ফরম-২

[পর্িবধান ৪ দর্ষ্টবয্]
জাতীয় পিরচয়পত বা তথয-উপাত সংোশাধোনর আোবদন
কর্িমক নমব্র : NIDCA9930019

১। জাতীয় পিরচয়পতর্ধারীর-

(ক) নাম : েমাঃ রহমত উল্লাহ

(খ) জাতীয় পিরিচিত নমব্র (NID): 9561899916

২। আঠােরা বৎসেরর কম বয়স্ক/আদালত কতৃর্ক অপর্কৃিতস্থ েঘািষত জাতীয় পিরচয়পতর্ধারীর েক্ষেতর্, আইনানুগ অিভভাবেকর-

(ক) নাম :

(খ) জাতীয় পিরিচিত নমব্র (NID):

৩। জাতীয় পিরচয়পতর্ বা সংরিক্ষত তথয্-উপােত্ত েয তথয্ সংেশাধন কিরেত হইেব (অপর্েয়াজনীয় অংশ কািটয়া িদন):

িবষয় বতরমাোন জাতীয় পিরচয়পত বা চািহত সংোশািধত তথয সংযুক দিললািদ/মনবয

সংরিকত তথয উপাোত
িবদযমান তথয
(০১) মাতার নাম সােলহা েবগম সােলমা েবগম ADMIT_CARD

BIRTH_CERTIFICATE

MARRIAGE_CERTIFICAT
E
SSC

SSC

OTHER

NID

NID

OTHER

OTHER

৪। জমাকৃত িফ এর পিরমাণ (১১ এর উপ-পর্িবধান (১) এর কর্িমক নং ১ বা, পর্েযাজয্ েক্ষেতর্, ২ এ উিল্লিখত িফ অনুসাের) :
৫। পর্েযাজয্ েক্ষেতর্ িফ জমা দােনর রিশদ :
৬। আেবদনপেতর্র সিহত সংযুক্ত দিললািদর িববরন :

আইনানুগ অিভভাবেকর সব্াক্ষর/িটপসিহ (পর্েযাজয্ েক্ষেতর্) আেবদনকারীর সব্াক্ষর/িটপসিহ

নাম : নাম :
িঠকানা : িঠকানা :
েমাবাইল নমব্র : েমাবাইল নমব্র :
ই-েমইল (যিদ থােক) : ই-েমইল (যিদ থােক) :

অংশ - খ (ফরম-২)
জাতীয় পিরচয়পত পদাোনর রিশদ
[পর্িবধান ৪ (৪) (খ) দর্ষ্টবয্]
কর্িমক নমব্র :
(১) আেবদনকারীর নাম এবং জাতীয় পিরিচিত নমব্র :
(২) পর্েযাজয্ েক্ষেতর্, আইনানুগ অিভভাবেকর নাম এবং জাতীয় :
পিরিচিত নমব্র
(৩) আেবদেনর তািরখ :
(৪) পরবতর্ী েযাগােযােগর তািরখ/জাতীয় পিরচয়পতর্ পর্দােনর তািরখ
:

(িসলেমাহর)
দািয়তব্পর্াপ্ত কমর্কতর্ার সব্াক্ষর