Manual de Exploracién Psiquistrica y Marcha Diagnostica Dr. Américo Reyes Ticas AMERICO REYES TICAS MANUAL DE EXPLORACION PSIQUIATRICA Y MARCHA DIAGNOSTICA UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS 2011.Manual de Exploracién Psiquistrica y Marcha Diagnostica Dr. Américo Reyes Ticas DEDICATORIA PARA ASDRUBAL RAUDALES ALVARADO Dedicar este libro a uno de los psiquiatras mas destacados de Honduras, forjador de la ensefianza de la psiquiatria, profesor emérito de la Universidad Nacional Auténoma de Honduras, maestro de muchas generaciones, profesional ético, padre de familia ejemplar y amigo a toda prueba, es un acto que estoy seguro comparten quienes tuvimos el honor de conocerlo. Loor para el Dr. Asdribal Raudales Alvarado.Manual de Exploracién Psiquistrica y Marcha Diagnostica Dr. Américo Reyes Ticas INTRODUCCION a Universidad Nacional Auténoma de Honduras (UNAH) en 1945 incorporé la ensefianza L: psiquiatria en la Facultad de Ciencias Médicas y en 1995 establecié el programa de ost-grado de Psiquiatria dentro del convenio entre la UNAH, Secretaria de Salud Pablica y el Instituto Hondurefio de Seguridad Social. El Departamento de Psiquiatria de la Facultad de Ciencias Médicas conciente de la necesidad de bibliografia para el desarrollo de sus clases apoyé la iniciativa de sus profesores para la produccién de textos de psicopatologia. El primero fue el libro “Introduccion a la Psicopatologia” (Len Gémez, 1974) y luego el de “Psicopatologia General” (Leén-Gémez, 1977), las “Funciones Corticales Superiores” (Coello-Cortéz R., 1982), “Introduccién a la Psicopatologia” (Espinoza D., Reyes-Ticas A, Padilla A, Herrera D, Rivera M., 1984), y “El Examen del Estado Mental” (Coallo-Cortez, R., 1994). El Postgrado de Psiquiatria siguiendo la misma linea publica el Manual de Exploracién Psiquidtrica (Reyes-Ticas A., primera edicién en 1997 y segunda edicién en 2000), convittiéndose en éstos 14 afios en un texto de consulta de estudiantes de las Facultad de Ciencias Médicas, de Psicologia y del Postgrado de Psiquiatria, no solo de Honduras sino de otros paises. Ha resultado util tanto para le ensefianza de las clases de semiologia, Psicologia, psicopatologia y psiquiattia clinica; como también, para que los profesionales que atienden pacientes con trastornos del area mental puedan utilizarlo en la evaluacién clinica Como se tetminaran los ejemplares del Manual de Exploracién Psiquistrica se consideré necesario hacer un nuevo texto, incorporando informacién reciente en el campo de la Psicopatologia, y agregando un capitulo sobre el proceso diagnéstico en psiquiatria con el nombre “Marcha Diagndstica” El libro guia al clinico a realizar una entrevista efectiva y afectiva, tomar datos del historial clinico y explorar los sintomas y signos de los pacientes (para faciltar su comprensién cuanta con sugerencias, ejemplos, aclaraciones, ilustraciones, esquemas y pruebas neuropsicolégicas sencillas). Ensefia a interpretar los datos clinicos, clasificarlos y vincularlos con disfunciones cerebrales o trastornos psiquidtricos especificos, segun sea el caso, a seleccionar los estudios, complementarios de acuerdo al problema clinico, a establecer una formulacién dindmica, un diagnéstico multi axial y un plan de abordaje. En la seccién de anexos, el lector tiene a su disposicién formatos de historia clinica psiquidtrica completa y otra abreviada para hacer el reporte de los hallazgos; el Miniexamen Mental de Folstein y cols. para detectar “sindrome cerebral organico” y el test de PRIME- MD, validado en Honduras para diagnosticar los principales trastornos mentales en atencién primaria El capitulo cuarto que corresponde a “Marcha diagnéstica” se desarrolla un modelo médico para evaluar el cuadro clinico de los pacientes con trastornos psiquidtricos y conducir al estudiante, paso a paso, a organizar los sintomas y signos pata elaborar primero un diagnéstico sindromético, luego un diagnéstico neuroanatémico, neuroquimico, psicosocial, etiolégico y nosolégico, para finalizar con un diagnéstico integralManual de Exploracién Psiquistrica y Marcha Diagnostica Dr. Américo Reyes Ticas CAPITULO 1 El Razonamiento Clinico en la Exploraci6n Psiquiatrica lun razonamiento clinico en la que se registran y analizan datos para luego generar y gscomprobar hipdtesis. La toma de datos se realiza por medio de la historia clinica psiquiatrica y requiere de conocimientos de semiologia general, psicopatologia y manejo adecuado de la entrevista psiquiatrica E diagnéstico en psiquiatria como en cualquier rama de la medicina se hace a través de El planteamiento de hipétesis diagnésticas se hace a partir de una adecuada toma de sintomas y signos, y teniendo una preparacién basica de psiquiatria clinica Elrazonamiento clinico se lleva a cabo en cuatro etapas 1. Adquisicién de datos (signos y sintomas): Se recolecta la informacién a través de la historia clinica (anamnesis, informes indirectos, examen fisico general y neurolégico, examen mental, pruebas de laboratorio, pruebas de gabinete y pruebas psicolégicas). Generacién de hipstesis: Las hipétesis diagnésticas son recuperaciones que se hacen de la informacién médica acumulada en la memoria a largo plazo a partir de sefiales que se van adquiriendo por medio de la memoria de trabajo y la memoria reciente. Aun cuando la memoria a largo plazo tiene una gran capacidad de acumulacién y teéricamente el clinico tendria una disponibilidad ilimitada de hipétesis, lo cierto es que solo puede mangjar cuatro o cinco hipétesis diagnésticas simulténeas debido a la capacidad limitada que tiene la memoria reciente para procesar informacién. La mayoria de hipétesis en psiquiatria se generan asociando un bloque de sefiales a un grupo de formulaciones diagnésticas competitivas y asociando una formulacién diagndstica con otras adicionales competitivas. La estrategia de utilizar deliberadamente hipétesis diagnésticas competitivas libera la carga de procesar informacién negativa en vista de que la formulacién que es negativa para una hipétesis es positiva para otra. Esto puede considerarse como una adaptacién a la racionalidad restringida del procesador de informacion humana Interpretacién de sintomas y signos: Los datos son interpretados a la luz de confirmar 0 no las hipétesis alternativas bajo consideracién 0 como datos que no contribuyen a las hipétesis. 4. Evaluacién de hipstesis: Los datos se ponderan y combinan para determinar si alguna de las hipétesis diagnésticas generadas hasta ese momento puede ser confirmada. Sino es asi, el problema se procesa de nuevo, generando nuevas hipdtesis y recolectando datos adicionales hasta obtener la verificacién de alguna de ellas (Elstein, Bordage, 1973)Manual de Exploracién Psiquistrica y Marcha Diagnostica Dr. Américo Reyes Ticas a elaboracién de la historia clinica psiquidtrica seguird los lineamientos generales de una historia clinica médica con las variantes que son inherentes a la vivencia de estar \deprimido, ansioso o psicético, y en la que es indispensable una adecuada comprensién y comunicacién. Ello requiere del manejo apropiado de la entrevista (Reyes-Ticas, 1980, Vallejo Ruiloba, 1991) La entrevista en psiquidtrica es una técnica para establecer una adecuada relacién entre personas con tres propésitos: Uno, lograr la colaboracién del paciente, dos, obtener informacién semiolégica para realizar un diagndstico sobre un trastorno mental: y tres, brindar educacién, consejeria o psicoterapia (Marietan, 1992), En el caso de una entrevista con fines semiolégicos, se desartolla bajo los siguientes parémetros 1. __Estructuracién de un plan para la entrevista que incluya objetivos, tiempo, condiciones del paciente y una agenda de los puntos a tratar, negociando con el paciente las prioridades. En el caso de obtencién del historial clinico, el objetivo priortario es abstraer los signos y sintomas més significativos del conjunto de lo expuesto y observado, para lo cual la entrevista debe lograr un equilibrio entre el relato libre del paciente y las intervenciones del entrevistador. 2. Realizacién de la entrevista en un ambiente que defienda la intimidad y el decoro del paciente y el secreto profesional 3. __Establecimiento de un buen “raport’; es decir, una relacién cordial, afectuosa, de confianza y de respeto mutuo, inicidndose con el saludo y la presentacién (Ejemplo: “Buenos dias. Yo soy la Dra. Alicia Paz y estaré a cargo de Ud. {Tendria la amabilidad de decirme su nombre?) 4. Entrevistar primero al paciente y luego a los familiares u otras personas acompafiantes, previa autorizacién del paciente. Existen excepciones, como en el caso de pacientes con Psicosis, en estado de intoxicacién con drogas o alcohol, agresivos 0 agitados, en la que deberd entrevistar primero a los acompariantes y luego al paciente 5. _Laentrevista con el paciente debe incluir dos momentos: a. Entrevista abierta, en la que el paciente habla sin restricciones. b. Entrevista dirigida, en la que el entrevistador formula preguntas para llenar todos los datos solicitados en el formato de la historia clinica y profundizar sobre puntos especificos y de interés. 6 Cada uno de los pasos que se den y pruebas que se hagan deberan no solo ser explicadas en forma sencilla y clara, sino también tener la seguridad de ser comprendidas por el paciente 7. Considerar la despedida como un acto psicolégico tan importante como la iniciacién de la consulta, En este momento vuelve a acrecentarse los temores en el paciente y la familia, los cuales deben ser minimizados con explicaciones sencillas y claras. Si se le manda a realizar estudios complementarios, él seguramente pensar que el médica est4 sospechando algo grave, aunque no lo exprese, por lo que se debe informar los motivos que tiene para ordenarselos. Si ya esta seguro de la enfermedad que tiene, explique al paciente y a la familia en qué consiste, cudl es el pronéstico y qué espera dal tratamiento, incluyendo efectos secundarios (Vallejo-Najera, 1974; Marietan, 1992; McGlynn, Metcalf)Manual de Exploracién Psiquistrica y Marcha Diagnostica Dr. Américo Reyes Ticas La Historia Clinica Psiquiatrica a historia clinica es el registro minucioso y sistematizado de la informacién que se obtiene de un paciente que se ve por primera vez hasta cuando nos despedimos de él. Tiene el propésito de recolectar sintomas, signos e informacién sobre los aspectos genéticos, ‘organicos, psicodinémicos, familiares, laborales, sociales, culturales, econémicos y dei funcionamiento global para hacer un diagnéstico, un pronéstico y consecuentemente establecer un plan terapéutico La historia clinica consta de los siguientes capitulos: 1. Datos generales Sintomas principales Enfermedad actual Antecedentes personales Antecedentes familiares Examen fisico general y neuralégico Examen mental general Funciones corticales superiores Formulacién dinamica Diagnéstico Mutti-axial Plan de abordaje 2. 3 4 5 6 7 8 9 1 1 Datos generales: Toda historia clinica comenzara con los datos generales que tendran las siguientes especificaciones Nombre: Debe ser completo, acompafiandose de los dos apellidos de soltero Numero de expediente: Numero proporcionado por el Departamento de Estadistica Edad: Afios cumplidos desde la fecha de nacimiento a la fecha actual Sexo: Sies hombre o mujer. Deducirlo de los caracteres sexuales secundarios Raza: Blanca, negra, amarilla, mestiza, indigena, etc. Incluir grupo étnico al que pertenece Estado civil: Soltero, unién libre, casado, divorciado, viudo, incluir en el caso de parejas la condicién actual de “separados' o juntos’ g. Religién: Religién a que pertenece. Sefialar si es nominal o practicante h. Lugar de nacimiento: Sitio donde nacié. Detallar barrio, aldea, municipio, ciudad, departamento y pais, Lugar de residencia: Sitio donde el paciente actualmente vive. Detallar direccién exacta, que incluya puntos de referencia, teléfonos, correo electrénico (del paciente, familiares, amigos 0 vecinos) y emisora que escucha su familia. J. Escolaridad: Escribir el nivel educative aprobado o titulo obtenido Ocupacién: Actual actividad que desempaiia sea remunerada o no: ejemplo: estudiante, ama de casa agricultor, ete. | Personas que suministran la informacién: Consignar nombres y parentesco m, Informacién recabada por: Anotar el nombre y condicién académica de la persona que obtiene la historia clinica (Ejemplo: Practicante interno, estudiante de quinto afio de medicina, residente de psiquiatria de primer afio, etc.) n, Fecha de elaboracién de la historia clinica: indicar fecha y hora Sintomas principales: Sefialar los motivos de la consulta con las propias palabras del paciente y poniéndolos entrecomillados y/o los que diga el acompafiante. Puede obtenerse la informacién esponténeamente o conseguirse haciendo las siguientes preguntas “gEn qué puedo senile? “Digame, gen qué puedo ayudarle? *¢Qué lo motivs a venir a consutta?”Manual de Exploracién Psiquistrica y Marcha Diagnostica Dr. Américo Reyes Ticas “Aunque trae una hoja de referencia, me gustaria conocer de su propia voz el motivo de su consutta” Evitese preguntas como: ¢De qué esta enfermo?” “¢Qué le pasa?” Enfermedad actual Los datos de la enfermedad actual generalmente se toman directamente del paciente, pero se complementa con informacién de familiares o acompafiantes. Para mantener el orden primero describa la informacién del paciente y luego las de otras personas anotando la fuente de informacién. En una primera etapa se harén preguntas abiertas sobre las quejas o problemas referidos como "sintomas principales’, dejéndolo hablar con libertad. Luego se pasa a la segunda etapa en que se debe motivar al paciente a relatar cronolégicamente la aparicién de cada uno de los. sintomas, describiendo las circunstancias asociadas y los factores desencadenantes. Son oportunas las preguntas: “¢Cuando inicié las molestias que Ud. refiere?” “Antes de iniciar éstas molestias estaba completamente bien o tenia otros sintomas? “¢La condicién emocional que usted refiere fue desencadenado por alguna situacién personal, de pareja, familar, laboral 0 académico o de otto tipo?” “¢Cémo se han ido desarrollando los sintomas desde el inicio hasta esta fecha? “2Qué otras molestias ha estado teniendo? Se debe hacer una adecuada semiologia de cada uno de los sintomas escudrifiando que hay detrs de las expresiones como “nervios”, “ataques”, “insomnio”, “locura”, “depresién”, “estrés", “impotencia’, etc, preguntando {Qué es lo que quiere decir con esas palabras? Evite preguntas sugestivas positivas o negativas como: =¢Usted duerme bien?” “A usted le cuesta dormirse?” “@Usted se deprimié a raiz del problema con su esposa, ¢verdad?" Haga preguntas neutras del tipo: “¢Cémo esté su suefio?" “ZCémo se sintié al tener el problema con su cényuge?” Profundice sobre preocupaciones, problemas, confl preguntas al estilo de: fos, sintomas, etc., haciendo “Cuénteme més acerca de eso “Me interesa que me detalle ese problema’. En ocasiones, el paciente ante la pregunta de cémo se inicié su problema, él contestard reiteradamente que “siempre he sido asi” o “desde que yo recuerdo padezco de los nervios” (como seria el caso de pacientes con distimia, trastornos de personalidad, etc.) y es en esta situacién que el entrevistador debera mostrar paciencia y con mucho cuidado especificara al Paciente el sintoma que esté evaluando para que lo pueda ubicarlo en el tiempo y darle ‘seguimiento hasta el momento actual (Espinoza y col. 1984; Soros, 1954). Es frecuente en psiquiatria encontrarse con enfermedades que evolucionan por episodios, como es el caso de los trastornos depresivos y bipolares, en los que es imprescindible describir los sintomas, tratamientos y duracién de cada uno de ellos, comoManual de Exploracion Psiquistrica y Marcha Diagnostica Dr. Américo Reyes Ticas también especificar los periodos asintométicos. En este sentido el historiador clinico debe usar apropiadamente los términos siguientes (ver figura #1): > __ Episodio: Es el periodo de tiempo, durante el cual el paciente se mantiene en forma constante dentro de un rango de plena sintomatologia con un niimero suficiente de sintomas como para llenar los critetios sindromaticos del trastorno. Un episodio finaliza hasta que el paciente alcanza la RecuperaciOn. Un episodio depresivo en promedio se situaria entre 6 y 9 meses en pacientes ambulatorios y entre 9 y 12 meses en pacientes hospitalizados. > Respuesta y remision: Una “remision parcial” 2s un periodo de tiempo durante el que puede observarse una mejoria de tal magnitud que el individuo no se encuentra plenamente asintomético. En la “temision completa” la mejoria es de tal magnitud que el individu queda asintomatico. Una respuesta puede definirse como el punto en que se inicia una remisién parcial bajo el efecto de un tratamiento > _ Recuperacion: Se habla de recuperacién cuando una “remisién” dura indefinidamente). El término se emplea para designar la recuperacién de un episodio y no de la enfermedad per se. > Recaida: Es un retorno de los sintomas del episodio en curso, volviendo a llenar los criterios del sindrome. > Recurrencia: Es la presencia de sintomas renovados indicativos de que un nuevo episodio ha acaecido (Kupfer, Frank, 1992). Figura 1: Evolucién de un Episodio Depresivo~ Recugerscion Receids = -Recurrencla Normaligaa Respuesta Sincoma Fase de Tratamier * Tomado Frank Kupfer (1992),Manual de Exploracién Psiquistrica y Marcha Diagnostica Dr. Américo Reyes Ticas + Funciones organicas generales: apetito, ed, suefio, defecacién y miccin. ardio-pulmonar, digestivo, genito-urinario, visual, et. Preguntar: “{Hay alguna otra molestia que quiera comentarme?” 4, Antecedentes personales: I. Histo pre y postnatal: a, Embarazo: Condiciones de salud de la madre durante el embarazo, enfermedades, amenazas de aborto y parto prematuro, tratamientos y duracién’ del embarazo. Investiguese si fue hijo deseado b. arto: Condiciones de atencién del parto, si fue espontaneo, inducido, por cesdrea, uso de forceps y tratamientos recibidos. c. Datos del recién nacido: Presenté o no cianosis, llord inmediatamente al nacer, necesité maniobras de resucitacién o incubadora. Si es posible consiga el APGAR. 4d. Lactancia: Especificar sifue mateina o de otro tipo, el tiempo y los motivos. 2. Desarrollo psicomotor: Investigar a qué edad sostuvo la cabeza, se senté, gated, se ard, caminé y empezé a decir las primeras palabras y el progreso subsiguiente de cada tno de ellos {. Rasgos del desarrollo del nifio: Edad de control de esfinter vesical y anal, y actitud de los padres sobre estos fendmenos. Consultar sobre chuparse los dedos, onicofagia, pica, berrinches, pesadillas, tetrores nocturnos, sonambulismo, tics. Buscar rasgos obsesive- compulsivos, incapacidad para mantenerse quieto, fobias y situacién emocianal del nifo al ausentarse su madre (ansiedad de separacién). II, Antecedentes de abuso, violencia y problemas con la justicia: a. Abuso y violencia: Investigar maltrato recibido por el nifio de parte de padres u otras personas; seducciones, caricias y posibilidad de violacién sexual. Preguntar: *¢Alguna vez en su vida alguien tocé su cuerpo o sus partes intimas en forma maliciosa?” “¢Hasta qué punto llegaron esos abusos?” “2Como afecté su vida y como recuerda este hecho?” b.Problemas con la justicia: Preguntatle a él y a sus familiares si ha estado acusado, detenido o preso y por qué motivos. IIL. Personalidad previa: En este apartado se trata de configurar los rasgos de la personalidad del paciente previo a su enfermedad actual, por lo que se buscard actitudes, comportamientos, habitos, ideas y sentimientos duraderos que conformen un estilo de vida. Se recomienda algunas preguntas para evaluar rasgos de personalidad. Es oportuno hacer las mismas preguntas a los, familiares. De encontrarse datos de comportamiento muy arraigado y duradero, en el que se sospeche un trastomno de personalidad debera consultarse las pautas diagndsticas en el CIE y Dsm Antes de hacer este bloque de preguntas se sugiere decirle al paciente o al familar lo siguiente: “Las preguntas que le haré a continuacién se refieren al periodo previo a enfermarse’, “Cuénteme como ha sido usted antes de enfermarse es decir su forma de actuar ‘sus actitudes y forma de pensar, su estilo de vida”. Una vez recibida la respuesta refiérale queManual de Exploracién Psiquistrica y Marcha Diagnostica Dr. Américo Reyes Ticas le hard lagunas preguntas para conocer mas de su personalidad Para investigar personalidad dependiente: “Ha sido usted seguro de si mismo? “Ha sido indeciso 0 seguro para tomar decisiones?” “2Qué tanto le preocupa ser abandonado y no ser capaz de cuidarse? Para investigar personalidad paranoide: *2Es confiado 0 muy desconfiado con las personas?” “ZNo es celoso con su cényuge, pareja 0 novio. O ha sido exageradamente celoso? “¢Perdona facilmente o ha sido muy rencoroso? Para investigar personalidad esquizoide: “¢Cémo se ha sentido mejor: haciendo actividades laborales y recreativas solo 0 con otras personas?” “¢Ha tenido muchos amigos o ha sido solitario?” ¢Emocionalmente ha sido frio e incapaz de expresar sentimientos (de preferencia preguntarle ‘al familiar)? Para investigar personalidad limite (borderline 0 personalidad con inestabilidad emocional) ‘se recomienda también pedir informacién a un familar: “¢Ha realizado actos impulsivos (atracones de comida, gastos, sexo, abuso de substancias, conduccién temeraria) que luego se arrepiente? {Sus relaciones por ejemplo de pareja son estables o inestables? “2Es una persona tranquila 0 tiene dificutad para controlar la ira? Con que frecuencia ha presentado intentos 0 amenazas de suicidio 0 de automutilacién? Para investigar personalidad evitativa: “(En cuanto a trabajos o actividades que implique contacto persona: le gusta o las evita por miedo al rechazo o hacer el ridiculo? ¢Le es facil o evita entablar relaciones personales sino tiene la seguridad de ser aceptado? *ZQué tan sensible es para absorber un fracaso o recibir criticas?” Para investigar personalidad obsesivo-compulsiva: “Ha sido usted exageradamente ordenado, perfeccionista, recto? “Cuando ha tomado decisiones, ¢se han presentado muchas dudas y ha tomado precauciones excesivas?” Para investigar personalidad antisocial, (areguntar al familia); “Ha sido el paciente cruel y despreocupado con los sentimientos de los demas?” “Ha sido irresponsable y no respeta las normas y reglas de convivencia social?” “Ha sido agresivo?” “¢Ha tenido problemas frecuentes con la autoridad (familiar, escolar, militar)?" \eco-obstétrica: Vv. toria Solicitar informacién sobre la edad de su primera menstruacién, sitenia informacién al respecto y si la afecté emocionalmente. Cada cuanto se le presenta, duracién, presencia de malestares fisicos (dolores) 0 emocionales (irrtabilidad, tristeza o ansiedad) antes o durante la menstruacién. Si es una persona mayor preguntar fecha de la ultima menstruacién y sintomas del climaterio. Preguntar sobre el nimero de embarazos, partos, cesareas, abortos y dbitos. v. toria sexual Esta seccién presenta algunas dificultades explorarlo en nuestro medio. Se recomienda hacerlo al final de la historia clinica o dejarlo para la siguiente entrevista. Las preguntas se haran con el debido cuidado, tomando en cuenta la edad, nivel educativo, situacién cultural y en todo caso el entrevistadar debera explicarle al paciente que si alguna de las interrogantes, no desea contestarlas esta en su derecho no hacerloManual de Exploracién Psiquistrica y Marcha Diagnostica Dr. Américo Reyes Ticas Amanera de introduccién hacer preguntas generales: “La sexualidad es un tema que es necesario abordarlo" ¢Tiene usted algin inconveniente hablar al respecto?”; “¢Cual ha sido la actitud de sus padres sobre el sexo?” “¢Cuando y cémo adquirié los primeros conocimientos sobre el sexo?" “2Cémo encuentra su religién en relacién a sus actitudes sobre el sexo? “cTiene algun problema para vincularse con el sexo opuesto (timidez, verguenza, temor, ansiedad, etc)? *¢Qué experiencia sexual ha tenido. Si ha tenido relaciones coitales preguntar: “Se protege usted 0 su pareja usando preservativo en las relaciones sexuales?” “Ha tenido enfermedades de trasmisién sexual?” “cHan sido satisfactorias sus experiencias sexuales 0 tiene algiin tipo de problemas en la que se le pueda ayudar?” “¢Cual es su preferencia sexual: con el sexo opuesto, con el mismo sexo o de otro tipo?” VI. Trabajo: Informarse sobre el tipo de ocupacién que tiene (ejemplo: contacto con venenos y solventes), nivel de satisfaccién, rendimiento, nivel de estrés y si tiene estabilidad laboral. Si ha tenido cambios de trabajo, sefialar los motivos. VII. Escolarida: Preguntar sobre la edad de inicio de su educacién escolar, rendimiento académico en la primaria, en la secundaria y en la universidad (afios perdidos, clases en que tuvo problemas, calificaciones obtenidas) VIII. Habitos Nocivos: Preguntar sobre consumo de alcohol, tabaco, café, marihuana, cocaina, tranquilizantes, medicamentos automedicados, etc. Inférmese sobre tipos de bebidas 0 drogas, cantidades que consume: no se conforme con respuestas como “unos traguitos”, “uno que otfo puri” y trate de definir la cantidad de botellas de cerveza, octavos de licor, copas sencilas o dobles de licor, nlimero de cigarros, numero de “lineas’ de cocaina que consume durante las 24 horas. Sobre la frecuencia de consumo no acepte respuestas como: “de vez en cuando’, “lo normal’, “los fines de semana’ y trate de especificar los dias de la semana que toma, incluyendo los dias en que se “desengoma’, nivel de intoxicacién, sintomas de abstinencia, dificultad para cesar el consumo una vez iniciado: problemas personales, familiares, académicos, laborales, judiciales, médicos, y psiquidtricos derivados del abuso de alcohol o drogas. Nivel de “conciencia" sobre el problema, motivacién para dejarla y tratamientos anteriormente recibidos (incldyase grupos de autoayuda como la asistencia a alcohdlicos anénimos, narcéticos anénimos y grupos rel- giosos) IX. Antecedentes médicos no psiquidtricos: Enfermedades fisicas que ha tenido desde la nifiez hasta la fecha actual, hospitalizaciones, operaciones y tratamientos farmacolégicos anteriores y actuales. Hacer hincapié en traumatismos craneoencefalicos, epilepsia, “delirios febriles’, hipertensién arterial, eventos vasculares cerebrales, diabetes, hipertiroidismo, hipotiroidismo, cirrosis, teniasis.Manual de Exploracién Psiqui rica y Marcha Diagnostica Dr. Américo Reyes Ticas Antecedentes médico p: Describir los trastornos psiquidtricos que ha tenido desde la infancia hasta antes de la presente enfermedad. Hacer hincapié en trastornos por ansiedad, depresién, mania, psicosis, retardo mental, dislexia, défict atencién, hiperactividad: hospitalizaciones y detallar los tratamientos anteriores y presentes (muchas veces el paciente no sabe que enfermedad ha padecido pero el entrevistador puede deducirlo de acuerdo a los medicaments que ha recibido). Preguntar sobre intentos de suicidio. XI. Otros antecedentes: Consignar datos que no estan incluidos en los items anteriores y que son importantes Graficar curso de la enfermedad: Una grafica permite tener una visién rapida de la evolucién del trastomo psiquiatrico. A continuacién se dan algunos ejemplos: a. Paciente de 49 affos con historia de episodios depresivos a los 43, 47 y 49 afios, alternado con episodios de mania alos 44 y 48 afios. (Figura 2) FIGURA #2 43 44 45 46 a7 48 b. Paciente de 30 afios con historia de sintomatologia depresiva continia de baja intensidad (distimia) desde los 20 afios y actuaimente con episodio depresivo mayor. (Figura 3) FIGURA #3 20 Episodio DeprManual de Exploracién Psiqui rica y Marcha Diagnostica Dr. Américo Reyes Ticas ©. Paciente de 70 afios de edad con sindrome demencial progresivo desde los 65 afios. (Figura 4): FIGURA #4 NIVEL COGNITIVO NORMAL 4. Paciente de 15 afios quien hace 6 meses sufrié traumatismo créneo-encefélico con pérdida de la conciencia, presentando una crisis convulsivas ténico-clénicas generalizadas mensualmente; desapareciendo hace dos meses, coincidiendo con el inicio de tratamiento con fenitoina.(Figura 5) FIGURA #5 5. Antecedentes familiares: Describir en el padre, la madre, los hermanos y los hijos los siguientes puntos: Edades, ocupaciones, escolaridad, habitos, actitudes y relaciones con el paciente; si fallecié alguna de ellos, preguntar la causa, a qué edad murié, qué edad tenia el paciente y cémo lo afronté Detallar los antecedentes médicos y psiquidtricos de cada uno de ellos I. Vida marital: Preguntar sobre el cényuge 0 pareja: edad, rasgos de personalidad, ocupacién, tiempo de unién, tipo de relaciones entre ellos (amigable, distante, separaciones, rifjas, maltratos, etc. y vida sexual)Manual de Exploracién Psiqui Otros familiares: rica y Marcha Diagnostica Dr. Américo Reyes Ticas Referirse aqui a otros familiares que conviven en la misma casa o que tengan una vinculacién cercana con el paciente y preguntar sobre el tipo de relacién y actitud que tiene con el paciente, Incluir antecedentes médicos y psiquistricos de abuelos, tios, sobrinos y primos. Familiograma: Es la descripcién de los antecedentes familiares y la dinémica que existe entre ellos por medio de simbolos (Goldrick, Gerson, 1985) (ver figura 6) FIGURA #6 Paciente identificado (hombre) Familiar fallecido (hombre) Pareja casada Separacién dehecho Mujer: Paciente identificado (mujer): © oO Familiar fallecido (mujer): Parejaen Cy) unién libre: Separacion por divorcio /~—| (Colocar debajo de las plecas, fecha de separacién)Manual de Exploracién Psiqui rica y Marcha Diagnostica Dr. Américo Reyes Ticas Hijos — Hijos ——+- adoptivos: L (La edad de cada hijo se coloce adentro odebajo de cada cuadro 0 circule y van en orden descendente de izquierda a derecha) Hijos Gemelos gemelos idénticos fraternos: (*) Embarazo actual + Femilia + Interacciones compartienso familiares elmismo + Buenas techo (unicad relacion familiar): + Relacién + Relacién sistance: conflictiva: Antecedentes psiquidtricos y neurolégicos en la familia: * Alcoholismo y/o * Trastorno macodependencia = igual al del oa OC Ejemplo de Familiograma (Figura 6): Paciente hombre de 50 afios de edad que presenta trastorno depresivo recurrente, en unién libre y con relaciones conflictivas con su seiiora de 40 aiios, con quien tiene un hijo de 16 afios que abusa de drogas y mantiene una relacién distante una hija de 22 affos con la que tiene buenas relaciones, casada sin hijos. El paciente es hijo Unico. Su padre de 79 aifos, sano y su madre de 78 afios con trastorno depresivo recurrente Conviven en la misma casa sus padres esposa e hijo. Mantiene buenas relaciones con ambos padresManual de Exploracion Psiq atrica y Marcha Diagnostica Dr. Américo Reyes Ticas Familiograma General: (ver figura 7), FIGURA #7 Familiograma de Dindmica familar: (ver figura 8) FIGURA #8Manual de Exploracién Psiquistrica y Marcha Diagnostica Dr. Américo Reyes Ticas Examen fisico general y neurolégico: Realizarlos conforme a las técnicas convencionales (Medina, Lépez, 1995). Llenar la informacién de acuerdo al siguiente formato Examen fisico general Pulso: Frecuencia cardiaca: TA. (B.D): Te: Peso Cabeza Cuello: Térax Abdomen Genitales: Sistema’ Musculo esquelético: Piel y faneras Examen neuro! Lateralidad manual Nervios craneales: Sistema motor: Sistema sensorial: Reflejos: Funcién cerebelosa ‘otos signos: Esquematizar los siguientes hallazgos (ver ejemplo de la figura 9). EJEMPLO: Paciente con sindrome piramidal corporal zquierdo caracterizado por: paralisis del miembro ‘superior y paresia (25%) del miembro inferior, con los reflejos de estiramiento muscular fuertemente hiperactivos. Reflejo plantar extensor ¢ hiposensibilidad del miembro superior. Resto normal. FIGURA #9 Cc O “ ° = | y a! bps a ele, misc TerEI05 | SENSIBILIDADManual de Exploracién Psiquistrica y Marcha Diagnostica Dr. Américo Reyes Ticas Examen mental general CUADRO #1: eT Tum ule Cul eee eu a ‘. Aspecto y actitud general 7. Sensopercepcion 2. Conscienci 8. Conducta motora 3 9. Afectividad 4 10. Pensamiento 5. Memoria 11. “Insight” 6. Abstraccién Introduccién. La anamnesis es el estudio longitudinal, El examen mental es el estudio transversal del paciente basado por completo en observaciones directas y en las respuestas a preguntas y pruebas especificas, El examen mental tiene una validez temporal y se constituye en un instrumento importantisimo que ademas de evaluar en el momento las funciones mentales permite seguir la evolucién de un trastorno mental. Para realizar en forma éptima el examen mental se requiere del paciente dos requisitos: que colabore y que comprenda las pruebas. Las respuestas a las preguntas y a las pruebas deben escribirse textualmente y al final de cada una de las partes del examen mental exploradas se hard la interpretacién de los resultados en el apartado titulado “Conclusién” (ver la historia clinica modelo: anexo No.1). Por ejemplo, si las pruebas de memoria estén narmales, la conclusién dira “memoria normal’. Si se encuentran fallas tendra que describiras y explicar si son debidas a una distractibiidad por ambiente inadecuado o ansiedad, por desinterés por depresién o por dafio de areas cerebrales especificas. Debe recordarse que hay una relacién entre las distintas funciones mentales, de tal manera que al estar alterada una de ellas puede afectar las otras. Un caso seria la de un paciente que por intoxicacién por drogas presenta obnubilacién (trastorno de la conciencia), inatencién (trastorno de la atencién), desorientacién en tiempo y lugar (trastorno de la orientacién) y disminucién de la memoria reciente (trastorno de memoria). En éste caso trastoro de conciencia es el primario y el de atencién, orientacién y memoria, secundarios, Porque se requiere un buen estado de alerta para realizar adecuadamente las otras funciones cognitivas. Se puede presentar también un paciente negativista que responder con un “no sé” a todas las pruebas sin que signifique que la funcién mental que explora esta alterada. Otro paciente con ideacién delirante y con alucinaciones al momento de la entrevista tendra respuestas inadecuadas a las pruebas por esos motivos y no porque la funcién que se examina esté comprometida primariamente 1. Aspecto y actitud general: Son las observaciones directas que se hacen del Paciente durante la entrevista, por lo que es importante describirlo con detalle Exploracién del aspecto y actitud en general: A. Aspecto: Describir, sexo, edad aparente y cronolégica, raza, estado nutricional, estado de salud, vestuario e higiene personal B. Actitud general: Valérese de acuerdo a la actitud que toma el paciente en relacién al entrevistador. familiares y otro personal presente al momento de la entrevista. Sefiélese si asiste voluntariamente oes traido a la fuerza; si es cooperador, indiferente, amedrentado, amenazante, hostil, evasive, sarcastico, dramético, servicial, jocoso, seductor, retraido 0 mutistaManual de Exploracién Psiquistrica y Marcha Diagnostica Dr. Américo Reyes Ticas Observ: iones especificas: Anotar aqui en donde se realiza la exploracién: habitacién del paciente, consultorio u otro ambiente, describiendo si existe privacidad y otras caracteristicas. Si el enfermo acude solo 0 acompafiado y otras observaciones que el entrevistador considere relevantes, especialmente cuando el paciente no colabora con el resto del examen mental 2. Conciencia: El término “conciencia” tiene varias acepciones: se usa popularmente con una dimensién moralista de censura-culpa ("hombre sin conciencia’). En el campo de la psicologia dindmica se habla del “consciente” (conciencia), preconsciente e inconscient y de la conciencia individual y colectiva”. En la dimensién sociolégica Marx plantea que "No es la conciencia del hombre que determina su ser, sino por el contrario, el ser social es el que detetmina su conciencia” (Padilla, 1983). En psiquiatria algunos profesionales hablan de conciencia de la captacién del yo corporal, del yo psiquico y del mundo circundante” en referencia a trastomos del esquema corporal, despersonalizacién y desrealizacién respectivamente (Padilla, 1983, Dorsch, 1978). También se utiliza la frase “conciencia de enfermedad” como sinénimo de “insight En este capitulo se hablara de conciencia pero como un fenémeno neuropsicolégico. en la que participan centros cerebrales, especialmente el sistema activador reticular ascendente (SARA) y Ia corteza cerebral y la definiremos como una funcién cerebral primaria a través de la cual el individuo se da cuenta de su propia existencia, de sus procesos mentales y de los estimulos externos e internos que le __afectan.(Jaspers,1913:Monrad- Krohn,1967,Magoun,1968 Reyes-Ticas, 1983, OMS, CIE-10, 1992, DeJong, 1992; Ayuso, Carula, 1992). El nivel de conciencia se altera en diferentes grados, por diferentes mecanismos que involucran factores organicos y psicolégicos, que a continuacién describimos CUADRO CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA |. Trastorno por pérdida subita y transitoria de la conciencia: ‘Sincope Crisis epilépticas ‘Conmocion’ Trastorno por disminucién gradual de la concienci: ‘Obnubitacton ‘Somnolencia Estupor ‘Coma Muerte cerebral Trastornos de la conciencia: (Cuadro 2) I. Pérdida subita y transitoria de la conciencia: a. Sincope: Pérdida stbita y breve de la conciencia en forma total o parcial, que usualmente se acompafia de pulso rapido y débil, respiraciones répidas, palidez, sudoracién profusa y piel fria, sin secuelas neurolégicas, secundaria a factores patofisiolégicos y psicolégicos que a través de una accidn vasopresora produce anoxia 0 anemia transitoria del cerebro tal vez con alteraciones de la quimica sanguinea. Son precipitados por dolor, pérdida deManual de Exploracién Psiquistrica y Marcha Diagnostica Dr. Américo Reyes Ticas sangre, excesivo calor, fatiga, hambre, ndusea, preocupacién, miedo, shock, prolongado periodo de estar parado, bruscos cambios de posicién, o trastomos emocionales, Las causas més frecuentes del sincope son > Hipotensién ortostatica por ingestidn de substancias, Trastorno del ritmo cardiaco, Anemia, ‘Anoxemia, Hipoglicemi Sindrome de hiperventilacién y Ataques de panico. vyvvyy b. Crisis epiléptica: La mayoria de las crisis epilépticas se acomparian de pérdidas subitas y recurrentes de la conciencia ©. Conmocién: Estado clinico caracterizado por la pérdida sdbita de la conciencia posterior a un traumatismo craneoencefélico, sin existir fractura ni secuelas neurolégicas pero que después de recuperar su estado de conciencia, frecuentemente, se acompafia de sintomas psiquidtricos del tipo cefalea, cansancio, mareos, irtabilidad, ansiedad, tristeza ® hipocondria, tipificado en el CIE-10 (OMS, 1992) como sindrome postconmocional IL. Disminucién gradual de la concient a. Obnubilacién: Enturbiamiento leve, fatigabilidad, deterioro de la atencién, descenso de la reactividad ante los estimulos externos. b. Somnolencia (letargia 0 hipersomnia): Deseo irresistible de dormirse (tiende a dormirse ena entrevista) ¢, Estupor: Paciente inconsciente pero responde a los estimulos dolorosos. d. Coma: Pérdida completa de la conciencia sensibilidad y motilidad Muerte cerebral: Electroencefalograma (EEG) isoeléctrico. Ausencia de potenciales de activacién, Los trastornos por disminucién gradual de la conciencia forman parte del DELIRIUM, con la caracteristica de fluctuar de un grado a otro en un periodo corto de tiempo. Las causas, mas frecuentes de los trastornos de conciencia por disminucién gradual de la conciencia son’ > Traumatismo craneoencefalico, > Enfermedad cerebrovascular, > Intoxicaciones (alcohol y drogas), > Infecciones cerebrales y > Trastornos metabélicos En psiquiatria existen algunos trastomos especificos como el estupor disociativo y el trastomno de trance y de posesién (OMS, CIE-10, 1992) que se acompafian de alteraciones de la conciencia que puede semejar a una pérdida subita y transitoria de la conciencia o cualquiera de los estados descritos en la disminucién gradual de la conciencia de origen psicdgeno ya que no se encuentra un mecanismo organico estructural que la provoque, se asocia siempre a un estresor psicosocial y por lo general cursa con signos vitales, reflejos y electroencefalograma y examenes de imagenologia normals. Sin embargo la pérdida sibita y transitoria que a veces acompaiian a los trastornos fébicos y de pdnico, se explican mas racio- nalmente por un mecanismo vasopresor (sincope), que por uno psicégeno (OMS, CIE-10, 1992, DeJong, R., 1992)Manual de Exploracién Psiqui rica y Marcha Diagnostica Dr. Américo Reyes Ticas Exploracién del estado de la concienci El estado de conciencia se evaluard mediante el siguiente procedimiento: Observacién: ¢Elpaciente responde normalmente a los estimulos externos? Conversacién: ¢Contesta 2 las preguntas hechas con un tono normal? Si no fuera asi, ¢puede responder a preguntas que se le formulan en voz alta? Estimulacién: ¢E1 paciente responde cuando se le sacude o se le hace estimulos dolorosos? Signos vitales y reflejos: Si esté inconsciente, ¢Cudl es el pulso, presién arterial respiracién, reflejos pupilares y otros? En caso de presentar estupor 0 coma, cuantificar el estado de la conciencia de acuerdo ala Escala de Coma de Glasgow (Tabla 2), (Jennett, Bond, 1975). CUADRO #3: Apertura espontanea A MEJOR RESPUESTA Luego de estimulo verbal OCULAR Luego de estimulo doloroso No hay respuesta Orientado. Lenguaje adecuado B.MEJORREsPUESTA [Desorientado. Lenguaje adecuado VERBAL Lenguaje inadecuado ‘Sonidos incomprensibles No hay respuesta Obedece ordenes verbales Localiza estimulo doloroso C. MEJOR RESPUETA Retira extremidades con movimientos de flexion MOTORA Flexién anormal Extensién anormal No hay respuesta jlas gow 15/15 = consciencia normal. Glasgow 3/15 = Nota: ‘Stado de Coma 3. Atencion Es el enfoque de la conciencia sobre detetminado estimulo que da lugar a un aumento de la claridad del objetivo, limitando la actividad mental a la vez que la intensifica. La atencién favorece el proceso de fijacién de la memoria y es indispensable para cualquier elaboracién psiquica. Su funcionamiento depende del estado de la conciencia, de la voluntad y la afectividad CUADRO #4: CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DE LA ATENCION: Trastornos de la atencién: (Tabla 3): (Jaspers, 1913; Betta, 1962, Padilla, 1984; Reyes-Ticas, 1984; Rojas; Winegardner, Judd, 1992, Coello-Cortez, 1994, Faber 2009) I. Inatencién: Incapacidad para poner atencién. Es comin encontrarlo en los trastornos psiquidtricos 0 neurolégicos que cursen con alteraciones del estado de conciencia (sindromes cerebrales orgénicos), de la voluntad o de la afectividad (trastornos depresivos)Manual de Exploracién Psiqui rica y Marcha Diagnostica Dr. Américo Reyes Ticas I. _Distractibilidad: Incapacidad para concentrarse en determinado estimulo, por lo que frecuentemente cambia su foco de atencién. Se encuentra en episodios maniacales, delirium y en trastorno con déficit de atencién e hiperactividad. III. Perseveracién: Es la incapacidad de cambiar la atencién de un estimulo a otro. El paciente persiste en dar respuestas verbales (silabas, palabras, temas) 0 motoras (persevera en repintar un dibujo). Este sintoma se encuentra asociado a disfuncién del Tobulo frontal Exploracién de la atencién: La atencién debe ser explorada cuidadosamente ya que una falla en esta funcién puede alterar la evaluacién de otras areas del examen mental Entrevista La primera evaluacién la tenemos al momento de dialogar con el paciente: ¢EI paciente mantiene el hilo de la conversacién?, grequiere repetirle las preguntas?, ¢se distrae facilmente? o cpersevera al dar respuestas? Pruebas: 1. Prueba de los dias de la semana: “Digame en orden los dias de la semana’. Si el paciente contesta bien, realizar la prueba de atencién pidigndole lo siguiente: “ahora digamelos en orden pero a la inversa, es decir de atrés para adelante” 2. Prueba de los meses del aiio: “Digame en orden los meses del affo". Si el paciente contesta correctamente entonces hacer la segunda prueba solicitandole: “ahora digamelos en orden pero a la inversa, es decir de atras para adelante” Las pruebas de los dias de la semana y los meses de afio se evalian por el esfuerzo y ‘se espera que una persona con buena atencién haga cada prueba en menos de un minuto Describa si la inatencién presenta: omisién (Ej. “Domingo, sébado, viernes, miércoles, lunes". 0 transposicién de una o varias palabras ("Diciembre, noviembre, septiembre, octubre, julio, agosto, junio, etc.”) 3. Prueba dela“A” Para ensefiarle la prueba se le dice: “Le voy a leer una letras y cada vez que escuche la letra “O”, usted dara un golpe con el lépiz sobre la mesa. Lea la lista de palabras a una misma velocidad de un segundo por letra: MoT 0 S$ R L B O AN Si se equivoca se le corrige. Una vez que lo ha entendido se procede a la prueba de laManual de Exploracién Psiquistrica y Marcha Diagnostica Dr. Américo Reyes Ticas Orientaci Orientacién viene del latin “oridn” que significa “yo levanto”, refirisndose al amanecer y sin duda asociado a la practica religiosa de mirar hacia el otiente. Se conoce dos tipos: la orientacién general y espacial La orientacién general se define como la capacidad para precisar los datos sobre una situacién real en el ambiente y sobre nosotros mismos. Para una correcta oriantacién general se requiere de la capacidad de andlisis de los lébulos frontales en donde se integra la informacién proveniente de la percepcién y de la memoria, teniendo una conciencia licida y atencién adecuada. La orientacién espacial, es la facultad de conocer la posicidn de uno en relacién al mundo exterior. Implica el reconacimiento de la relacién de los objetos entre si y con uno mismo y estar conscients de la posicién de las diferentes partes del cuerpo. Los Idbulos parietales son los responsables de la orientacién espacial al analizar la informacién proveniente de los estimulos de la retina, de los receptores de los misculos de los ojos, del laberinto, de los propioceptores de las articulaciones y musculos del cuallo, del tronco y de las extremidades. Vinculada con la orientacién espacial esta la orientacién geogréfica, que es la manera como una persona se relaciona con los objetos de la superficie terrestre. Esta funcién incluye’ habilidad de mantenerse con sentido de direccién en un lugar desconocido, dibujar un mapa seffalar los puntos cardinales y mantener el sentido de la orientacién durante el movimiento (Rubio, 1967; Vallejo-Najera, 1974; Leén-Gémez, 1977; Luria, 1977: Padilla, 1984; Climent, 1989; Kaplan, Sadock, 1991; Ayuso, Carulla, 1992: Coello-Cortez, 1994). La pérdida de la funcién de ofientacién se llama desorientacién. La desorientacién general (tiempo, lugar y persona) primaria 2s rara encontrarla y es debido a una disfuncién Prefrontal y la secundaria esta asociada a trastoinos de la conciencia que suceden en las disfunciones cerebrales difusas o en alteraciones de la memoria reciente. El evaluador clinico debera tomar en cuenta un tipo de desorientacién general se encuentra en los trastornos Psiquidtricos que cursan con apatia y desinterés, como es el caso de pacientes con depresion Algunos pacientes por el macanismo psicético de ideas delirantes misticas, puede decir que él es el “sacerdate Juan’, que el lugar donde se encuentra es una iglesia y que las enfermeras ‘son monjas. Un campesino que por llevar una vida monétona, en el que el calendario ni el horario tienen importancias, pueden desconocer el dia y la fecha, En todos estos casos se hablaria de una pseudodesorientacién La desorientacién espacialigeogréfica es siempre secundario a una disfuncién del \ébulo parietal. La desorientacién derecha-izquietda, agnosia de dedos, agrafia y acalculia son sintomas del sindrome de Gertsman asociado a una lesién del girus angular del ldbulo parietal del hemisferio dominante (DeJong, 1992). El estudio de la orientacién se hace en cuatro esferas: tiempo, lugar, persona y espacio CUADRO #! See Xe DROOL Ot Le I. Desorientacién general, IL. Desorientacién espacial/geogréfica y lI11._Desorientacién del espacio corporal Exploracién de la orientacion: Orientacién en tiempo: ¢Qué dia de la semana es hoy? En qué fecha estamos? En qué affo estamos?Manual de Exploracién Psiquistrica y Marcha Diagnostica Dr. Américo Reyes Ticas Preguntas altetnativas que deberan hacerlas solamente si el paciente no contesta 0 lo hace incorrectamente, Se escogen las preguntas que mas se acerquen al petiodo que se esta evaluando’ ¢Estamos a principios, mediados o finales de afio? ¢Estamos a principios, mediados o finales del mes? ¢Estamos a principios, mediados o finales de la semana? Francisco Morazén, > Cortés > Olancho > Comayagua 4. "Digame tres partidos politicos del pais’, 5. "Digame tres emisoras de radio" 6. "Digame el nombre de tres periédicos” Cuestionario para evaluar la amnesia “procedimental”. Preguntar sobre pérdidas de habilidades o destrezas (ejemplos: manajar automévil, manejar bicicleta, tocar un instrumento musical, o un deporte). Pruebas para evaluar amnesia reciente o anterégrada: Prueba de las tres palabras: El examinador dice al paciente: “ahora quiero examinar su memoria. Le voy a decir tres palabras, quiero que ponga mucha atencién y se las aprenda de memoria, porque dentro de un momento se las voy a preguntar. {Estamos de acuerdo? Las palabras son: pifta, mesa, peso” Le pido al paciente que repita de inmediato las tres palabras y le advierto que debe tenerlas en ‘su memoria. A continuacién se prosigue con las otras pruebas de memoria con el objeto de distraerlo y en un lapso de 5 minutos se le pregunta: “;Digame cuales son las tres palabras que le dije?” Prueba de los pares de palabras: Se le explica al paciente: “A continuacién le diré una serie de palabras que van en parejas y tiene relacién una con otra. Quiero que ponga mucha atencién ya que deseo que las, recuarde. Le voy a mencionar una y usted me dice la compafiera. Por ejemplo, van juntas melén y sandia, cuando yo diga melén usted me contestard..... El paciente debe contestar sandia, como sefial de que ha comprendido la prueba y de inmediato se lee las siguientes parejas de palabras: PARES DE PALABRAS Casa - Florero Camisa - Sombrero Arbol Naranja Rio Nube Se lee cada una de las palabras de la columna de la izquierda esperando cinco segundos para cada respuesta. Si todas las respuestas son correctas aqui termina la prueba Sino recuarda o dice mal la compafiera de inmediato, se corrige dandole la palabra correcta y se repite la prueba. Una persona debe de responder correctamente todas las palabras. Observaciones sobre amnesias lacunares: Limitar los periodos de la amnesia ¢ interrogar sobre circunstancias que se asocian a 41, como por ejemplo, consumo de drogas, alcohol, medicamentos, trastornos de la conciencia, epilepsia, terapia electro-convulsiva, isquemia cerebral transitoria, etc.Manual de Exploracién Psiquistrica y Marcha Diagnostica Dr. Américo Reyes Ticas Prueba para evaluar el trastorno de confabulaciét Esta prueba solo se realizara si existen evidencias de trastornos de la memoria por la historia clinica o por el examen mental En esta prueba se haran preguntas sobre una historia que se le narra con el objeto de provocar respuestas confabulatorias, solicitando informacién inexistente en la narracién. La siguiente historia se debe leer despacio y en forma clara Juana — una nilfa de 13 aifos ~ es llevada — a consulta por su padre — por tener dolor de cabeza — su maestra esta preocupada — porque ha faltado a la escuela — la doctora Silvia después de examinaria — le indicé pruebas de laboratorio y aspirinas. ¢Cual es el nombre de la nifia? ¢Cual es el nombre de la maestra? ‘¢Cuantos dias tiene de no ir a clases? ¢Quién la llevé a consulta? <¢Por qué esta preocupada su mama? ¢De qué lugar viene la nifia? Preguntas para investigar el fendmeno de “deja via": ¢Ha tenido la sensacién de haber vivido antes una experiencia que en realidad es completamente nueva, como por ejemplo que usted por primera vez conoce una ciudad y tenga la sensacién de que ya la habla visto antes? ¢Cuéles son esas experiencias y con qué frecuencia las ha tenido? Preguntas para investigar el fendmeno de “jamais vi": ¢Ha tenido la sensacién de extraiieza ante una situacién que deberia ser familiar, como por ejemplo que usted frecuentemente visite una tienda y de repente tenga la sensacién de que ‘nunca ha estado ali? ;Cudles son esas experiencias y con qué frecuencia las ha tenido? Preguntas para el caso de la amnesia selectiva: Interrogar al paciente y familiares si existe alguna situacién amenazante o contlctva. Abstraccion La abstraccién es la més desarrollada de las funciones corticales superiores y es un buen indicador de la funcidn intelectual general. Tiene por lo menos dos componentes 1. La adquisicién del conocimiento intrinseco de las cosas prescindiendo de sus cualidades materiales, y 2. Lahabilidad de hacer generalizaciones validas sobre las cosas después de adquitir dichos conocimientos. De Io anterior se desprende que debe existir una capacidad para identificar las cualidades o caracteristicas centrales e importantes del objeto de estudio y entender cémo se relacionan con otras cosas e ideas. El interpretar refranes significa comprender la idea principal de una situacién especifica y trastadarla a una nueva situacién o generalidad mas abstracta. El entender las semejanzas y diferencias de las cosas e ideas, implica identificar las caracteristicas esenciales de cada una de ellas y el nivel apropiado de comparacién (Winegardner, Judd, 1992) La incapacidad de encontrar semejanzas y diferencias entre las cosas y de interpretar refranes, son manifestaciones de una baja capacidad de abstraccién, que también suele conocerse como pensamiento concretista. Se observa en pacientes con retraso mental yManual de Exploracién Psiqui rica y Marcha Diagnostica Dr. Américo Reyes Ticas demencia (Reyes-Ticas, 1988) en los cuales se presentan dafios cerebrales difusos que involucra particularmente areas prefrontales. Los casos de esquizofrenia que cursan con sintomas negativos se acompafia de pensamiento concretista indicative de disfuncién prefrontal (Kraepellin por ésta razén las denominé “demencia precoz’). En algunos pacientes depresivos que presentan abulia y bradipsiquia y suelen falar la realizacién de pruebas de abstraccién, aparentan un deterioro intelectual por lo que en éste caso se trata de una pseudodemencia La capacidad de abstraccién depende del nivel educativo y de la experiencia cutural, por lo que deberd tomarse en cuenta a la hora de interpretar las pruebas (Cummings, 1985) Exploracién de la abstraccién La abstraccién se mide con las siguientes pruebas: 1. Prueba de las semejanzas 2. Prueba de las diferencias 3. Interpretacién de refranes 1. Prueba de las semejanzas: Se le presenta al paciente tres grupos de semejanzas, siendo el primero el més facil y eltercero el mas dificil. Digale al paciente: “Le diré varios pares de cosas y quiero que me diga en qué se parecen. Todas las parejas de cosas tienen algiin parecido asi que usted hard un esfuerzo en encontrar la mejor semejanza entre ellas’. Por ejemplo, si yo le pregunto “zEn qué ‘se parece un caballo y una vaca?, usted, ¢Qué me diria? Si la respuesta del paciente no corresponde a un parecido entre ellas, 0 la semejanza que da es poco relevante, ayidele diciéndole que “los dos son animales” y proporcidnele un segundo ejemplo: ¢En qué se parece una cama y un catre? Si el paciente refiere que sien para dormir, significa que ha comprendido el procedimiento y puede iniciar la prueba GRUPO! GRUPO II GRUPO IIL MANGO - GUAYABA LECHE- AGUA RELOJ- METRO PAJARO ~ MARIPOSA, RADIO - PERIODICO HOMBRE - MUJER LUNA -PELOTA MARZO ~ OCTUBRE POEMA ~ DANZA 2. Prueba de las diferencias: Expliquele el procedimiento igual que el anterior y pidale que encuentre la diferencia entre: HOMRBE MUJER NIKO ENANO ECONOMICO MISERABLE ERROR MENTIRA, 3. Prueba de los refran Lo mejor en ésta prueba es pedile al paciente que nos diga algunos refranes y luego pedirle que los explique el significado. Si él no sabe 0 no recuerda puede presentarse los siguientes: Camarén que se duerme, se lo lleva la corrienteManual de Exploracién Psiqui rica y Marcha Diagnostica Dr. Américo Reyes Ticas A quien buen arbol se arrima, buena sombra lo cobija El que con lobos anda, a aullar aprende Vale mas pajaro en mano, que cien volando jjemplo de paciente con demencia y que las pruebas evidencian una di capacidad de abstraccién: Prueba de las semejanzas: MANGO - GUAYABA "Son amarillos” PAJARO ~ MARIPOSA, “Son pequefio: LUNA-PELOTA “No se parecer LECHE - AGUA “Son blancas’ RADIO - PERIODICO. “A saber” MARZO - OCTUBRE “No se parecen" RELOJ - METRO “Los dos se agarran tienen correa” POEMA ~ DANZA "No sé” Prueba de las diferencias: HOMBRE - MUJER pa de hombre y ella de mujer” NINO — ENANO| “El nifio es mas pequeri ERROR - MENTIRA ‘Son iguales* ECONOMICO - MISERABLE “A saber" Prueba de los refranes: Camarén que se duerme se lo leva la corriente: “Porque se durmié” A quien buen arbol se arrima, buena sombra le cobija: “Sies grande da mas sombra” El que con lobos anda, a aullar aprende: “Es facil aullar” fale mas pajaro en mano, que cien volando: “Esta agarrado y los demas volando’ 7. Sensopercepcién: La sensopercepcién es el mecanismo neurapsicolégico por medio del cual el hombre registra informacién del ambiente, del propio cuerpo y de su mente para luego interpretaria y analizarla (Betta, 1962; Vallejo-Najera, 1974; Espinoza, 1984; Climent, 1989: Kaplan, Sadock, 1991), Sensa Son los elementos basicos para que haya percepcién. Son los fenémenos cognoscitivos mas simples. Una sensacién es el registro en las areas somestésicas primarias de la presencia de un estimulo que excita cualquiera de los receptores sensoriales. La sensacién ni es interpretada ni es analizada. Por ejemplo es registro de un sonido, de un dolor. Hay tres tipos de sensaciones (DeJong, 1992) Sensaciones exteroceptivas: son aquellas provocadas por estimulos externos y que recogemos por medio de los érganos de los sentidos. Se clasifican en tactiles, térmicas, dolorosas, olfativas, gustativas, visuales y auditivas. Sensaciones propioceptivas: nos permiten darnos cuenta de los movimientos y cambios de posicién de nuestro cuerpo. Las impresiones que se producen se llaman sensaciones cinestésicas.Manual de Exploracién Psiquistrica y Marcha Diagnostica Dr. Américo Reyes Ticas Sensaciones interoceptivas: proceden de las visceras de la economia y son provocadas por fendmenos mecénicos y quimicos. A través de estas sensaciones nos damos cuenta de que tenemos sed, hambre, dolor visceral, plenitud estomacal y vesical, nduseas y sensaciones sexuales. Las impresiones que se producen se denominan sensaciones CUADRO #11: ENS Tr Xe ORO La 1. Trastornos cuantitativos: a. Hipoestesia b. Anestesia c Analgesia d._ Hiperestesia I. Trastornos cualitativos: a Parestesias Trastornos de las sensaci ni |. Trastornos cuantitativos: Hipoestesia™ Disminucién de uno 0 varios tipos de sensibiidad (Ej. Hipoalgesia disminucién de la sensibilidad al dolor). Puede ser generalizada o localizada Anestesia*: Abolicién de uno o varios tipos de sensibilidad (p.ej. Tetmoanestesia: pérdida de la sensibilidad térmica ) Analgesi pérdida de la sensibilidad al dolor y puede ser generalizada o localizada. Hiperestesia: Aumento de la sensibilidad, las mas encontradas frecuentemente son hiperalgesia, la “fotofobia” y la hiperacusia. Los trastornos cuantitativos se investigan en el examen neurolégico y las causas son por lo general enfermedades neurolégicas. En ocasiones que se presentan en psiquiatria corresponden a trastornos disociativos (de conversiin), esquizofrenia cataténica, trastornos depresivos ¢ intoxicaciones con alcohol y otras drogas. () Aunque el término “estesia” signifique sensibilidad en general, en neurologia se emplea para designar cambios en las sensaciones tactiles Il. Trastornos cualitativos: ‘a. Parestesia: Sensacién desagradable, como cosquilleo, hormigueo, punzadas, tirones. En psiquiatria se encuentran generalmente asociadas a trastornos por ansiedad o por depresin (Rojas) Percepcion: Es la elaboracién psiquica que se hace de las sensaciones por lo tanto son sometidas a interpretacién y andlisis. En ella intervienen tres procesos psicolégicos: La sensacién propiamente dicha, la evocacién de los recuerdos anteriores y la asociacién de ideas (Vallejo- Najera, 1954; Espinoza, 1984; Ayuso, Carula, 1992)Manual de Exploracién Psiquistrica y Marcha Diagnostica Trastomos de la percepcién Dr. Américo Reyes Ticas CUADRO #12: Trastornos Cuantitativos: a. Hiperpercepcién b. Hipopercepcién c. Apercepcién Trastornos Cualitativos: ILUSIONES a Visuales, Auditivas, Ofativas, Gustativas y Tactiles UCINACIONES: Visuales, Auditivas, Ofativas, Gustativas, Tactiles, Cinestésicas, Cenestésicas Hipnicas. Fe tpaospEwaos Trastornos cuantitativos Hiperpercepcién: El sujeto capta, en mayor nimero y con mas intensidad los estimulos con la consecuente distractiblidad, tal como puede observarse en pacientes maniacos & intoxicados por drogas (LSD, anfetaminas). Otro tipo de hiperpercepcién se ve en pacientes con trastornos somatomorfos, especialmente en hipocondriacos, que perciben con mayor intensidad los movimientos gastraintestinales y cardiacos. Hipopercepcién: El paciente capta los estimulos con menor numero ¢ intensidad y se ve en pacientes con actividad psiquica disminuida, como es el caso de los trastornos depresivos, conversivos, estado hipnético y deliio, Apercepcién: Ausencia de percepcién que afecta a uno 0 varios sentidos por lesién del sistema nervioso central 0 por un mecanismo psicolégico de tipo conversivo (cegueras, sorderas y anosmias conversivas). Una seudo-apercepcién se puede encontrar en pacientes con estupor cataténico que parecen no percibir nada a su alrededor, sin embargo cuando mejora, da explicaciones detalladas de lo sucedido (Rojas). Trastornos cualitativos llusién: Es la percepcién distorsionada de un objeto. Para que las sensaciones sean nitidamente interpretadas se requiere un funcionamiento normal de los sentidos, de las vias sensoriales y de las areas corticales primarias y de asociacién, lo mismo que de un adecuado estado de conciencia, atencién y afectividad. Cualquier interferencia que presente un estimulo desde su entrada hasta su interpretacién da lugar a una ilusién (Leén-Gémez, 1977) Las ilusiones como sintomas pueden afectar a cualquier sistema sensorial pero las mas frecuentes son las visuales del tipo macrépsias, micrépsias y dismegalépsias que se observan en intoxicaciones 0 sindromes de abstinencia por drogas y alcohol y en epilepsias del lébulo temporal (Gastaut, Broughton, 1974: Kerbikov y col., 1976; Barcia, Lépez, 1982)Manual de Exploracién Psiquistrica y Marcha Diagnostica Dr. Américo Reyes Ticas 2. Alucinacién: Es la percepcién sin objeto. En la ilusién el paciente deforma el estimulo sensorial real, mientras que en la alucinacién, el percibe (‘inventa’) un objeto que no existe y esta seguro de que su percepcién es correcta, Se clasifican en: Alucinaciones visuales: van desde las mas simples (escotomas) hasta las escenograficas y son caracteristicas de los sindromes cerebrales organicos (intoxicacién y sindromes de abstinencia por alcohol y otras drogas, encefalopatias metabélicas © infecciosas, epilepsia con foco irttativo occipital, etc). Lesiones del tegmento cerebral se acompafia de alucinaciones visuales complejas, ricas en color representando rostros, paisajes y visiones Iliputienses (Bosa y col, 1994). No es remoto encontrarlas en pacientes con psicosis esquizofrénica Alucinaciones auditivas: > Alucinaciones auditivas completas: El paciente las percibe en una forma clara, provienen de afuera de la cabeza del enfermo, son varias voces que conversan entre si yhablan del paciente en tercera persona, Son tipicas de la esquizofrenia > Alucinaciones auditivas incompletas: Falta alguna de las caracteristicas anteriores. ‘Se presentan en cualquier tipo de psicosis. > Alucinaciones auditivas elementales o primitivas (acoasma): El paciente no oye voces humanas sino ruidos, pasos, cadenas, martilazos, aullidos, etc. Pueden observarse en cualquier psicosis 0 como parte de las crisis epilépticas parciales. > Fonemas: Se le llama a las palabras o frases (amenazas, blasfemias, proposiciones. eréticas 0 groseras) que se presentan en las alucinaciones auditivas completas incompletas Alucinaciones offativas: En la mayoria de los casos son desagradables (cacosmia) y se presentan como crisis epilépticas procedentes del uncus. Pueden presentarse como olores premonitorios al ataque de migrafia, que es indicativo de cambios de perfusién cerebral Alucinaciones gustativas: Siempre se encuentran asociadas a un trastorno del pensamiento. Son raras y facilmente se confunden con las ideas delirantes. Su presencia induce a algunos pacientes a negarse a comer. Alucinaciones tactiles: Por lo general el paciente siente animales pequefios caminando debajo de su piel, otras veces tiene sensaciones eléctricas, sexuales, etc. Aunque su presencia es rara, se observa en sindromes cerebrales organicos y esquizofrenia. Alucinaciones cinestésicas: El enfermo siente que lo mueven, lo levantan o que oscila Se presentan en pacientes con esquizofrenia (Betta, 1962), Alucinaciones cenestésicas: Percibe que sus érganos estan petrificados o cambiados de lugar o atravesados por rayos, etc. Frecuentemente observadas en depresiones psicéticas y en esquizofrenia Alucinaciones hipnicas: Las alucinaciones hipnagégicas ¢ hipnopémpicas son las percepciones por lo general auditivas y visuales que se presentan al irse durmiendo 0 despertando respectivamente y consideran normales. Es muy rara en forma patolégica se reporta en narcolepsia y trastomno por panico (Reyes — Ticas, 1984; Reyes ~ Ticas y col 1995) Exploracién de las ilusiones y alucinaciones: Las ilusiones y alucinaciones se investigan pregunténdole directamente al paciente si ha tenido 0 no esas experiencias, desde cuando y si alin las tieneManual de Exploracién Psiquistrica y Marcha Diagnostica Dr. Américo Reyes Ticas En el caso de ilusiones visuales, preguntar: ‘¢Estando usted completamente despierto en alguna ocasién ha visto las cosas mas pequeitas, mas grandes 0 deformadas? Para explorar las alucinaciones visuales, preguntar: “gEstando usted completamente despierto ha visto cosas o personas que solo usted las miraba?; es decir, cha tenido visiones?”. Cerciérese que no sea producto del miedo o de situaciones cuturales. En el caso de alucinaciones auditivas, preguntar: “gEstando completamente despierto y solo, ha escuchado voces que le hablen? Si contesta afirmativamente interrogar la frecuencia, horario, el contenido, de dénde proceden y quién le habla Para las otras alucinaciones preguntat “gHa sentido olores extraiios y feos que otros no huelen?*",Ha sentido cosas raras en su cuerpo, como silo tocaran o movieran, no habiendo nadie presente: En ocasiones padremos descubrir en el paciente indicios que nos haga sospechar que esté teniendo alucinaciones. Por ejemplo el paciente se puede quedar mirando fjamente algin sitio (alucinacién visual), 0 vuelva la cabeza de pronto en actitud de escuchar (alucinacién auditiva); el paciente puede traer tapones de algodén en los oidos 0 taparse con los dedos las fosas nasales para evitar voces y olores, respectivamente; o silbitamente puede mostrar miedo o placer en respuesta a algo que ve u oye Con frecuencia se puede confundir una alucinacién con una representacién. Esta tiltima 8 una imaginacién que aparece dentro de su cabeza. Tampoco es una alucinacién cuando el paciente refiere “como si escuchara voces" o “como siviera cosas’ 8. Conducta motor: La conacién es la fuerza psiquica, esfuerzo, tendencia o voluntad para iniciar una accidn o descarga motora. Es por lo tanto el esfuerzo basico de una persona que lo mueve hacia un objetivo y que se expresan a través de la conducta motora. La actividad motorica esta compuesta de un conjunto de acciones. Las acciones a su vez, se componen de movimientos, cuyo estudio corresponde a la neurologia. Las acciones pueden ser voluntarias, automatizadas, impulsivas ¢ instintivas. No hay que suponer que cada una se presenta en forma aislada sino mas bien combinada. Las acciones voluntarias se caracterizan por ser premeditadas y planificadas y siempre se acompafian de fijacién de la atencién en ella. Las acciones automatizadas son las dirigidas a un fin planteado conscientemente pero no existe una fiacién activa de la atencién. Las acciones impulsivas, se caracterizan por actos involuntarios sin contenido ni direccién. El impulso es un fenémeno primario, fundamento de la vitalidad, del impetu, de la iniciativa, de la atencién y del dinamismo, que determina la velocidad, intensidad y duracién de un acto. Anormalmente surge de una tensién torturante urgiendo una descarga inmediata. Las acciones instintivas, son al conjunto de actos involuntarios dirigidos a conservar el individuo y la especie (Sluchevski, 1960).Manual de Exploracién Psiquistrica y Marcha Diagnostica Dr. Américo Reyes Ticas CUADRO #13: S, ‘Compulsiones, Perseveracion motorica, ‘Ambitendencia, Inhibicién Psicomotora, Estupor Psicomotora, ‘Obediencia automatica, Ecolalia, Negativismo T mm n °. p._ Ecopraxia, 4 r S Rituales ‘Atasia — abasia Entre las alteraciones de la conducta motora tenemos (Jaspers, 1993; Reyes-Ticas, 1994. OMS, CIE-10, 1992; APA, DSM-IV, 1994; Lépez, 1982): Agitacién psicomotriz: Es un estado agudo de exaltacién motorica en la que el paciente se mueve répida y constantemente, grita y golpea y por su potencial de violencia se convierte en una emergencia psiquidtrica. Se puede encontrar como una complicacién de cualquier trastorno psiquiatrico aunque es mas grave en trastornos bipolares, delirium, trastomno disociativa y en la esquizofrenia cataténica Hiperactividad: Aumento de la actividad dirigida a una finalidad concreta. Es uno de los sintomas importantes del sindrome maniaco y déficit de atencién con hiperactividad Hipoactividad: Disminucién de la cantidad y velocidad de la conducta motora dirigida @ un propésito. Se observa en la depresin. Inhibicién psicomotora: Incapacidad de convertir un impulso de la voluntad en una accién. El paciente vivencia la persistencia de iniciativa y energia, pero frenadas. El ejemplo tipico es la pardlisis que se observa en el trastorno disociativo (conversivo) y en la pardlisis del suefio (Reyes-Ticas, 1984) Estupor psicomotor: Analgesia y ausencia de toda actividad verbal, mimica y de movimiento, sin alteracién de la conciencia, que se produce por una abulia maxima Ejemplo de ello es el estupor cataténico, el estupor depresivo y el estupor disociatvo. Catalepsia: Es una estereotipia postural en la que se presenta inmovilidad constante y prolongada en una misma posicién. Las posturas pueden ser extrafias ¢ incdmodas y su mirada se fia en el espacio. Se presenta en trastomnos disociativos (conversivos), en. hipnotizados y en trastornos que cursan con catatonia (Reyes-Ticas, 1984). Silas posturas, duran poco tiempo se les denomina posturamiento. Flexibilidad cerea: El paciente adopta pasivamente las posturas en que se le coloque, al igual que estar modelando una estatua de cera. En este caso el tono muscular aumenta simultaneamente en los grupos musculares antagénicos. Es un sintoma caracteristico de la catato Manerismos: Son movimientos estereotipados que consisten en actos y gestos sencillos © innecesarios que el paciente realiza en el curso de sus actividades. La caracteristica fundamental es la falta de autenticidad o de naturalidad. En forma intensa se observa en pacientes con esquizofrenia Rituales: Son actos complicados y repetitivos, con finalidad solo conocida por el paciente y se asocia ganeralmente a ideas delirantes en el caso de pacientes con esquizofrenia y a ideas obsesivas en el caso de pacientes con trastorno obsesive compulsivo,Manual de Exploracién Psiquistrica y Marcha Diagnostica Dr. Américo Reyes Ticas Paliocinecias: Son movimientos estereotipados de origen muy primitive en la evolucién motora que se caracterizan por movimientos de cabeza hacia adelante y atrés, se mecen o hacen chupeteos. Se observa en retraso mental, esquizofrenia y demencia. Tics: Son movimientos involuntarios, rapidos, reiterados, arritmicos que por lo general afectan a un grupo circunscrito de musculos o una vocalizacién de apaticién brusca y que carece de propésito aparente. Los tics se vivencian como irreprimibles pero a menudo pueden ser controlados durante un cierto tiempo. Tanto los tics motores como los fonatorios pueden dividirse en simples y complejos. Los tics motores simples mas frecuentes son guifios de ojos, sacudidas de cuello, encogerse de hombros y muecas. Los tics fonatorios simples mas habituales son carraspeos, ruidos guturales, inspiraciones nasales ruidosas y siseos. Los tics complejos més frecuentes son saltos, brincos y autoagresiones. Los tics fonatorios complejos que generalmente se presentan son la repaticién de palabras determinadas, el uso de palabras (por lo general obscenas), socialmente inaceptables (coprolalia) y la repeticién de los propios sonidos 0 palabras (palilaia). Los tics se observan en trastornos por ansiedad, el sindrome de Gilles de la Tourette y en encefalitis. Compulsiones: Son actos involuntarios y repetitives derivados de impulsos o temores obsesivos y en la que el paciente siente una necesidad apremiante e irresistible de ejecutarlos. Pueden ser simples como tocarse la frente, mover los dedos, y complejos, en. este caso se habla de rituales, como persignarse, bariarse o lavarse iterativamente. Suelen acompajiarse de ideas obsesivas en el caso del trastorno obsesivo compulsivo Perseveracién motorica: Rigida repeticién o persistencia de un acto ante variados estimulos, por lo general secundarios a lesiones prefrontales. Puede presentarse como presién forzada o toma la forma de_no parar un movimiento voluntario una vez empezado, camo es el caso de repasar o repetir un dibujo o escritura de una palabra o nimero. Un. ejemplo tipico es cuando se le pide al paciente que dibuje un circulo y él hace varios o lo repasa varias veces, Ambivalencia (0 ambitendencia) motérica: Trastorno volitve en la que el paciente ejecuta impulsos opuestos a un propdsito. Ejemplo de ello seria el gesto particular de un paciente de dar y retirar la mano como respuesta al saludo del examinador que le ha extendido su mano. Este fendmeno se considera un signo fisiognoménico de la esquizofrenia (Mayer-Gross, Slater, Roth, 1974) Obediencia automética: Ejecucién automatica de las érdenes aun exponiendo su seguridad fisica. Se observa en personas bajo hipnosis y en pacientes con esquizofrenia cataténica Ecopraxia y ecolalia: Repeticién de movimientos y de palabras, que se ejecutan frente al paciente, respectivamente, Son sintomas poco frecuentes y se le encuentra en esquizofrenia hebefrénica y normalmente en nitfos menores. Negativismo: Renuncia o resistencia inmotivada a realizar una accién. En el primer caso se trata de un negativismo pasivo yen el segundo de un negativismo activo. El mutismo es tun ejemplo de negativismo. El negativismo es un sintoma cominmente observado en el estupor cataténico, depresivo o disociativo. No toda resistencia del paciente debe considerarse negativismo: el paciente se puede negar a colaborar por estar enojado justiicadamente (haber sido inteinado involuntariamente); no comer por creer que lo envenenaran o no marecer el alimento; 0 por un capricho, como en el caso de los niffos, Astasia-abasia: Es una ataxia de tipo conversivo en la que el paciente es incapaz de estar de pie 0 caminar sin tener déficit motor y todos los movimientos de piemas pueden ser ejecutados normalmente mientras esta acostado o sentado. Se observa en los trastornos disociativos (conversivos)Manual de Exploracién Psiquistrica y Marcha Diagnostica Dr. Américo Reyes Ticas CUADRO #14: ASOD Lea emote ee Been er PSN ey a. Temblores, f__Discinesias, b._Fasciculaciones. 9. Crisis Oculogiras, c._ Mioclonias, h.Acatisia y 4d. Movimientos coreicos i__Convulsiones. e.__Distonias, A continuacién se describen los trastornos motores neurolégicos que frecuentemente se encuentran en la clinica psiquistrica Temblores: Son los movimientos ritmicos 0 alteinos de una o varias articulaciones que resuttan de la contraccién de grupos musculares opuestos. Se clasifican en: 1. Temblores no intencionales, estaticos o de reposo: Pueden ser de origen familiar, senil, metabélico (tirotoxicosis, uremia, insuficiencia hepatica), téxico (alcohol, nicotina, anfetaminas), medicamentos (antipsicéticos, antidepresivos, tio), degenerative (Enfetmedad'de Parkinson) y por ansiedad. Los temblores forman parte del sindrome parkinsoniano secundario al uso de antipsicéticos (Reyes-Ticas, 1985) 2. Temblores inten origen cerebeloso. nales (que aparece con la actividad y desaparece en reposo): de 3. Temblores posturales (ocurre durante el mantenimiento de una postura intencional} Secundarios a lesiones de la via cerebelosa eferente Fasciculaciones: Contracciones de una parte de un misculo (fasciculo de fibras musculares) debidas a una descarga de la neurona motora inferior. Pueden ser: Benignas: Secundarias al ejercicio o a la ansiedad 2. Patolégicas: Debidas a lesiones de la neurona motora inferior. Mioclonias: Contracciones de uno 0 varios misculos, que generalmente no producen movimientos de las articulaciones. Pueden ser de origen fisiolégico (durante el suefio), téxica (metabélica o por antipsicéticos), epiléptica, encefalitica o esencial. Movimientos coreicos: Son movimientos a saltos, irregulares, sin finalidad, constantemente variables, afectando miembros, tronco y cara. Si se limita a una mitad del cuerpo se denomina hemicorea. Se presentan en: Corea de Sydenham, de Huntington, gravidica, poliforma, sintométicas (Meningitis, neoplasias cerebrales, degeneracion hepatolenticular, lupus) y medicamento (antipsicéticos, anfetaminas, fenitoina, metifenidato, anticonceptivos, anticolinérgicos y levodopa) Distonias: Son contracciones musculares sostenidas que frecuentemente causan flexién y movimientos repetitives o posturas anormales (Marden, Stanley, 1987). Cuando un movimiento predomina por largo tiempo produce contracturas fjas de missculos y/o articulaciones, que determinan contracciones abigarradas. Pueden afectar tronco (torsiones del tipo lordosis y escoliosis), miembros, cuello (torticolis), boca, faringe y lengua y suelen acompafiarse de dolor pero no de alteraciones de la conciencia. Se presenta como efecto secundario agudo (distonia aguda) (Reyes-Ticas, 1985) o tardio (distonia tardia) al uso de antipsicéticos (Reyes-Ticas y col, 1995) y en la Distonia Musculorum Deformans extrapiramidal cuyo sitio de lesién se desconoce)Manual de Exploracién Psiquistrica y Marcha Diagnostica Dr. Américo Reyes Ticas f. Discinesias: Son movimientos involuntarios, repetitivos, estereotipados y bizarros de la boca, lengua, maxilares y cara que se caracterizan por muecas, succién y chupetso de labios, movimientos “boca de pescado” y “hociqueo de conejo" y ligeras torsiones y protrusiones de lengua. Por el hecho de que estos movimientos anormales se presenta tardiamente con el uso prolongado de antipsicéticos, se les denomina discinesias tardias, aunque también pueden presentarse en lesiones cerebelosas de linea media y como efecto secundario de la levodopa y agonistas dopaminicos (Reyes-Ticas, 1984). 4g. Crisis Oculogiras: Son movimientos disténicos de los ojos hacia arriba que se observa como efecto secundario agudo al empleo de antipsicéticos y también como secuelas de encefalitis viral. h. Acatisia: Inquietud 0 desasosiego que los pacientes localizan en sus miisculos que les impide mantenerse quiets. Puede ser un efecto secundario agudo o tardio del uso de antipsicéticos (Reyes-Ticas y col., 1995). Existe una variante, el"sindrome de las piernas inquietas’ que es un trastorno asociado al suefio, en la que el paciente siente una urgencia en mover sus piernas al iniciar el suefio (Reyes-Ticas, 1984). Convulsiones: Son contracciones involuntarias de tipo ténico o clénica que afectan parcial o totalmente los musculos del cuerpo, frecuentemente acompafiadas de pérdida de Conciencia cuando son generalizadas y causadas por descargas neuronales cerebrales, como es el caso de las epilepsias. Otras convulsiones cerebrales no epilépticas son las asociadas a trastomnos conversivos, anoxia o por efecto téxico; También pueden ser causadas por daiio medular. La hipocalcemia debido a ‘hiperventilacién o a hipoparatiroidismo provoca convulsiones tetdnicas, caracterizadas por contracciones ténicas que afectan manos (‘mano obstétrica’) y pies (espasmos carpo — pedales). Exploracién de la conducta motora: Se hace a través de la observacién directa del paciente y haciendo una exploracién dirigida, Se evalia la expresién facial, las actividades, los movimientos y las posturas esponténeas e inducidas por el explorador. Describase el curso de las alteraciones motoras, frecuencia y areas corporales afectadas. Se recomienda hacer la evaluacién en el orden que sigue: Mimica facial: Observar detenidamente zonas fronto-orbitaria, bucal, lingual, peribucal, mandibulomentoniana y nasogeniana Mimica motora general: Observar posturas, movimientos, actitudes, habitos y deambulacién Comportamientos especiales: Para investigar obediencia automatica, solicte al paciente que camine en linea recta colocdndole un obstaculo (una sila) en su camino. Explore la presencia de negativismo pidiéndole al paciente que levante el brazo; si no lo hace esponténeamente y lo ejecuta sin oposicién cuando el examinador se lo levanta, se habla de un negativismo pasivo, pero si al momento de que el examinador se lo mueve opone resistencia, se habla de negativismo activo En el caso de catatonia, investigue la presencia de flexibilidad cérea colocando la cabeza y miembros en diferentes posiciones. Los pacientes que no tienen este trastorno rapidamente volverdn a la posicién original, Al darle la mano para saludarlo, o solictarle que se levante, observar si hay ambivalencia motérica. Péngalo a copiar un circulo y observe si repite © repasa lo dibujado, para investigar perseveracién motéricaManual de Exploracién Psiquistrica y Marcha Diagnostica Dr. Américo Reyes Ticas Exploracién de pacientes negativistas o estuporosos (Kirby. citado por Mayer-Gross, Slater, Roth, 1974) Reaccién general y postura ‘Actitud voluntaria 0 pasiva, Posturas voluntarias, confortables, naturales, forzadas o raras. Qué hace el paciente si se le coloca en una posicién extrafia o incomoda Conducta para con el médico y enfermeras: de oposicién, evasién, irritable, apatico, complaciente e. Actos esponténeos: Se muestra ocasionalmente juguetén, malintencionado 0 agresivo? Hace movimientos de defensa cuando se le molesta? Modo de comer y vestir. Atencién a las funciones intestinales y vesicales. Sus movimientos muestran ‘solamente un retardo inicial o son consecuentes en todo su desarrollo? {En qué medida cambia de actitud? ¢La conducta es constante o variable de un dia para otro? ¢Algun suceso especial influye en su estado? Expresién facial Alerta, atento, placido, indiferente, estélido, enfurrufiado, ceftudo, adverso, perplejo, desesperado, etc. ¢Hay alguna expresién facial o signos de emocién: lagrimas, sonrisas, rubor, transpitacién? ¢En qué ocasiones? b. Ojos Abiertos 0 cerrados. Si estan cerrados: ¢Se resiste a dejarse levantar los pérpados? Movimientos de los ojos: ¢Ausentes 0 aparecen al pedirselo? {Presta atencién y sigue los movimientos del examinador o de los objetos? z Tiene la vista fija, miradas furtivas o evasion? Gira los ojos hacia arriba? ¢Pestafea: pérpados vacilantes y temblorosos? Reaccién a la aproximacién subita de un alfler como si fuera a pinchar un ojo. Reacciones sensitivas de las pupilas (dilatacién por estimulos dolorosos o por itrtacin de la piel del cuello) c. Reaccién alo que se dice o se hace: Ordenes: Saque la lengua, mueva los brazos, tome una cosa con la mano, apreté las, manos. Movimientos lentos bruscos, reaccién a los pinchazos. Obediencia automatica Ecopraxia d. React nes musculares Pruebas de rigidez: {Mdsculos relajados o en tensién cuando se muaven los miembros o el cuerpo? Catalepsia. Flexibilidad cerea. Negativismo activa y pasivo Compruebe los movimientos de la cabeza y del cuello, hacia adelante, hacia atras, y a los lados. Prugbese también los movimientos de la mandibula, hambros, dedos y extremidades. inferiores. ¢La distraccién o la orden influyen en las reacciones? <¢Tiene la boca cerrada, con los labios haciendo hocico?

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