(uy! ONPE icine Nacional de Procesoe Cectoralas HOJA DE SALUD - ONPE MODALIDAD APELLIDOS Y NOMBRES: | GERENCIA | caseapnarrencero | EDAD CELULAR Pin'o PAvcca sHowaTHAN OPE Huaral. CAS 30 | 925091460 LL ENFERMEDADES QUE PADECE, WARQUE CON (x),| __" ALERGIAA EDICANENTOS 0 SOSPEGHAS DE UNA DE LAS 02 OPCIONES: \. MARQUE CON UNA (X) TAS 02 OPCIONES 1A LA FECHA NO PADEZCO NINGUNA ENFERMEDAD (>) 1-NO (X) 2-ALA FECHA S!PADEZCOALGUNAENFERMEDAD ( ) aot) i 2.1. DE SER ALERGICO INDICAR EL MEDICAMENTO (S) 2.1. DE PADECER UNA ENFERMEDAD DETALLAR CUAL(ES): Il INDICAR SU PESO Y TALLA ACTUAL Peso: Gt KG [YALLAT {35 eM a NUMERO DE CELULAR DE FAMILIARES PARA CASOS DE EMERGENCIA (INDICAR NOMBRES Y EL PARENTESCO) HARA 20SaA PAvcaA CAREAIAL -> MADRE Ro 463.953 396 TIENE ALGUN SEGURO MEDICO? I(x) NO ) DE MARCAR Si, INDICAR QUE TIPO DE SEGURO (Ejemplo: SIS, ESSALUD, EPS o Privado, ate.) He respondido con la verdad. para lo cual fimo en sefial de conformidad, FIRMA: Fecua: _01/1//2022 .Ficha de Sintomatologia de la COVID-19 Declaracion Jurada Empresa o Entidad Publica: Oficina Nacional de Procesos Electorales RUC: 20291973851 Apellides y Nombres:__C:\No PALECA THOWATH AN ruLWER Gerenc! ore _HuaRat, DN: 4746 0515 Fded:_ 3) Direccién de su domicilio:_J& GAav 219 Numero (celular):_ 92507 4460 Sede: Uvaeat Myaeat Correo electrénico personal; miner = gg2 @hetmal an ‘Marque con una “x” sien los ultimos 14 dias calendario ha presentado | alguno de los siguientes sintomas: i bit |Sensaciéndealzatérmicay/ofiebe = | et Sensacién de alza térmica y/o fiebre x Malestar ] % Dolor de garganta se Tos y/o estornudos x Difcltad para respirar x Dolor de cabeza i Diarrea ae x Congestion nasal ¥ Pérdida del gusto y/o olfato x Contacto con un caso confirmado de COVID-19 = Estd tomando alguna medicacion ¥ Detallar cual o cuales Pertenece a algin Grupo de Riesgo para COVID-19 x Especifique I He recibido explicacién del objetivo de ésta evaluacién y respondido con la verdad, para lo cual firmo en sefial de conformida Fecha: 01/41/2022,DECLARACION JURADA DE PERTENECER A GRUPO DE RIESGO POR PROPAGACION DE LA COVID-19' Yo, _SMowatnan Hiwee Puyo Paw con , identificado (a) con DNI N°43780575 , con numero de celular 725077400 de la Subgerencia que’ pertenece a la Gerencia 00P€ HUAZaC prestando funciones y/o servicios: __Auxiciak 0 OPE eAGoWS en la Sede Harac , bajo el irrestricto respeto del derecho a la intimidad que la ley me confiere y con caracter de confidencialidad, deciaro lo siguiente: Marque con una “x” salud’ (Todos los cs nta algunas de las siguientes condiciones de NO illeros deben ser lienados) Edad mayor a 65 afios ** x Cancer [x Hipertensién Arterial % x x x x | Obesidad (IMC de 30 0 mas) = Diabetes mellitus, tipo 1 y tipo 2 ‘Afecciones cardiacas, tales como insuficiencia cardiaca, enfermedad de las. arterias coronarias o miocardiopatias. Enfermedad cerebrovascular (infarto o hemorragia cerebral) | Enfermedad renal crénica z = X Enfermedad pulmonar crénica: Enfermedad pulmonar obstructiva crénica, fibrosis quistica, fibrosis pulmonar, hipertensién pulmonar, asma fe Personas inmunodeprimidas (sistema inmunitario debilitado) por | inmunodeficiencias primarias, uso prolongado de corticosteroides u otros x medicamentos inmunosupresores Receptores de trasplante de érganos sélidos o células madre Sanguineas x Sindrome de Down XI [Infeccion por VIH Te] Embarazo x Madre en periodo de lactancia (hasta 1 afio del bebé) x (Otros que establezca la Autoridad Sanitaria Nacional frente a futuras evidencias | |x *Si, presenta alguna de las condiciones de salud descritas en el cuadro debera adjuntar ‘su evaluacién médica actualizada por su especialista de acuerdo a cada patologia (con una antiguedad NO MAYOR A 3 MESES, pudiendo ser médico), con el objetivo de corroborar el estado actual de su patologia "Si, su factor de riesgo es ser “mayor a 65 afios” y no padece de ninguna condicién de salud descrita en 91 cuadro, deberan adjuntar la evaluacion médica actualizada por su médico particular donde se certifique su buen estado de salud en la actualidad Fecha: 01/11/2022 Firma: * Decreto Supremo N* 025-2021-SA que prorroga el Estado de Emergencia Sanitaria por las graves circunstancias que afectan fa vida de la Nacién a consecuencia del COVID-19 y establece otras disposiciones y RESOLUCION MINISTERIAL - N° 1275-2021/MINSA y sus modifcatorias; Aprueban la Directiva Administrativa N-321-MINSA/DGIESP.2021 que establece las disposiciones pars la vigilancia, pprevencion y contro! de la salud de los trabajadores con riesgo de exposicién @ SARS-CoV-2.