A PRATICA CLINICA DE NL COM CRIANCAS E ADOLESCENTES LCOS 130 JESSICA M. McCLUREINDEX BOOKS GROUPS, Conceitualizagao de Caso O primeiro passo ao trabalhar com uma crianga é desenvolver uma conceitualizagao de caso, Esta facilita a tarefa do terapeuta de adaptar técnicas que se ajustem as circunstan- cias de uma crianga. A conceitualizagao de aso individual orienta a escolha das técnicas, seu ritmo e sua implementacao, bem como a avaliagao de progresso. Uma vez que cada caso é diferente, nossa tarefa é criar uma es- trutura conceitual geral que permita 0 maxi- mo de flexibilidade. Neste capitulo, definimos conceitualizagao de caso, a comparamos com 0 diagnéstico e o planejamento do tratamen- to, exploramos as varias esferas consideradas importantes e discutimos a relagao entre elas, Quando supervisionamos estagidrios, acha- mos que a conceitualizacao de caso é uma idéia dificil de ser vendida. Muitos novos terapeutas qquerem uma “maleta de truques” e desprezam a conceitualizagao de caso como um exercicio abs- trato. Contudo, ela 6 um dos instrumentos mais réticos que eles podem ter em sua “caixa de fer- ramentas”, pois diz-lhe quando e como usar es- sas ferramentas. CONCEITUALIZACAO DE CASO: UMA VEZ NUNCA € SUFICIENTE A formulagao de caso é um processo dina mico e fluido que requer geragao e teste de hips- teses (J. S. Beck, 1995; Persons, 1989). Deve-se re- visar e aprimorar 0 quadro da crianga durante todo o processo de tratamento. Uma atitude de testagem de hipstese em relagdo a conceitualizagao de caso requer habi- lidade na andlise de dados. Primeiro, conceitua- lizagdes construidas de maneira simples sio ge- ralmente a melhor abordagem (Persons, 1995), ‘Vocé estaré pesando miiltiplas variaveis - des- de escores de testes objetivos a varidveis de con- texto cultural ~ e serd atraido para formulacdes complexas. Contudo, insistimos para que as mantenha simples. Segundo, a conceitualizagao de caso efeti- va é impulsionada por uma visto imparcial e abrangente. Em vez de aderir ingenuiamente a uma perspectiva, perguntamos continuamente: “Qual € a outra interpretagao dos dados obti- dos?”. Também 6 necessirio agarrar-se as expli- INDEX BOOKS GROUPS:INDEX BOOKS GROUPS: 22 _ Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure cages apoiadas por dados obtidos do cliente e estar pronto para descartar hipsteses que nao tem apoio. A cooperacao do cliente facilita a conceitualizagéo de caso. Compartilhar a conceitualizagdo com as criangas e com suas fa- iflias fornece um valioso feedback; a reacao de- les & formulacio provavelmente fornecerd da- dos muito titeis. CONCEITUALIZACAO DE CASO E PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO O planejamento do tratamento fornece ori entagao e especifica um caminho para o progres 0 clinico. Os planos de tratamento detalham a se- qiiéncia ea oportunidade de intervenes. Obri ¢gatoriamente, 0 planejamento do tratamento efe- tivo deve basear-se na conceitualizagio de caso. Conforme Persons (1989) sustentava, a concei- tualizagao de caso conduz.a estratégias de inter- vencio, prevé obstéculos ao tratamento, fornece uma forma de negociar dilemas terapéuticos € localiza e repara falhas de esforgos de tratamen- to malsucedidos. Shirk (1999) lamentava que os pacotes de tratamento fossem freqiientemente ingredientes em busca de uma receita. O processo de conceitualizacao de caso oferece uma receita para juntar os varios ingredientes inclufdos em um plano de tratamento. Por exemplo, métodos de automonitoracao e auto-instrugio podem ser indicados no tratamento de uma crianga agres- siva. A conceitualizacao de caso nao apenas dir a0 terapeuta que técnicas usar em determinado ‘momento, mas também o orientard na adapta- ‘do das técnicas para ajustar-se a cada crianga. Se a crianga é mais concreta em seu pensamen- to, um auxilio visual, como um Termémetro de Raiva, pode ser utilizado, se ¢ mais abstrata, a escala de classificagao tradicional pode ser efi- az. Materiais psicoeducativos deveriam ser es- colhidos com base em uma conceitualizacao de caso. Por exemplo, para jovens com boas habi lidades de leitura, materiais impressos so in- dicados para criangas cujas habilidades de lei- tura sdo pobres, videoteipes sao titeis. CONCEITUALIZACAO DE CASO E DIAGNOSTICO Conceitualizagio de caso difere claramente de diagnéstico. Os sistemas de classificacso diagnéstica resumem os sintomas em termos gerais e as conceitualizagies de caso sio retra- tos psicolégicos personalizados. As classifica- Ges diagndsticas sdo atedricas, enquanto as conceitualizagdes de caso so teoricamente inferidas. Conseqiientemente, as classificagoes \gndsticas tendem a ser mais descrigdes do que explicacdes. A conceitualizagio de caso ofe- rece uma hipétese mais explanatéria, explican- do por que os sintomas surgem, como varios fatores ambientais, interpessoais ¢ intrapessoais moldam estes padrdes de sintoma e qual a rela- do entre sintomas ostensivamente discorda tes. Finalmente, a conceitualizagao de caso é uma tarefa clinica mais ampla que o diagnésti- co. De fato, a conceitualizacao inclui o diagnés- tico como um componente, mas sem dar peso excessivo a sua importincia. CONCEITUALIZACAO DE CASO: “VESTINDO” O QUADRO DO CLIENTE A seco a seguir apresenta os diversos ‘componentes que constituem uma conceituali- zagao de caso. Se simplesmente se revisar as partes, pode-se negligenciar 0 quadro comple- to. Como forma de simplificar © processo de conceitualizacao de caso, oferecemos uma me- téfora do “guarda-roupa”. Cada componente no sistema de conceitualizacao de caso é como um artigo de vestudrio separado, ha meias, vesti- dos, camisas, sapatos, chapéus, ¢ assim por ante. Ao vestir-se, uma pessoa toma 0 cuidado de assegurar-se de que o chapéu sirva na cabe- a ede que os sapatos estejam adequadamente INDEX BOOKS GROUPS:INDEX BOOKS GROUPS: AA prtica clinica de terapia cognitiva com criangas eadolescentes 23 colocados nos pés. Além disso, a coordenacao de artigos de vestudrio separados & uma coisa banal. A sintetizagao dos varios componentes do proceso de conceitualizacao de caso requer coordenagio semelhante. Cada varidvel é com- binada com outros aspectos a fim de que um todo coerente seja formado de suas partes Uma vez que os componentes do guarda- roupa tenham sido selecionados e classificados, um sistema para aplicar estes conceitos pode ser implementado. Deve-se saber como vestir as roupas ~ por exemplo, colocar as calgas em uma perna de cada vez. Dessa forma, um modelo te- Grico forma uma conceitualizagio de caso. Na terapia cognitiva, existem relagoes entre 08 varios elementos na conceitualizacao de um caso, evidentemente, as variéveis de proces- samento de informacao sao essenciais, Conforme articulado pelo modelo cognitivo, os padres de comportamento de uma crianga so respostas aprendidas, moldadas pela interagao de fatores ambientais, intrapessoais, interpessoais e biolégi- os, além disso, os comportamentos estao incuti- dos em um contexto cultural e evolutivo. A con ceitualizagdo de caso trata de todos estes aspectos. E dificil sintetizar os varios componentes em um todo coerente. Criangas e adolescentes sao se- res humanos complexos cujos comportamentos io multiplamente determinados. A Figura 2.1 presenta 0s componentes ¢ os relacionamentos, hipotéticos entre as varidveis. O problema apre- sentado esté no centro da conceitualizagao,a qual, por sua vez, comeca com ele; 0 modelo cognitivo trata de cinco grupos de sintomas (fisiolégicos, de humor, comportamentais, cognitivos e inter- pessoais);as quatro varidveis (histéria e desenvol- vimento, contexto cultural, estruturas cognitivas, antecedentes e conseqiiéncias comportamentais) em tomo destes problemas centrais sio inter-rela- cionadas e influenciam-se mutuamente. Por exemplo, a hist6ria de desenvolvimen- toe de aprendizagem de uma crianga tem cla- ramente um impacto sobre o problema apresen- tado, e isso molda seu desenvolvimento e sua histéria. Imagine-se que Andy seja uma crianga {mida, ansiosa, que evita amigos, escola ¢ clue bes. Ele teme ser rejeitado e acredita que estar seguro apenas se ficar perto dos pais. Na idade pré-escolar, ele foi comportamentalmente inibi- do e teve experiéncias ruins na creche; quando entrou para o jardim de infancia, sta mae e seu pai ficaram extremamente ansiosos. Todos es- tes elementos contribuem para seu problema atual. Além disso, devido a ansiedade e ao re- traimento atuais, esta perdendo algumas opor- tunidades do desenvolvimento importantes, como ira festas de aniversério eandarjuntocom, seus amigos. Dessa forma, os problemas apre- sentados e a histéria do desenvolvimento interagem, As outras varidveis (contexto cultural, es- truturas cognitivas, antecedentes e conseqiién- cias comportamentais) interagem com o proble- ma apresentado de formas semelhantes. A res- posta de fuga de Andy é negativamente refor- ada por sua evitacdo de ansiedade. A fuga ea evitagao continuas apéiam ainda mais suas crencas de que a ansiedade é perigosa, de que ele ndo pode fazer nada sem 0 apoio constante de sua mae e de que a evitagao ¢ 0 antidoto para a ansiedade. Seu contexto cultural e 0 ambiente familiar também podem apoiar sua ansiedade, ‘Suponha-se que ele viva em um bairro violento onde a seguranca é garantida pela ligacdo es- treita com os pais e a casa. Além disso, crencas culturais em relagdo aos pais (p. ex., “0 traba- Iho de um pai é garantir a seguranga do filho. Essa seguranga é melhor conseguida mantendo a crianga sempre perto dos pais”) também de- terminam comportamentos. INDEX BOOKS GROUPS:INDEX BOOKS GROUPS: ‘24 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure Histra e Contexto Deseavolvimento Cultural Tantecedentes © Eeruturas Consequendas | —.| Problemas Apresentados }—+| cogntvas e |comportamentais Predsposigio| Sintomas 4 Fisiologicos Interpessoas Humor Cognicso | |comportamen FIGURA 2.1. A relacao entre os componentes de uma formulacao de caso. COMPONENTES DA FORMULACAO DE CASO Problemas apresentados O primeiro passo € definir 0 problema apresentado de forma que reflita a situagio tini- ca da crianga e de sua familia, para que reco- mendamos ser 0 mais especifico possivel. Persons (1989) sugerin formas de transformar problemas gerais em problemas particulares, di vidindo-0s em seus componentes cognitivos, fi- siolégicos, comportamentais, emocionais & interpessoais. Dessa forma, pode ser desenha- do um quadro personalizado. Por exemplo, uma menina de 8 anos apre- sentava-se com baixa auto-estima. “Baixa auto- estima” é um termo muito vago, geral, que nao di um entendimento claro das dificuldades es- pecificas que esta crianca enfrenta. Pela entre- vista e pela proporgdo de seu auto-relato, 0 en- tendimento de sua experiéncia de baixa auto- estima tornou-se mais claro. Os aspectos compor- tamentais inclufam afastamento de atividades novas e pessoas novas, choro, dificuldade de persistir em uma tarefa frustrante e passivida- de; 0s componentes emocionais incluiam triste za, ansiedade e alguma irritabilidade. Ter uma ‘ou duas amigas e ser repetidamente criticada por seu pai representam os aspectos interpessoais, de sua baixa auto-estima; quando a crianca vivenciava essas circunstancias, sofria varias re- agdes fisioldgicas como dores no estémago, do- res de cabeca e sudorese; finalmente, 0s compo nentes cognitivos da crianca incluiam pensamen- tos como: “Eu nao sou boa na maioria das coi- sas”; "As pessoas acham que eu sou uma idio- ta” e “Meu pai acha que eu nao sou boa”. Con- forme ilustra a Figura 2.2, a vaga queixa apre- sentada foi transformada em questies terapéu- eis, O tratamento pode entao vi- -amente as dreas de problema. ticas mais v sar especit INDEX BOOKS GROUPS:INDEX BOOKS GROUPS: A prtica clinica de terapia cognitiva com criangas e adolescentes 25. PROBLEMA GERAL APRESENTADO Baixa auto-estima COMPONENTES PARTICULARES Comportamentat afastamento de ati tarefa frustrante e passividade Emocionah tristeza, ansiedade, irritabilidade idades novas e pessoas novas, choro, dificulade de persistir em uma Interpessoat um ou dois amigos, critica repetida pelo pai Fisiolégico: dores estomacais, dores de cabeca, sudorese Cognitive: “Eu nao sou boa na maioria das coisas. As pessoas acham que eu sou idiota. Meu pai acha que eu nao sou boa. FIGURA 2.2. Operacionalizando a baixa auto-estima. Dados de teste A avaliagdo é um componente-chave na terapia cognitiva. Muitos terapeutas cognitivos contam com dados de entrevista e informacoes, recolhidas de instrumentos de avaliagao,a maio- ria deles usa medidas de auto-relato objetivo e listagens. Estes instrumentos fornecem dados sobre a presenca de sintomas, bem como sobre sua freqiiéncia, intensidade e duragdo. A infor magio colhida de dados de testes pode ser inte- grada com o relato verbal do cliente e com as impress6es clinicas do terapeuta. Os instrumentos de auto-relato objetivo incluem o Inventério de Depressao para Crian- as (CDI; Kovacs, 1992), a Revised Manifest Anxiety Scale for Children (RCMAS; Reynolds e Richmond, 1985), a Escala de Ansiedade Multidimensional para Criangas (MASC; mar- 0 de 1997), o Checklist do Comportamento da Crianga (CBCL; Achenbach e Edelbrock, 1983), a Hopelessness Scale for Children (Kazdin, Rodgers Colbus, 1986), ¢ a Fear Survey Schedule (Scherer e Nakamura, 1968). Inven- tario de Depressao de Beck-II (BDI-I; Beck, 1996), as Escalas de Desesperanga de Beck (BHS; Beck, 1978) e 0 Inventério de Ansiedade de Beck (BAI; Beck, 1990) podem ser usados com adolescentes. As Escalas de Beck para Cri- angas sao medidas interessantes que estao atu- almente sendo construidas (JS. Beck, comuni- cacao pessoal, 1998). Alguns terapeutas cognitivos podem pre- ferir usar o Inventério Multifésico Minnesota de Personalidade para Adolescentes (MMPI-A; Butcher e cols., 1992) para avaliar os aspectos da personalidade. Técnicas projetivas, como o Tes- te de Apercepeao Tematica (TAT; Murray, 1943), o Teste de Apercepcao de Criancas (CAT; Bellak € Bellak, 1949), 0 Roberts Apperception Test for Children (RATC; McArthur e Roberts, 1982) e 0 Teste de Rorschach (Exner, 1986) sd usados por alguns clinicos cognitivo-comportamentais. Independentemente do instrumento em- pregado, os dados de teste iniciais fornecem uma base para o trabalho terapéutico. Medidas de auto-relato podem ser periodicamente readminis- tradas para avaliar 0 progresso do tratamento. Osescores refletem a gravidade do sofrimento, a acuidade e a funcionalidade. Desa maneira, os dados de testes complementam os dados da en- trevista e as impressoes clinicas e auxiliam nas decisdes com relacio aos alvos iniciais do trata- mento e as estratégias de intervencao futuras. INDEX BOOKS GROUPS:INDEX BOOKS GROUPS: 26 _ Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure Varidveis de contexto cultural Uma influéncia importante sobreas praticas familiares ¢ a formagao etnocultural (Cartledge e Feng, 1996b). Visto que 0 contexto etnocultural molda os processos de socializagao da familia, € uma vez. que estas praticas familiares influenci- ama expressio do sintoma, deve-se esperar que a apresentagio clinica e a resposta ao tratamento de uma crianga sejam influenciadas por sua forma- «io cultural (Sue, 1998). Carter, Sbrocco e Carter (1996) oferecem uma estrutura te6rica titil para conceitualizar a forma como a etnia influencia a expressao do sintoma, a resposta ao tratamento e a busca de ajuda. Embora o modelo tenha sido desenvol- vido para clientes afro-americanos adultos com transtornos de ansiedade, o paradigma tem im- plicagdes para criangas e adolescentes, Carter e colaboradores (1996) conceitua- lizaram clientes em dimensdes de identidade ra- cial e nivel de aculturacio. Afro-americanoscom. alto nivel de identidade racial altamente acultu- rados tém um senso firme da prépria identida- de étnica, embora também aceitem os valores da cultura dominante. Clinicamente, estes indi- viduos apresentam uma alta percepgao de con- trole pessoal e uma postura ativa de solucao de problemas. A apresentagao do sintoma prova- velmente se aproximard dos sintomas apresen- tados por suas contrapartes de origem européia. Carter e colaboradores (1996) postularam que, se estes clientes se relacionarem com um. terapeuta que entenda seus sintomas e valorize sua etnia, permanecerao no tratamento e se be- neficiardo das intervencdes clinicas. Clientes afro-americanos com uma forte identidade racial mas baixos niveis de acultu- ragio responderao ao tratamento de forma bas- tante diferente. Estes individuos tém identida- des étnicas desenvolvidas, mas aceitam relati ‘vamente pouco os valores arraigados da cultu- ra dominante. Carter e seus colaboradores ale- ‘garam que estes clientes reconhecerdo os sinto- mas de forma diferente, atribuirdo estes sinto- mas a causas fisicas ou espirituais e provavel- mente manifestarao sintomas diferentes dos de clientes brancos ansiosos. Nao surpreende que inicialmente busquem assisténcia de médicos ou de religiosos. Finalmente, 0 estudo em questao, concluii que, embora possam perceber sintomas de ansiedade como sinais de que estdo ficando loucos, estes clientes tendem a nao confiar em profissionais da satide mental brancos, 0 que provavelmente os leva a abandonar o tratamen- to no inicio do processo. “Cultura”, escreveram Cartledge e Feng (1996b, p.14), € como um sistema de teias no qual varios aspectos da vida estao interligados. ‘Os componentes da cultura nao sao separados, mas interativos. Subsistemas familiares, eco- nomicos e religiosos, por exemplo, todos afe- tam uns aos outros e nao podem ser entendi- dos isoladamente”. Como outras varidveis de historia e desenvolvimento, hé diversas esfe- ras que cada um desejara provar em sua conceitualizagao de caso (Brems, 1993; Sue, 1998), Considerar o nivel de identidade étnica € de aculturagao da crianga e de sua familia € um primeiro passo fundamental, atitudes em relacdo a expressao afetiva também sao aspec- tos clinicos fortes (Brems, 1993). Circunstancias ambientais particulares po- dem pontuar a vida de crianeas culturalmente distintas. Por exemplo, pobreza, opressao, marginalizagao, preconceito e racismo/sexismo institucionais afetam de forma diferente crian- as de culturas minoritérias (Sanders, Merrell e Cobb, 1999). Na verdade, os preconceitos institucionais afetardo as experiéncias educaci- onais das criangas, podendo contribuir para um, ensino inferior, baixas expectativas e difamagao, de varios individuos (Bernal, Saenz e Knight, 1991). De fato, a prépria condigao de minoria representa um estressor (Carter € cols., 1996; Tharp, 1991). Fssas condigdes podem contribuir para padrdes particulares de pensamento, de sentimento e de comportamento que estdo in- cutidos na expressao do problema. Forehand e Kotchick (1996, p.200) escreveram que “I... uma INDEX BOOKS GROUPS:INDEX BOOKS GROUPS: A prtica clinica de terapia cognitiva com criangas eadolescentes 27 vez que familias de minoria étnica, de situacao socioeconémica mais baixa experimentam es- tressores nao sio tipicos na vida de familias eu- ropéias de classe média, elas podem nao respon- der da mesma maneira a técnicas de tratamen- to estabelecidas ou manter os ganhos por tanto tempo quanto familias na faixa de renda mé- dia”. Por exemplo, é uma ocorréncia infelizmen- te comum que criangas nao-brancas sejam freqiientemente “rastreadas” por vendedores em Iojas de varejo. Niveis maiores de irritabi lidade e ansiedade seriam acompanhamentos naturais de uma experiéncia estressante com essa, Zayas e Solari (1994, p.201) escreveram: "Os efeitos cumulativos de desvantagem socioeco- némica e 0s esterestipos negatives sentidos por familias de minoria racial e étnica levam-nas a desenvolver estratégias adaptativas baseadasem, suas crengas sobre o que significa ser membro de uma minoria étnica ou de um grupo de mino- ria racial”. Considere-se o seguinte exemplo. Alex, Xinico menino latino em sua turma de sexta sé- rie em uma escola de subtirbio, sentiu-se excluido e constrangido 0 ano inteiro. Um dia, um colega disse que sua colegao de canetas de gel havia desaparecido. Sem razao aparente, muitas criangas culparam Alex. Embora tenha sido mais tarde isentado de culpa, Alex retraiu- seu desempenho escolar caiu e ele aca- bou sendo encaminhado ao terapeuta. Na apre- sentagio, Alex parece calado, tristonho, emoci- ‘onalmente reservado e retraido; ele evita 0 con- tato do olhar, parece desconfiado e age como se tivesse uma indole agressiva ou provocadora, Seria fécil rotular esta crianga como resistente. Entretanto, considerando os problemas que ele tem experimentado na escola, seu comporta- mento é totalmente compreensivel. Ele prova- velmente compara terapia com punicdo e espe- ra que 0 terapeuta 0 culpe, o rejeite e talvez 0 classifique em um esterestipo preconceituoso. A linguagem claramente medeia atitudes, comportamentos ¢ expressdes emocionais. Tharp (1991) observou corretamente que a cultura mol- da cortesias e convencdes lingitisticas: duragio, de pausas, ritmo de fala e regras para esperar sua vez nas conversas sao culturalmente defi das. Por exemplo, criancas brancas contam his- térias que so centradas no tema e tematicamente coesas, com referéncias temporais (Michaels, 1984, citado por Tharp, 1991) enquanto criangas afro-americanas narram hist6rias menos centra- das no tema, mais anedéticas e associadas a0 tema. Curiosamente, a platéia branca considera ahist6ria afro-americana incoerente, a0 passo que a platéia afro-americana considera a hist6ria in- teressante e detalhada, o que sugere que as cri angas contardo suas “histérias” de varias formas, ends, como terapeutas, precisamos moldar nos- sas intervengdes adequadamente. Diferentes grupos culturais podem man- ter crengas variadas em relacao a obediéncia a autoridade (Johnson, 1993). A forma como es- sas familias reagem a “autoridade” do terapeuta molda suas respostas a terapia. Por exemplo, para individuos cuja cultura impoe relativo res- peito a figuras de autoridade, colaborar com 0 terapeuta e dar-Ihe feedback negativo seré perturbador. Em situagao contraria, a orienta- do do terapeuta seré esperada e bem-vinda, sendo comum que as criangas obedegam respei- tosamente a todas as solicitagoes dos pais. Como se vé, questoes de contexto cultural podem afetar a apresentacao clinica e a respos- ta ao tratamento de uma crianga. Na Tabela 2.1, fornecemos uma lista de exemplos de pergun- tas para esclarecer questdes importantes. Em- bora nao seja completa, ela pode dirigir a aten- do a algumas dreas até agora negligenciadas e alertar para outros pontos que merecem consi- deracao. Independentemente da pergunta fei- ta, uma avaliagao do contexto cultural da crian- ca deve ser integrada a conceitualizacdo de caso. INDEX BOOKS GROUPS:INDEX BOOKS GROUPS: 28 _ Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure TABELA 2.1. Exemplos de perguntas para tratar questdes de contexto cultural = Qual € 0 nivel de aculturagao da familia? = Como 0 nivel de aculturagdo molda a expressdo do sintoma? =O que caracteriza a identidade etnocultural da crianca? = Como essa identidade influencia a expressdo do sintoma? = Quais os pensamentos e sentimentos da crianca e da familia como membros dessa cultura? — Como crengas, valores e préticas etnoculturais moldam a expressao de problema? =O quanto esta familia é representativa ou tipica da cultura? = Que sentimentos e pensamentos sao proibidos como tabu? Que sentimentos e pensamentos sio facilitados e promovidos em funcio do contexto etnocultural? = Que processos de socializagao etnocultural especficos reforcam seletivamente alguns pensamentos, sentimentos e comportamentos, mas no outros? = Que tipos de preconceito e de marginalizacdo a crianca/familia encontrou? = Como essas experiéncias moldaram a expresso do sintoma? = Que crengas sobre si mesmo, sobre o mundo e sobre o futuro desenvolveram-se como resultado dessas experiéncias? Histéria e etapas do desenvolvimento Obter uma histéria pessoal e do desenvol- vimento é pratica clinica padrao para a maioria dos profissionais da satide mental. Informacoes hist6ricas ou de formagao produzem dados em. relacdo a aprendizagem passada da crianca, da- dos historicos colocam as queixas apresentadas em um contexto apropriado. A freqiiéncia,a du- ragio e a intensidade dos problemas da crianga podem ser estabelecidas mais completamente, Saber como uma crianga atravessa as eta- pas do desenvolvimento também fornece infor- magdes-chave para a conceitualizagao de caso. Tipicamente, atrasos do desenvolvimento tor- nardo a crianga mais vulneravel a percepgao da critica e levarao a intolerancia de estados afetivos negativos e, possivelmente, a depres- so. Se os atrasos afetarem o processamento cognitive, emocional e/ou comportamental, a abordagem terapéutica pode precisar ser modi- ficada. Uma crianga que tem problemas de lin- guagem e de leitura significativos provavelmen- te nao se beneficiara de materiais de lei “mais” sofisticados. Conseqtientemente, a ‘mais” sofis plificagao dos materiais pode ser indicada. Padroes de desadaptagio, emocional e comportamental sio amplificados através da consideragio das etapas do desenvolvimento e da histéria de aprendizagem. Um padrao de desadaptacao comportamental e emocional pode ser revelado por problemas crénicos de sono, alimentagdo e higiene de uma crianga, por comportamento agressivo com as pessoas de sua convivéncia, ou por mau ajustamento a mu- danas na rotina. Fatores de vulnerabilidade constitucional ou temperamental provavelmen- te interagem com fatores ambientais para mol- dar 0 comportamento das criancas. Dados do desenvolvimento € histéricos fornecem informacées relativas aos respons veis pelas crianca, bem como a prépria erianca, Por exemplo, a precisao e a perfeigao da lem- branca que os responsaveis tém de informag sobre o desenvolvimento sao reveladoras. O que poderia significar quando uma mae nao tem vir- tualmente nenhuma idéia das conquistas de de- senvolvimento do filho? Talvez a mae tenha uma péssima memGria para eventos, mas tam- bém pode ser desatenta e/ou destituida de pre- ‘ocupagao. Pode-se entao perguntar o que esta- va ocorrendo durante essas épocas. A mae esta- va deprimida ou bebendo? Ela estava sofrendo por um conflito conjugal? Os terapeutas podem. desenvolver hipéteses com relacio a pais que Jembram os minimos detalhes da vida de um INDEX BOOKS GROUPS:INDEX BOOKS GROUPS: A prtica clinica de terapia cognitiva com criangas e adolescentes 29) filho (p. ex., dia, hora e ano da primeira evacu a¢a0 no urinol). Esses pais sao simplesmente or entados ao detalhe ou tendem a ser tao atentos eenvolvidos que “azucrinam” psicologicamente seu filho? Trabalho e relacionamentos sao geralmen- te focos importantes da tomada da histéria nas entrevistas de adultos. O trabalho das criancas & brincar ¢ ir a escola. As atividades de lazer, clubes, esportes e passatempos sao bastante reveladores. A crianga aprecia atividades soli- tarias, isoladoras? Jogos competitivos? Jogos de fantasia? Além disso, examinar os relacionamen- tos da crianga com seus colegas & proveitoso, ‘Quem sao os amigos da erianga? A crianga tem. amigos da mesma idade, mais jovens ou mais velhos? Quanto tempo suas amizades duram? Suas amizades so feitas com esforgo, mas fa- cilmente perdidas? Obter informagoes sobre 0 ajustamento desempenho da crianca na escola é uma tarefa- chave. A escola é um lugar onde as criancas res- pondem a exigéncias, demonstram produtivi- dade e interagem com outros. Como é 0 desem- penho académico da crianca? Que fatores com- prometem o funcionamento académico (p. ex., incapacidades de aprendizagem)? O desempe- nho decaiu? Como ela se dé com os outros? Como regula seu comportamento na sala de aula? Como a crianga responde a orientacées/ ordens dos professores? Alguma vez foi suspen- sa ou expulsa? Osrelacionamentos familiares e os proces- sos de vinculagdo também transmitem informa- Ges significativas. Saber como os diferentes membros da familia se relacionam dé ao tera- peuta mais informagoes sobre a crianga. Além do mais, isso coloca 0 seu comportamento den- tro de um contexto, permitindo que o terapeuta discuta as semelhancas e as diferencas na rea- do da crianga em varias circunstancias. Por exemplo, a crianca é agressiva na escola, mas nao em casa? A crianga é apegada em casa, mas ‘naona escola? A crianga responde mais docilmen- te as orientagies da mae do que aos comandos do pai? Colher informagdes sobre as praticas dis- ciplinares empregadas pelos pais é uma tarefa vital para os clinicos. Os terapeutas precisarao saber como 0 comportamento desejével é con- seguido e como o comportamento indesejavel & desencorajado. Que estratégias de parentagem ou de enfrentamento do comportamento da crianga so empregadas? Quais so os estilos dos pais? Eles sao supercontroladores, indulgen- tes, autoritérios, permissivos, discordantes, de- satentos? Com que consisténcia eles aplicam pu- nigdes? Os pais concordam sobre o comporta- mento a ser promovido ou desencorajado? Con- cordam sobre métodos disciplinares? Também sugerimos verificar as experién- cias de tratamento anteriores da crianca. O tipo, a duragio e a resposta ao tratamento sio dados lites. Da mesma forma, a informacao médica familiar e pessoal é critica para revelar condi- ‘ges médicas que possam exacerbar problemas psicolgicos ou transtornos psicolégicos que possam agravar condicdes médicas. Por exem- plo, qualquer condigao médica crénica sera um estressor para as criancas e suas familias, ques- tes psicoldgicas relativas a controle e autono- ‘mia podem afetar a aderéncia a prescrigbes mé- dias, doenca familiar também pode ser um pro- blema significativo para as criangas. As crian- as compreensivelmente preocupam-se que seus pais adoecam. Uma consulta médica é re- comendada em todos estes casos. Ouso desubstancias uma érea importante para a tomada da histéria. Drogas ilegais, medi- cages prescritas, remédios de venda livre, élco- ol, produtos domésticos (p. ex, cola, produtos em aerossol), cigarros, laxantes ¢ até alimentos sao apenas algumas das possiveis fontes de abu- so de substdncias. Isso complica claramente a apresentacao do sintoma, Além disso, as crian- ‘gas tendem a nao ser particularmente acessfveis, quando se aborda seu uso de substancias, con- tudo, os terapeutas so fortemente encorajados aexaminar um possfvel abuso de substinciasnas criangas e nos adolescentes que tratam. ‘A relagio com o sistema legal também de- veria ser considerada; 0 envolvimento com 0 INDEX BOOKS GROUPS:INDEX BOOKS GROUPS: 30 Robert D. Friedberg eJessica M. McClure juizado de menores ou com delegacias de poli Percebemos que, embora esta nao seja uma cia deveria ser observado, pois, evidentemente, _ lista completa de consideragdes clinicas, é sufi- ‘05 problemas legais de um jovem refletemagra-__ciente para nos fazer pensar. Resumimos algu- vidade global do problema. Além disso, acon- mas das perguntas fundamentais na Tabela 2.2 sulta com autoridades legais pode ser indicada. como uma orientagio de organizacao. TABELA 2.2 Areas importantes na tomada da histéria Etapas do desenvolvimento ~ Houve atrasos notaveis nas etapas do desenvolvimento? = Ha problemas de linguagem e de fala? = Aatianga Ié bem? = Aatianga escreve bem? — Quando a crianga dormiu a noite inteira? Como vocé caracterizaria os padrdes e os habitos de sono da crianca? Quando a crianca foi treinada em sua higiene pessoal? Como foi? Quais foram as dificuldades? Houve muitos acidentes? Como vocé descreveria os padrées de alimentacdo da crianga? — Como esta crianga responde caractersticamente a mudancas em sua rotina? = Que tipo de bebé ela foi? Nervoso? Com célicas? De temperamento facil? Etc. = Quem tomava conta desta crianca? Houve rompimentos ou inconsisténcia na guarda? ~ Alguma vez ela foi vitima de abuso sexual ou fisico? Escola = Como € 0 desempenho académico da crianca? Houve um declinio no desempenho? Como ela se dé com seus colegas de aula? E com os professores? Como foi seu ajustamento a escola? Como sao suas manhas antes da escola? Como séo suas tardes apés a escola? — Acctianca alguma ver foi expulsa? Suspensa? Recebeu castigo? = Como é a freqiiéncia da crianca a escola? Amigos e atividades ~ Quais séo as atividades da crianca? = Quem sao os amigos da crianca? = Quanto tempo duram as amizades da crianca? — As amizades da crianca sao feitas com esforco, mas faciimente perdidas? Relacionamentos familiares = Como é 0 relacionamento da crianca com os pais e com os irmaos? = Como é o clima doméstico? Conflituoso? Carinhoso? Permissivo? = Como é 0 relacionamento entre os responsaveis? — Acctianga alguma vez testemunhou violencia doméstica? Como € o relacionamento da crianca com cada membro da familia? Igual? Diferente? = Como os relacionamentos familiares da crianca diferem de seus relacionamentos com outras pessoas? (Continua) INDEX BOOKS GROUPS:INDEX BOOKS GROUPS: A prtica clinica de terapia cognitiva com criangas eadolescentes 31 TABELA 2.2 Continuacao Praticas disciplinares Que técnicas disciplinares sdo usadas? Quais sao os estilos dos pais? s pais concordam sobre disciplina? Condigées médicas e tratamento anterior Uso de substancias e envolvimento com a lei = Qual é 0 uso de substancias da crianga? ‘Que técnicas funcionam ou néo funcionam bem? Que condigées médicas/fisicas esto presentes? ‘Como estas condigées médicas influenciam o funcionamento psicol6gico? Como as condigées psicol6gicas infiuenciam a condigao médica? ‘Qual foi a resposta da crianga e da familia a algum tratamento anterior? = Que uso a ctianga faz de laxantes, comida, remédios de venda livre? E de produtos domésticos? = _Qual é a extenséo do envolvimento com a lei? Variaveis cognitivas As varidveis cognitivas no processo de conceitualizagao de caso foram mencionadas brevemente no Capitulo 1. A conceitualizagao de caso deveria considerar os processos cogniti- Vos, a estrutura cognitiva e 0 contetido cogni: tivo. Nao causa surpresa que uma concei tualizagao de caso trate de pensamentos auto- maticos, pressupostos subjacentes, esquemas € distorgdes cognitivas. Conforme mencionado, os pensamentos autométicos refletem as explicagdes ou previ- ses que acompanham eventos e representam ‘© contetido cognitivo. Os pensamentos automa- ticos tendem a ser relativamente acessiveis e po- dem ser identificados com facilidade através de intervengdes-padrao; seu contetido freqiien- temente serve como ponto de partida do trata- mento e fornece indicios com relagdo ao esque- ma central das creneas. Conforme referidos no Capitulo 1, 0s es- ‘quemas representam crengas organizadoras cen- trais ou estruturas de significado pessoal (A. T. Beck e cols., 1979; A. T. Beck e Freeman, 1990), so considerados estruturas cognitivas e, em- bora existam fora da consciéncia, influenciam profundamente os processos e os contetidos cognitivos. O entendimento dos esquemas das criangas fornece insight em relagdo a varidveis, clinicas, como a variabilidade de pensamentos automaticos, comportamento interpessoal, a responsividade ao tratamento e a probabilida- de de recaida Os esquemas funcionam para manter a homeostase (Guidano e Liotti, 1983; Padesky, 1994). A informagao em consonancia com a es- trutura de significado é assimilada, enquanto a informagao discrepante rejeitada ou transfor- mada de modo a ajustar-se ao esquema, Con- forme Liotti (1987, p.93), em relacdo a este pro- cesso, a “novidade éativamente reduzida ao que ja 6 conhecido” Os esquemas sao autoperpetuadores. ‘Young (1990) propés trés mecanismos que ser- vem a essa tendéncia. Os processos de manuten- ‘do do esquema preservam a estrutura cognitiva, através de distorgdes cognitivas e padrdes de comportamento autoderrotistas. Reconhecer as distorgdes cognitivas incutidas nos pensamen- tos automaticos das criancas facilita uma conceitualizagao de caso e uma intervengao mais, completas. Por exemplo, a personalizacao é ade- quada a intervengao Torta de Responsabilidade INDEX BOOKS GROUPS:INDEX BOOKS GROUPS: 32__ Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure discutida nos Capitulos 8 e9. A projecio de tem- po funciona bem com o raciocinio emocional Além disso, as distorgées cognitivas medeiam a forma como as criancas véem a terapia e 0 terapeuta. Por exemplo, uma crianca que freqiientemente costuma depreciar-se pode me- nosprezar o sucesso na terapia e achar dificil internalizar os ganhos do tratamento. Young (1990) postulava que os esquemas também operam através de evitagio do esque- ma. A evitagao do esquema pode assumir trés formas: evitacao cognitiva, evitaco emocional e evitacio comportamental. O objetivo da evitacdo, do esquema é prevenir experiéncias que questi ‘onariam sua precisao. Na evitagio cognition, os pensamentos que ativam 0 esquema sao bloqueados. Um bom ‘exemplo é quando se pergunta a uma crianga an- _gustiada o que passa por sua cabeca no momen- to de uma intensa alteracao de humor ¢ ela res- ponde com um “nao sei”. As vezes, a evitagio cognitiva é indicada pela sensagao da crianca de quee sua cabeca esta vazia (p. ex,, “Nao est pas sando nada pela minha cabeca.”). Para estes cli entes, seus pensamentos sto dolorosos, embara- ‘gos0s ou vergonhosos demais para identificar. Com a cvitagio emocional, em vez de blo- quear 05 pensamentos relacionados ao esque- ma, 0 individuo bloqueia os sentimentos asso- ciados a seus pensamentos. Young observou ‘com perspicacia que a automutilagao (p. ex,, com tar-se ou queimar-se) é freqiientemente uma funcao da evitagao emocional. A crianca pode experimentar um sentimento proibido (p. ex., raiva) e entio tentar evitar 0 sentimento quei- mando-se com um isqueito. Isolamento social, agorafobia e procras- tinacdo sao exemplos de evitagio comportamental. Nestes casos, as criangas nao realizam compor- tamentos relacionados ao contetido do esque- ma e, assim, 0 contetido do esquema permane- ce incontestado. A compensagio do esquema 6 0 tiltimo pro- cesso, Nela, a crianca age de forma oposta ao con- tetido do esquema. Por exemplo, um menino SN. de T: No original em inglés: behavior. pode maltratar e provocar impiedosamente ou- tras criangas como uma forma de compensar-se por um esqjuema refletindo fraqueza e um fragil senso de self. No exemplo do valentao, o menino nao tem que lidar com sua fraqueza ou com 0 senso de inadequagao percebidos gracas a0 com- portamento ameacador. Entretanto, se a intimi- dacao ea depreciacao falham, a crianca esta mal- equipada para lidar com sua fragilidade. Um estudo recente de Taylor ¢ Ingram (1999, p.208) sugere que esquemas cognitivos negativos podem contribuir para depressio em criangas até de 8 anos de idade. Eles conch ram que “...toda vez que um estado de humor negativo é encontrado, criancas de alto risco po- dem estar desenvolvendo, acumulando, forta- lecendo e consolidando o reservatério de infor- mages nas estruturas cognitivas auto-referen- iais disfuncionais que orientarao suas visdes de si mesmas e apontardo como a informagao & processada quando eventos adversos evocam estas estruturas no futuro”, Portanto, a influén- cia esquemética sobre 0 funcionamento psico- I6gico das criangas pode comecar em idades de ensino fundamental; entretanto, os esquemas podem nao se consolidar até a adolescéncia (Hammen e Zupan, 1984). A avaliagao de pro- ccessos do esquema pode ser o mais fundamen- tal na terapia cognitiva com adolescentes. Antecedentes comportamentais e suas conseqiéncias As respostas comportamentais sto molda- das por estimulos que precedem e outros que sucedem 0 comportamento (Bandura, 1977, 1986). O paradigma comportamental classico A (antecedente), B* (comportamento) e C (conse- qiiéncias) ilustra primorosamente este proces- so (Barkley, Edwards e Robin, 1999; Feindler e Ecton, 1986). Determinantes antecedentes e con- seqiientes podem ser aprendidos por experién- cia direta (Bandura, 1977, 1986) ou indireta (p. ex, através da observacdo) INDEX BOOKS GROUPS:INDEX BOOKS GROUPS: AA prtica clinica de terapia cognitiva com criangas eadolescentes 33 Dependendo da circunstincia deaprendiza- _gem, os estimulos antecedentes podem tanto evo- car diretamente © comportamento como simples ‘mente preparar o terreno para 0 comportamento. Seo comportamento é adquirido através de con- dicionamento classico, certos estimulos ocorrem ara evocar © comportamento emocionalmente carregado, adquirindo a capacidade de provocar ‘uma resposta emocional da crianga. Por exemplo, suponha-se que uma professora de quinta série cexigente fecha seu livro com violéncia toda vez. {que esta para anunciar um questionario surpresa. Suponha-se também que qualquer questionério, ‘ou prova gere uma variedade de estimulos fisio- ogicos, emocionaise cognitivosadversos em uma, crianca. Com o tempo, através de repetidas ocor réncias, 0 barulho do livro da professora sendo fechado pode evocar a mesma ansiedade anteci- patéria na crianga que a prépria prova. Estimulos antecedentes “desencadeiam” comportamentos nas criangas. Os “estressores” nas vidas das criancas sao geralmente estimu- los antecedentes (p. ex,, divorcio dos pais, crit cas da professora, provocagdes de colegas). Por exemplo, estimulos antecedentes sio freqtien- temente registrados na colina de evento em um didrio de pensamento (descrito no Capitulo 6), em classificagdes subjetivas de escalas de sofri- mento (descritas no Capitulo 12) e em um mo- delo ABC (descrito no Capitulo 13). As ordens dos pais representam estimu- los antecedentes. Suas orientagdes vagas, indi- retas, hostis e confusas raramente produzem o comportamento desejado em uma crianca. An- tes, freqiientemente preparam o terreno para a desobediéncia e contribuem para lutas de po- der coercivas. Indicios antecedentes que prepa- ram o terreno para comportamento sao freqtien- temente chamados de estimulos discriminaté- rios e sinalizam a crianca que a situacao é per- feita para 0 reforgo, Quando as criangas respon- dem seletivamente na presenca de estimulos discriminatérios e inibem 0 comportamento na auséncia deles, o comportamento fica sob 0 con- trole do estimulo. As conseqiiéncias comportamentais referem- se aos estimulos que acompanham um compor- tamento, determinando se 0 comportamento es- pecifico ¢ fortalecido ou enfraquecido. Estimu- los consegiientes que fortalecem um comporta- ‘mento ou fazem-no ocorrer mais freqtientemente ‘ou continuamente S40 chamados de reforcadores. Ha dois processos de reforgo basicos: reforgo po- tivo (acrescentar alguma coisa prazerosa para aumentara taxa de comportamento)e reforgone- gativo (remover alguma coisa desagradavel para aumentara taxa de comportamento). Um pai que clogia e abraca seu filho por tirar uma nota boa usa reforgo positivo; um professor que retira um, castigo, como tarefa de casa adicional, devido a melhora de desempenho de seus alunos, esta ‘usando reforgo negativo para aumentar os habi- tos de estudo. ‘A punigio diminuia taxa de comportamen- to. Por exemplo, um pai que responde aos aces- sos de raiva de seu filho colocando-o de castigo no quarto, negando-the recompensas e privilé- gios ou ignorando-o, esté usando punicao. To- ‘memos 0 caso de uma mae que ignora a expres- so emocional de sua filha, punindo, desse modo, sua expressividade afetiva. A crianca aprende que sentimentos so ruins e torna-se emocionalmente contraida. Procedimentos bé- sicos de reforgo e punigao sao descritos com mais detalhes no Capitulo 14. Reforcadores e puniges ocorrem em pro- gramas. Programas de reforco estabelecem 0 arranjo para contingéncias. Estipular que com- portamento é exigido, por quanto tempo deve persistir ou com que freqiiéncia deve ocorrer antes que mereca reforco sio programas de re- forgo. Ebem conhecido o fato de que comporta- mentos estabelecidos sob programas de reforgo intermitentes sao bastante duradouros. PLANEJANDO E PENSANDO A FRENTE: FORMULACAO PROVISORIA, PLANO DE TRATAMENTO E OBSTACULOS ESPERADOS Formulacao proviséria A formulagio proviséria coordena os com- ponentes de maneira dinmica e inter-relacio- INDEX BOOKS GROUPS:INDEX BOOKS GROUPS: 34 _ Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure nada. A formulagao retrata um quadro do am- biente externo e do mundo interior das crian- as. Os problemas apresentados, dados de tes- tes, contexto cultural, dados de historia e de de- senvolvimento, variéveis comportamentais € cognitivas sao analisados e integrados. Dessa forma, cria-se um retrato psicolégico individu- alizado que permite ao terapeuta adaptar a in- tervencdo as circunstancias e aos estilos especi- ficos de cada crianga. Plano de tratamento antecipado A formulagao proviséria orienta o plano de tratamento. Os planos de tratamento variam de uma crianga para outra, uma ver. que eles devem levar em consideragdo as caracteristicas e as cir- cunstancias de cada uma. Por exemplo, uma cri- nga ansiosa que enrubesce, sua e tem muita ten- G0 muscular provavelmente se beneficiaria do treinamento de relaxamento, enquanto uma cri- anca preocupada com ruminagées e pensamen- tos autocriticos nao se beneficiaria desse tipo de treinamento. A formulagao informara sobre quan- do usar as técnicas cognitivo-comportamentais convencionais e quando modificar criativamente ‘05 procedimentos tradicionais. Uma crianca de- primida que tem habilidades verbais mais de- senvolvidas se beneficiaria com uma reatri- buigao feita com papel e lapis, enquanto uma crianga menos sofisticada verbalmente pode lu- rar mais com uma técnica de reatribuigao feita com trabalhos manuais. Obstaculos esperados O caminho em diregio ao progresso tera- péutico é freqiientemente acidentado. Podendo- se antecipar os solavancos ou os buracos na es trada, pode-se desviar para evité-los ou prepa- rar-se para 0 impacto. A formulacio ajuda a ver acstrada a frente e a prever obsticulos, assim, & ossivel moldar o plano de tratamento de modo a negociar impasses terapéuticos. Por exemplo, se uma crianca é perfec- cionista, pode-se esperar que ela procrastine ou. evite fazer a tarefa de casa por medo de fracas- 50, Ou suponha que se esteja tratando uma cri- nga cujos pais sao muito inconsistentes em seus cuidados e que vem a terapia muito irregular mente. Uma vez que se sabe que os pais cum- prem inconsistentemente seus priprios compro- missos, isso sera aviso antecipado para prepa- rar um plano para lidar com tais dificuldades. EXEMPLO DE CONCEITUALIZACAO DE CASO Problemas apresentados Tessa ¢ uma menina afro-americana de 9 anos de idade que esté sendo criada por sua mae ‘esta tia. Ela se apresenta como um crianga bem- comportada, mas timida e triste. Seu desempe- rho escolar é bom, recebendo regularmente no- tas altas, entretanto, seus professores queixam- se de que Tessa é lenta para completar suas tare- fas e freqiientemente requer considerdvel reafirmagao. Ela freqiientemente chora em aula durante tarefas novas ou projetos de grupo. Na hora do recreio, perambula pelo patio, senta-se sozinha ou prefere ficar na sala de aula para ler ‘com a professora em vez.de brincar com os cole- ‘gas. Os componentes psicoldgicos dos problemas de Tessa incluem dores de estomago, sudorese e dores de cabeca, e seus sintomas de humor sa0, marcados por medo, ansiedade e tristeza. Com- portamentalmente, chora freqiientemente, é in- quieta e nervosa, é lenta para entregar trabalhos ¢ pede para ir 4 enfermaria com freqiiéncia. Interpessoalmente, parece timida e retraida. Seus componentes cognitivos incluem pensamentos autométicos como “Eu vou me atrapalhar e todo mundo vai perceber”, “Todo mundo esta espe- rando que eu me atrapalhe”, “Eu nao vou pas- sar na escola sem minha mae” e “As outrascrian- as da turma nao gostam de mim.” Dados de testes Tessa realiza 0 Inventério de Depressio de Criancas (CDI) e a Revised Children’s Manifest Anxiety Scale (RCMAS). No CDI, obtém um es- INDEX BOOKS GROUPS:INDEX BOOKS GROUPS: AA prtica clinica de terapia cognitiva com criangas eadolescentes 35, core bruto de 18, que sugere um nivel moderado de depressao. Na RCMAS, seu escore total ¢ 19, indicando ansiedade moderada. la obtém esco- res relativamente altos em subescalas para preo- cupagio e ansiedade social. Varidveis de contexto cultural Os rendimentos da mae de Tessa so bas- tante limitados. Elas lutam para fazer o dinhei rorender até o fim do més, mas vivem acima da linha de pobreza. Tessa, sua mae e sua tia per- tencem a mesma Igreja Batista, que Ihes oferece algum apoio social. Elas tém alguns parentes na rea, que ocasionalmente visitam e com quem, deixam Tessa. A familia vive em uma drea de aluguel baixo, onde o custo de vida ¢ relativa- mente moderado. Tessa freqiienta uma escola predominantemente branca e é uma da poucas ccriangas afro-americanas em sua série. Nem ela nem sua mae relataram casos especificos de Tessa ter sido vitima de preconceito ou racis- mo. Sua mae conta “Eu digo que ela tem que ser duas vezes melhor, bem-comportada e es- perta para competir com suas amigas brancas”, descreve as professoras de sua filha como “ami- gaveis e cooperativas”, mas diz que tem uma sensagao de que 0 pessoal da escola esta sem- pre “pisando em ovos”. “Eu acho que eles tém medo ou sentem-se constrangidos em lidar co- migo. Eu nao sei por qué. Talvez simplesmente no estejam acostumados com gente como eu.” A mae dé a Tessa uma porgao de “instru- Ges de sobrevivéncia”. Ela a adverte sobre ir da parada de dnibus até sua casa e Ihe da ins- trucdes especificas sobre como ir de sua casa até um armazém proximo, “Eu nao quero que nin- guém se meta com ela. Quando eu tinha a ida- de dela, eu podia defender-me, mas Tessa é di ferente. Ela leva as coisas para o lado pessoal.” Histéria e etapas do desenvolvimento Tessa alcancou e completou todas as suas etapas de desenvolvimento dentro dos limites normais de idade. No passado, ela era descrita ‘como uma crianga séria e ansiosa, mas seus sin- tomas de humor tinham se exacerbado nas tilti- mas semanas. Sua mae, que tem um diagnésti- co de transtorno depressivo maior e toma Prozac, revela que sua propria depressio pare- cia pior nos tiltimos meses. Tessa sempre foi uma boa aluna, suas notas continuam consistentemente boas, ¢ ela no apre- senta problemas comportamentais. Quando bebe em idade pré-escolar, freqiientou uma creche e ‘uma pré-escola, onde inicialmente exibiu alguma ansiedade de separacao, mas logo ajustouse a ro- tina escolar. Tessa regularmente fica bastante ner- vosa na semana anterior ao primeiro dia de um. novoano escolar e parece preocupada nas manhas, de segunda-feira. Ela diz. que nao gosta de espe- rar 0 dnibus ou de andar de dnibus e as vezes se preocupa com o fato de que sua tia nao a apanhe naparada de 6nibus. Ela recorda que seu momen- to mais embaracoso foi quando as outras criangas debocharam do presente que ela levou para uma ‘campanha beneficiente da escola (“E tao pequeno e barato!”), Tessa joga futebol e beisebol e tem aulas de flauta. Em seu tempo livre, gosta de ler e de assistir a televisio, ela tem alguns amigos na vizinhanga, com os quais brinca de jogos tipica- mente infantis. Tessa gosta de brincar com cri- angas menores e de tomar conta delas. Raramen- te briga ou discute com os amigos. E convidada para festas de aniversdrio por seus colegas de escola, mas prefere nao ir, e seus convites no tiltimo ano parecem ter diminuido. O pai de Tessa foi embora quando ela ti- nha 9 meses; ela ndo 0 viu mais desde entao. Sua mae e sua tia dao-se bem e geralmente concordam sobre praticas disciplinares. A mae de Tessa reclama que sua irma acha que ela esté “mimando” Tessa. A mae relata que ela é a autoridade na casa, mas também revela que acha que tem sido mais frouxa em sua disci- plina desde que se sente mais deprimida. Suas técnicas disciplinares primarias sao elogio, abracos, castigo no quarto e retirada de recom- pensas e privilégios. A mae diz. que nao acre- dita em castigo fisico porque foi “persegui- da” quando crianga. Ela nao gostaria de bater em sua filha. A mae também relata que nao INDEX BOOKS GROUPS:INDEX BOOKS GROUPS: 36 _ Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure tem tido muita energia para acompanhar Tessa em atividades. Fla se sente culpada por isso e culpa seu horério cansativo e a depressdo por seu baixo nivel de energia. ‘Tessa nao usa drogas ou bebe dlcool, nem tem problemas legais. Esta ¢ sua primeira ex- periéncia de psicoterapia. A mae tem consulta- do um médico de familia para sua medicacao, mas nunca foi a um terapeuta. Ela espera que Tessa encontre “alguém com quem ela possa falar eem quem possa confiar” na terapia. Tessa nao tem muita certeza se entende por que esta indo a terapia. Varidveis cognitivas Os pensamentos automaticos de Tessa in- cluem crencas como “Eu vou me atrapalhar € todo mundo vai perceber”, “Todo mundo esté esperando que eu me atrapathe”, “Eu nao vou passar na escola sem minha mae”, “As outras criangas da aula nao gostam de mim”, “Eu te- rho que ser boa, assim nao vou aborrecer a ma- mae”, “O mundo tem um monte de perigos apa- vorantes”, “Eu ndo acho que posso me prote- ger”, “Eu nao sou tao inteligente ou forte quan- toa maioria das outras criancas”, “Ter medo sig- nifica que alguma coisa ruim vai acontecer” & “Bu acho que nao sou adequada.” Suas distor- ‘G®es cognitivas caracteristicas incluem pensa- mento de tudo-ou-nada, personalizacdo, gene- ralizagao excessiva, raciocinio emocional e rotulagao. Visto que Tessa tem apenas 9 anos, & Provvel que seus esquemas nao estejam total- mente formados. Entretanto, ela pode ser vul- nerdvel ao desenvolvimento de crencas centrais: “Bu sou vulnerdvel e fragil em um mundo criti: coe sombrio onde os outros sao irresponsivos e julgadores”, “Ser diferente me torna uma exclu fda em um mundo em que 0s outros so mais inteligentes e mais fortes”, “Eu tenho que estar constantemente alerta a todos 0s perigos para poder evité-los” e “Erros sio catastréficos em um mundo critico onde os outros sao criticos e eu sou mais fraca que eles.” Antecedentes comportamentais e suas conseqiiéncias As idas da casa para a escola, especialmen- te nas manhas de segunda-feira, sao ativadores claros ou antecedentes aos sintomas de Tessa. Além disso, novas tarefas, projetos de grupo, feedback critico e situagbes ambiguas, como 0 re- creio, estimulam seus sentimentos de ansieda- de e depressdo. A iresponsividade por figuras adultas importantes e outras criangas (p. ex., mae, tia, professores) também ativa crencas como “Eles nao se importam comigo” ou “Eles, nao gostam de mim”. A evitacao, 0 retraimento € 0 comportamento de vigilincia de Tessa em suas tarefas nao so apenas emitidos nesses es- timulos, mas reforcados pelo alivio da ansieda- de, Sua vigilincia é positivamente reforgada por suas boas notas e pelos elogios da mae, ¢ sua busca de reafirmagao também é intermitente- mente reforgada positiva e negativamente. As vezes, ela se sente confortada por figuras de au- toridade; o simples ato de buscar reafirmagao Proporciona alivio da ansiedade. Seu compor- tamento calado é reforgado na sala de aula. As queixas sométicas de Tessa também tém valor funcional, elas evocam preocupacio dos outros, ‘© que satisfaz Tessa. A ansia de Tessa por agra- dar & também positivamente reforgada pela aprovagio dos outros. Formulacao proviséria Tessa € uma menina afro-americana que est experimentando sintomas primariamente ansiosos e depressivos. Suas cognicées sio marcadas por temas de medo de ava gativa e autocritica. Comportamentalmente, responde a essas ameacas com hipervigilancia, busca de aprovacio/reafirmacio e afastamen- to de seus colegas. Muitos de seus sintomas psicolégicos sao traduzidos em sintomas somé- ticos. E possivel que Tessa tema a avaliacio negativa dos outros se for emocionalmente mais expressiva. INDEX BOOKS GROUPS:INDEX BOOKS GROUPS: A prtica clinica de terapia cognitiva com criangas e adolescentes 37 Certamente, os fatores ambientais alimen tam a iniciagao, a manutengao e a exacerbacao de seu sofrimento. Tanto Tessa quanto sua mae estdio conscientes das diferencas raciais entre ela e seus colegas de aula. Tessa provavelmente intemnalizou o encorajamento da mae para “tra- balhar duas vezes mais arduamente que suas amigas brancas”, portanto, sente-se obrigada a realizar, competir e ajustar-se. Estes sao senti- mentos muito fortes para uma crianga pequena ¢, além disso, pensamentos como “Todo mun- do esta esperando que eu me atrapalhe” refle- tem seu senso de que esta em exposicio, 0 que impulsiona sua ansiedade social. Para uma crianga que experimenta tal pressdoem um con- texto em que as pessoas esto “pisando em vos”, a reafirmacao é esperada. Na verdade, & ‘uma forma de Tessa avaliar como esta se saindo, Tessa vé-se como frégil em um mundo eri- tico e ameagador, a fim de nao ser ferida, ela re- trai-se e comporta-se com extrema cautela. Na verdade, © comportamento cauteloso é adapta- tivo em sua vizinhanga e as vezes com seus cole- ‘gas de aula. Entretanto, por ela ser tao cautelosa, seus colegas a provocam e a intimidam. A mae também tende a ser superprotetora. A superpro- tecdo ea implicancia dos colegas reforgam ainda mais suas autopercepgoes negativas. Plano de tratamento antecipado 1. Devido ao alto nivel de queixas somé- ticas de Tessa, o treinamento de relaxa- mento deveria ser iniciado. 2. Programas de eventos agradaveis deve- riam ser tentados para aumentar seu nf- vel de reforgo positivo. 3. IntervengGes cognitivas visando a me- Ihorar seus medos de avaliagao negati- va deveriam comecar com abordagens auto-instrutivas e progredir para técni- cas envolvendo andlise mais racional. 4. Deveria ser tomado um cuidado em rela- Gao as atribuigdes de Tessa acerca de sua consciéncia das diferencas raciais entre elae os colegas de aula, Se estiver fazen- do atribuigdes autoprejudiciais, técnicas cognitivas como procedimentos de reatribuigdo deveriam ser empregadas. Estratégias de resolucdo de problemas deveriam ser ensinadas a Tessa durante todo o tratamento. 6. Técnicas cognitivas dirigidas visio que Tessa tem de si mesma como fragil de- veriam ser iniciadas. 7. Amie de Tessa deveria ser incluida no treinamento de pais centrado na crianga para desenvolver um programa de con- trole da contingéncia para a realizacio da tarefa de casa da terapia, Além disso, a terapia deveria focalizar-se em ajudar a mea diminuir sua superprotegao ea au- ‘mentar sua consisténcia nas respostas as necessidades de Tessa, Deveria ser toma- do cuidado em relagao ao aumento da consisténcia e da comunicagio entre as responsaveis de Tessa (i.e., mae e tia) 8. Dependendo do nivel de habilidade so- cial de Tessa, um treinamento de habili- dades sociais em resposta a implicancia dos colegas deveria ser considerado. 9. Apés Tessa ter adquirido, praticado e aplicado suficientemente suas habilida- des, experiéncias comportamentais de- veriam ser planejadas cooperativamen- te para testar as predigdes incorretas de Tessa, 10. Uma relagao continua com a professora e com pessoal da escola deveria ser mantida. Obstaculos esperados Tessa é uma jovem cliente animada e mo- tivada, portanto, nao se espera que a falta de aderéncia seja um problema. Entretanto, Tessa tem uma tendénciaa “exagerar”, razdo pela qual deverfamos ficar alertas a esforcos de perfeccio- nismo na realizacio da tarefa de casa. Além dis- so, uma vez que Tessa é tdo ansiosa por agra- dar e teme a avaliacdo negativa, teremos que es- tar atentos a sinais de que ela esté minimizando INDEX BOOKS GROUPS:INDEX BOOKS GROUPS: 38 _ Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure seus sintomas ou inibindo insatisfagdes sobre a terapia. Finalmente, devido as fortes habilida- des de expresso escrita e oral de Tessa, tere mos que estar alertas & possibilidade de que ‘Tessa inicialmente forneca respostas intelectua- lizadas em vez de emocionais. Trabalhar com as atribuicdes de Tessa em relagio a diferencas raciais seré crucial. Seré difi- il ajudar Tessa a explorar confortavelmente seus pensamentos e sentimentos sobre essas questoes sem exacerbar suias ansiedades sociais. E impor- tante focalizar as questdes de contetido e de pro- cesso na terapia (p. ex., como é falar sobre estes, pensamentos e sentimentos?, qual perigo de falar sobre estes pensamentos e sentimentos?). O trabalho com os pais também apresen- tard desafios. O nivel de depressio da mae pre- cisaré ser monitorado e, se indicado, pode ser necessério recomendar terapia individual para a mae. Neste caso, a atengao ao custo do trata- mento ¢ relevante. Independentemente, 0 tra- balho focalizado na crianea precisaré ser sensi- vel a depressao da mae, Por exemplo, a progra- magao de atividades agradaveis pode ser uma tarefa ardua quando a mae é deprimida. Devi- do a depressao da mae, a atencdo pode ser ex- cessivamente focalizada nas vulnerabilidades de Tessa. Finalmente, a mae pode achar dificil arranjar a energia psicolégica para responder a ‘Tessa ¢ aumentar sua comunicagao com a irma. O diélogo coma escola também pode apre- sentar alguns obstéculos. Estabelecer uma par- ceria com a professora de Tessa é uma boa idéia. Provavelmente, treinariamos a professora para ajudar a reduzir a busca de reafirmacao e a evi- tacdo de Tessa. Aumentar a sensibilidade da pro- fessora a ansiedade de Tessa seria uma estraté- gia adequada CONCLUSAO A conceitualizacao de caso une os proc: sos € 0s procedimentos delineados nos préxi- mos capitulos. Cada caso & tinico; a aplicagao clinica das técnicas gerais descritas deve ava- liar essa singularidade. Enfatizando a conceitua- agio de caso, evita-se uma mentalidade cli- nica de “uma-medida-para-todos”. Quando vooé estiver em um impasse com seus casos, retorne a este capitulo e permita-se reconcei- tualizar, replanejar e finalmente renovar seu tra- balho terapéutico. INDEX BOOKS GROUPS: