ΑΙΤΗΣΗ ΠΡΟΣ

(Συμπληρώστε με ΚΕΦΑΛΑΙΑ ΓΡΑΜΜΑΤΑ) Σύνδεσμο Κριτών

ΕΠΩΝΥΜΟ:.………………………………………….. Καλαθόσφαιρας
ΟΝΟΜΑ:.……………………………………………… Ανατολικής Στερεάς
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ: ……………………………….. & Εύβοιας
ΗΜΕΡΜ. ΓΕΝΝΗΣΗΣ:…………………………….
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ:………………………………………….. Παρακαλώ να με εγγράψετε στον
ΤΚ:……………… ΠΟΛΗ:…………………………… κατάλογο για να παρακολουθήσω
ΓΡΑΜ/ΚΕΣ ΓΝΩΣΕΙΣ:……………………………… τα μαθήματα της σχολής καλαθοσφαίρισης
…………………………………………………………….. που θα πραγματοποιηθεί στην......................
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ:…………………………………………. ως υποψήφιος δόκιμος κριτής.
ΤΗΛ.ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ:……………………………………..
ΤΗΛ ΕΡΓΑΣΙΑΣ:……………………………………….. (Κυκλώστε αναλόγως)
ΚΙΝΗΤΟ:………………………………………………… Είστε γυμναστής ή πρώην
E-Mail:……………………………………………………. μπασκεμπολίστας; ΝΑΙ ΟΧΙ

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
Δηλώνω υπεύθυνα ότι

1. Είμαι απόφοιτο/η Λυκείου ή ισότιμης σχολής και δεν έχω υπερβεί το 52ο έτος της
ηλικίας μου.
2. Δεν έχω χάσει την φίλαθλο ιδιότητα με τελεσίδικη απόφαση της Ε.Φ.Ι
3. Δεν έχω καταδικασθεί με τελεσίδικη απόφαση Ποινικού Δικαστηρίου για ατιμωτική
Πράξη, και δεν διώκομαι για αξιόποινα αδικήματα.
4. Δεν έχω τιμωρηθεί για βάναυση συμπεριφορά κατά Διαιτητή – Κριτή –
Γυμνασιάρχου και Γενικά αθλητικών παραγόντων.
5. Δεν έχω σχέση με επιχείρηση εμπορίας αθλητικών ειδών.
6. Δεν είμαι μέλος Σωματείου που διατηρεί τμήμα Καλαθοσφαίρισης.
7. Δεν είμαι Δημοσιογράφος επαγγελματικά ή κατά συνήθεια.
8. Δεν είμαι Προπονητής Σωματείου Καλαθοσφαίρισης .
9. Δεν είμαι Διαιτητής εν ενεργεία του οικείου αθλήματος και μέλος του Συνδέσμου.
10. Δεν έχω την ιδιότητα του παράγοντα ομάδας ή του πράκτορα του ΟΠΑΠ, και δεν
είμαι αθλητικός συντάκτης με μερική ή ολική απασχόληση σε οποιοδήποτε έντυπο
ή ηλεκτρονικό μέσο ενημέρωσης.
11. Τέλος δηλώνω ότι έχω Ελληνική Ιθαγένεια.

Ημερομηνία: ………../…………../ 20……. Ο/Η ΑΙΤΩΝ/ΟΥΣΑ & ΔΗΛΩΝ/ΟΥΣΑ