Prezentari de cazuri chirurgicale pentru examene si concursuri CONSTANTIN COPOTOIU Editura University Press Targu Mures - 2013Descrierea CIP a Bibliotecii Nationale a Roméniei Prezent&ri de cazuri chirurgicale pentru examene concursuri / Copotoiu Constantin (coord.) - Targu-Mures : University Press, 2013 Bibliogr. ISBN 978-973-169-227-2 1. Copotoiu, Constantin (coord.) {616-089(075.8) Editura University Press -Targu Mures Director de edturé: Ove S. Cotoi ‘Corespondenja / comenzi: U M.F. Targu Muro, Romania Direcfa ectun: Tg Mures, St. Gh. Marinescu Nr. 38, cod 540139 Mai: editura.unversityress@umifigm 10 Tel 40265208932 ©Copyright. Toate drepturile editoriale apartin in exclusivitate autorilor. COORDONATOR: Copotoiu Constantin Profesor universitar UME Ta. Mures Mecic primar chirurg Doctor in Stinte Medicale Seful Clinic Chirugie 1 Spitall Clinic Judeyean de Urgent Mures AUTORII IN ORDINE ALFABETICA: Bud Vasile ‘Medic primar chirurg Doctar in Stinge Medicale Clinica Chirugie 1 Spitalul Clinic Judetean de Urgent Mures Copotoiu Constantin Profesor universitar UME Tg. Mures ‘Mei primar chirurg Doctor in Stiinge Medicale Clinica Chirugie 2 Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Mures Copotoiu Ruxandra Sef de lucriri UME Te Mures Medic specialist ATI Doctor in Stiinge Medicale Clinica ATI Spitalul lnic Judetean de Urgents Mures Gherghinescu Mircea Asst. univ. UMF Targu Mures, Medic specialist chirurg Doctorand Clinica Chirugie 1 Spitalul Clinic Judetean de Urgengé Mures ‘Molnar Calin ‘Sef de lucrdri UMF Te.Mures Medic primar chirurg Doctor in stinge Medicale Clinica Chirugie t Spitalul Clinic Judeyean de Urgent Mures ‘Muresan Adrian ‘Sef de tucrdri UME Te. Mureg Medic primar chirurg Doctor in Stinge Medicale Clinica Chirugie 1 Spitalul Clinic Judetean de Urgent Mures NNicolescu Cosmin ‘Sef de lucréri UME T ‘Medic specialist chicurg Doctor in Stinte Medicale Clinica Chirugie 1 Spitalul Clinic Judetean de Urgent’ Mures Pentiru Adrian Medic specialist chirurg Doctorand Clinica Chirugie 1 Sptalul Cinie Judetean de Urgent Mures ures Popa Daniel ‘Asst. univ. UME Targu Mures ‘Medic primar chirurg Doctor in stinte Medicale Clinica Chirugie 1 Spitalul Clinic Judeyean de Urgent Mures Russu Cristian ‘Asst. univ. UMF Taegu Mures Medic specialist chieurg Doctorand Clinica Chirugie 1 Spitalul Clinic Judetean de Urgent Mares Russu Eliza ‘sist. univ. UM Targu Mures Medic specialist chieure Doctor in stinte Medicale Clinica Chirugie 1 Spitall Clinic Jadegean de Urgent’ Mures Serac Gabriel ‘sist. univ. UME Targu Mures ‘Medic primar chirurg Doctor in stinge Medicale Clinica Chirugie 1 Spitall Clinic Judeyean de Urgent Mures Strat Alexandru ‘sist. univ. UME Targu Mureg Medic primar chirurg Doctor in stinte Medicale Clinica Chirugie + Spitalul Clinic Judetean de Urgent Mures ‘Suciu Bogdan ‘ef de lucriri UME Te.Mures Medic specialist chirurg Doctor in stinte Medicale Clinica Chirugie 3 Spitatul Clinic Judetean de Urgenys Mures Tudor Adrian’ Asist. univ. UMF Targu Mures Medic primar chirurg Doctor in stinge Medicale Clinica Chirugie 1 Spitalul Cline Judegean de Urgent MuresBancu Serban Profesor universtar UMF Tg. Mures ‘Medic primar chirurg Doctorin Stinte Medicale Clinica Chirugie 2 Sptalul Clinic Judetean de Urgent Mures REFERENTI: Bara Tivadar CConferentiar UM Te Mures ‘Medic primar chirurg Doctar in Stinte Medicale Clinica Chirugie 2 Spitalul Cine Judegean de Urgent Mures COLABORATORII IN ORDINE ALFABETICA: Angheluté Raul ‘medic rexident chirurgie generala Glnica Chirugie 1 Spitalul Clinic ludeyean de Urgent Mure ‘postu Corina Gabriela ‘medic rerident chirurgie vascuar@ Glnica Chirugie 1 Spitalul Clini Judetean de Urgent Mures Balmoy loan medic resident chrurge genera Ginica Chicugie 1 Sptaul Clinic udezean de Urgent Mires ‘andes Daniel mesic rezdent chirurgie generaia nia Chcugie 1 Spitalu Clinic Judetean de Urgent’ Mure Bazilue Mihaela Alina : ‘medic resident chicurge generala Clinica Chirugie 1 Spitalul Clinic Judetean de Urgent Mares Caragea Cosmin ‘medic retdent chirurgie vascular Clinica Chirugie 1 Spitalul Clinic Judetean de Urgengs Mures Chie stefan ‘medic resident chiruge generala nia Chirugie 2 Spitalu Clinic Judegean de Urgent’ ures ‘contiu Lucian ‘medic resident chirurpe generala Clinica Chicugie 1 Spitalu Clinic Judetean de Urgenta Mures. ‘Coparci Mircea Cétalin medic rezident chirurgie generala linia Chcugie 1 Spitalul Clinic Sudeqean de Urgent Mures ‘cucea Paul medic rezident chirurgie general ‘linia Chicugie 1 Spitalul Gnie Judeqean de Urgenta Mures utd Delia Oana ‘medic rezident chirurgie generale inca Chiruge 1 SpitallCinic Judetean de Urgenta Mures Dudas Tudor Marcel ‘medic rezident chirurgie generala Glnica Chirugi 1 Spitalul Clinic hudetean de Urgent Mires Enache Svetlana edie retident chirurgie vaseulara Clinics Chirugie 2 Spitatul Clinic Judejesn de Urgenta Mures Fodor Decebal ‘medic rezident chirurge generala linia Chirugie 1 Spitalul Clinic Judeyean de Urgentd Mures Friciu Monica medic renident chirurgie vasculara {lnica Chirugie 1 Spitalul Cinic Judeyean de Urgent Mures Gyorgy Eugen ‘medic rezident chirurgie vasculara Clinica Chirugie 1 Spitalul Clinic Judetean dde Urgents Mures Lsa6 Barna nt chirurgie generala irugie 1 Spitall Clinic Judetean de Urgengé Mures Lats Vlad medic rezdent chirurgie generala Clinica Chirugie 1 Sptalul Clinic Judegean de Urgena Mures Major isabel Dora medic rezident chirurgie vasculara Clinica Chirugie 1 Spitalul Clinic Judetean de Urgent Mures Neagoe Victor medic renident chirurgie generala Clinica Chirugie 1 Spitalul Clinic Judetean de Urgents Mures Rad Coste! ‘medic rezident chirurgie generala Clinica Chirugie 2 Spitalul Clinic Judetean do Urgenté Mures Rosca Ciprian medic retident chirurgie generala ‘linia Chirugie 1 Sptalul Clinic Judeqean de Urgenga Mures Silaghi Ciprian, medic rezident chirurgie generala Clinica Chirugie 2 Spitalul Clinic Judetean e Urgenté Mures Tilvescu Catlin medic rezident chirurgie generala Clinica Chirugie 1 Spitalul Clinic Judetean de Urgent Mures Tuzson Besta ‘medic rerident chirurgie generala Clinica Chirugie 1 Spitall Clinic Judetean de Urgent Mures CUPRINS CUVANT INAINTE SCHEMA PREZENTARII DE CAZ PATOLOGIA CHIRURGICALA A TORACELUI V. Bud, C. Molnar, D. Popa, 8. Suciu © CHISTUL HIDATIC PULMONAR LOB INFERIOR STANG © PLEUREZIE PURULENTA INCHISTATA POSTERO-BAZALA DREAPTA © TUMORA PULMONARA DE LOB INFERIOR DREPT PATOLOGIA CHIRURGICALA A SANULU! C. MoInar, D. Popa, A. Strat, D. Bande, C. Szilaghi, D. Duté © MAMELA SECRETANTA TUMORA MAMARA DREAPTA (FIBROADENOM) NEO MAMAR STANG PATOLOGIA CHIRURGICALA A GLANDELOR ENDOCRINE C. Molnar, D. Popa, A. Tudor, B. Suclu, B. Laszid, B. Tuzson, D. Duté BOALA BASEDOW NEOPLASM TIROIDIAN MIASTENIA GRAVIS FEOCROMOCITOM PATOLOGIA CHIRURGICALA A PERETELU! ABDOMINAL D. Popa, A. Pantiru, M. Gherghinescu, |. Balmos, P. Cucea, B. Tuzson EVENTRATIE HERNIE FEMURALA INCARCERATA, HERNIE INGHINALA HERNIE INGHINALA RECIDIVATA HERNIE OMBILICALA PATOLOGIA CHIRURGICALA A ESOFAGULU! C. MoInar, D. Popa, C. Rosca, C. Szilaghi, C. Tilvescu, B. Ldszl6, C. Cosarcé © ACHALAZIA CARDIEI HERNIA HIATALA DIVERTICUL ZENKER NEOPLASM ESOFAGIAN © NEOPLASM ESO-GASTRIC PATOLOGIA CHIRURGICALA A STOMACULUI $I DUODENULU! C. Molnar, D. Popa, A. Pantiru, A. Strat, A. Tudor, C. Rosca, M. Baziluc, C. Tilvescu NEOPLASM GASTRIC HEMORAGIC TUMORA GASTRICA (GIST) CANCER GASTRIC RECIDIVAT ULCERUL DUODENAL HEMORAGIC STENOZA POSTCAUSTICA ESOFAGIANA 7 7 35 39 47 53 61 68 77 82 87 94 100 109 115 120 129 138 148 156 163 169 176CUPRINS PATOLOGIA CHIRURGICALA A APENDICELUI Molnar, V. Neagoe ‘*APENDICITA ACUTA PATOLOGIA CHIRURGICALA A COLONULU! C. Molnar, D. Popa, A. Pantiru, C. Nicolescu, C. Russu, I. Balmos, P. Cucea, V. Latis © TUMORA DE CEC * _TUMORA COLON TRANSVERS © TUMORA COLON DESCENDENT ‘* TUMORA COLON SIGMOID TUMORA RECTO-SIGMOIDIANA PATOLOGIA CHIRURGICALA A RECTULUI . Molnar, D. Popa, A. Pantiru, G. Serac, C. Russu, M. Baziluc, R. Angheluté © TUMORA RECT MULOCIU + TUMORA RECT INFERIOR PATOLOGIE CHIRURGICALA ANO-PERINEALA C. Molnar, R. Angheluté, C. Cosarcé HEMOROIZII ABCES PERIANAL PATOLOGIA CHIRURGICALA A SPATIULU! RETROPERITONEAL C Molnar, A, Pantiru, C. Rad * TUMORA RETROPERITONEALA PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULU! C. Molnar, D. Popa, A. Pantiru, D. Fodor, C. Rad, , R. Angheluta, C. Tilvescu CHIST HIDATIC HEPATIC HEMANGIOM HEPATIC TUMORA HEPATICA LOB DREPT VARICE ESOFAGIANE ‘* HDS. TRATAMENT CONSERVATOR PATOLOGIA CHIRURGICALA A CAILOR BILIARE EXTRAHEPATICE C. Molnar, D. Popa, A. Pantiru, D. Bandea, S. Chirild * COLECISTITA CRONICA CALCULOASA * COLECISTITA ACUTA CALCULOASA * ICTER MECANIC. COLEDOCOLITIAZA PATOLOGIA CHIRURGICALA A PANCREASULUI C. Molnar, D. Popa, A. Pantiru, A. Strat, D. Fodor, C. Cosorca © PANCREATITA ACUTA © PSEUDOCHIST PANCREATIC © NEOPLASM CAP PANCREAS ‘* NEOPLASM PANCREATIC CORPOREO-CAUDAL PATOLOGIA CHIRURGICALA A SPLINE! D. Popa, S. Enache HIPERSPLENISM. PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATA 182 191 198 207 214 221 229 237 245 251 255 263 270 276 284 293 297 303 310 317 322 327 333 339 CUPRINS TRAUMA C. Molnar, D. Popa, B. Suciu, C. Rosca, D. Fodor, C. Cosarcé PLAGA INJUNGHIATA ABDOMINALA NEPENETRANTA PLAGA ABDOMINALA PENETRANTA POLITRAUMATISM PRIN ACCIDENT RUTIER POLITRAUMATISM. PATOLOGIE VASCULARA PERIFERICA A. Muresan, E. Russu, E. Gyorgy, C. Carasca, S. Enache, C. Apostu, D. Major, M. Friciu © STENOZA CAROTIDIANA @ STENOZA DE ARTERA ILIACA EXTERNA DREAPTA © OBSTRUCTIE ARTERA FEMURALA SUPERFICIALA STANGA ¢ ACOMI STADIUL 4 FONTAINE LERICHE © SINDROM LERICHE ¢ BOALA VARICOASA, PATOLOGIA CHIRURGICALA A APARATULUI GENITAL MASCULIN D. Popa, C. Molnar, D. Bandea © HIDROCELUL © VARICOCELUL BIBLIOGRAFIE ABREVIERI 347 352 357 365 371 375 381 387 393 402 409 416 425 427Cuvant inainte Pornind de la premisa ci orice constructie viabilS necesito baz solid’, experienta personal’ didacticé $i profesionala acumulaté fn salile de curs i de operatie, alaturi de nenumaratele comisii de examene in calitate de presedinte, m-a determinat s8 elaborez un ghid de prezentiri de cazuri concrete adresat studentilor si medicilor. Cartea este rodul unei activit3ti sustinute a colectivului Clinicii Chirurgie | din cadrul Spitalului Clinic Judetean de Urgenté Targu Mures, in care se regseste un aspect definitoriu al oricdrui chirurg si anume: arta de a stabili un diagnostic corect si complet , bazat pe o anamnezé $i un examen clinic tintit, capacitatea de sintez’ si coroborarea datelor clinice st paraclinice in vederea sustineril acestuia, si nu in ultimul rand ,arta” de a expune intr-un timp limitat cazul in fata unei comisii de examen. Desi exist numeroase apariti de acest tip, lucrarea de fat este mai ,personala” decét altele, deoarece aspectul teoretic al bolti dispare, pe prim plan situéndu-se bolnavul. Este vorba despre cazuri reale a unor pacienti internati in clinic’, nimic din cea ce ar fi ,convenit” examinatului sau examinatorului neregasindu-se in prezentari. Réndurile acestei crti nu sunt alceva decat ,re chirurgical8” cotidiana, reprezentand repere clare in vederea pregatirii temeinice a oric&rui chirurg. Acest material orientativ se inscrie in preocuparea personal, inceput cu mai multi ani in urma, de a instrui cadrele medicale tinere in vederea dobndirii cunostintelor de baz specifice blocului operator si stabilirii unel relatii medic-bolnav ce se va regisi intr-o prezentare de caz chirurgical valoroasd tn forma si continut. Multumesc colectivului pentru sustinere si contributille reale in elaborarea acestei crt si astept cu nerabdare ,nemultumirile” celor care vor obtine note mari fa examenele ,vietii chirurgicale” desfasurate deopotriva in fata pacientului si a comisiilor de examen. AutorulSCHEMA PREZENTARII DE CAZ CHIRURGICAL PARTEA GENERALA DATELE PERSONALE ALE BOLNAVULUI Am avut de examinat bolnavulla) .......de profesie ....care s-a internat in clinicd tn data de......in conditii de PROGRAMARE / URGENTA pentru urmatoarele acuze: vor enumera principalele 3-5 acuze) 2. ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE 3. "ANTECEDENTELE PERSONALE FIZIOLOGICE, PATOLOGICE $1 TOXICE 4, ISTORICUL BOLI © Din relatarile boinavuluifel) reiese ca boala actual’ debuteazs in urmé cu . ‘® Lalstoric se prezintd cele 3 stadi: sere rodalitate de debut (brusc sau insidious), simptome (manifestr; caracteristci ~ de exemplu: la durere ~ localizare, intensitate, declansaté de, duraté etc.) = evolutie de la debut pind in starea prezentd = _starea actuala, medicatie 3. DIN DATELE ANAMNESTICE (enumerati din anamnnezd simptomele ce sugereaz6 un sindrom, 0 bool) M-AM ORIENTAT ASUPRA UNEI AFECTIUNI A. = Se-va specifica cBrul aparat sau sistem considerati cd apartine patologia respectiv & bolnavului TA EXAMENUL CLINIC GENERAL PE ‘APARATE SI SISTEME ‘© NU am constatat modificari patologice / AM constatat urmatoarele: (enumerati numai patologicul gésit pe aparate si sisteme) Dac se prezinta ‘examenul clinic general in intregime trebuie atinse urmatoarele aspecte: © constitutie © pozitie ° mers # tegumente si mucosae © sinusuri © conduct auditiv extern ‘ fesut musculoadipos ‘* sistem osteoarticular «sistem limfatic APARAT RESPIRATOR 1) conformatie torace 2) participare la miscarile respiratorii 3) freamat pectoral 4) percutie 5) mobilitate diafragmatica 6) auscultatie APARAT CARDIOVASCULAR 1) regiune precardiaca (perete thoracic) 2) soc apexian 3) matitate cardiacd 4) zgomote cardiace 5) sufluri cardiace 6) TA, Puls, iw7) Puls palpabil la arterele periferice ‘APARAT DIGESTIV cerutd si cum e valoarea (in limitele fiziologicului, mai mic8, mai mare) a 10. | DIAGNOSTICUL POZITIV Bh Caves a care ome © In urma datelor anamnestice, a examenului clinic $i a datelor paraclinice (enumerare care) am ZispegeM creesim pence: stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV divin 3) Abdomen simetric/asimetrc, plan xifopubian (Ia nivel, deasupra, dedesubt), participa 7a, | DINGNOSTICUL DIFERENTIAL sau nu la migcdrile respirator, cleatrice omblicala, plozitate publend, alte elements Cu toate c& diagnosticul pare a fi bine sustinut se impune luarea in discutie a unor DIAGNOSTICE patologice(cictrici, tumor ete.) ia een ie ae ipericfal (in. sens! lversiscelo: datcaasornicyeepled ii Risa aed) ‘© se enumerd afectiunile si se mentioneaza prin ce se caracterizeaza fiecare in parte anamnestic, , ; din punct de vedere al examenului clinic obiectiv sia datelor paraclinice. 1! 5) Palpare profund3, margine inferioars ficat, manevra Murphy, pol inferior splina, sete henine 12, DIAGNOSTICUL DEFINITIV 6) Percutie, diametru prehepatic, matitate splenic3, matitate deplasabil, alte matitati ¢_Trcele din urmd am stabil DIAGNOSTICUL DEFINITIV DE... oone arent comet cu form ini ada, 8) TR pozitie bolnav, tonus sfincter, canal anal, ampula rectald, prostata la barbati 2 aeaRATURGGeRTAL " PARTEA SPECIALA (CHIRURGICALA) 41) Loje renale dureroase sau nu 13. INDICATIA CHIRURGICAL 2) Rinichi palpabil sau nu # _Boala are o INDICATIE CHIRURGICALA cu CARACTER ABSOLUT / RELATIV if Gerdimetpteaiomeseeagen 14, EVOLUTIA 4) Organe genitale externe masculine, penis, testicule + _NETRATATA DUCE LA COMPLICATI precum: 5) Organe ganktale exteme female, TV 15. | TRATAMENTUL BOLI 6) Mictiuni ‘© ESTE MEDICO-CHIRURGICAL sau COMPLEX (daci e cancer) tratamentul medical intrnd in SISTEM NEURO-ENDOCRIN discutie ca si pregatire preoperatorie a tarelor organice dar sica tratament postoperator. 1) Orientare temporo-spatiala 16. | PREGATIREA PREOPERATORIE constd din: 2) ROT, RFP PREGATIREA GENERALA - reechilibrarea bolnavului (unde este cazul) sedarea 3) Glanda tiroid’ PREGATIRE PSIHICA 4) Mamela PREGATIRE LOCALA (Exemplu: cancerul de colon necesit& o pregatire mecanica si antimicrobiana; sau 7, | EXAMENULLOCAL | pregitirea regiunii operatorii~epilare, antiseptice local etc.) L-am axat pe examenul: aparatului digestiv sau ...s1 am constat urmatoarele: | 27. | MOMENT OPERATOR - este / nu este optim... ind va fi optim * _Se face examenul obiectiv complet si complex cu elemente specifice afectiunii respective | 18. | RISC OPERATOR/ANESTEZIC apreciat dupa diferite scale de evaluare (risc anestezic - ASA) INSPECTIE: 19. | ANESTEZIA PALPAR ‘© anestezia va fi aleasi de catre medicul anestezist, in functie de necesititile chirurgicale si PERCUTIE: comorbidit3ti, avand drept obiectiv siguranta pacientului si confortul chirurgical AUSCULTATIE: * propusi este: locali/troncular3/regionalé/generalé TRV: + _complicatile posible ale anesteziei 1,2,3,6.. 8. | DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE 20. | OPERATIA PROPUSA: nnn Genumirea operat © In urma analizei datelor anamnestice (esentialul) si a examenului clinic o! 721. | TEHNICA OPERATORIE: pozitiv) m-am orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: DISPOZITIV OPERATOR: 9. | PARACLINICE $1 DE LABORATOR + pozitia bolnavulul sia echipei Pentru stabilirea diagnosticului definitiv si evaluarea starli biologice a bolnavului am avut nevoie de © INSTRUMENTAR: serie de ANALIZE PARACLINICE $1 DE LABORATOR astfl: © instrumente speciale Pentru DIAGNOSTIC POZITIV (Intotdeauna se cere primul !) CALEA DE ABORD: Pentru DIAGNOSTIC DIFERENTIAL pentru ECONOMIA GENERALA A ORGANISMULUI $! STABILIREA MOMENTULUI OPERATOR. * Obligatoriu: Htc, L, Trombocite, Ts, Tc, Index de protrombin’, Glicemie, Uree, Creatinin’, || lonograma, Sumar de urind, Proteinemie, EKG, Rx toracic, TA, Puls. Se justific’ fiecare analiza © dec prefer calea aceasta DESCRIEREA OPERATIEI: ® _ timpii operatori COMPLICATHI INTRAOPERATORI ‘© posibile si modalitate de rezolvare VARIANTE TEHNICE:22. INGRUIRI POSTOPERATORI ‘© pozitia tn pat: confortabits, pentru combaterea durerii/antialgic& * ce tratament medicamentos se da, de ce, in ce doze si ct timp ‘© pansamentul plagii, scurtarea tuburilor, scoaterea firelor, mobilizarea bolnavului * _alimentatia c&nd se reia si cum * _externarea $i indicatii la externare 23. ‘COMPLICATI POSTOPERATORII PRECOCE GENERALE ~ enumerare, cum se trateazi (exemplu: infarct miocardic, embolie pulmonard, accident vascular cerebral, pneumonie, pleurezie, tromboz membre inferioare etc.) LOCALE - enumerare, cum se trateaza (exemplu: supuratie, evisceratie, fistule etc.) 24. ‘COMPLICATII POSTOPERATORII TARDIVE GENERALE - enumerare, cum se trateazé (cele in legatura cu boala si operatia — prea putine) © incancere- metastaze la distant, insuficienta de organ LOCALE - enumerare, cum se trateazd ©. incancere ~ recidiv’ locals ~ reinterventie ~ rezectie / inoperabilitate ‘© benigne ~ granuloame de fir (indepartarea corpului strain), eventratie (plastia peretelui abdominal), stenoza anastomozei (reinterventie - refacere), serom (punctie ghidata ecografic), colectitintratoracice sau intraabdominale, corpus lienum, etc. 25. 26. PROGNOSTIC © qvoad vitam cel care se refer8 la riscul vital al bolli ce sanse de supravietuire are in timp * qvoad sanationem se refer’ a stareea de sSnatate a bolnavului daca va fi seu nu afectata * _qvoad laborem daca va fi afectat capacitatea de muncd PARTICULARITATEA CAZULUI © dacd este vw REZENTARI DE CAZ PATOLOGIE PULMONARA CHIST HIDATIC PULMONAR LOB INFERIOR STANG PARTEA GENERALA 1. | DATELE PERSONALE ALE BOLNAVULUI! @ Amavut de examinat bolnavul XY In varstd de 47 ani, de sex masculin, din mediul rural, care s- a internat in serviciul nostru in conditii de programare in data de 10.11.2012 pentru tuse iritiativa, seacd, dureri la nivelul hemitoracelul stng, subfebrilitati nocturne, prurit. 2. | ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE © Din antecedentele heredo-colaterale nu putem retine aspecte clinice cu importanta pentru boala actual 3._| ANTECEDENTELE PERSONALE FIZIOLOGICE, PATOLOGICE $1 TOXICE = bolile infecto-contagioase ale copilériei = 1985 : hernie inghinala stng3 congenital operaté = __ 2005 : diagnosticat cu HTA. ISTORICUL BOLIT © Boala actual debuteazd insidios in urm’ cu 4 luni prin aparitia unui prurit generalizat, ce nu s- ‘a ameliorat sub medicatia simptomaticd prescris& de medicul dermatolog. Progresiv a aparut 0 ‘tuse seac, acompaniat de dureri surde la baza hemitoracelul stang fard sé fie influentaté de medicatia simptomaticS administrat’. Pacientul este trimis de cite medicul de familie si efectueze 0 radiografie toracica. Examinarea a pus in evident un chist hidatic pulmonar bazal stdng. In urmé cu aproximativ o luna se interneaz8 in Clinica de Pneumoftiziologie Te. Mures pentru continuarea investigatillor medicale in vederea unei posibile interventit chirurgicale toracice si tratament de specialitate. Dup3 extemnare, pacientul a urmat tratament cu Albendazol 2x1 cp/zi. Din anamneza retinem faptul c3 pacientul a crescut si traieste in mediul rural sia fost in permanenta in contact cu animale domestice. Se interneaza in clinica noastr’ pentru tratament chirurgical de specialitate. La internare este afebril, stabil hemodinamic si respirator, cu murmur vericular prezent bilateral, tranzit intestinal prezent, TA=130/80 mmHg, AV=85/min, mictiuni fiziologice. DIN DATELE ANAMNESTICE M-AM ORIENTAT SPRE O AFECTIUNE A APARATULUI RESPIRATOR. TA EXAMENUL CLINIC GENERAL PE APARATE $1 SISTEME ‘© Bolnav orientat temporo-spatial, de constitutie normostenics (I=165 cm., G=66 kg), tegumentele si mucoasele vizibile fiind normal colorate, facies expresiv. Sistemul celulo-adipos este normal reprezentat, cavitatea bucala partial edentaté...Sistemul osteo-articular - mobil, integru, nedureros. Nu se palpeazd ganglioni limfatici mari in volum. Reflexele pupilare de acomodare la lumina si distant sunt prezente. In cursul examindrii pacientul acuza prurit. APARAT CARDIOVASCULAR ‘© Regiune precordial normal conformats, tegumente presternale indemne, aria matitatii cardiace in limite percutorice normale, soc apexian in spafiul V intercostal stang pe linia medioclaviculara, zgomote cardiace ritmice, bine batute, fara sufluri patologice supraadaugate, pulsuri periferice palpabile pan’ distal, TA=130/80 mmHg, A\ ‘APARAT DIGESTIV © INSPECTIE ‘© Abdomen in plan xifo-pubian, simetric, particip& la misc&rile respirator, cicatrice ombilicala normal ca forma si pozitie, pilozitate conforma cu sexul si varsta, cicatrice postoperatorie in regiunea inghinal& stdng§, lunga de 5-6 cm vindecatd per primam, elasticd 5/minPREZENTARI DE CAZ PATOLOGIE PULMONARA bagzENTARI DE CAZ PATOLOGIE PULMONARA + PALPARE © Abdomen suplu, elastic nedureros la palparea superficial si profunds, ficat si spi nepalpabile, manevra Murphy este negativl, puncte herniare libere, © PERCUTIE © Lapercutie se deceleazi zone de matitate alternand cu zone de sonoritate, diametrul anterior hepatic pe linia medioclavicular8 dreapta de 9-10 cm, splina intre coastele IX- xil © AUSCULTATIE © Laauscultatie se remarci prezenta tranzitului intestinal (miscdri peristaltice prezente), * TUSEULRECTAL © este nedureros, sfincterul anal cu tonus normal, ampula rectala prezintd resturi de materi fecale, fara alte modificiri, prostata de dimensiuni normale, consistent renitent elastic, nedureroasé, cu sant median prezent ‘APARAT URO-GENITAL ‘* _ micfiunifiziologice, loje renale nedureroase la palpare si percutie, puncte ureterale ‘nedureroase, manevra Giordano este negativa, organele genitale externe sunt conforme cu senul sivarsta SISTEM NEURO-ENDOCRIN ‘© Pacientul este constient, cooperant, cu reflexe osteo-tendinoase simetrice bilateral, glande endocrine fr8 modificariclinice. 7. | EXAMENUL LOCAL Lam axat pe examenul aparatului respirator : INSPECTIE: * _torace normal conformat, particip& simetric la misc&rile respiratoril PALPARE : © freamat pectoral prezent bilateral, diminuat bazal pulmonar stang. Nu se constatd adenopatii decelabile palpatoric la nivelul regiunilor axilare si supraclaviculare bilateral. PERCUTIE: * diafragme mobile, excursiuni diafragmatice de 2-3 cm bilateral, zon de matitate pulmonar’ bazal8 stangs ‘AUSCULTATIE + _murmur vezicular prezent bilateral, diminuat bazal stang, raluri brongice bazal stang. 8. | DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE * Din elementele de anamneza (tuse seac’, prurit, dureri la nivelul bazei hemitoracelui sténg, contact permanent cu animale domestice) si din examenul clinic (freamat pectoral diminuat bazal sting, zon3 de matitate pulmonara bazalé sténg8, murmur vezicular diminuat bazal sténg), _m-am orientat spre o suferintS a aparatului respirator, catre un diagnostic de probabilitate de tumor’ pulmonard lob inferior sting verosimil chist hidatic pulmonar. 9. | PARACLINICE $1 DE LABORATOR Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de ANALIZE PARACLINICE $1 DE LABORATOR astfel: Pentru DIAGNOSTICUL POZITIV si DIFERENTIAL 1, Radiografia toracic’ din 2 incidente (PA si LL), aratd existenta unei opacit3ti omogene localizat’3 ‘n lobul pulmonar inferior stng, rotunda, bine delimitatd de parenchimul pulmonar din jur, de intensitate medie, de aproximativ 6x6 cm. Sinusurile costodiafragmatice sunt libere, f8r3 acumulare de lichid la acest nivel. 2. Computer tomografia toracic’ efectuatd cu substanta de contrast evidentiaza existenta unel formatiuni tumorale la nivelul lobulul pulmonar inferior stang cu diametrul de 6 em, rotund- ovalar’, omogen’, net delimitat3 de parenchimul pulmonar din jur (chist hidatic pulmonar), cu densitate lichidiand, fr adenopatii hilare sau mediastinale. 3. Ultrasonografia abdominals, fir8 existenta de chisturi hidatice la nivelul parenchimului hepatic, 4, Bronhoscopia evidentiaz’ modificiri bronsitice cronice difuze la nivelul arborelui bronsic bilateral, cu 0 usoar’ compresie extrinsecd a bronsiei lobare inferioare stangi. 5. Gxamenul citologic al sputei, deceleazs prezenta de celule epiteliale fir’ evidentierea de vezicule fiice sau scolecsi 6. IDR la tuberculin’ - negativs 7. Radioscopia toracic3, ar fi putut oferi un semn diagnostic suplimentar (semnul Brjozovsky si Linberg), cunoscut ca si respiratia echinococului, constand in modificarea formei si dimensiunilor opacit8tii in functie de etapele respiratiei 8. Rezonanta magneticd nuclear8, util in cazurile de chist hidatic pulmonar complicat, in special in echinococoza alveolar’ unde evidentiaz mai bine leziunile polimorfe 8. Toracoscopia exploratorie nu s-a efectuat, este utild in diagnosticul chistului hidatic sia relatiei acestula cu structurile din jur. Poate fi folosit’ si ca o metods terapeuticd a chistului hidatic pulmonar. Pentru ECONOMIA GENERALA A ORGANISMULUI $I STABILIREA MOMENTULUI OPERATOR. 1. Hemograma : Htc-40.5%, Hb- 11.5g/di, 1-9200 u/I, Trombocite — 315000 u/l. Formula leucocitara : Eozinofile 10% 2. lonograma : Na 144 mmol/l, K~4.15 mmol/l 3. Proteinemie : nu s-a efectuat 4. Coagulograma : timp de protrombin3 - 11.2 sec, indice de protrombin’ 86%, INR — 1.12 5. Examinari biochimice : uree - 24 mg/dl, creatinin’ — 0.98 mg/dl, GOT - 25 u/l, GPT ~ 30 u/l, slicemie 110 mg/dl, amilazemie ~ 115, Bi-T 1.02 mg/dl, Bi-D 0.42 mg/dl 6. Examenul urinit : valori normale 7. VSH in limite fiziologice 8. ECG : ax cardiac deviat spre stanga, aspect electrocardiografic normal. Consultul cardiologic nu deceleazd contraindicatii operatorii, pacientul find hipertensiv, se recomands anticoagularea profilactic’ preoperatorie 9. Spirometria : CV=4799 ml (82%), VEMS=2640 ml, IPB=VEMS/CV=91%, valorile spirometrice ne arata 0 disfunctie ventilatorie usoara. Spirometria este necesara in stabilirea statusului functional respirator la acesti boinavi fn vederea interventiei chirurgicale. 10. Ecocardiografia - cavitati cardiace de dimensiuni normale, cord normal ecografic cu FE de 60- 70% 11. Grup sanguin : All, Rh poritiv 10. DIAGNOSTICUL PozITIV ‘* Pe baza anamnezei (pacient din mediul rural aflat in contact permanent cu animale domestice, acuzdnd : tuse seacé, prurit, dureri la nivelul bazei hemitoracelui sting), a examenului clinic (freamat pectoral diminuat bazal sting, zon de matitate pulmonara bazala sténgi, murmur vezicular diminuat bazal stang), a examinérii radiologice (opacitate omogend localizat8 la nivelul lobului pulmonar inferior sting, rotunda de aproximativ 6x6 cm, bine delimitata de Parenchimul pulmonar din jur) si computer tomografice (formatiune tumorali rotund’, ‘omogen’, cu dimensiunea de 6x6 cm, cu densitati lichidiene, localizat la nivelul lobulul pulmonar inferior sténg) imi permit stabilirea unui diagnostic pozitiv de CHIST HIDATIC PULMONAR LOB INFERIOR STANG i. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL Cu toate c3 diagnosticul poz este bine sustinut este necesara trecerea in revistd a unor elemente dePREZENTARI DE CAZ PATOLOGIE PULMONARA PREZENTARI DE CAZ PATOLOGIE PULMONARA diagnostic diferential : 1. Tumorile pulmonare benigne, se histopatologice 2. TBC cavitar’ cu cavernd plin8, leziunile se localizeazi apical, pacientul are serine de impregnare bacilar8, IDR la tuberculind pozitiva, evidentierea BK in sputd 3. Tuberculomul, leziunea se localizeaza apical, IDR la tuberculin’ pozitiva, evidentierea BK in puta 4, Cancerul pulmonar, pe baza examenulul radiologic (opacitate neomogens, neregulaté la nivelul parenchimului pulmonar) si computer tomografic (opacitate neomogend la nivelul parenchimului pulmonar, slab delimitat3 de parenchimul pulmonar din jur, cu contur neregulat, eventual prezenta adenopatiilor mediastinale), bronhoscopiel (prezenta formatiunii tumorale endobronsic) 5. Chisturile pulmonare suprainfectate non-hidatice, examenul radiologic (opacitate neomogena la nivelul parenchimului pulmonar, cu contur regulat, eventual prezenta de nivel hidroaeric), computer tomografic (existenta la nivelul parenchimului pulmonar a unei formatiuni chistice, cu densit8ti lichidiene de tip lichid purulent, eventual prezenta de bule de gaz) 6. Chisturile mediastinale, diferentierea o face examenul radiologic(opacitate omogena localizata la nivelul mediastinului, mediastin largit), computer tomografic (existenta la nivelul mediastinului a unei formatiuni chistice), ipsa eozinofilei 7. Abcesul pulmonar, examenul radiologic (opacitate omogen’ la nivelul parenchimului pulmonar, eventual cu nivel hidro-aeric) si computer tomografic (existenta la nivelul parenchimului pulmonar a unei formatiuni tumorale cu densitate lichidiana de tip lichid purulent, dacé este partial evacuta existenta unui nivel hidro-aeric la nivelul formatiunii tumorale) pun diagnosticul, prezenta stiri septice 8. Chistul dermoid, diferentierea se face intraoperator (prezenta de fire de p&r, dinti) sau pe baza examenului histopatologic 9. Tumorile mediastinale, examenul radiologic, computer tomografic (absenta formatiunilor tumorale la nivelul mediastinului) si mediastinoscopia fac diferentierea Sarcoidoza, diferentierea se face pe baza examenului radiologic (mediastin largit cu contur policiclic), computer tomografic, prezenta adenopatillor mediastinale 11, Adenopatiile parahilare TBC, pacientul are semne de impregnare bacilar8, IDR la tuberculin’ pozitiva, evidentierea BK in sputa 12. Infarctul pulmonar se diferentiazS pe baza examinarilor radiologice (opacitate pulmonara de forms triunghiular’ cu baza spre periferie si varful spre hilul pulmonar) si computer tomografice 13. Tumorile pleurale se diferentiaz’ pe baza examenului radiologic si computer tomografic, de multe constituie surprize intraoperatoril 14, Metastazele pulmonare se exclud pe baza antecedentelor patologice a bolnavului, a examenului radiologic si computer tomografic 15, Tumori parietale toracice cu dezvoltare intratoracicS (mioame, neuroame, osteoame, etc) se diferentiaz’ pe baza examenului radiologic, computer tomografic 16, Pleurezia inchistat se diferentiaz3 pe baza examenului radiologic (opacitate pleurala bazala, ‘inchistat8) si computer tomografic (colectie lichidiana inchistatd la nivelul cavitatii pleurale). 17. Lobita TBC, prezenta semnelor de impregnare bacilard, IDR la tuberculind pozitiva, evidentierea 8K In sputd si pe baza investigatillor imagistice 18, Pneumonia cronic3, examenul radiologic, computer tomografic si bronhoscopia ne ajut’ in punerea diagnosticului fentiazi pe baza examinsrilor imagistice si examinarilor 10. DIAGNOSTICUL DEFINITIV © Fat de cele expuse anterior imi permit sd stabilesc un diagnostic definitiv de : CHIST HIDATIC PULMONAR LOB INFERIOR STANG PARTEA SPECIALA (CHIRURGICALA) 3. | INDICATIA CHIRURGICALA ‘Tratamentul chirurgical este singurul capabil s& aducd vindecarea pacientului, indicatia chirurgicalé are un caracter absolut in conditii de programare. 74, | EVOLUTIA © Far tratament boala evolueaz’ spre agravare prin complicatile care pot apirea : fistule bronsice, soc anafilactic, suprainfectia hidatidei cu formarea unui abces pulmonar, hemoptizia, vornica hidaticS, piopneumochistul, ruptura chistului hidatic pulmonar in cavitatea pleurala (hidro-pneumotorax hidatic gi ulterior un pio-pneumotorax hidatic), echinococoza secundara pleural’. 15. | TRATAMENTUL BOLI © Tratamentul afectiunii este medico-chirurgical, necesitand colaborarea cu servicul de parazitologie medical8. © Tratamentul medical se pune in discutie ca tratament antiparazitar (Albendazol 2x1 cp/zi timp de 3 sptimani preoperator), al tusei, pruritului 16. | PREGATIREA PREOPERATORIE const din GENERALA ~ _ Pregatirea psihic3 adecvaté a pacientului = Asigurarea unui soma linistit preoperator, sedarea usoar’ a boinavului (1 fiol’ Diazepam im.) si jerea secretillor (1 fiol8 Atropin’ s.c.) = __Epilarea regiunii, toaleta corporal cu o zi inainte MOMENT OPERATOR Momentul operator este considerat optim, bolnavul fiind echilibrat hemodinamic si biologic. RISC OPERATOR/ANESTEZIC— ASA II "ANESTEZIA © Preferam anestezia general’ cu intubatia selectiv’ a plimanului drept si ventilatie uni- pulmonar3. Se recomanda efectuarea unei bronhoscopii pentru verificarea corectitudi pozitionérii sondei de intubatie. Accidentele anesteziei = Lezarea buzelor, a limbii, arcadelor dentare cu aspirarea dintilor, - prevenite printr-o bun’ cunoastere a tehnici = Lezarea glotei, a corzilor vocale = Intubarea in esofag = Imposibilitatea intubéri, intubatia selectivs a pliménului drept (cunoasterea teh pozitionarea corectd a bolnavului, aportul bronhoscopiei sau a video-laringoscopului) = Sindrom de aspiratie Mendelson, se practic’ lavajul si toaleta endobronsica prin bronhoscopie Stop cardio-respirator : resuscitare cerebro-cardio-respiratorie ‘OPERATIA PROPUSA: : © INACTIVAREA $1INDEPARTAREA PARAZITULUI, DESFINTAREA CAVITATII PERICHISTICE DUPA PROCEDEUL DOR, DRENAJ DUBLU PLEURAL STANGPREZENTARI DE CAZ PATOLOGIE PULMONARA PREZENTARI DE CAZ PATOLOGIE PULMONARA 2. TEHNICA OPERATORIE: INSTRUMENTARUL CHIRURGICAL * Instrumentarul este special, se va utiliza trusa pentru interventiitoracice (departator autostatic Finochetto, pense lungi, pense port-tampon, foarfece lungl, pense vasculare, pense atraumatice pentru tractiunea plimnului, pense hemostatice, pense buldog, fire si ace traumatice sau atraumatice, pense anatomice lungi, fire lent resorbabile pentru inchiderea bontului bronsic, tuburi de drenaj pleural, vase colectoare pentru drenajul pleural) OBIECTIVELE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL + Indepartarea parazitulul © Tratamentul cavit8tii perichistice restante ‘© Recuperarea functional pe c&t posibil a parenchimului pulmonar DISPOZITIV OPERATOR ‘© Bolnavul se pozitioneaz in decubit lateral drept, cu membrul superior sténg abdus si fixat la 90° pe un suport de man’ care se fizeazd de masa operatorie. Sub torace se introduce un sul din materiale textile pentru deschiderea spatiilor intercostale. Operatorul sta in spatele bolnavului a bolnavului, iar ajutorul in fata acestuia. INTERVENTIA CHIRURGICALA, '* Practicdm o incizie arcuaté care pleacd din santul submamar, trece la dous laturi de deget de varful scapulei si ajunge pan’ tn unghiul scapulo-vertebral. Sectionim tesutul celular subcutanat, mobilizim muschiul mare dorsal posterior, section3m muschiul dinfat anterior de~ 2 lungul spatililor intercostale. PStrundem in spatiul intercostal V pe marginea superioar’ a coastei subiacente. Trecem la timpul de explorare a cavit8tli pleurale. Practicdm liza simfizelor pleurale. Secfioném de-alungul hilului pulmonar pleura mediastinald, sectionam ligementul triunghiular. La inspectia parenchimului pulmonar decelém la nivelu! lobului pulmonar inferior sténg o formatiune tumoral& (chist hidatic pulmonar) cu diamterul de 8 cm, de consistent frm’, culoare albicioas’, relativ bine delimitat de parenchimul pulmonar inconjurétor. Inactivim parazitul prin introducerea de alcool in interiorul acestuia pe care il lés8m s& actioneze 2-3 minute. Sectionam parenchimul pulmonar la limita dintre acesta si perichist. ‘Aspirim continutul perichistulul. Extragem membrana proliger3. Practicim lavajul cavitatii pleurale cu solutie de ser fiziologic steril pentru a minimaliza efectele locale si sistemice ale alcoolului. Practicim desfiintarea cavitatii perichistice dupS sutura fistulelor bronsice si a parenchimului pulmonar limitrof perichistului prin burse succesive suprapuse. Practicim hemostazé si aerostaza. © La sfarsitul interventiei chirurgicale se plaseaz8 doud tuburi de dren in cavitatea toracic3, unul anterior si altul posterior, care se exteriorizeazs prin contraincizie. Se inchide peretele toracic jin straturi anatomice, incercndu-se realizarea unel inchideri cat mai etanse. Suturd cutanat’ la sfarsitul interventiei chirurgicale. in final se adapteazd tuburile de dren la vasele colectoare, Initial se practic un drenaj pleural pasiv. \VARIANTE TEHNICE = Procedeul Dubau, recomands sectionarea perichistului la nivelul meridianului cel mare, apoi intrand in spatiul dintre chist si perichist elimin8 hidatida intact’ = Procedeul Hugon, sectionarea perichistului se face la limita dintre acesta si parenchimul pulmonar normal = Procedeul Coman, recomanda ca incizia parenchimului pulmonar (la aproximativ 2 cm de marginea aparent® a chistului) s& se facd instrumental, ca apoi largirea bresei sd se facd digital - Procedeul Perez-Fontana, excizia chistului impreund cu perichistul = _ Procedeul Posadas-Cérpinisan, excizia marginilor perichistului pnd la limita cu fesutul séndtos. Se las cavitatea formatl astfel sa dreneze In cavitatea pleurald care la randul el este drenata si aspirata activ. = Procedeul Juvara, excizia marginilor perichistului, inchiderea fistulelor bronsice cu ajutorul lambourilor musculare (lambou de muschi intercostal) - Procedeul Geroulanos, presupune drenajul concomitent al cavitatil perichistice si al cavitayi pleurale (drenaj pasiv la nivelul cavitatil perichistului si activ la nivelul cavit8tii pleurale) INCIDENTE $1 ACCIDENTE INTRAOPERATORI! - Lezarea arterelor intercostale sau mamare interne, se rezolv8 prin suturd (ligatur8) - Lezarea pleurei mediastinale controlaterale, necesit8 sutura acesteia, verificarea expansion plimanului drept, eventual drenaj pleural drept = Lezarea arterei pulmonare, necesitd arteriorafie ~ _ Lezarea venei pulmonare superioare stingi, necesit3 venorafie = Lezarea traheei, a bronhiel primitive, a bronsiel superioare drepte, dac& nu sunt leziuni foarte mari se poate tenta sutura acestor leziuni, sutur8 care poate fi protejat’ prin acoperire cu pleurd parietal, pericard heterolog. in leziuni de amploare sunt necesare rezectii pulmonare = Lezarea arterelor sau venelor destinate lobilor pulmonari, dac& vasele lezate nu pot fi refacute prin sutur, impun IndepSrtarea segmentulul de parenchim pulmonar deservit de vasul respectiv ~ Lezarea cordului, necesit’ suturs uneori efectuat8 sub protectia circulatiei extracorporeal = Lipsa reexpansionarii plimdnului restant, impune efectuarea unei bronhoscopii cu lavajul si evacuarea secretillor endobronsice TNGRUIRI POSTOPERATORIL GENERALE = Pozitie comfortabil8 in pat cu ridicarea portiunil superioare a trunchiului = Reechilibrare hidro-electrolitic’, acido-bazic3, caloric’ = Combaterea durerii cu analgetice si usoar8 sedare (Morfind s.c. la nevoie, Algocalmin 3x1 f/2i, Piafen 3x1 f/2i, Ketonal 2x1 f/zi) ~ Oxigenoterapie intermitenté la nevoie = Efectuarea de radiografil toracice de control (prima se face in ziua interventiei chirurgicale) - Profilaxia bolli trombembolice prin administrarea de heparine cu greutate moleculara mic’ (Fraxiparina 0.4 u/zi) - Tratament antibi me/i = Regim hidric initial apoi dup reluarea tranzitului intestinal lacto-fainos = Monitorizarea functiei respirator (sat O,, frecventa respiratorie) = Monitorizarea functiei cardiovasculare (EKG, TA, AV) - Monitorizarea functiei renale (diurez, uree, creatinin’) - Mobilizare precoce = La externare se recomands tratament cu Aspenter cp de 75 mg 1 cp/zi, ACC 200 2x1 cp/zi, Miofilin 2x1 cp/zi si tratament antiparazitar cu Albendazol 2x1 cp/zi timp de 3 sSptamani cu spectru larg in scop profilactic (Cefuroxim 2x1 g/zi, Gentamicin’ 2x80 = Supravegherea plagii, suprimarea tuburilor de dren si a aspiratiei tn functie de calitatea, cantitatea secretiilor pleurale exteriorizate, de expansionarea plamanulul - Pansament la nevoie = Suprimarea firelor de suturi la 10-14 zile postoperator = Fizioterapie respiratoriePREZENTARI DE CAZ PATOLOGIE PULMONARA | pperewTARi DE Caz PATOLOGIE PULMONARA 23. | COMPLICATII POSTOPERATORII PRECOCE subfebrilitti nocturne persistente, astenie, adinamie, fatigabilitate, scdere ponderall GENERALE 2. | ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE a ~ Stop cardiac, infarct miocardie acut,tulburdri de ritm, embolie pulmonaré, insuficienta cardiacd * Din antecedentele heredo-colaterale nu retinem aspecte clinice cu important pentru boala Scuta, fromboflebite, retentie acut8 de urind, accident vascular cerebral + se Inredoce actual’ tratament medical adecvat ‘ANTECEDENTELE PERSONALE FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE ~ _Reactii alergice, soc anafilactic * a suferit de bolile infecto-contagioase ale copilariei LOCALE * 1985: apendicectomie 7 Hemotorace, se impune reinterventia chirurgicalé pentru hemostazs © 2004 : diagnosticatd cu HTA > _ Pneumotorace, necesita instituirea drenajului pleural activ © 2008 : diagnosticat’ cu cardiopatie ischemic cronica * Atelectazie pulmonard, necesité practicarea unei bronhoscopii cu evacuarea si aspirarea @. | ISTORICUL BOLI secretiilor bronsice care obtureazi bronsia | * Pacienta este diagnosticaté in urma cu 6 luni cu 0 pneumonie lobard inferioar8 dreapts care a + Faem pulmonar, neceitétratament medicamentos adecvat i fost tratatd cu antibiotice timp de 7 zile. Ulterior starea clinic& a pacientei s-a imbunstatit, dar ~ _Insuficienta respiratorie acut8, necesita intubatie oro-traheala, ventilatie mecanicd si tratament dupa o perioad3 de aproximativ 2 s8ptiméni de acalmie, a redevenit febril5, acuzand dispnee, medicamentos adecvat j Gurer fa nvelul hemitoracelui drept sub forma de junghi. A fost trimis8 de citre medicul de 7 Hemoptizie, necesitétratament hemostatic familie pentru un consult de specialitate pneumofaologe. Pacenta se interna in inca de > _ Emfizem mediastinal, emfizem subcutanat, necesita instituirea drenajului pleural activ Pneumoftiziologie cu diagnosticul de pleurezie parapneumonica. Pe parcursul interndrii s-au ~ _ Fistulé bronsic& precoce, initial se practic’ drenaj Pleural pasiv si lavajul cavitatii pleurale cu Practicat mai multe puncfii pleurale evacuatorii in cursul cdrora s-a evacuat lichid sero-citrin, Solutii antiseptice, dac3 acest tratament nu este eficient Se reintervine chirurgical se tncearcd totodatd a urmat pe parcursul interngrii tratament antibiotic. Ulterior evolutia Clinica a Inchiderea fistulel bronsice sau se practicé drenajul deschis Oeloesser | pacientei a fost favorabil. in ultima lun8 pacienta a devenit din nou subfebril, motiv pentru PET snseesit instituirea unui tratament medicamentos adecvat | care s-a reinternat in clinica de pneumoftiziologie. Pe parcursul internarii pacienta a fost 24, | COMPLICATII POSTOPERATORII TARDIVE diagnosticat8 cu pleurezie inchistat’ postero-bazal’ dreapts. Pacienta se transferd in clinica 7 Eavitate rezidualé pleural, necesité reinterventie pentru decorticare pleuro-pulmonars | noastra pentru investigati si tratament chirurgical de specialitate. cane 7 Empiem pleural, necesité reinterventie pentru decorticare pleuro-pulmonsra | * La internare, starea clined @ pacientei era bund, era constient8, cooperantd, bine orientata 7 Pleurezie inchistata, necesit§ reinterventie pentru decorticare pleuro-pulmonar& temporo-spatial, afebrila, stabil§ hemodinamic si respirator, cu murmur vezicular prezent ~ SEPA bulmonare, se Instule tratament antibiotic, care dacé nu este efiient 6-8 saptamani bilateral, dimiouat bazal dep, trait intestinal prezent, mictunt Fiiologice, apetit diminvat, Se recomanda tratament chirurgical | TA=150/90, AV 85/min. Din momentul internarii pana in prezent starea clinicd a pacientei nu s- 7 Granulom de fir, necesit& extragerea firulu $1 evacuare granulomului | airnodificat:. ~ Cicatrice cheloida, | * _Pacienta foloseste tratament cronic cu Enap 10 mg 2x1 cp/zl, Nitromint 3x1 cp/2i SENOS nom Practicdexczia chirugicalé a neurinomul 5._| DIN DATELE ANAMNESTICE M-AM ORIENTAT ASUPRA UNEI AFECTIUNI APARATULUI RESPIRATOR 25:/ PROGNOSTIC 6. | LA EXAMENUL CLINIC GENERAL PE APARATE $I SISTEME J sto ad vitam este bun, riscul vital find redus * Am examinat o bolnav bine orientatétemporo-spatial, de constitute normostenicé (160 $ VO ad sanationem este bun, pacientul puténdu-se Insinstosi cm., G=61 kg), tegumentele si mucoasele vizible fiind palide cu turgor cutanat pSstrat. La * avo ad laborem este bun, pacientul puténdu-si relua modul normal de Viatd la 30 de zile | nivelul fosei iliace drepte se constata prezenta unel cicatrici postoperat Postapendicectomie Postoperator lunga de aproximativ 7-8 cm. Sistemulcelulo-adipos este normal reprezentat, cavitatea bucald 26. | PARTICULARITATEA CAZULUI este paral edentatd Pacenta prezints o porte activ, facies expresiv, sium mers normal, * Pacient provenit din mediul rural, de mult timp in contact permanent cu animale domestice care Sistemul osteo-articular este mobil, integru, nedureros, Nu se palpeaza ganglioni limfatici mariti L Prezints un chist hidatic pulmonar, férd existenta coafectarii hepatice tn volum APARAT CARDIOVASCULAR : . ; ‘© Regiune precordial normal conformat3, tegumente poten inderne aria aati Be ee x | i itorice normale, soc apexian in spatiul V interc PLEUREZIE PURULENTA INCHISTATA POST ERO-BAZALA DREAPTA | imadeendetetieieee cardiace ritmice, bine batute, far& sufluri patologice supraadSugate, | pulsuri periferice palpabile pand distal, TA=150/90 mmHg, AV=85/min PARTEA GENERALA ‘APARAT DIGESTIV 1. DATELE PERSON: ce NBEECTE i i - /ALE ALE BOLNAVULUI ‘© Abdomen in plan xifo-pubian, particip& simetric fa miscSrile respiratorii, cicatrice © A avut de examinat bolnava XY in virst de 66 ani, de sex feminin, pensionars, din mediul j ‘ombilical3 normal ca forms si pozitie, pilozitate conform cu sexul si varsta, cicatrice urban, care s-a internat in servciu nostru tn condi de programare in data de 9.09 201s postoperatorie in fosa iliac’ dreaptd post-apendicectomie, lung’ de 7-8 cm. entry tuse purulent, durer la nivelul hemitoracelu drept cu caracter de jungh torave, | |PREZENTARI DE CAZ PATOLOGIE PULMONARA PREZENTARI DE CAZ PATOLOGIE PULMONARA * PALPARE inla Damolseau, care pare a fio colectie Inchistata postero-bazal drept, ingrosarea pleurei © Abdomenul este suplu, elastic, nedureros Ia palparea superficiald si profunds, ficat si parietale. splina nepalpabile, diametrul anterior hepatic pe linia medioclaviculara dreapta de 9-10 . Computer tomografia toracicd efectuats cu substant’ de contrast evidentiaz’ existenta unei ‘cm, Manevra Murphy este negativa. Puncte herniare libere. colectii lichidiene inchistate la nivelul cavit8til pleurale dr, postero-bazal care ocups sinusul © PERCUTIE costo-diafragmatic si ajunge pnd la nivelul coastei VI pe linia axilar3 medie. Se constaté (© Lapercutia abdomenulul se deceleaz3 zone de matitate alternénd cu zone de totodat3 Ingrosarea pleurel parietale cu fenomene de pahipleurit’ (corespunzator colectiei sonorietate. pleurale, pleura parietal are grosimea de 1-2 cm). Colectia lichidian3 are caracterul unel © AUSCULTATIE colectii inchistate (stadiul Ill). Totodatd se constatd atelectazia parenchimului pulmonar ‘© Auscultatie abdomenului releva prezenta tranzitului intestinal. adiacent colectiei pleurale inchistate si absenta adenopatillor mediastinale. Studiul densitatilor © TUSEULRECTAL colectiellichidiene de la nivel pleural, ridic& suspiciunea existentel de lichid purulent (© este nedureros, sfincterul anal are un tonus normal, ampula rectal prezintd resturi de 3. Ultrasonografia abdominals, nu a evidentiat leziuni la nivelul viscerelor abdominale, materi fecale, frd alte modificari. Ultrasonografia toracic3 nu s-a efectuat. APARAT URO-GENITAL 4, Bronhoscopia arat existenta unei inflamatii cronice a mucoasei bronsice, fra prezenta de © Pacientul prezint8 mictiuni fziologice, loje renale nedureroase la palpare, puncte ureterale formatiuni tumorale endobronsice. Examenul citologic al lichidulul de lavaj bronsic evidentiazs nedureroase, manevra Giordano este negativa, organele genitale externe sunt conforme cu existenta de celule epiteliale, f&r& celule neoplazice. sexul si varsta 5. Examenul citologic al sputei deceleaz’ prezenta de celule epiteliale fara prezenta celulelor SISTEM NEURO-ENDOCRIN tumorale la nivelul sputei ‘* Pacienta este constientd cooperant8, cu refiexe osteo-tendinoase simetrice bilateral, glande 6. IDR la tuberculind - negativ endocrine fr modificSriclinice Pentru formularea unui diagnostic ct mai complet, am mai fi putut realiza urmatoarele investigetii 7. | EXAMENUL LOCAL paraciinice : L-am axat pe examenul aparatului respirator si am constatat urmatoarele : 1. Radioscopia toracic’ ar fi putut arta dinar respiratie si prezenta colectiei lichidiene INSPECTIE : Inchistate postero-bazale drepte © torace normal conformat participa asimetric 1a miscdrile respiratoril cu 2. Toracocenteza evacuatorie cu examinarea lichidului pleural, s-a tentat efectuarea unei respirator in jumatatea inferioar& a hemitoracelui drept toracocenteze evacuatoril, dar datorits grosimii pleurei parietale nu s-a putut evacua lichid de la PALPARE : ul cavitati pleurale freamat pectoral prezent bilateral, dar diminvat pe partea dreapts si absent bazal drept. Nu se 3. Toracoscopia exploratorie este utilé in stabilirea unui diagnostic pozitiv de pleurezie inchistata constat& adenopatii decelabile palpatoric 1a nivelul regiunilor axilare si supraclaviculare postero-bazali dreapt, in diferentierea pleureziei purulente de pleurezia malign’, permite bilateral. totodatd recoltarea de lichid pleural care poate fi trimis spre analiz3 microbiologic’ sau PERCUTIE: citologic8. Toracoscopia poate reprezenta totodaté si o metods terapeutics. © diafragme mobile bilateral, exctrsiuni diafragmatice de 2-3 cm bilateral, diminuate pe partea 4, Punctia percutan’ transtoracicd efectuaté sub ghidaj computer tomografic sau ecografic dreapts, zone de matitate pulmonard bazal8 dreapt permite recoltarea de lichid de la nivelul cavtdtil pleurale ‘AUSCULTATIE: 5. Examenul biochimic al lichidului pleural ar fi fost util in stabilirea naturii lichidului pleural ‘© suflu tubar fiziologic, murmur vezicular prezent bilateral, diminuat pe partea dreapta si absent (onudat, wansudat) . bazal drept, raluri bronsice romflante si sibilante la auscultatia plémanului drept, frecaturd 6. Examenul citologic al lichidului pleural este util tn diferentierea pleureziel purulente de pleurala la auscultatia bazei pléménului drept 7: anatanaliane 5 niveatvarea dingnoctialul freed ae 3. | DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE ; : Pe cee realizarea diagnosticulul diferential cu chistul hidatic pulmonar oe elementele de anamnezs (tuse purulent, durer la nivelul hemitoracelul drept cu caracter File Eat Renae CovenALT A GRGANUSAALNLIA 51 STASILAER MOMENTUAU) OPERATOR. le junghi toracic) si din examenul clinic (fream&t pectoral absent bazal drept, zone de matitate sag alsa at ria roar a pulmonara bazlS dreaptd la percutie, murmur vezicular diminuat pe partea dreapta si absent Fi Gonsgracas Hanae aif enean ul u/l, Trombocite ~ 410000 u/! bazal drept), m-am orientat spre o suferinta a aparatului respirator, catre un diagnostic de a neteeaoa ie ets mmol probabilitate de PLEUREZIE INCHISTATA POSTERO-BAZALA DREAPTA care mi se pare bine “i comet an ere sustinut de aparitia subfebrilitatilor la 0 pacient& cunoscut’ in antecedente cu pleurezie . Coagulograma : timp de protrombind ~ 11.3 sec, indice de protrombing 97%, INR ~ 1.1 P 5. Examiniri biochimice : uree - 36 mg/dl, creatininé ~ 1.10 mg/dl, GOT - 28 u/l, GPT - 34 u/\, parapneumonici la care s-au efectuat paracenteze repetate. 3. PARACLINICE SIDE LABORATOR i alcemie and afd seotenmie| 86, Bi-T 1.04 mg/dl, Bi-D 0.36 mg/dl Pentru DIAGNOSTICUL POZITIV si DIFERENTIAL ; Fe oe ———_ 1. RadlografatoracicBin2incidenge (PA si LU), aratéexistenta unel opactstimprects definate le 8. ECG : ax cardiac deviat spre stdnga, subdenivelare ST in derivatiile st&ngl, unde T ample nivelul lobului pulmonar inferior drept, cu caracter lichidian, care pe radiografia de fata prezints simetrice in derivatiile stdngi (modificdri de cardiopatie ischemic cronic8). Consultul cardiologic 10 ceePATOLOGIE PULMONARA PREZENTARI DE CAZ PATOLOGIE PULMONARA | ppg7ENTARI DE CAZ 2 confirmat diagnesticul de hipertensiune arterialé si eardiopatie Ischemicl cronicS, au a infarctizare pulmonara) x 7 contraindicat interventia chirurgical8, totodaté se recomand anticoagularea profllactica 12. Tumorile pleurale, pe oa ccorenollcommatiy tomografic (evidentierea formatiunii tumorale preoperatorie a pacientului {a nivelul pleurei parietale) si radiologic. i pee. 9. Spirometria : CV=4620 ml (7986), VEMS=2830 ml, IPB=VEMS/CV=84%, valorile spirometrice ne 13, Metastazele pulmonare, pe baza anamnezel (entecadente eoyatee, te penal, aratd o disfunctie ventilatorie usoars. Valorile spirometrice sunt utile in stablirea statusului examenului_ computer femora tormapune = [8 pulmonara, functional respirator la acesti boinavi in vederea unei posibile toracotomil, periferic la nivelul parenchimului pulmonar) siradiologi ; ; i steoame, et) 10. Ecocardiografia evidentiaz3 cavitaticardiace de dimensiuni normale, cord normal ecografic cu 14, Tumori parietale toracice cu dezvoltare intratoracic’ (micame, paunosnns oscar ete se FE de 60-70% diferentiaz’ pe baza examenului radiologic, computer tomografic (evidentierea iunii 11. Grup san Ml, Rh negativ tumorale la nivelul peretelui toracic) 2 10, DInGNOsTICULPOZTTIV si 15. Lobita TBC, pe baza prezentei semnelor de impregnare bacilara, IDR la tuberculin’ pozitiva, i ‘ . Fin ch ; | He {in sputd si pe baza investigatilor imagistice * In cele din urmé, pe baza anamnezei (tuse purulent, dureri la nivelul hemitoracelui drept cu evidentierea BK in sputs si pe | , caracter de junghi toracic), a examenului clinic (fream&t pectoral absent bazal drept, zone de 1 16. Pneumonia cronicé, pe baza examenului radiologic, computer tomografic si a bronhoscopiei mafitate pulmonard bazalé dreapta la percutie, murmur vezicular diminuat pe partea dreapts 12. | DIAGNOSTICUL DEFINITIV ; sitet evn 5 absent bazal drept) sia investigatilor paraciinice (evidentierea computer tomograficd 2 unel © Fata de cele expuse anterior tmi permit s& ONOPATIESCHERACACHOOROK, ane Colectii lichidiene inchistate ta nivelul cavitdtii pleurale dr, Postero-bazal, care ocupa sinusul INCHISTATA POSTERO-BAZALA DREAPTA, CARDIOPAT costo-diafragmatic si ajunge pani la nivelul coastei VI pe linia axilar3 medie, ‘ingrosarea pleurei PARTEA SPECIALA (CHIRURGICALA) parietale cu fenomene de pahipleurita) imi permit stabilirea unui diagnostic definitiy de PLEUREZIE INCHISTATA POSTERO-BAZALA DREAPTA STADIUL I, CARDIOPATIE ISCHEMICA 113. | INDICATIA CHIRURGICALA “ CRONICA, HTA std. i © Tratamentul chirurgical este singurul capabil s8 aduc8 ameliorarea strii pacientului, in 11. | DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL chirurgical are un caracter absolut in conditii de programare Cu toate ch diagnosticul poztiv este bine sustinut este necesard trecerea in revist8 a unor elemente de |_| 14. | EVOLUTIA a diagnostic diferential | + Evoluia cazului fd tratament este nefavorabi in timp puténd apirea complica inf 1. Pleureziile marii cavitai pleurale (parapneumonice, abces pulmonar Bigant corticalizat, chist cu aparitia metastazelor septice la distanté (abcese cerebrale). Evolutia localé de Peers hidatic pulmonar corticalzat, supuratil pulmonare difuze), se diferentiazi pe baza exarainarii | poate fi nefavorabilé prin eroziunea structullor peretelultoracie (apartia unui jentem de radiologice si computer tomografice (evidentierea cauzei care @ declangat acumularea de lichid necesitate), a parenchimului pulmonar (supurayil pulmonare), a unei brongit (fistula rosie {a nivelul cavitstii pleurale) pleural), a esofagulul (fistula pleuro-esofagiand), a diafragmulul (abcese subfrenice). Duplo 2. Hemotoracele, se diferentiaza pe baza examenului radiologic (colectie lichidiand la nivelul evolutie indelungata a boli in final poate apirea fibrotoracele (Incarcerarea inden) cavitatii pleurale) si computer tomografic (studiul densit3ti lchidului pleural. Prezenta de singe retractia spatiilor costale, ascensionarea diafragmului) sau osteomielite costale sau vertebrale. in cavitatea pleurals) is: TRATAMENTULBOID 2: Chilotoracele, pe bara examenului computer tomografc(studiul densi lchidului pleural) 4 Goapulotoranul, pe baza examenului radiologic (aspectul inchstat al colectie! pleurale) si computer tomografic (studiul densitatii lichidului pleural, evidentierea coagulilor la nivelal cavit3tii pleurale) Hernia diafragmatica, fa examenul computer tomografic se poate evidentia sacul de hernie si ascensionarea viscerelor abdominale in cavitatea toracic3 6. Tumorile pulmonare benigne, se diferentiaz3 pe baza examenul tipic de tumora pulmonara benign) si examindrilor histopatologice 7 TBC cavitaré cu cavern pind, leiunile se localizeaz& apical, pacientul are semne de impregnare bacilard, IDR la tuberculin’ pozitivs, evidentierea BK in sput’s 8. Chistul hiatic pulmonar, pe baza examenului radiologic, computer tomografic(evidentierea chistului, a membranel proligere, studiul densit3ilichidulul pleural), eozinofilia 3. Abcesul pulmonar, pe baza examenulul radiologic, computer tomografic(colecjie locazat® la nvelul parenchimului pulmonar, asociatl cu necroza parenchimulul pulmonar), prezenta star septice Chistul dermoid, diferentierea se face intraoperator(prezenta de fire de par, dni) sau pe baza ‘examenului histopatologic 11. Infarctul pulmonar, pe baza examinirilor radiologice (opacitate triunghiular& orientat cu varful Sore hil si baza spre parenchimul pulmonar) si computer tomografice (evidentiaz’ zona de omputer tomografic (aspect 10. 12 * Tratamentul afectiunil este complex, medico-chirurgical. Tratamentul medical se pune tn discuie in primul rand ca tratament antibiotic cu spectru larg initial, apoi dupa obtinerea rezultatulul bacteriologic si a antibiogramei din examinarea lichidului pleural, tratamentul antibiotic se face pe baza antibiogramei, 16. | PRI GENERALA LOCALA |EGATIREA PREOPERATORIE consti din = Pregatirea psihics ; - - _ Asigurarea unui soma linistit preoperator, sedarea soar’ a bolnavulul (2 fiol’ Diazepam scderea secretillor (1 fiolS Atropina s.c.), ; : f - Profilaxia antibiotic’ se face cu antibiotice cu spectru larg (Cefuroxim 2x1 g/2i, Gentamicin’ 2x80 mg/zi, Metronidazol 2x1 flac/zi) : : - Profilaxia bolii trombembelice, se face cu Fraxiparind 0.3 U, administrata cu o zi inaintea interventiei chirurgicale ) si = _Epilarea regiunii, toaleta corporal cu o zi inainte 17. MOMENT OPERATOR ¢ _Momentul operator este considerat optim, bolnavul fiind echilibrat hemodinamic si biologic. 18. RISC OPERATOR/ANESTEZIC — ASA II 13