CAPITOLUL 78 ®™ REUMATISMUL ARTICULAR ACUT CECILIA LAZEA, CALIN LAZAR DEFINITIE Reumatisnmul articular acut (RAA) este o boalt flamatorie nesupurativa, poststreptococica, a fesutului conjunctiv, cu manifestiri multiorganice, evoluie in puscuri si caracter autolimitant. Terminologie Literatura anglo-saxoni: febrit reumatici acuta, Bi Literatura francez4: reumatism articular acut; boala Bouillaud. EPIDEMIOLOGIE Incidenga boli este redusi in farile dezvoltate econo- mic (simptomatologie mai atenuati, diagnostic dificil) sicrescuti in firile in curs de dezvoltare (unde se inre- gistreazi peste 95% dintre cele 20 de milioane de cazuri noi anual siunde RAA riméne cea mai frecventi cauzi de boala cardiac dobandita). Incidenfa este maxima la grupa de virstd 5-15 ani (similara cu faringita strepto- cocica), fara diferente legate de sex. ETIOLOGIE Factorul determinant este streptococul B-hemolitic de grup A (Streptococcus pyogenes). Acesta este un coc de forma sferica, Gram-pozitiv, dispus in languri. Structura streptococului B-hemolitic de grup A in- clude: i constituent celulari — capsula; peretele celular format din stratul extern proteic cu rol antigenic (protei na M reprezint& principalul antigen streptococic), stratul mijlociu aleatuit din polizaharide gi stratul intern alcdtuit din mucopeptide; membrana celular sicitoplasma. 1 componentele extracelulare (exotoxinele), care au rol enzimatic $i antigenic ~ streptolizina O, streptodor~ naza, dezoxiribonucleaza, Anticorpii antistreptolizina © (ASLO) apar dupa 10 de la infectie, prezint& valoarea maxima dupi 3-5 siptimani si se normalizeaz dup un interval de timp de pani la gase luni de la infectie. 740 Factoril favorizangi sunt reprezentati d M varstd ~ incidenga maxima a bolii este inregistrata intre 5 gi 15 ani Mi sexul ~ masculin (predispozitie pentru valvulopati aortice), feminin (predispozitie pentru valvulop: mitrale); fi climatul temperat; conditiile socioeconomice precare; Bi factorii genetic Reacfie de sensibilizare de tip genele streptococice. ANATOMIE PATOLOGICA — Leziunile inigiale sunt nespecifice, exsudative, afec- teazi articulatile gi miocardul, evolueaz’ intr-un interval de timp de 1-3 saptiimani si pot fi reversibile sub terapie antiinflamatoare. Leziunile secundare (proliferative) afecteaz’ tesutul conjunetiv de la nivel miocardic, perivascular si endo- cardic (nodulul Aschoff) si sunt ireversibile. Boala reumatismala valvulard cronicd este secundari cicatrizari fibroase a aparatului valvular afectat si apare tardiv, dupa cagiva ani, BLOU CLINIC Etape evolutive Faringita streptococica. 1H Perioada de latenga (1-5 siptmani; 2-6 luni in coree). 1 Perioada de stare (sunt prezente modificarile clinice ~ criterii majore si minore). Criterii majore Wi Artrita meste cea mai freeventi manifestare (prez 75% din cazuri); afecteaza articul: (genunchi, cot, glezn’, radiocarpiana); mare caracter migrator: artrita evolueazit 2-3 zile nivelul unei articulasii, apoi semnele clinice dispar si fenomenul artritic reapare la alta articulatie; Scanned with CamScannerm prezint’ un rispuns spectaculos la tratamentul ane tiinflamator (cedeaza in 2-3 zile); mse vindeca fara sechele (nu produce artrita eronica) fm Cardita Mapare la 50-60% din cazuri; este mai frecventi Ia varsta mic; @ apare in s4ptimana 1-2 de boala; poate afecta miocardul, endocardul si pericardul; in absenta terapiei, apar sechele ireversibile; m prin examen clinic si ecocardiografic, se evidentia- zi: insuficienga mitrald sau aortic, cardiomegalic, colectie pericardica sau insuficientA cardiaca. Semine sugestive pentru carditis # tahicardie (discordanti cu febra); # bradicardie; © estomparea zgomotelor cardiace; @ sufluri de insuficienta mitrala sau aortic’ (in faza acutl), respectiv stenozi mitral sau aorticd (dupa mai multi ani de evolutie); © ritm de galop; etulburari de ritm sau conducere (tahicardie sau bradicardie sinusala, ritm nodal). Criterii ecocardiografice sugestive pentru afectarea valvular reumatica: a) Mitrala criterii Doppler: regurgitare mitrali evidentiabild in doua incidente ecocardiografice, lungimea jetului de peste 20 mm, velocitatea maxima de peste 3 m/s, prezenta jetului pansistolic la cel pugin o anvelopi obtinuti la Doppler continuu; M criterii morfologice:dilatarea inelului valvular, elonga~ rea cordajelor, ruptura cordajelor, prolapsul cuspelor (mai frecvent, cuspa anterioara), ingrosarea cuspelor. b) Aortica & criterii Doppler: regurgitare aorticd evidentiabila in doua incidente ecocardiografice, lungimea jetului de peste 10 mm, velocitatea maxima de peste 3 m/s, prezenfa jetului pansistolic la cel putin o anvelopi obtinuta la Doppler continuuy; MW criterii morfologice: ingrosarea neregulata a cuspelor, defect de coaptare, reducerea mobilitafii valvulare, prolapsul cuspelor. @ Coreea W apare la 10-15% din cazuri; M apare la 2-6 luni de Ia infectia streptococica; se manifesta prin: ¢ tulburiri de comportament gi afectivitate ‘© modificarea scrisului ataxic # incoordonarea migcarilor. 1 Eritemul marginat Leiner Wapare la mai putin de 3% din cazuris W apare tot in formele grave; W consti in macule roz, neregulate, cu centru palid, nepruriginoase, exacerbate de cAldur& (baie calda); Meste localizat pe trunchi sau membre (nu pe fagl). Ml Nodulii subcutanagi Meynet @apar la mai putin de 1% din caz ‘MW apar in formele grave (cu cardita), de obicei dupa 2-3 saptimani de evolutie; sunt excrescente dure, mobile, nedureroase, cu di ametru de aproximativ 1 em ‘A sunt localizati la nivelul membrelor (periapofizar sau periarticulae) Criterii minore (clinice) Bi febra, Bi artralgii (constituie un criteriu minor doar in absenga artritei). EXAMINARI PARACLINICE Dovada infectiei streptococice 1. Prezenta streptococului f-hemolitic de grup A in secretia faringiand. 2. Teste rapide pozitive pentru streptococ 3. Titrul ASLO (anticorpi antistreptolizina O) sau in erestere. 4. Alti anticorpi antistreptococici (sensibilitate de 95- 100% daca se folosese ASLO, anticorpii anti-DN-aza B gi anticorpii antihialuronidaza). ‘Testele serologice poritive in absenta semnelor clinice nu semnifica RAA. ‘Teste inflamatorii 1. VSH. 2. PCR. 3. Leucocitoza. 4, Troponin’ normald in cardita, Alte examinari 1. ECG: interval PR prelungit, tahicardie sau bradi- cardi sinusala. 2. Ecocardiografie: regurgitare mitrala, aorticd, co- lectie pericardicd (unele ghiduri considera modifi- cirile ecocardiografice subclinice suficiente pentru diagnosticul de cardita). 3. Radiografie toracicl: cardiomegalie, colectie pe- ricardica. 4, EEG (coree): unde lente, de mare amplitudine. __ DIAGNosTic PoziTIV Criterii majore: Artrita, fH Cardita, 1 Corea loduli subcutanagi. 1 Eritem marginat. 744 Scanned with CamScannerCriterii minore: i Febra Artralgii. Bi Interval PR prelungit pe traseul electrocardiografic. i VSH crescut. PCR crescut. Dovada infectiei streptococice: Bi Culeuri pozitive. ‘Test rapid faringian pentru Ag streptococic. Bi Titrul ASLO crescut sau in erestere. Episod init BH Dous criterii majore + dovada infectiei streptococice sau Bi Un criteriu major gi dou criteri infectiei streptococice. re + dovada Recurente: BE Doud criterii majore + dovada infectiei streptococice sau BH Un criteriu major si doua criterii minore + dovada infecfiei streptococice sau I Trei criterii minore si dovada infectiei streptococice. Diagnostic diferenfial Anita 1. Artrita idiopaticd juvenila (AT)). CRITERII DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL INTRE RAASIAIJ ai Reumatism cee articularacut A oot SAS 1398412 maxime (ani) Ansalgi Tntense | Moderate sau seduse Febra de tip septic Nu ie 5 Posibilt (forme Adenopatie Nu eee Posiilé (forme Splenomegalie Nu ates ‘ASLO ereseut 85% 20% Rispuns la Spectaculos | Mai putin evident 2. LES. 3. Artrita septica. 4, Antriti TBC. 5. Artrita gonococica 6. Artrita din purpura Henoch-Schénlein. 7. Osteomielita, 8. Leucemie. 9. Afectiuni ortopedice. 10. Traumatisme. 742 mi Cardita 1. Sufluri functionale. 2. Cardiopatii congenitale. 3. Valvulopatii preexistente. 4, Endocarditi/miocarditi/pericardita de alta etio- logic. 1 Coreea 1. Ticuri. 2. Miocloni 3. Tumori cerebrale, 4. Boli vasculare cerebrale. 5. Encefalite. TRATAMENT ‘Tratamentul curativ Bi Antiinfectios se efectueazi la tofi bolnavii, indiferent de rezultatul secretiei faringiene; 1 penicilin’ G (per os) 10 zile sau benzatin penicilina G itm. in doz unica (1200000 U la greutate de peste 27 kg si 600000 U la greutate sub 27 kg); ® sau macrolide p.o. (claritromicina, azitromicina) — pentru pacientii alergici la penicilina. i Antiinflamator (se va initia numai dupa certificarea diagnosticului de RAA, in caz contra poate masca evolutia migratorie a artritei) acidul acetilsalicilic (aspirina) este indicat in forme le articulate gi in formele usoare de carditi; doza initiala este de 100 mg/kg/zi (durata de 2-3 siptd- mini), apoi doza se reduce la 50 mg/kg/2i; durata terapie este de 12 siptimani; 1 prednisonul este indicat in cardita cu cardiomegalie sau insuficienti cardiacd congestiva; doza inigiald este de 2 mg/kg/zi si se administreaza pina la nor malizarea VSH-ului (doua siptimini); apoi se scade doza cu 2,5-5 mg la interval de trei zile; se asociaza aspirind in doz de 50-7Smg/kg/zi si se continua pant la 12 siptimani. i Tratamentul coreei W tratament simptomatic, W anticonvulsivante (fenobarbital, valproat). Bi Repaus la pat: pe durata puseului (dou’ siptamani in artrita; 4-6 siptimani in cardita fara insuficiena cardiac’). [ Tratament simptomatic m paracetamol. 1 Tratamentul carditei cu insuficienta cardiac 1 digoxin’ 0,03 mg/kg/zi (doza de atac), apoi 0,0075 mg/kg/zi (dozi de intretinere); furosemida 0,5-2 mg/kg) captopril 0,25-1,5 mg/kg/zis mdobutamina (2-20 jig/kg/min), dopamina (2-20 g/kg/min), milrinona (0,5-1 yg/kg/min); Wtratamentul chirurgical al regurgitirii valvulare mitrale severe determinate de ruptura cordajelor. Scanned with CamScanner‘rratamentul profilactic 1, Profilaxia primara (profilaxia primului atac de RAA) consti in tratamentul corect al anginet strep tococice 2. Profilaxia secundari (prevenirea recurentelor la ceicareau avut deja un atac de RAA in antecedente): tm benzatin penicilin G im, 1200000 U Ia greutate mai mare de 27 kg si 600000 U la greutate sub 27 kg (0 doza la 3-4 siptimini) sau & penicilina V p.o. (2 x250 mp/zi poo. zilnic) sau m macrolide (eritromicina) p.o. (2 x 250 mg/zi pio. zilnie), Durata profilaxiei secundare: forme far’ carditi — cinci ani de la ultimo! atac sau pind la virsta de 21 de ani; i forme cu cardita fara leziuni valvulare reziduale~ 10 ani dela ultimul atac sau pani la virsta de 21 dea forme cu carditi cu leziuni valvulare reziduale ~ 10, ani de la ultimmul atac sau pana la virsta de 40 de ani ori toati viaga, EVOLUTIE Evolugia este in general autolimitanta (cu excepria, carditei). Existi o posibilitate mare de aparitie a reci- divelor (75% inainte de era profilaxiei cu antibiotice). COMBPLICATII Cele mai frecvente complicafii sunt valvulopatii- Je reumatismale (stenoze sau insuficiente valvulare) § endocardita infectioasi la cei cu valvulopatii cronice. in ea PROGNOSTIC Este favorabil in absenta carditei la primul puseu gi tezervat in prezenga carditei ARTRITA REACTIVA __POSTSTREPTOCOCICA (ARPS) _ Definitie ARPS este descrisi ca 0 artrita nonmigratorie, sur- Yenita in primele 10 zile dup’ o infectie streptococict, avand o evolufie prelungita gi un rispuns slab la AINS. Initial, aceasti entitate a fost descrisi ca artriti post- Streptococica ce nu indeplineste criteriile Jones pentru RAA. in prezent, nu este incd clar daci ARPS este 0 entitate separata sau doar o alti forma de RAA. Epidemiologic Incidenfa in firile care dispun de raportiri ale acestei entitagi (SUA) este de 1-2 cazuri la 100000 de copii, aceasta incidensa fiind dubla fayd de cea a RAA in ace- Capitolul 78: Reumatismul articular acut agi populatie, Varsta pacientilor in unele statistici este intre 5 si 16 an, fard.o predominanta neta legati de originea etnicd. Etiopatogenezs In prezent, etiopatogeneza nu este inca stabilita cu cexactitate, Se presupune ca, similar cu RAA, este vorba despre o reactie de sensibilizare la antigenele streptoco- cice, dar cu latent mai mica. Legitura cu streptococul bta-hemolitic de grup A este indubitabilA, acesta find identficat in secrefia faringiand sau cu teste rapide in aproximativ 75% dintre eazuri. Tablou clinic Debutul bolii are loc dupa un interval de 5-10 zile de lao faringita streptococica. ‘Simptomele articulare sunt predominante si se ca- racterizeaza prin artritd asimetricd, nonmigratorie, cel mai frecvent localizata la nivelul genunchilor si gleznei ‘sau uneori localizata gi la nivelul membrelor superioare (cot, radiocarpian) sau axial (gold, coloand lombosacrat’). Pot fi prezente gi artralgii (rar). Inconstant, se asociazd febra sau rash cutanat tran- zitoriu, nonscarlatiniform. Afectarea cardiaca este rari (6%) si se cantoneazi doar la nivel valvular. Cardia poate si apard dupa cateva sptimani sau luni dela debut, spre deosebire de RAA, unde cardita debuteazX precoce. ‘Manifestarile extraarticulare sunt rare si pot aparea glomerulonefrite, vasculite sau tenosinovite. Examinari paraclinice Reactanti de fazt acuti (VSH, PCR) crescuti (utili 4n urmarirea evoluyci). SF sau teste rapide cu evidentierea prezenfei strep- tococului. Titru ASLO crescut. Anticorpi anti-DN-a2a B in titru erescut. Diagnostic pozitiv Diagnosticul se stabileste pe baza criteriilor enume~ rate mai jos, Artrita cu urmatoarele caracteristicis debut recent, frecvent asimetrica, frecvent nonmigratorie, care poate afecta orice articulayie (mai freevent cele mari), este per- sistenta sau recurenti gi prezint un rispuns slab la AINS. Dovada infectiei streptococice in antecedentele recente. Nu sunt indeplinite criteriile Jones pentru RAA. Observafiis De obicei, la artrita (criteriu major in clasificarea Jones) se asociazii un singur criteriu minor (febra, sindrom inflamator sau anomalii ECG). 743 Scanned with CamScanner