‘Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres” (TUPA 118) 1. DATOS DEL PACIENTE: LUIS EULOGIO DEDIOS SORIA 56 Nombres Apellidos: EDAD: N° de Documento de Identidad (MARCAR): DNI x CE PASAPORTE 02725388 Direceién: AV GRAU 1183 200 PISO Distrito; PIURA Provincia: PIURA Departamento PIURA, Teléfono (MARCAR): celular [><] fijo 969971178 J. INFORMACION GENERAL DEL PRESCRIPTOR: (Art.26 de /a Ley 26842) CESAR EULOGIO DEDIOS FERNANDEZ Nombres ‘Apellidos: Especialidad del Profesional: Médico Ciryjano [}¢] Dentista Cirujano Obstetra (MARCAR): N° de Colegiatura Profesional: 86790 Direccién del Establecimiento de Salud o Consultorio: PROLONGACION UNION 1540 (AL FRENTE DEL GRIFO AVA) Distrito: TRUJILLO Provincia; TRUJILLO Teléfono (MARCAR): celular fijo Departamento LALIBERTAD [}<] 902737035 Correo electrénico: CDFO724@GMAIL.COM Il, JUSTIFICACION MEDICA Diagnéstico(s) del paciente y/o CIE-10: 1, _Disfuncion sexual no debida a enfermedad o trastorno oryénico. (F52.9) 2. 3. Resumen de la Historia Clinica del paciente Paciente con tiempo de enfermedad de 6 meses ‘Evdenca sntomas sugestives de itunclGn erect, falta de energiay perc catite de forma conaante “Andisis hormonales normales Antecadentes madicos HTA erGnica en Watamiente, predabeles,y sobrepeso de las Leyendas N* 240, mies ence see Siempre con puebloDBireccign General ide Medicamentos, @ insumosy Drogas “Devenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres” (TUPA 118) Sustento para la importacién y uso del(os) producto(s) farmacéutico(s) Paciente con dlagntstice de enfermedad erdnica, que atecta su vida afectva, emocional y sentimental, require tratamiento suplemertario Trulbvitaminioo a base de plantas medicnales (Epmediom loan, Tibulue Terestie, Maca, Mure Puama) para mejorar el rendimiento ‘sexual resistencia fisca, El produto a importa, tiene un sto mas ato en Perl, en comparacion a traero del extranjera Pacinte refere ‘a Su mésico que desea importar el product por ser de eu bre eleccén,y en salvaguarda de su bienestar IV.__ CARACTERISTICAS DE PRODUCTOS FARMACEUTICOS N° | Nombre del 7 Duracin | Cantidad] medicamento. Concentrac.| Forma | Viade | Dosis y del Total | (DCW Marca opcional) (| Farmac. | admin. recuenciajrratamiento| Prescrita (mes o aia] (N" y letras) “a | | 1 | VIGOR 360 Cépsuia |via ora | 1 cépsula| Smeses | 150 cépsuias cade 2 24 horas: 3 | 4 | 5 | 6 (C) En caso de productos dietéticos o naturales (por ejemplo, multivitaminicos) no es obligatoio NOTA: (“9 Ejemplo: 180 tabletas 0 3 cajas por 60 tabletas, que sea concordante con la dosis, la frecuencia y el tiempo de tratamiento. Se sugiere evitar la automedicacién y polifarmacia, podria causar una sobredosificacion inadvertida o conllevar a interacciones y posibles efectos adversos constituyendo un problema de ‘seguridad para Ig-splud del paciente. Tene 86790 Fecha de emisin: dd/mm/aaaa ima y Sel Tescriptor 13 fof 222 de. Colegio Profesional, 6790 ‘ay. Parque de las Leyendas N° 240, wowedigemid.minsa.gob.pe | Urb, Pando-San Miguel, Lima 32, peri et) 814000 Siempre con el puebloBineceidn General de Medicamentos, Insumosy Drogas PERIT| Ministerio coer FORMATO DE SOLICITUD DECLARACION JURADA PARA LA AUTORIZAGION EXCEPCIONAL DE IMPORTACION DE PRODUCTOS FARMACEUTICOS. ‘UPA N° 148) |. DATOS DEL SOLICITANTE: “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujaros y Hombres" LUIS EULOGIO DEDIOS SORIA Nombres Apeliidos: N° de Documento de Identidad (MARCAR):DNI [x] CE PASAPORTE 02725388 Direccion; AV GRAU 1783 2D0 PISO Distrito: PIURA Provincia; PIURA Departamento PIURA Teléfono (MARCAR): celular! ><} fijo 969971178 Correo electrénico: LEDESORIA@HOTMAILCOM (A efectos de recibir notificacién cuando se encuentren observaciones @ su solicitud) ll, DATOS DE PRODUCTO(S) FARMACEUTICO(S): Tipo a importar (MARCAR) Medicamento | X | Producto dietético o natural Producto Biol6gico Fabricante VIGOR 360 Pais de Procedencia MEXICO Quien solicita, declaro bajo juramento: 1. Que 41 o los productos tarmactuticos para los cuales salicito autorizacion excepcional de Importacién serén utlizados para la prevencién yo tratamiento individual 2. Que el contenido total de la informacién presentada es absolutamente cierta y vere2. 3. Que asumo la responsabilidad administrativa, civil y/o penal por cualquier accién que compruabe la falsedac, inexactitud 0 adulteracién da los documentos presentados. 4. Revisar periédicamente al correo previamente sefialado, a fin de responder ia notificacion de las observaciones encontradas en la solicitud, Nota’ @. Si el solcitante no es el paciente, deberé adjuntar CARTA PODER SIMPLE por e! paciente al Solictante (famiiar directo), mas copias de documentos de identidad del frmante y paciente. 5. Se adjunta requisito RECETA MEDICA o Jusificacién médica ¢ informe de las caracteristicas de! Producto (Inciso “d” del articulo 20 de! Decreto Supremo N° 016- 2011-SA y su modificatoria aprobade por Decreto Supremo N° 076- 2013-SA). Lima, 13 de ENERO del 2022 Firma licitante dv Peguede is uyendos Siempre 7 240, San Miguel ~ Lima, Per wgodpe/mings | 240, Ser Miguel ~ Line, Per con ei pueblo ‘Anexos: 6700 y 6705