedades @utoinmunes, 242. Lecturas recomendadas, 245, Cap. 32, €!laboratorio en tas enfermedades reumaticas 247 MaraVctoe Goya Roser Anticuerpos antinucleares. (257 Cap. 33. Saisierros rtacleares cus Uaus PereeCampns Marea Autoanticuerpos ~ 262 Cap. 34. terrae Cres von Mi Ags taal ee dua Poez Cones Artritis reumatoide, 262. Crioglobulinas, 264. Anticuerpos antitiroideos, 264. Otros padecimientos, 265. Lecturas recomendadas, 268. HLA y cultivo mixto de linfocitos 269 Ca. oO eng neste Pruebas de funcién tiroidea 276 Cap. 36. Presto ge funcon ti Hpotriismo, 272. Hieriaidsme, 278. Tid, 279, Nadulo ode, 280 Lecure recomandsise 200 Ne Cap. 37. Marcadores tumorales 282 Julio César Lopez Armenta, Abraham Mailuf Cruz ¢Es posible usar los MT como exémenes selectivos de deteccién?, 282. Métodos comunes que se usan para identificar proteinas tumorales, 283. Lecturas recomendadas, 288,Cap. Cap. Cap. Cap. Cap. Cap. Cap. Cap. Cap. 38. 39, 40. 41. 42 43 44. 45 46. Indice de contenido Marcadores glucosilados en cancer de mama ltendehui Belem Gallegos Velasco, Pedro Hemandez Cruz Glucosilaci6n, 290. Importancia de la deteccién de los marcadores glucosilados en el cancer de mama, 295. Lecturas recomendadss, 295. ‘con valor diagnéstico Maria Guadalupe Maldonado Mercado, M. Ali Pereyra Morales, Edgar Zenteno Galindo Propiedades de la AFR 297 Isoformas de la AFR 298. Carcinoma Hepatocelular (CHCI, 298. Lecturas recomendadas, 300, iagndstico serolégico de toxoplasmosis Miguel Angel bara, Roberto Vazquez C., Miguel Angel Ley Deteccion seroldgica de anticuerpos contra T gondii, 201, Inmunoensayos recombinantes/RIBAS en el diagnéstico, 303. Diagndstico de T gondii’ por biologia molecular, 304. Reaccién en ‘cadena de la polimerasa, 305. Lecturas recomendadas, 305. Alternativas diagnésticas en neurocisticercosis_ Laura Sanchez, Gabriel Mayoral Andrade, Eduardo Pérez-Campos Teniasis y cisticercosis, 306. Biologia del parésito, 307 Alternatives de Giagnéstico, 308. Lecturas recomendades, 310, Enfermedad de Chagas Paz Marie Salazar Schettino, Martha Bucio Torres, Margarita Cabrera Bravo Trasmisor, 311, Pardsito, 312, Ciclos bioldgicos, 313. Mecenismos de tresmision y de infeccién, 313. Patogenia, inmunologia y patologia, 313. Cuadto clinico, 314, Diagnéstico, 316. Lecturas recomendadas, 316. Diagnéstico de influenza Constantino Lopez-Macias, Lourdes Arriaga Pizano, Eduardo Ferat Osorio Epidemiotogia, 319. Mecenismos de infeccion, 319. Repuesta frente al virus y dato tisuler, 320. Cuadto clinico y diagnéstico, 321. Lecturas recomendadas, 322, Diagnéstico y monitoreo de la infeccién por el VIH Sandra C. Trevito Pérez Historia naturel de la infeccién por el VIH. Eventos virolégicos, 324 Diagnéstico por pruebas de laboratorio, 325. Clasificacion de la infeccion por el VIH, 330, Lecturas recomendadas, 331 Diagnéstico de brucelosis Beatriz Flores Samaniego Métodos indirectos, 332. Métodos directos, 333. Cultivo de Brucella sp., 334, Diagndstico serologico de Brucella, 334. Métodos moleculares para la identificacion de Brucella, 335. Lecturas recomendadas, 336, Tuberculosis y resistencia ‘Adela Sentiago Pineda, Lucia Martinez Martinez Antitimicos de primera linea y mecanismos de accion, 39 Mecanismo molecular de resistencia en M. tuberculosis, 340, Lacturas recomendadas, 341, 297 306 3n 318 324 332 338 1516 {Indice de contenido Cap. 47. Cap. 48. Cap. 49. Cap. 50. Cap. 51. Cap. 52. Cap. 53. Cap. 54, Cap. 55. Histoplasmosis: aspectos relevantes de la patogénesis Mee ree joc Armendo Prox Toes, Edo Zontno, José Antoio Ramirez, Maria Rocio Reyes-Montes, Gabriela Rodriguez-Avellones, “Antonio Enesto Gonzélez-Gonzéle, Jorge Humberto Sahaza Formas clinicas, 343. Mecanismos de patogenicidad, 346. Diagnéstico, ‘348. Lecturas recomendadas, 350. 343 Paracoccidioidomicosis Na ead Sones Mendes Gin Ana Marisa Fusco Ai, Gi Benard Introduccién y aspectos clinicos, 352. Lecturas recomendadas, 357. Diagnostico cl de drogas de abuso 359 Eduardo Perez-Campos Mayoral, Eric Garcia-Lépez, Laura Pérez-Campos Mayoral, Gabriel Mayoral Andrade Actitudes forenses y legales ante el consumo de drogas, 361. Andlisis ara la identificacién de drogas de abuso, 366. Lecturas recomendadas, 369. Introduccién al diagnéstico molecular 370 lima isordia Salas Antecedentes histéricos, 370. Conclusiones, 372. Pronéstico, 374. Lecturas recomendadas, 374 Métodos de diagnésticos con biologia molecular - 376 Diana Matias Pérez, in Antonio Garcia Montalvo Lecturas recomendadas, 382. Fibrosis quistica 383 Luvia Ramirez Aquino, Gabriel Mayoral Andrade, Laura Pérez-Compos Mayoral, Eduardo Pérez-Campos Manifestaciones clinicas, 383. Prenatal, 383. Lecturas recomendadas, 386. Examen coprolégico 386 América Garcia Gonzéler, Gabriel Mayoral Andrade, Guilebaldo Cruz Cortés, Eduardo Pérez-Campos Fase preanalitica, 386. Recoleccién de las muestras (OMS), 387 Fase enalitca, 388. Investigacion de coproantigenos, 380. Lecturas recomendadas, 391, Fiebre de origen desconocido 393 Francisco Jevier Rodal Canales, Miguel Angel Reyes Franco, Laura Pérez Campos Mayoral, Eduardo Pére2-Campos Infecciones, 393. Neoplasias, 393. Enfermedades autoinmunes, 304, Lectures recomendadas, 395, Valores criticos de pruebas de laboratorio. Eduardo Pérez Ontege, Laura Pérez-Campos Mayoral, Eduardo Pérez Campos Lectures recomendadas, 398. 396 indice analitico y onomastico 399Citometria hematica: utilidad clinica Eouaroo Perez Onreaa, Laura Pérez Campos Mavorat El estudio del tejido hematico es de singular im- portancia por las miiltiples funciones que desem- pefia. La citometria hemitica fue y seguiré siendo la intioduccién al estudio de Tos padecimientos he- matolégicos, asi como de otras patologias a las que directa o indirectamente eval La citometria de flujo permite el anilisis de los componentes de la sangre segiin su amano y tex 3s con Tos que clasifi grandes grupos: mononueleares, infocitos, gran “Tocitos, granulocitos inmaduros, plaquetas, plaque- tas inmaduras. Existen equipos con tecnologia que permiten realizar célculos de los indices eritrocita- rios e incluso cuentan reticulocitos y contenido de hemoglobina de los reticulocitos, entre otros datos. ‘Todos los datos reportados por este tipo de apara- tostienen que confirmarse mediante el andlisis delas laminillas por personal capacitado para interpretarla. Lo que erroneamente se ha llamado “biometria hematica” no trata de medir la vida por las caracte- risticas de los grupos celulares. El término correcto esi wematica donde ci métron medida; por tanto, se trata del estudio de las caracteristicas y el ntimero de las células de la sangxe eriferica e incluye la formula roja, formula blanca y Tas plaquetas FORMULA ROJA Los elementos que se determinan en la férmula roja son los hematies, hemoglobina (H (ito), conteo eritrocitico (@), volumen globular me- dio (VGM), hemoglobina corpuscular media (HCM), ‘concentraciéi de hemoglobina_corpuscu- Tar (CMHC) e indice -de_distribucién_eritrocitaria (RDW). De estos pardmetros, lo que el citémetro de flujo mide directamente es s6lo hemoglobina, ni- meto de glébulos rojos y volumen globular medio. Los demés parémetros se calculan mediante algorit- mos. Enseguida se describe cada concepto: Hematécrito. Corresponde ala 16 trocitos empaquetados en_relacién con el volumen total de sangre, los valores se expresan en términos de porcentaje. Los valores normales del hematécrito dependen del género, edad y altura sobre el nivel del mar del sitio de residencia. Este parametro se puede caleular a través de la medicién del némero de eritro- citos y el volumen globular medio, proporcionando menor precision y exactitud. De forma manual se determinar el microhematécrito, que brinda ‘un valor més confiable. Hemoglobina, Es la cantidad de esta proteina por unidad de volumen (g/dl). Es el componente eritroci- tario mas abundante y tiene como funcidn principal la de fijar reversibleinente el oxigeno molecular para transportarlo desde los pulmones hacia los tejidos. La Hb es una proteina con peso molecular de 68 kD; esta formada por 4 subunidades proteicas denominadas obj s 2 ‘que se sintetiza en los eritroblastos a partir de la glici- nay el Acido succinico. La union del oxigeno al grupo hemo sdlo es posible cuando el hierro se encuentra en, 7 ‘su forma reducida (Fe+ +). Con las globinas partic pa el 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG). La hemoglobina48 Cop. 1. Citometria hemdtice: utlided clinica geno realiza una funcion respiratoria aportando el oxig jidos, asi como “desde los pulmones a los tefi nec ee de carbo (CO) ds yulmones. * ti ey dela hemoglobin, unto cone hematécritoyla form! ula roja, det vn emplearse segun i Sus finir si sat jepender dela edad, gener0 ¥ valores normales van a de ddencia, Existen situaciones que fa del sitio de resi : ane sportar valores falseados de la conaentracion ae a hemoglobina debido a un aumento del vo me plasmético como el embarazo, anemias (arene ss macroglobulinemias, ortostatismo 0 disminucion volumen plasmatico como deshidratacion, diarrea, dialsis peritoneal, diabetes insipid, disminucion de la ingesta de liquidos 0 poliglobulia espuirea. Conteo eritrocitico. También Iamada cuenta eri- trocitaria,es Ta cantidad total de eritrocitos circulan- tes por microlitro de sangre, Es otro de los parametros que se mide directamente a través del citémetro de flujoy sirve para realizar los célculos de los indices eri- trocitarios. Sus valores también dependen de la edad, género y lugar de residencia. Los eritrocitos tienen como funcién principal la de proteger y transporter Ja_hemoglobina para que pueda realizar su funcion respiratoria, Su didmetro varia entre los 7y 8um, su forma es de disco bicncavo y su estructura le permite wrantizar su “deformabilidad” para pasar a través de los capilares més delgados y llevar a cabo su funci6n y, por tanto, su supervivencia en la circulacién. Volumen medio. Es el tamafio eritrocitico expresado en femtolitros (fl). Lo mide directamente el citometro de flujo, también se calcula con la siguiente ecuacién: Hto/e X 10. Es de gran ayuda para clasificar Jas anemias; cuando existen valores mayores de los li- mites normales nos orienta a una anemia macrocitica y, por el contrario, si los valores estn debajo de los limites normales, de una anemia microcitica. Hemoglobina corpuscular media. Cantidad pro- medio de hemoglobina en cada eritrocito expresada -£n_picogramos (pg). Esta dada por la medicién indi- recta del cociente de la hemoglobina entre la canti- dad de eritrocitos multiplicado por 10 (Hb/e X 10) De ello obtenemos la cantidad de hemoglobina que eee ade lee, refiriéndonos Lipocroria y normocromiz dlasificacin mmortalgica, le que completa la Concentracién medi cul Canta de Paci comps: directamente con el eritrorito, Se peed nd telaciona Grectamente con el eritrocito. Se puede calcular me- diante el cociente de hemoglobina entree crito multiplicado por 100 (Hb/Hto x 100 ea indice de distribucién eritrocitaria, g, , de porcentaje, lo caleulan los citémetnes 0 hacen histogramas de distribucion de ¢0!°% de los volimenes eritrocitarios, donde representan el volumen globular medio (4 ordenadas, la frecuencia relativa de los wt,” (porcentaje). vmete Reticulocitos. Son los precursores de 15> rofos, tienen cierta capacidad de sintetizar Any tefinas, algunas mitocondrias, ribosomas y res reticulo endoplasmico; se encuentran deUs sre ear sangre periferica en adultos. Habituaimen, realiza su conteo revisando laminillas tenidas “ tinciones supravitales. SondewUtidad en elds taco diferencial de-las anemias. En individuos anemia, la cuenta relativa de reticulocitos pug parecer normal, pero puede tener como ejemplo déficit de 30 X 10°/, respecto del paciente norms con la misma cuenta. La cuenta corregida se cally della siguiente manera: LAK X Hin dal pacionte_ 6 cr Anormalidades en la serie roja Existen alteraciones en cuanto al nimero, tamato, forma, contenido e inclusiones. A continuacion se mencionan las anormalidades mas frecuentes yal nas de las patologias a las que nos pudieran orients. La anormalidad en el tamafo de los globulos jos se lama anisocitosis. Los glébulos rojos puede tener menor o mayor tamafio, microcitosis y mat citosis, respectivamente. La primera de ellas sep de observar en pacientes con deficiencia de hier'0} talasemias; la macrocitosis en aplasia inedular ¥ deficiencia de vitamina B12 y acido folico. Se pus’ dlasificar por VGM y RDW (cuadro 1.1) Cuadro 1.1. Clasificacion de las anemias a part del VEM y ROW. _———] ve VOM | acura aumentado normal | as ROW normal | Aplasia Nomootea 0h mmedular | ROW Anemia ‘Anemia ' ‘aumentado | megalobldstica | inflamatora Higotioxis™La poiquilocitosis es la anormalidad en la for- ma de los globulos rojos. Estas anormalidades se han estudiado mediante contraste de fase o por mi- croscopia de interferencia. Con estos métodos los eritrocitos muestran una cintilacién caracteristica conocida como “destello” de la célula roja debida a ondulaciones térmicas por excitacién de la membra- na del citoesqueleto. El andlisis de la frecuencia de estas ondulaciones da un estimado de las constan- tes de la curvatura eléstica ylos cambios que pueden sufrir, manifestindose como anormalidades de los eritrocitos. La poiquilocitosis puede abarcar diversas for- mas, de las mas comunes tenemos los acantocitos, glébulos rojos con membrana celular espiculada, se presentan en las coagulopatias, ejercicio excesivo, enfermedades autoinmunes, esferocitosis heredi- taria y anemia hemolitica. Ovalocitos, eritrocitos ligeramente alargados en forma oval presentes en la anemia megaloblistica y talasemia; los macroo- valocitos en la anemia megaloblastica. Dacriocitos, eritrocitos en forma de lagrima, se pueden observar en la mielofibrosis, talasemia y en metastasis en la médula ésea. Los esquizocitos son fragmentos de gldbulos rojos, es decir, eritrocitos “rotos"; presen- tes en la anemia hemolitica, hiper o hipoesplenismo. Dianocitos, células en diana o codocitos, son eritro- citos en tiro al blanco, presentes en las anemias, en las hiperlipemias, enfermedades esplénicas, renales y hepaticas. Los estomatocitos, con forma de boca, se observan en la estomatocitosis congénita y en la esferocitosis hereditaria. Loshematies falciformes, como sunombrelo dice, tienen forma de hoz y se presentan en la hemoglobi- nopatia (Hbs); los esferocitos (eritrocitos esféricos) se encuentran en la esferocitosis hereditaria; los mi- croesferocitos, en la anemia hemolitica autoinmune, en la piropoiquilocitosis congénita y en la hemélisis térmica, mecanica 0 toxica; esta anormalidad se debe ala ankirina que se une con alta afinidad al dominio citoplésmico de la banda 3 del citoesqueleto del eri trocito y proporciona una interaccién vertical como primer anclaje para el esqueleto de la membrana; su- fre una disrupcién. El citoesqueleto localizado en la superficie interna de la membrana eritrocitaria da al eritrocito las propiedades de estabilidad, durabilidad y flexibilidad. La espectrina es el componente pro- teico de la membrana del citoesqueleto, compuesta por dos subunidades alfa y beta, La alteracién en los dimeros de la espectrina causa eliptocitosis. Férmula rojo 19 En cuanto al color, la anisocromfa se encuentra en la deficiencia de hierro, anemia refractaria y en los individuos politransfundidos. Cuando hay disminu- cign en la concentracién de hemoglobina (hipocro- mia) se puede observar en los trastornos metabéli- cos, 0 bien, en la deficiencia de hierro y de cobre. El tratamiento es con riboflavina. Las inclusiones pueden estar presentes en los gl6- bulos rojos, algunos ejemplos son: punteado bas6fi- lo en intoxicacion con metales pesados o talasemias; anillos de Cabot por hipoesplenismo 0 anemia me- galoblastica; cuerpos de Howell-Jolly presentes en anemias hemoliticas, hipoesplenismo o en pacientes posesplenectomizados, cuerpos de Heinz en anemia hemolitica y hemoglobinopatias. Los histogramas de hematies que se muestran en la figura 1.1 corresponden a diferentes sujetos sanos y con anormalidades. El primero con una distribucién de VGM normal de los glébulos rojos; en el segundo aparece una curva de distribucién de VGM caracteristica de un paciente con anemia por deficiencia de hierro, donde el VGM esta disminuido (fig. 1.2, véase p. 20); la tercera curva también pre- senta un VGM bajo, pero sin anemia en un paciente con talasemia beta en estado heterocigoto, diagnos- ticada por la determinacién de hierro sérico, trans- ferrina y ferritina (fig. 1.3, véase p. 20); la cuarta ‘muestra una curva de un paciente que ha recibido tratamiento a base de hierro, por lo cual se pueden distinguir dos poblaciones de globulos rojos: una de mayor tamafio (macrocitico) que la otra, poblacién eritrocitica dimérfica (fig. 14, véase p. 20); por dlti- ‘mo, en a quinta figura, se observa un desplazamiento de la curva hacia la derecha, que corresponde a un incremento en el VGM debido a una anemia megalo- blastica (fig. 1.5, véase p. 20), Porcentaje a 0 m0 70) TiO] vs. 190) Femtolitros Figura 1.1, Histograma de eritrocitos de un individu sano.20 1 100] a] | ‘\ | | | Ss 0 | | g 8 ( pf §_| 24 | 24 | t al \ a | 2 | | | | | o 201 7) a) a CD 0 0 To] Tio TOT] Femtolitros Femtolitros Figura 1.2. Histograma de eritrocitos de un individuo con ene- ‘mia por deficiencia de hierro Figura 1.3. Histograma de eritrocitos de un individuo con tai. semia beta. 3 Ba a a / \ 0 aT To oye] 80) 0 30 my Noy TSO, 190] Femtolitros Femtolitros Figura 1.4, Histograme de eritrocitos de un individuo en trata- ‘miento por anemia causada por deficiencia de hierro, FORMULA BLANCA. La formula blanca proporciona informacién ttil para complementar una adecuada historia clinica. Uno de los datos mas importantes es la cuenta total de gl6- bulos blancos que da una idea de las condiciones del paciente; la cuenta diferencial de los glébulos blan- cos orienta atin més hacia lo que tiene el paciente. La férmula blanca consta del mimero total de leu- cocitos, neutrofilos, porcentaje de mielocitos, me- tamielocitos, bandas y segmentados los eosinéfilos, baséfilos, monocitos y linfocitos. Elntimero total de leucocitos se mide en miles por microlitro de sangre, También este parametro depen- de de variables como la edad, género, tabaquismo y consumo de anticonceptivos hormonales. Las anormalidades en Ja constitucién de los leu- cocitos pueden clasificarse de diversas maneras, de- pendiendo del lugar de la alteracién; alas alteraciones Figura 1.5. Histograma de ertrocitos de un individuo con ane- ‘mia macrocitica por deficiencia de vitamina B12. nucleares como el Pelger Het, se puede observar en Ja leucemia mieloide aguda (LMA) y en anomalias congénitas. El nicleo en anillo se observa en la mie- lodisplasia y alcoholismo. Los pleocariocitos 0 macro~ policitos son polimorfonucleares con mayor nimero de segmentos en su citoplasma y ambos se presentan en las anemias megaloblasticas. Las granulaciones téxicas son grénulos punteados normalmente débiles en los neutr6filos que se tifien de un violeta rojizo intenso, por la actividad contra las bacterias 0 modificaciones de las proteinas, se observan en las infecciones graves, por efectos tox! os, drogas o procesos autoinmunes, Los bastones de Alter se observan en la LMA en la mielodisplasia. Una forma de clasificar las anormalidades de los leucocitos es por su ntimero, es decir, cuando existe un incremento o disminuci6n fuera de los rangos nor males de referencia, dependiendo de la edad, gen" altitud a nivel del mar donde se radique, entre ot! —Leucocitosis. El mimero total de leucocitos esta por arriba de los limites normales. Esto puede re- flejar un defecto primario en la produccién de la médula dsea, asi como una alteracién congénita 0 adquirida o una respuesta secundaria a un proceso patologico, drogas o toxinas. La deficiencia en la adhesin leucocitaria es una alteracién congénita rata de los neutréfilos que involucra un defecto en laexpresion de integrinas especificas de los leucoci tos, La neutrofilia crénica idiopatica es una forma cronica de leucocitosis que ocurre en personas por demas sanas. La neutrofilia hereditaria, con caréc- ter autos6mico dominante, es un padecimiento poco frecuente, La neutrofilia secundaria puede ser causada por infeccién aguda, se presenta como un incremento discreto 0 moderado de los leucocitos, se asocia con alguna infeccién bacteriana o con in- fecciones virales graves. Las neutrofilias por infecciones se asocian con cambios morfoldgicos en los neutréfilos, como la presencia de granulaciones téxicas, cuerpos de Dahle y vacuclas citoplésmicas, Los procesos in- flamatorios crénicos estimulan la produccién de granulocitos por la médula ésea, dando un aumento moderado de la cifra de leucocitos, pudiendo aso- ciarse con monocitosis. El ejerciio, el estrés emocio- nalo fisico, trabajo de parto, menstruacion, periodo posoperatorio, aplicacién de algunos medicamen- tos como epinefrina, esteroides, litio y tetraciclinas pueden causar leucocitosis. Las anemias hemoliti- «as y la trombocitopenia autoinmune estimulan la médula 6sea, produciendo leucocitosis. La neutrofilia puede estar presente en infeccio- nes agudas localizadas, como neumonia, meningitis, apendicitis 0 generalizadas como fiebre reumatica aguda, septicemia y célera. También se observa neu- trofilia en las intoxicaciones metabélicas, uremia, acidosis, toxemia gravidica, gota, envenenamiento por quimicos como el mercurio, hemorragias agudas yhemeélisis. Una clasificacién de leucocitosis que implica dos grandes grupos, se hace dependiendo de si existe predominio de leucocitos, linfocitos o células gran- des (cuadto 1.2). La leucocitosis ocurre con mas frecuencia que la leucopenia y es mAs comin encon- trarla con una elevacién de la cifra absoluta de neu- ttfilos o linfocitos, proveniente de una leucemia 0 de algin estimulo; se denominan neutrofilia o linfo- citosis, respectivamente a Predominio de leucactes Neutrofiia elatva linfocitopenia Predominio de neutrfies absoluta Newtofiiaabsoluta Leucemia promicloctca Leucemia mialoctica Leucemia mislomonobiéstica Predomiio de linfoctos Linfocitosis elativa, neutropenia absoluta Pancitopenia Linfocitosisabsoluta Leucemialnfbléstica Leucemialnfoctica Eivoleucenia Levcocitos grandes Pelger-Hiet Neutétilos atpicos grandes | Neutdfilos hipersegmentados MIN con grénulos baséfilos Linfocitos atipicos grandes Linfoitos con vacuolas citoplasmaticas Linfoctos con hendiduraruclear ‘Monocitos grandes “Monocitoss absoluta Leucemia mielomonoctca Céluias mononuclear atipcas | Mononucleosis Tiicolewcemia Ensindilos grandes Eosinofia absoluta Leucemiaeosinofiica Basofils grandes Basofiia absoluta Células plasmaticas grandes | Plasmocitosis Micloma Leucopenia. Es la disminucién del numero total de leucocitos y se observa en las infecciones bacte- rianas, septicemia, tuberculosis miliar,tifoidea, bru- celosis, infecciones virales, empleo de sulfonamidas, antibidticos, analgésicos, mielosupresores, anemia pemiciosa, leucemia aguda, hipoplasia medular, hi- peresplenismo, lupus eritematoso sistémico, artritis teumatoide e insuficiencia renal. Neutropenia. Se define como la disminucién de Ja cuenta absoluta de neutréfilos totales abajo de los valores normales. El grado de neutropenia predice el riesgo de padecer infecciones bacterianas graves. La duracién en cuanto a la evolucién de la neutropenia determina el riesgo que corre el paciente de contraer infecciones. Un episodio agudo de neutropenia gra- ve, cominmente se asocia con un alto riesgo de in- fecciones, fiebre y sepsis, mientras que un episodio con una evolucién mas prolongada, los sintomas se presentaran de manera gradual Entre las causas de neutropenia hereditaria que se pueden observar en la nitiez, con agranulocitosis22 Cop. 1. Citometra hemética: uilidod clinica congénita,estdel sindrome de Kostmann gue: zado por infecciones bacterianas de por vida. net” penia grave y retraso en la maduracion de granu'ct fos en médula sea. Tiene un cardcter autos6mico recesivo. La neutropenia ciclica es un trastorno rato causado por un defecto regulador de la célula madre, fen el cual se presenta neutropenia cada 21 dias du- rando cada episodio de 3 a 7 dias; generalmente se ‘asocia con monocitosis. Esta alteracién esta ligada al ‘cromosoma 19q13.3. El paciente presenta fiebre, fa- ringitis, estomatitis y en algunos casos antecedentes de tratamientos antibacterianos de por vida. El sindrome de Schwachman-Daimond-Oski es autosémico recesivo, caracterizado por una triada conformada por neutropenia, displasia metafisaria e insuficiencia pancreatica. E] sindrome de Chediak-Higashi también tiene cardcter autosdmico recesivo y se caracteriza por al- binismo oculocuténeo, anormalidades neurolégicas progresivas y una gran cantidad de granulaciones azurofilas en el citoplasma de los neutréfilos, eo- sin6filos, baséfilos y plaquetas; ademés, presentan neutropenia grave asociada con una granulopoyesis, deficiente, que acorta la sobrevida de los pacientes. Laneutropenia adquirida puede deberse a una gran cantidad de drogas. Generalmente se desarrolla des- pués de 1 a 2 semanas de haber iniciado el tratamien- to. Dentro de las drogas més comtinmente asociadas estan las fenotiazidas, agentes antiinflamatorios no esteroideos, ibuprofeno, sulfonamidas, medicamen- tos antitiroideos, anticonvulsivantes, dosis altas de penicilinas semisintéticas, vancomicina, clindamid- na, ganciclovir y bloqueadores H2, como la ranitidina. La infeccién por el sindrome de inmunodeficien- cia humana (VIH) se acompafia frecuentemente de neutropenia moderada. En la infancia, la varicela, rubéola, mononucleosis infecciosa e influenza pue- den desarrollar neutropenia, as{ como la hepatitis A y B, parvovirus y citomegalovirus. Las infecciones bacterianas también producen neutropenia. La leu- copenia en adolescentes y adultos nos puede llevar a neutropenia absoluta por: * Disminucién de la produccién de neutrofilos: + Hipoplasia de tejido mielopoyético + Mielopoyesis ineficaz * Pérdida de neutréfilos maduros: + Secuestro esplénico, inflamacion, etcétera + Destruccién o lisis En cambio, en nifios menores de 4 afios produce linfocitopenia absoluta, que se manifiesta por: « Falla en los érganos primarios linfoides, particular. mente el timo: « Alteraciones en la célula “stem” o célula ma- dre totipotencial «+ Defectos que involucren el timo Falla en érganos linfoides secundarios: + Deficiencia nutricional + Endocrinopatias + Neoplasias + Terapia inmunosupresora ‘© Pérdida de linfocitos: + Terapia inmunosupresora + Autocitotoxinas y autocitolisinas Linfocitosis. Se refiere al aumento del ntimero de Tinfocitos por encima de los valores normales; a me- nnudo ocurre después de algunas infecciones virales producidas por citomegalovirus, hepatitis, varicela, rubéola, tos ferina, parotiditis, influenza y mono- nucleosis infecciosa (MInf). La MInf es causada por el virus de Epstein-Barr; en estos pacientes es caracterfstico encontrar linfocitos grandes atipicos, en sangre. Aunque este virus infecta a los linfoci- tos B, primordialmente los linfocitos atipicos son linfocitos T CD8 y células NK, y su diagnéstico di- ferencial tiene que hacerse con la leucemia linfoblas- tica aguda, a través de la realizacién de anticuerpos heter6filos, anticuerpos especificos para el virus de Epstein-Barr y citomorfologia de sangre periférica y médula ésea. En infecciones bacterianas es vara ob- servar linfocitosis, con excepcién de la infeccién por ella pertussis, donde es muy frecuente encon- trarla. En la tuberculosis, brucelosis, sifilis, leucemia linfocttica crénica, tirotoxicosis, toxoplasmosis, lin- foma, macroglobulinemia, insuficiencia adrenal hipertiroidismo también puede haber linfocitosis Cuando las cifras de linfocitos se encuentran por_debaja de los limites narmales se habla de Jin. focitopenia. Ocurre en la inmunodeficiencia celular inmunitaria, linfoma de Hodgkin, tratamiento con quimioterapia 0 radioterapia, tuberculosis milist lupus eritematoso generalizado, sindrome de Cu hing, agammaglobulinemia, aplasia de serie roja co” timoma y tratamiento con esteroides. En el VIH.!*Jinfocitopenia es caracteristica de los individuos in- fectados junto con la disminucién de los linfocitos T C4 positivos, lo cual es uno de los primeros even- {os inmunoldgicos de la infecciOn por VIN. Se habla de monocitosis cuando la cifra de mo- nocitos excede los limites normales. Las causas son Jeucemia mielomonocitica crénica, leucemia mieloi- de aguda y crénica, sindrome mieloproliferativo con monosomia 7, tuberculosis, policitemia vera, palu- dismo, endocarditis infecciosa, brucelosis, sarcoido- sis, colitis ulcerosa, metaplasia mieloide agnogénica, enfermedad de Hodgkin, tripanosomiasis, rikettsia. sis, padecimientos autoinmunes y neutropenia cicli a, También ocurre después de infecciones crénicas graves 0 trastornos inflamatorios. Por el contrario, cuando la cifra de monocitos es menor al limite nor- mal se trata de monocitopenia, que rara vez se puede presentar en pacientes en las primeras horas de tra- tamiento a base de prednisona, asi como en aquéllos con leucemia de células peludas. ‘Una cifra mayor alos valores normales de los eosi- néfilos se denomina gasinafilia; se observa comin- mente en. sletmedades de tno inflamatocio trastor- nos atipicos v alérgicos como el asma bronquial, fiebre del heno y urticaria; en padecimientos por pardsitos como triquinosis, hidatidosis y larva migrans; en en- fermedades gastrointestinales, policitemia vera y leu- cemia mieloide crénica. El sindrome hipereosinofilico se caracteriza por la produccién excesiva de eosinéfi- los asociados con infiltracién a organos. Este sindrome provoca dafio a érganos como el corazén, produciendo fibrosis eosinofilica endomio- cArdica, Su criterio diagnéstico es la persistente e0- sinofilia por més de 6 meses, excluyendo cualquier otra causa secundaria de eosinofilia. La ausencia de eosinéfilos en la cuenta diferencial de una persona no significa enfermedad, por lo que no se puede ha- blar de eosinopenia como tal, aunque se ha encon- trado en los pacientes con sindrome de Cushing. Por dltimo, cuando los basdfilos exceden sus limi- tes, llevan a basofilocitosis, que puede tener como causa reacciones de hipersensibilidad, infecciones «aGnicas. padecimientos inflamatorios como tuber- culosis, artritis reumatoide, leucemia mieloide cré nica, policitemia vera, metaplasia mieloide, anemia hemolitica, sinusitis crénica, varicela, influenza, mixedema, enfermedad de Hodgkin y sindrome nefrético. Al igual que la eosinofilia, su ausencia no denota patologta; por tanto, se considera normal si la cuenta diferencial no refleja estas células. A pesar de esto, se menciona que se puede encontrar basofi- locitopenia en tir 23 Formula plaquetaria Las plaquetas se desprenden del megacariocitos adultos en médula ésea y pasan a la sangre periférica, donde ejercen sus funciones en los mecanismos de coagulaci6n y hemostasia, Las plaque- tas 0 trombocitos son los elementos formes de la san- gre, miden de 2.a3.um y carecen de niicleo; por tanto, no son células como tal, sino fragmentos celulares. Las cifras normales de plaquetas van de 150 a 450 x_ L03/ul, Los pacientes con antecedente de sangrados anormales, principalmente las mujeres con sangrado de mucosas, deben someterse a cuenta de plaquetas a través de un método exacto, asi como a evaluacién de la calidad en cuanto a su funcién por medio de prue- bas de tamizado como el tiempo de sangrado. Generalmente, al analizar un frotis de sangre periférica se observan en pequefios ciimulos o dis- persas en él, entre los hematies y glébulos blancos. Entre los parametros plaquetarios de interés estan el va de distribucién aoa ataaea Se ha observado que algu- nos pacientes con alteraciones hematolégicas, como pirpura trombocitopénica inmune, leucemia mieloi- de crénica o anemia de células falciformes, el tama- sho de las plaquetas est aumentado; por el contrario, en la anemia megaloblastica, hiperesplenismo, tra- tamiento con quimioterapia en pacientes con leuce- mia y en algunas trombocitopenias hereditarias el tamano plaquetario se encuentra disminuido. Una clasificaci6n de las anormalidades de las plaquetas se hace dependiendo de si se encuentran elevadas 0 disminuidas: * Con incremento del niimero de plaquetas: + Trombocitosis + Trombocitemia * Con disminucién del niimero de plaquetas.. + Trombocitopenia + Microtrombocitosis ad * Con agregadas plaquetarios: * Autoaglutinacién + Satelitismo plaquetario Trombocitosis. Es la alteracion del numero de plaquetas, es decir, cuando su valaeexcede los liniCop. 1. Citometria hemétic: utilidad clinica 4 tes normales; se encuentra en diversas patologias como la trombocitemia, tanto esencial como hemo~ rigica; trombocitosis transitoria, ya sea por hemo- rragia aguda, posparto o por infeccién; trombocito- sis cxénica por deficiencia de hierro, tuberculosis, sarcoidosis, anemia hemolitica o artritis reumatoi- de, Su contraparte, la disminucién de las plaguetas. se denomina trombocitopenia, que se encuentra en forma secundaria a pérdidas como en el secues- tro esplénico, cuando existe un consumo excesivo, coagulacién intravascular diseminada 0 microan- giopatia; por destruccién y lisis, ya sea destruccién mecénica por valvulas cardiacas 0 microangiopatias; infeccién viral; parpura trombocitopénica idiopati- ca, hiperesplenismo, alcoholism e infiltracién del tejido hematopoyético. La trombocitopenia puede ser congénita 0 adqui- rida, por disminucién o pérdida: ‘+. Disminuci6n de la produccién de plaquetas: + Hipoplasia de megacariocitos Trombopoyesis ineficaz + Megacariocitélisis + Pérdida de plaquetas: Secuestro esplénico Consumo excesivo Trombocitélisis & LecTuRAS RECOMENDADAS Budman DR, Lackner H, Berczeller P Silber R. The diagnostic value of the serum lactic deshydroge- nase determination in the evaluation of unex- plained thrombocytosis. Am J Clin Pathol 1981; 75: 840-843. Harker LA, Finch CA. Thrombokinetics in man. J Clin Invest 1969; 48: 963-974. Holme S, Murphy S. Influence of platelet count and size on aggregation studies. J Lab Clin Med 1981; 97: 623-630. Jackson SR, Carter JM. Platelet volume: laboratory measurement and clinical application. Blood Rev 1993; 7; 104-113. Kaywin B McDonough M, Insel PA, Shattil PJ. Plate- let function in essential thrombocythemia. N Engl J Med 1978; 299: 505-509. Como ejemplo esta la produccion dismnin ta médula sea o la pérdida de plaguetas en qulacin, Entre las_trombopoyesis ineficientes reditarias estan el sindrome de Fanconi, sindrom, (trombocitopenia + agammaglobulinemia). Entre la, causas de trombopoyesis_ineficientes_adquiridas esté la anemia megaloblastica, anemia sideroblisy. ca hemoglobinuria paroxistica nocturna,infecis virale insuficiencia renal. Otra dlasificacidn de las trombocitopenias es en trastornos que cursan a menudo con la vida pla. quetaria normal, pero con reduccién o ausencia de megacariocitos en médula 6sea; entre ellas se mencionan las debidas a depresién medular por infecciones, agentes tOxicos como medicamentos © sustancias radiactivas, invasién de la médula 6sea por células neoplasicas, insuficiencia medular y trombocitopenias periféricas que cursan con un niimero normal o aumentado de megacariocitos en médula ésea y una vida plaquetaria corta. Esta vida corta de las plaquetas puede deberse a causas inmunolégicas o por hiperconsumo. Las de origen inmunolégico cursan con aumento de inmunoglo- bulinas tanto IgG como IgM en la superficie de las plaquetas. Las trombocitopenias por hiperconsu- mo se presentan en caso de sepsis, hiperesplenis mo, y procesos microangiopaticos asociados con hemangiomas cavernosos; este sindrome es cono- cido como Kasabach-Merritt. ida er, Kutti J, Ridell B, Weinfeld A, Westin J. The relation of thrombokinetics to bone marrow megakarvo~ cytes and to the size of the nucleus in polycythe mia vera. Scand J Haematol 1973; 10: 88-95. Leoncini G, Maresca M, Buzzi E, Piana A, Armani U. Platelets of patients affected with essential thrombocythemia are abnormal in plasma m"" brane and adenine nucleotide content. Eur J! ‘mato! 1990; 44: 116-120. Metz CE, Wang PL, Kronman HB. A new app!!! for testing the significance of differences bet"'*" ROC curves measured from correlated dat Information processing in medical imaging. | 432-445. Murphy S. Thrombocytosis and thrombocyth Clin Haematol 1983; 12: 89-106. —Murphy §, land H, Rosenthal D, Laszlo J. Essential thrombocythemia: an interim report of the poly- cythemia vera study group. Semin Hematol 1986; 23: 177-182. Ridell B, Kutti J, Revesz P, Bergstrom B, Enerback L. DNA content and nuclear size of megakaryocytes in thrombocythemia. APMIS 1990; 98: 845-850. Schafer Al. Bleeding and thrombosis in the myelo- proliferative disorders. Blood 1984; 64: 1-12. Sehayek E, Ben-Yosef N, Modan M, Chetrit A, Meytes D. Platelet parameters and aggregation in essential and reactive thrombocytosis. Am J Clin Pathol 1988; 90: 431-436. Lecturas recomendadas 25 Small BM, Bettigole RE. Diagnosis of myeloprolif- eration disease by analysis of the platelet vol- ume distribution. Am J Clin Pathol 1981; 76: 685-691. Torres Gomez A, Casano J, Sanchez J, Madrigal E, Blanco F Alvarez MA. Utility of reticulocyte mat- uration parameters in the differential diagnosis of macrocytic anemias. Clin Lab Haematol 2003; 25: 283-288. Ziegler Z, Murphy S, Gardmer FM. Microscopic platelet size and morphology in various hemato- logic disorders. Blood 1978; 51: 479-486.Plaquetas. T Rut Martinez Cruz, Maria Dé Las plaquetas desempefian un papel esencial en la hemostasia. La disfuncién plaquetaria es una de las causas comunes de las hemorragias. Las plaquetas hhumanas son células pequefias, carentes de niicleo y de forma discoide, con dimensiones aproximadas de 2.0 a 4.0 por 0.5m. En sangre tienen una concen- tracién de 150000 a 450000 células/mm’. Las pla- quetas tienen una vida media de 10 a 12 dias. En el citoplasma se encuentran distintos tipos de granulos; granulos densos que contienen ATP y ADP, seroto- nina y calcio; granulos alfa que contienen proteinas adhesivas como fibrinégeno, fibronectina, factor Von Willebrand, trombospondina y vitronecina, as{ como sustancias que fomentan el crecimiento, como factor de crecimiento derivado de plaquetas (FCDP), factor plaquetario 4 y factor transformador de crecimiento, factores de la coagulacién; factor V, cininégeno de alto peso molecular, factor XI y activador del inhibidor-1 del plasminégeno, En los lisosomas se encuentran hi- drolasa écida y una enzima desdobladora de heparina. Las plaquetas son multifuncionales y estén invo- lucradas en muchos procesos fisiopatologicos, in- cluyendo la hemostasia, la trombosis, retraccién del codgulo, constriccién y reparacién de vasos, la infla- maci6n; participan en la aterosclerosis, en la defensa del huésped, crecimiento tumoral y metéstasis. Aun- que ninguna prueba plaquetaria mediria uno o mas de estos procesos vitales, la mayoria de las pruebas involucran directamente a la hemostasia. En respues- ta al dao en la pared del vaso, las plaquetas respon- den regulando un conjunto de funciones que incluyen adhesién, cambio de forma, reacciones de liberacién, 26 —_— rastornos de la actividad plaquetaria Socorro Pina CANSECO agregacion, exposicién de una superficie procoagu- lante, formacién de microparticulas y formacién del codgulo. El proceso de adhesién con el tejido conec- tivo del subendotelio expuesto involucra la interac: cién de glucoproteinas de la superficie plaquetaria, con ligandos como el colégeno, la fibronectina, el factor Von Willebrand, la laminina, la vitronectina y la trombospondina, La agregacién plaquetaria indu- cida por agonistas como ADP. epinefrina, colégeno y trombina provocan la liberacién del contenido de los, granulos intracitoplasmaticos. Durante las reacciones de liberacién, se expresan en la superficie plaqueta- ria glucoproteinas como GMP140 de los granulos a y GP53 de los lisosomas. Las alteraciones en alguno de estos procesos provocan trastornos de la actividad plaquetaria, afectando, por tanto, la hemostasia. CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO DE LAS ENFERMEDADES CONGENITAS DE LA FUNCION PLAQUETARIA Defecto en la interaccién plaqueta-subendotelio (trastornos de adhesién) Enfermedad de Von Willebrand La proteina del Factor Von Willebrand (FvW) es se cretada y esta constituida por dos subunidades de 2050 aminodcidos, la cual es procesada en g! nd: polimeros de la proteina. En ambas subunid.Clastcecicn y diagnéstico de los enfermedades congénitas dela funcién plaquetoria 27 podemos encontrar sitios de unién al colégeno, en Ja matriz subendotelial, al factor VIII (FVIII) y a los receptores plaquetarios, GPIb y GPIIb/IIIa. También amada defecto de Von Willebrand, la enfermedad de Von Willebrand (EvW) es el trastono de la coa- gulacion més comin, que afecta a cerca de 1% de la poblacién mundial. Debido a que a menudolos sinto- mas son leves, una considerable mayoria de pacien- tes permanece sin diagnosticar. Es una enfermedad hereditaria autosémica dominante, caracterizada por sangrado gingival y hemorragia posoperatoria. Los métodos diagnésticos mas comunes son la combinacion dela prolongacion del tiempo de sangra- doyla disminucién en la concentracién plasmética del VW, disminucién paralela en la actividad del cofactor de ristocetina y menor actividad del factor VIII. Existen tres tipos de la EvW. El tipo 1, el més co- ‘min, se caracteriza por una reduccién de leve a mo- derada en las concentraciones plasmaticas de FuW y representa cerca de 80% de todos los casos; el tipo 2, del cual existen cuatro subtipos (2A, 2B, 2M y 2N), presentan manifestaciones clinicas similares a las del tipo 1, el tipo 2A se caracteriza por pérdida de la funcién del FvW dependiente de las plaquetas debido a la ausencia de la forma de la proteina de alto peso molecular; en el tipo 2B, las mutaciones del FvW incrementan su adhesién con el receptor Ib pla- quetario y causan interacciones espontaneas entre el FvW y las plaquetas; el tipo 2M se caracteriza por pérdida de la funcién del FvW, y el tipo 2N se hereda como rasgo autosémico recesivo debido a mutacio- nes en el sitio de unién del FVIIL El tipo 3 se refiere a la ausencia total o casi total del FvW y es el tipo més grave, ya que las personas manifiestan graves hemorragias mucocuténeas re- currentes, asi como frecuentes hemorragias muscu- loesqueléticas y en tejidos blandos. El diagnéstico de la EW requiere atencion en tres componentes clini- cos y de laboratorio: * Antecedentes de hemorragias mucocuténeas excesivas. + Antecedentes familiares de hemorragias excesi- vas. * Evaluacién de parametros de laboratorio que coincidan con un defecto cuantitativo y/o cuali- tativo del FvW. Las pruebas para el diagnéstico son: tiempo de sangrado, el cual estaré prolongado en la EW. La determinacion del factor VIII, que indirectamente permite suponer de las concentraciones del FvW en la sangre; en Ia EvW la concentracién o la actividad de este factor estar disminuida. La actividad del FW, evaluada mediante agregometria plaquetaria y en presencia de ristocetina, se encontrar4 ausente 0 disminuida. Los multimeros del FvW examinan los diferentes tipos estructurales de deficiencia del FvW en la sangre, los cuales estan disminuidos en la EvW. Para el diagnéstico preciso de esta enfermedad, es im- portante eliminar cualquier influencia ambiental o de medicamentos que pudieran interferir con la exacti- tud de las pruebas como anticonceptivos orales. Sindrome de Bernard Soulier El sindrome de Benard Soulier (BSS) es un trastor- no dela funcién plaquetaria causado por la ausencia © un funcionamiento inadecuado de la glucopro- teina Ib/1X/V, lo que provoca que las plaquetas no se adhieran a la pared del vaso sanguineo lesiona- do, lo que ocasiona que no se forme el coagulo de sangre normal. Los estudios de funcién plaquetaria muestran agregacién normal en presencia de ADP (en concentraciones éptimas de 10ymol/)), colé- geno (10pg/ml) y péptido TRAP-1 del receptor de trombina (10 umol/), pero las plaquetas no agregan en presencia de ristocetina (1.2mg/ml), mediante agregometria plaquetaria. El diagnéstico de BSS se confirma por niveles bajos de expresiGn de prote!- nas de membrana GPlba, GPIX y GPV, que puede ser identificado por medio de citometria de flujo y aumento en los niveles de expresién de la proteina de membrana GP IIb-Illa. Defecto en Ia interaccién plaqueta ~plaqueta (trastornos de la agregacién) Afibrinogenemia congénita ‘También llamada deficiencia de fibrinégeno plasmati- co, esta enfermedad es causada por la notable reduc- cién 0 ausencia de la sintesis de fibrinogeno por las células del higado. Se caracteriza por una baja inte racci6n plaqueta-plaqueta debida a la deficiencia de fibrindgeno plasmatico y al tiempo de sangrado pro- longado, El diagnéstico se establece demostrando la agregacién plaquetaria reducida y conc28 Cap. 2. Plaquetas. Trostornos de la actividad plaquetaria baja de fibrinégeno, inducida por ADP. El defecto se corrige afiadiendo fibrindgeno. Trombastenia de Glanzmann ‘También llamada deficiencia de glucoproteina IIb-IIla, es un padecimiento en el cual las plaquetas no pue- den formar agregados. Las plaquetas son normales en cuanto a mimero, tamajio y forma; ademas, pue- den adherirse al subendotelio vascular y secretar el contenido de sus grinulos para efectuar la traduc- cién de sefiales. La falta de agregacién plaquetaria se debe ala pérdida o disfuncion del receptor GPIIb/ Mla. El tiempo de sangrado es prolongado, la retrac- ign del coagulo es anormal, la agregacién primaria en respuesta al ADP y a la epinefrina est4 disminui- da, la respuesta a la ristocetina es normal y en la agregacién secundaria la respuesta es anormal. Debe confirmarse la deficiencia del receptor GPIIb-IIla con anticuerpos especficos a través de citometria de flujo Existen dos tipos de trombastenia de Glanzmann: en el tipo I esta ausente el complejo GPIIb/IIla y el tipo Il carece de una de las proteinas formadoras de este complejo, Trastornos en la secrecién plaquetaria y sefiales de traduccién El trastorno por defecto de almacenamiento intra- plaquetario (también lamado trastorno de secre- ion plaquetaria), se debe a uno de varios defectos © anomalfas que causan hematomas o sangrado f4- cilmente, y es causado por el almacenamiento de- fectuoso de las sustancias que se encuentran dentro de las plaquetas. Estas sustancias generalmente se secretan para ayudar a las plaquetas a funcionar apropiadamente. Las plaquetas contienen cuatro tipos de grénu- los citoplasméticos clasificados de acuerdo con sus respectivas ultraestructuras, densidades y conteni- dos: granulos a, grénulos densos, lisosomas y pe- roxisomas, Deficiencia de Pool de almacenamiento También lamado sindrome de Pool de depésito (SPD) consiste en un grupo heterogéneo de anorma- lidades plaquetarias congénitas que se Caracterizay por deficiencia de grénulos citoplasmiticos en n° gacarioctos y plaquetas. Se subdivide en sindyons de las plaquetas ee). sindrome de Pool de dep, to-a (@-SPD), en el que los megacariocitos y las p, quetas son deficientes en el contenido o cantidad ge sus grénulos a; en el sindrome de Pool de deposito.§ (6-SPD) las plaquetas tienen escaso contenido o can, tidad de grénulos densos y, en el sindrome de Pos} de depésito-od (a6-SPD), las plaquetas presentan muy poco contenido o cantidad en forma variable de granulos ay densos. Sindrome de Poo! de depésito-a En este sindrome se identifican anormalidades morfologicas en megacariocitos y plaquetas, las cuales adquieren apariencia gris en los extendidos de sangre periférica o en aspirados de médula ésea cuando se tifien con Wright-Giemsa. En las plaque- tas hay ausencia y/o disminucién de las proteinas que se almacenan en ellas (F4P, FvW, B-TG, fibrind- geno, albiimina, factor V), de ahi su denominacién gris. Los otros grénulos plaquetarios (densos, liso- somas, peroxisomas) estan en cantidades normales. La mielofibrosis medular que se presenta en esta patologia se atribuye a la liberacién espontanea de factores de crecimiento PDGF (factor de crecimien- to derivado de las plaquetas) y TGF-B-1 (factor de crecimiento transformante-B-1) del megacariocito maduro. En plaquetas activadas, la P-selectina esta distribuida en forma anormal. La respuesta de la agregacion plaquetaria es va- riable en presencia de colageno, trombina y ADP. Las concentraciones plasmaticas de factor 4 plaquetario y B-tromboglobulina se encuentran elevadas, indi- cando que el defecto no es la sintesis de éstos en el megacariocito, sino el almacenamiento de los mis- mos en los grénulos a. El examen de las plaquetas Por microscopia electronica es de suma utilidad para confirmar el diagnéstico. Sindrome de Pool de depdsito-6 El término sindrome de Pool de depésito-6 (8-5?) define una alteracién congénita plaquetaria, que caracteriza por la ausencia o disminucién en ca? dad 0 contenido de granulos densos en megac citos y plaquetas. Este sindrome se identifica ini!mente como trombopatia aislada o asociada con una serie de enfermedades congénitas. En la literatura se describen algunas familias con herencia autos6mica recesiva y otras con he- rencia autosémica dominante. La evidencia para el diagnéstico es la disminucién de ADP y seroto- nina, incremento en la relacién ATP/ADP, tiempo de coagulacién prolongado, agregacion plaquetaria deficiente en respuesta al colégeno y ausencia de la segunda fase de la agregacidn en presencia de ADP yepinefrina. La anormalidad en la secrecién de los ‘granulos densos puede identificarse mediante en- sayos con luciferina/luciferasa midiendo la sero- tonina o el ADP liberados. La disminucién de los grinulos también se diagnéstica por microscopia electronica Sindrome de Poo! de depésito adquirido (SPD) Este sindrome se puede presentar asociado con otras trombopatias adquiridas como resultado de dos mecanismos diferentes: el primero debido a la activacién in vivo de plaquetas y liberacién parcial de contenido granular, tanto de grénulos a, como densos, en el contexto de datio 0 alteracién vascular. El segundo tipo de SPD adquirido se asocia con mie- lodisplasia, sindrome mieloproliferativo y leucernias cxénicas como resultado de megacariopoyesis anor- mal asociado con mielodisplasia o malignidad. Sindrome plaquetario de Quebec Se hereda como caracteristica autosémica dominan- tey esta relacionado con una agregacién anormal de la epinefrina. Existe un defecto en la protedlisis de los granulos a y deficiencia de una protefna multi- mérica que liga al factor V dentro de los granulos, lo cual conduce a una dismminucién en el contenido del factor V y de otras proteinas como fibrinégeno y FUW, Se ha descrito que el granulo @ almacena ma- Yor concentracién del activador del plasminégeno tipo urocinasa, el cual puede desencadenar una acti- vvacién intracelular esponténea de la cascada fibrino- Iitica, generando plasmina. En trabajos recientes se ha propuesto el uso de inhibidores de la fibrindlisis ara controlar el sangrado en esta patologfa. Se ma- nifiesta con sangrados tardios en cirugfas, epistaxis, hemartrosis y hematuria. 29 (defecto en la secrecién primaria) Defecto en Ia interaccién agonista-plaqueta Los eventos de traduccién de sefiales son el resul- tado de la interaccion del agonista con su receptor especifico en la membrana plaquetaria, provocando la activacién de proteinas G y sus efectores como fosfolipasa C (PLC) y fosfolipasa A2 (PLA2), Defecto del receptor plaquetario para colégeno La interaccién de la plaqueta con el coldgeno es un evento importante en la hemostasia y en la patogé- nesis de la trombosis. Se ha reportado que pacientes que cursan con trastornos hemorragicos, las plaque- tas que no responden al colageno tienen ausencia de la expresién del receptor GPla; por tanto, las pla- quetas pueden adherirse, pero no formar agregados. Ademés, el defecto en la agregacién se asocia con la pérdida de la interaccién con trombospondina. La agregacién de las plaquetas en respuesta al ADP, Acido araquidénico, trombina y ristocetina es normal. En algunos pacientes, las plaquetas pierden la capa- idad de adherirse y formar agregados en presencia de colageno; estos sujetos presentan deficiencia del receptor GPVI de la membrana plaquetaria. En pacientes con sindrome de plaqueta gris existe de- ficiencia de GP VI. Defecto del receptor plaquetario para ADP EIADP tiene un papel importante en la hemostasia y]la trombosis. La deficiencia de uno de los recepto- res de ADP el P2Y2, provoca sangrado; la agregacién plaquetaria en presencia de ADP disminuye y se re- vierte répidamente; la deficiencia de este receptor disminuye la respuesta al colégeno y trombina. El receptor se expresa en la membrana con pérdida de la funcién, En condiciones fisiologicas no se forman macroagregados. La respuesta funcional plaquetaria mimetiza a las plaquetas de quienes usan agentes antitrombéticos comunes como clopidogrel y ticlo- pidina30 Defecto en Ia activacién de las proteinas G Las protetnas G son un grupo heterogéneo de pro- teinas localizadas en la membrana del lado citos6- lico, unidas a receptores plaquetarios y a enzimas efectoras intracelulares. Los pacientes muestran trastornos hemorrdgicos, alteracicn de la agregacion plaquetaria, con actividad de la GTPasa disminuida, la causa se atribuye a una disminucion de la subuni- dad Gag, y concentraciones normales de Gai, Gotl2, Gal3 y Gaz Deficiencia de la sintesis de tromboxano A2 Durante la hemostasia primaria, la sintesis del tromboxano A2 y la liberacion del ADP tienen un papel importante. La alteracién en la sintesis del tromboxano A2 puede deberse a la ingesta de acido acetilsalicilico y farmacos antiinflamatotios no es- teroideos. Se ha descrito que las mutaciones en la enzima ciclooxigenasa 2, que convierte el 4cido ara- quidénico a tromboxano A2, predisponen a hemo- rragias prolongadas. Defecto en la regulacién del citoesqueleto plaquetario Sindrome de Wiskott-Aldrich El sindrome de Wiskott-Aldrich (WAS) es una enfer- medad provocada por inmunodeficiencia primaria que involucra tanto a linfocitos B, T y plaquetas. En su forma clasica, el WAS tiene un patron caracteris- tico que incluye: + Aumento en la tendencia a sangrar, causada por una menor cantidad de plaquetas + Infecciones recurrentes por bacterias, virus y hongos * Eccema cutaneo EI WAS es causado por mutaciones o errores en el ‘gen que produce la proteina del sindrome Wiskott- Aldrich (WASP). Se debe considerar este sindrome en cualquier nifio que presente sangrado inusual y equimosis, trombocitopenia congénita o de apari- cién temprana y plaquetas pequefias. La Praha simple y itil para diagnosticar WAS es el Mae plaquetas y determinar cuidadosamente e| me de las mismas. tin Las plaquetas son significativamente mis pe, fas que las normales. En nifios mayores de 2 = de edad, se puede observar una variedad de my malidades inmunolégicas y esto se puede usar com, soporte para el diagnéstico. Con frecuencia tienen concentraciones bajas de anticuerpos para anti. nos del grupo sanguineo (anticuerpos contra gléby. los rojos del grupo sanguineo A 0 B) y no prodicen anticuerpos contra ciertas vacunas que contienen polisacéridos o azticares complejos. El diagnéstig se confirma al demostrar disminucién o ausencia de proteina WASP en las células sanguineas, o por la presencia de una mutacién dentro del gen Was, Trastornos en la interaccién plaqueta- -proteinas de la coagulacién Defecto en Ia interaccién de los factores Va-Xa sobre la plaqueta También llamado sindrome de Scott, es quizé el de- fecto mejor descrito de la funcién plaquetaria en esta categoria, en el cual las plaquetas presentan de fectos en la interaccién con los complejos de factor Va-Xy los factores VIlla-IXa. La interaccién defectuosa de estos complejos de factores plasméticos de la coagulacién produce una activacion defectuosa del factor X y protrombina, for- macién de fibrina dependiente de las plaquetas y una anormalidad en la actividad del factor 3 plaquetario. Estos defectos se atribuyen a una anormalidad en la expresién de fosfatidilserina en la membrana plasmitica. Los parémetros de hemostasia de los pacientes son normales excepto por un consumo disminuido de protrombina durante la coagulacion de sangre entera, cuando se mide el tiempo de pro- trombina. ALTERACIONES DE LA RESPUESTA PLAQUETARIA EN DIABETES Y RESISTENCIA A LA INSULINA La diabetes es un grupo de enfermedades metabsli cas caracterizadas por hiperglucemia, defectos en la oa illados de moléculas de ‘tmarcadores solubles a adhesi6n plaquetaria, sa Cy la expresién de P- -de PGI-2.y NO magni- ay elevan el riesgo atero- n el diabético aumentan alidades del perfil lipidico, ia, también afecta la reac. onando disfuncién endote- protrombstico donde tisular. Los defectos en la diabetes crean un entorno desordenada. La insulina del receptor de la adenilato Lecturas recomendades 31 Existen defectos en las vias de trasmisior de ales generadas tra aa sla union de la insulina al recep- es esquelético en pacientes con DM tipo 2. Ademis, los adipocitos secretan adipo, citocinas como la leptina, el TNFa, la resistina, adi- Ponectina o proteina Acrp30. El TNFa promueve Ja resistencia a la insulina en diferentes tejidos y Puede generar un estado de resistencia a la insult na al inhibir la autofosforilacion de Tos residuos de tirosina de la subunidad beta del receptor de insu- lina, sobre todo cuando existe obesidad y diabetes mellitus. El estrés oxidativo se asocia ala disfuncién endo- telial precoz en la obesidad, en la diabetes mellitus tipo 2 y en otras asociaciones del sindrome meta- bélico. El estrés oxidativo inhibe la sefializacion del receptor de insulina y reduce la efectividad de su ac- cién, promoviendo o potenciando la resistencia a la insulina. Las plaquetas en individuos con diabetes tipo II se adhieren al endotelio vascular y se agregan més que en sujetos normales. Pierden la sensibilidad frente a las restricciones normales ejercidas por la PGI, y el oxido nitrico, generado por la hiperactivi- dad plaquetaria, En la diabetes tipo 2 la actividad antiagregante de la insulina y del éxido nitrico se encuentra dis- minuida, la actividad de la sintasa de 6xido nitrico constitutiva e inducible se encuentra disminuida, la hidrélisis del fosfatidil inositol inducida por trombi- na se encuentra aumentada, asi como la sintesis del tromboxano y la liberacion del inhibidor del activa- dor del plasminégeno ttiello L et al. Platelet resistance obesity obese NIDDM, and normal to both insulin and nitrates in SJ. Platelet dense granules n and implications for haemo- b Res 1999; 95: 1-18. drofske MM, Dershimer RC, Vinik platelet phosphoinositide turnover and enhanced platelet activation in IDDM. Diabe tes 1989; 38: 1097-1102 Betteridge DJ, El Tahir KE, Reckless JP, Will Platelets from diabetic subjects sho sensitivity to prostacyclin, Fur J Clin In 12: 395-398. Cattaneo M, Lecchi A, Randi Mannucci PM. Identification tal defect of platelet f severe impairment ms KL. diminished 198 McGr32 Cop. 2. Ploquetos.Trastoros de la actividad plaquetoria adenosine diphosphate. Blood 1992; 11: 2787- 2796. Collier A, Tymkewyce B Armstrong R, Young RJ, Jones RL, Clarke BE, Increased platelet throm- boxane receptor sensitivity in diabetic patients with proliferative retinopathy. Diabetologia 1986; 29: 471-474. Handin RI. Platelets. Inherited platelet disorders. Hematology 2005; 1: 396-402. Huebsch LB, Harker LA. Disorders of platelet func- tion. West J Med 1981; 134: 109-27. Sheth PM, Kahr WH, Haq MA, Velikovic DK, Rivard GE, Hayward CP. Intracellular activation of the fibrinolytic cascade in the Quebec plate- let disor- der. Thromb Haemost 2003; 90: 293-298. Inui Y, Suehiro T, Kumon Y, Hashimoto K. Platelet volume and urinary prostanoid metabolites in non-insulin-dependent diabetes mellitus, J Ath- eroscler Thromb 1994; 1: 108-112. Jokd R, Klein RL, Lopes-Virella ME, Colwell JA. Re- lease of platelet plasminogen activator inhibitor 1 in whole blood is increased in patients with type Il diabetes, Diabetes Care 1995; 18: 1150-1155. Kahn NN, Bauman WA, Hatcher VB, Sinha AK. Inhi- bition of platelet aggregation and the stimulation of prostacyclin synthesis by insulin in humans. Am J Physiol 1993; 265: H2160-H2167. Kehrel B, Balleisen L, Kokott R, Mesters R, Stenz- inger W, Clemetson KJ et al. Deficiency of intact thrombospondin and membrabe glycoprotein Ia in platelets with defective collagen-induced ag- gregation and spontaneous loss of disorder. Blood 1988; 71: 1074-1078. Wu KK., Le Breton GC, Tai HH, Chen YC. Abnormal Platelet Response to Thromboxane A2. J Clin In- vest 1981; 67: 1801-4. Martina V, Bruno GA, Trucco F, Zumpano E, Ta- gliabue M, Di Bisceglie C et al. Platelet NOS ac- tivity isreduced in patients with IDDM and NI- DDM. Thromb Haemost 1998; 79: 520-522. McKay H, Derome E Haq MA, Whittaker S, Amold E, Adam F et al. Bleeding risks associated with in- heritance of the Quebec platelet disorder. Blood 2004; 104: 159-165, Monteiro MC, O'Connor JE, Martinez M. La citome- tria de flujo en el andlisis de las plaquetas. (1) Aspectos estructurales y funcionales de las plaque- tas. Revista de Diagnéstico Biolégico 2001; 50; 1-39, Moran N, Morateck PA, Deering A, Ryan M, Mont- gomery RR, Fitzgerald DJ et al. Surface expres- sion of glycoprotein Ib B is dependent on gy, protein Ib beta: evidence from a novel MUtatio, causing Bernard- Soulier syndrome. Blood 209¢ 96: 532-529. Nilsson IM. In memory of Erik Jorpes. Von Wil brand's disease from 1926-1983. Scand J Hema tol Suppl 1984; 40: 21-43. Nurden AT. Glanzmann thrombasthenia. Orphane Journal of Rare Diseases 2006; 1: 10. Nurden AT. Qualitative disorders of plateles an. megakaryocytes. J Thromb Haemost 2005; 8 1773-1782. Nurden P, Jandrot-Perrus M, Combrie R, Wincldey J, Arocas V, Lecut C et al. Severe deficiency of gly- coprotein VI in a patient with gray platelet syn. drome. Blood 2004; 104: 107-114. Pujol-Moix N, Hernandez A, Escolar G, Espanol I, Martinez Brotons F, Mateo J. Platelet ultrastruc- tural morphology for diagnosis of partial 8- stor age pool disease in patients with mild platelet dysfunction and/or thrombocytopenia of un- known origin. A study of 24 cases. Haematologica 2000; 85: 619-626. Rabini RA, Staffolani R, Fumelli P, Mutus B, Curato- la G, Mazzanti L. Decreased nitric oxide synthase activity in platelets from IDDM and NIDDM pa- tients. Diabetologia 1998; 41: 101-104. Rabini RA, Staffolani R, Martarelli D, Fumelli P, Ravaglia F, Dousset N et al. Influence of low den- sity lipoprotein from insulin-dependent diabetic patients on platelet functions. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 3770-3774. r| Rao AK, Disa J, Yang X. Concomitant defect in inter- nal release and influx of calcium in patients with congenital platelet dysfunction and impaired ago- nist-induced calcium mobilization: thromboxane production is not required for internal release of calcium, J Lab Clin Med 1993; 121: 52-63, Rao Ka, Gabbeta J. Congenital Dosorders of platelet signal transduction. Arterioscler Thromb Vasc Bi 2000; 20: 285-289. Sadler JE. A revised classification of von Willeb’ disease. For the sub- committee on von V brand factor of the scientific and standardizatic committee of the international society on thrc bosis and haemostasis. Thromb Haemost 19° 71: 520-528. Schmitt A, Joualt H, Guichard J, Wendling F. [' ouin A, Cramer E. Pathologic interaction bet’ megakaryocytes and polymorphonuclear !kocytes in myelofibrosis. Bloed 2000; 96: 1342- 347. Sheth PM, Kahr WHA, Hag MA, VelikovieK, Rivard GE, Hayward CPM, Intracellular activation of the fibrinolytic cascade in the Quebec platelet disor- der. Thromb Haemost 2003; 90: 293-298. Shinmyozu K, Kuriyama M, Okadome T, Maruyama Y, Maruyama I, Osame M. Collagen adhesion- aggregation abnormality (2nd report)-congenital platelet membrane glycoprotein VI deficiency. Rinsho Ketsueki 1990; 31: 660-664. Tannous M, Rabini RA, Vignini A, Moretti N, Fu- melli P, Zielinski B et al. Evidence for iNOS-de- pendent peroxynitrite production in diabetic platelets. Diabetologia 199; 42: 539-544. Wu KK, Le Breton GC, Tai HH, Chen YC. Abnormal platelet response to thromboxane A2. J Clin In- vest 1981; 67: 1801-1804. Lecturas recomendadas 33 Trovati M, Mularoni E, Burzacca S, Ponziani M, Massucco P, Mattiello L et al. Impaired insulin- induced platelet antiaggregating effect in obesity and in obese NIDDM patients. Diabetes 1995; 44: 1318-1322. Wehmeier A, Sudhoff T, Meierkord F. Relationship of platelet abnormalities to thrombosis and hem- orthage in chronic myeloproliferative disorders. Semin Thromb Hemost 1997; 23: 391-402. ‘Weiss HJ, Lages B, Vicic W, Tsung L, White J. Het- erogeneous abnormalities of platelet dense gran- ule ultrastructure in 20 patients with congenital storage pool deficiency. Br J Haematol 1993; 8: 282-295. Youssefian T, Cramer EM. Megakaryocyte dense granule components are sorted in multivesicular bodies. Blood 2000; 95: 4004-4007.Anemias ca renciales ‘Asrawan Mauwut Cruz, Manuet Moreno HerNAnnez. Se conocen como anemias carenciales a un_gmapo dde-patologias en las cuales uno de los componentes cuada.falta eneLorganismo, El término no incluye la deficiencia proteica. Las anemias carenciales mas importantes son las que aparecen por las deficiencias amenudo la cianocobalamina o vitamina B,,. La defi- Giencia de hierro es la causa de anemia més frecuente en el mundo. Las deficiencias de Acido félico y vitami- na B,, son responsables de 95 % de los casos de ane~ mias megaloblasticas. En éstas, la anemia aparece por una alteracin de la sintesis de ADN, mientras que la produccién de ARN y protefnas es relativamente nor- mal, lo que causa una maduracién anormal de las cé- Iulas_precursoras hematopoyéticas (maduracion me- galoblastica), la cual afecta a las tres lineas celulares. DEFICIENCIA DE HIERRO, Definicién La deficencia de hierro es el estado patolégico en el cual el i ral es inenor de lo normal. La deplecion de hierro es la etapa mas tem- Prana en a cual hier almacenado esté disminuido O ausente, pero tanto la concentracion de ierto sérico como la heroglobina (Hb) son normales. La deficien, ca de hier sin anemia, una etapa més avanzada de deficiencia, se caracteriza por disminucién o ausen- cia de hierro almacenado; por tanto, generalmente, la concentracion de hierto sérico y la saturacion de 34 idas, pero no hay anemia Laanemia por deficiencia es el estadio final y se carac teriza por disminucion o ausencia de hierro almacena- transferrina baja y Hb y hematécrito bajos también. Incidencia La deficiencia de hierro tiene una amplia distribu: cién mundial. Afecta a personas de todas las edades y grupos econémicos, pero es mas comin en las per- ‘sonas muy jévenes, con dietas de mala calidad y en- tre las mujeres. La Organizacion Mundial de la Salud (OMS) informa que afecta a casi 30% de la poblacién mundial y que 43% de los preescolares, 51% de las mujeres antes del embarazo y 37% de los escolares son anémicos, En regiones donde hay una frecuen- cia elevada de helmintiasis intestinal y la poblacién consume una dieta baja en hierro, este tipo de ane mia puede ser la norma. Atin en paises desarrolla dos, esta anemia tiene prevalencia alta, por lo que en Estados Unidos se sugiere realizar pruebas diagn: ticas para esta deficiencia y suplemento con hiero enlos nifios de 6 12 meses, y que son de riesgo alt (prematuros y de bajo peso al nacer), en embara:.! das asintomaticas y en embarazadas no anémicas. Etiologia La deficiencia de hierro es la deficiencia nutric més comin en el mundo y puede ser causad p>"gran némero de factores. Puede ocurrir por una in: esta de hierro baja ena dieta, malabsorci6n, pérdida crénica de sangre, desvio de hierro ala eritropoyesis. fetal y del recién nacido durante el embarazo y la lac- tancia, hemélisis intravascular con hemoglobinuria incia, hemélisi o por combinacion de estos factores. DEFICIENCIA DE HIERRO EN LA DIETA Enlos nitios, la deficiencia resulta por el uso de dietas sonlecheno suplementada que contiene una cantidad inadecuada de hierro. Durante el primer atio, un nifia -detérmino requiere casi 160mey.un prematuro cerca de 240mg de hierro para una adecuada eritropoyesis. Casi 50mg de hierro se obtienen de la destruccién de ertrcitas que ocurefsil6gicamente duvante la pri, set de vida; el resto debe nerse de ladieta Los productos lacteos son una fuente escasa de hierro y la lactancia o la alimentacién con férmula Por periodos prolongados frecuentemente ocasionan anemia por deficiencia a menos que éste se suplemen- te, En mayores, la: contribuye al desarrollo de esta anemia pero aparecen otras causas como pardsitos intestinales o lesiones que provocan lemorragia gastrointestinal. Asi, la ingesta escasa de hierro dietético coloca a mujeres y nifios en un punto de riesgo especial para desarrollar un balance nega- tivo de este metal. Ya que lulto necesita Ol 10 al dia para mantener el balance estable, su requerimiento es muy pequefio. Por tanto, h - ramente ia dietética, El hierro se encuentra presente en distintas can- tidades en varios alimentos. El higado y los derivados de la sangre son ricos en este metal. Los frijoles, la 2 Ide sangre. Casi 30mg de hierro se invierten cada mes en la lactancia. Ya que la mayoria de las mujeres inician el embarazo con reservas bajas de hierro, la demanda adicional con frecuencia resulta en anemia por deficiencia. La deplecién de hierro, cocurre entre 85 y 100% de las embarazadas, pero la incidencia disminuye silo toman. La embarazada con deficiencia de hierro tiene mayor posibilidad de tener nifios con reserva baja. Esta anemia se asocia con un aumento en el riesgo de bajo peso al nacer, embarazo de pretérmino y mortalidad perinatal Metabolismo del hierro. La habilidad del hierro para donar o aceptar electro- nes mediante su autoconversiGn del estado ferxoso (Fe) al férrico (Fe) y viceversa, lo convierte en un componente clave en la organizacién globular dela Hb, de la porfirina-mioglobina (proteinas que transportan oxigeno), de los citocromos y de otras enzimas.vitales. El hierro libre es muy t6xico porque cataliza la formacién de radicales libres que inducen dafio celular, Por tanto, la mayoria del hierro no in- corporado de manera estable a la porfirina esta aso- Gado con proteinas. La transferrina es la proteina que més se asocia con el hierro plasmatico circulante yla ferritina es la proteina que més se asocia con el nado, tanto en el citoplas- ma como en la mitocondria. 110 es el flujo unidireccional de la transferrina del plasma al eritrocito 0 al macrofago y de regreso 3 la transferrina plasmitica. Casi todo el hierro al- macenado en los macréfagos del higado, de la mé- dula ésea y del bazo, proviene de la fagocitosis de eritrocitos senescentes o de eritrocitos con defectos en su desarrollo, El macréfago es incapaz de captar hierro de la transferrina plasmética, pero el hepato- ito puede donar hierro o recibirlo de la transferrina plasmatica, Normalmente, el intercambio de hierro en los hepatocitos es sdlo una quinta parte de los macréfagos, 37 Otras vias de movimiento del hierro implican intercambios equilibrados entre la absorcién y su pérdida para la transferencia entre el plasma y los compartimentos de transferrina extravascular y para los movimientos entre la transferrina extravas- cular y el parénquima de los tejidos. En el embarazo elhierro es captado por los receptores de transferri- na placentaria y pasa unidireccionalmente a la trans- ferrina fetal para ser usado en los tejidos fetales. PATOGENIA Supervivencia del eritrocito y ferrocinética Eneste tipo de anemia ocurre un acortamiento ligero a moderado en la supervivencia del eritrocito, parti- cularmente, si es grave. En la deficiencia de hierro, la depuracién de este metal es répida y correlaciona inversamente con su concentracién sérica. La velo- cidad de transporte de hierro plasmatico puede ser normal oelevada. El porcentaje empleado en la sinte- sis de Hb es normal o alto. Puede existir eritropoyesis inefectiva pero es poco importante. Proteinas que contienen hierro. Conforme el hierro disminuye ocurren varios cambios en el or- ganismo. La hemosiderina y la ferritina desaparecen virtualmente de la médula 6sea y de otros almacenes y hay aumento de la actividad de muchas otras pro- teinas que contienen hierro: citocromo C, citocromo oxidasa, deshidrogenasa succinica, aconitasa, xantina oxidasa y mioglobina. Sin embargo, también dismi- nuye la actividad de otras proteinas que no contie- nen o requieren hierro. Funcién muscular, tolerancia al ejercicio y cambios neurolégicos La deficiencia de hierro se asocia con una tolerancia sisldctica, La disfuncion del sistema nervioso puede ocurrir si existe deficiencia de hierro, ya que pueden aparecer parestesas y papiledema, Adem, pueden ocurrir cambios electrocardiograficos, En ninnos deficiencia de hierro se asocia con déticit de aten ign, respuesta escasa a estimulos y retardo.en el. le sarrollo, ain en ausencia de anemia. La actividad de la monoaminooxidasa disminuye en « el higado y en38 Cop. 3. Anemias corenciales las plaquetas de pacientes con deficiencia de hierro. La reduccién de la actividad de esta enzima puede contribuir a la afeccién del desarrollo neurolégico € intelectual. Otras alteraciones del metabolismo celu- lar ocurren en muchos tejidos. Hallazgos histolégicos La proliferacién celular en Ja parte alta del tracto gastrointestinal parece ser susceptible al efecto de la deficiencia de hierro. Aparece atrofia de la mucosa lingual, es6fago, estémago e intestino delgado. El grosor del epitelio de los margenes linguales latera- les esta reducido, lo que refleja quiz la exfoliacién acelerada de estas células. La mucosa oral esté adel- gazada, el epitelio esta queratinizado y aumenta la actividad mitésica. Sin embargo, las células exfoliadas de la mucosa oral no tienen alteraciones morfol6gi- as del niicleo 0 citoplasma. En la laringofaringe, la atrofia mucosa puede ocasionar la formacion de una membrana en la region poscricoidea que cau- sa disfagia (sindrome de Paterson-Kelly/Plumier- Vinson). Si estas alteraciones duran mucho tiempo pueden ocasionar carcinoma faringeo. Los espacios diploicos de los huesos se ensan- chan, particularmente en el créneo y manos; esto puede ser consecuencia de una deficiencia crénica que inicié en la infancia. La silla turca puede ser anormalmente pequefia en nifios y se sugiere que esto lleva a una reduccion de la secrecién hormonal hipofisaria que aparece en la anemia por deficiencia de hierro de larga evolucion. Hallazgos clinicos Si la anemia se desarrolla lentamente, los mecanis- mos homeostaticos permiten la adaptacién apropia- day el paciente con anemia grave puede negar fatiga, debilidad 0 palpitaciones. Sin embargo, puede reco- nocer un aumento en la tolerancia al ejercicio des- pués del tratamiento, Conforme la anemia se agrava es més discapacitante; la tolerancia al trabajo y al ejercicio fisico se restringe gradualmente y aparecen, eventualmente, insuficiencia cardiorrespiratoria y aun la muerte. Fatiga, irritabilidad y cefalea son sin- tomas frecuentes. Sin embargo, ya que la deplecién de la reserva de hierzo precede a la anemia, esto su- giere que algunos sintomas pueden tener su origen en afecciones enziméticas 0 proteicas depen, del hierro. Mes Cefalea, parestesias y sensacion de quemas, de a lengua son sintomas no debidos ala ayes ® pero que posiblemente son causados por def, Gia de hierro. Ademés, existe una prevalencia at, de deficiencia, con o sin anemia, en pacientes con, sindrome de piernas inguietas, un trastorno nes. logico caracterizado por una necesidad urgente 4, mover las piernas (acatisia). La pica es un patrén de ingestion de materiales no comestibles, como tian, o papel, y se manifiesta en la deficiencia de hierrs desaparece después de iniciar la terapia. Los hy llazgos fisicos de esta anemia incluyen en orden de frecuencia palidez, glositis, estomatitis, queilitis an, gular, coiloniquia, y coloracion azul de las escleras Las hemorragias y exudados retinianos pueden verse en pacientes muy anémicos (Hb <5 ¢/d)) La retinopatia proliferativa se acelera répidamente en pacientes con diabetes mellitus que tienen este tipo de anemia. El bazo es palpable en muy poco: pacientes. Diagnéstico por laboratorio Ena anemia por deficiencia de hierro, grave no com- Plicada, los eritrocitos son hipocrémicos y microciti- cos, la concentracién de hierro sérico est disminuida, la capacidad de union del hierro est4 aumentada, la concentracién de ferritina sérica esta disminuida, la concentracién de protoporfirina libre eritrocitaria estd elevada y la médula dsea carece de hierro. Des- afortunadamente, esta combinacién clasica de ha llazgos de laboratorio ocurre sélo cuando la anemia esta muy avanzada, cuando no hay factores que la compliquen, tales como infeccién o neoplasias ma lignas 0 cuando no se ha tratado con transfusiones 0 hierro parenteral, Fritrocitos La anisocitosis es el cambio morfologico eritro! tico mas temprano y se acompatia tipicamente ovalocitosis moderada. Conforme la deficien:i0 de hierro empeora aparece la anemia normociti! normocrémica (volumen corpuscular medio [VC] <80 fl). Si progresa, disminuyen la Hb, la

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