FORMULIR APL.O2 No. Dokumen ouansernie RIK/2019 Se sen SB 0} abe ‘Skema Sertifikasi/ [Judul |: | Jurutkat Beban / Rigger Klaster Asesmen® __[ Nomor_| : | SKM-102-019/JIKBA/X/2018 : | Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri® we usp-rm1...€, nagioral . Nama Asesor : Nama Peserta | Large fxromo . Tanggal {| OG -M-pdr, * Coret yang tidak perlu Peserta diminta untuk: ‘Mempelajari Kriteria Unjuk Kerja (KUK), Batasan Varlabel, Panduan Penilaian, dan Aspek Kritis seluruh Unit Kompetensi yang diminta untuk di Ases. 2. Melaksanakan Penilaian Mandirl secara obyektif atas sejumlah pertanyaan yang dlajukan, bilamana ‘Anda menilai diri sudah kompeten atas pertanyaan tersebut, tullskan tanda ¥ pada kolom (K), dan bilamana Anda menilal diri belum kompeten tuliskan tanda V pada kolom (BK). 3. Mengisi bukti-bukti kompetensi yang relevan atas sejumlah pertanyaan yang dinyatakan Kompeten (bila ada). 4, Menandatanganl form Asesmen Mandi. UnitKompetensiNo, 1 pxode-unit_[: [8.0600018.002.02 Init KompetensiNo. 1 [judul Unit_|:| Menerapkan Keselamatan Kerja dl Tempat Ker}a L 11, Menerapkan prosedur keselamatan kerja di tempat kerja Elemen Kompetens! z No. Daftar Pertanyaan Penifaian] — Bukti-bukti | Dilsi Asesor KUK (Asesmen Manditi/Self Assessm “K | BK | Kompetensi_[v [A [T [M ‘Apakah anda dapat mengikuti prosedur keselamatan 11 | kerja yang terkait sesuai dengan ketentuan yang | .~ berlaku? ‘Apakah anda melakukan semua pekerjaan sesuai| 12 dengan Standard Operating Procedure (SOP) ? lernen Kompetensl _] 2: Mengidentikasl dan merespon peralatan berbahaya, berlsiko dan rawan kecelakaan No. Daftar Pertanyaan Penilaian] Bukti-bukti | _Diisi Asesor KUK. (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K | BK] Kompetensi_[v JA |T [Ml ‘Apakah anda dapat mengidentifikasi peralatan yang 2.1 | mengandung bahaya, berisiko dan kemungkinan | \~ menimbulkan kecelakaan? ‘Apakah anda dapat mengikuti prosedur penanganan 2.2 | pahaya dengan benar? v Elemen Kompetensi 1] 3. Melaksanakan prosedur darurat No. Daftar Pertanyaan Penilaian| Bukti-bukti | Diisi Asesor KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) “Kk | Bk | Kompetensi_[V [a [T [M ‘Apakah anda dapat mengidentifikasi jenis dan 3.4. | 'ategori kejadian darurat (Kecelakan kerja) yang terjadi berdasar pada standar kategori kecelakaan yang ada? 3a | APakah anda dapat mengikuti Prosedur kebljakan | // tentang tanggap darurat ditempat kerja sesuai SOP? Tv RoR aca 3 | Dipindai dengan CamScannerFORMULIR APL.OZ No.Dokumen _O:S/ASPTTUFADA/2018 [ASESMEN MANDIRI ce a Esa Berlaku Sejak | 01 Oktober 2019 Halaman | 2-6 ; Kode Unit | : | 8.0600018.004.02 Unit Kompetensi No. 2 Judul Unit | : | Mengendalikan Beban Elemen Kompetensi :| 1. Mengidentifikasi beban No. Daftar Pertanyaan Penilaian| gukti-bukti | _Diisi Asesor_| KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) k | Bk | Kompetensi |v [a |T | Ml za | Apakah anda dapat mengetahul ukuran beban yang “4 | akan diangkat? v ‘a | Apakah anda dapat mengetahui berat beban yang |, 2 | akan diangkat? 113. | APakah anda dapat mengetahui jenis dan sift beban | yang akan diangkat? Elemen Kompetensi 2. Mengendalikan pemindahan beban No. Daftar Pertanyaan Penilaian| —Bukti-bukti KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K | ex| Kompetensi [v [a |T [MI 3.1. | Apakah anda dapat melaksanakan pemindahan beban | “| sesuai dengan lifting plan? 2.2 | Apakah anda dapat melakukan pemindahan beban | sesuaihand signal? Unit Kompetensi No. 3 Kode Unit | : | 8.0600018.016.02 Judul Unit | : | Mempersiapkan Pengikat Beban Elemen Kompetensi 1. Mempersiapkan Alat Bantu Angkat Beban No. Daftar Pertanyaan Penilaian| — Bukti-bukti kUK {Asesmen Mandiri/Self Assessment) K | ex| Kompetensi [V [a |T [M 1a | Apakah anda dapat memasnag alat pembatas area 1 | ditempat yang benar? v ‘Apakah anda dapat menyiapkan alat bantu angkat 42 = sesuai kebutuhan? Elemen Kompetensi :] 2. Melaksanakan Pengikatan Beban No. Daftar Pertanyaan Penilaian} — Bukti-bukti KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K | BK| Kompetensi [Vv JA [T [MI 31 | Apakah anda dapat mengidentikasi titik berat | “1 | beban dengan benar.? 22 | Apakah anda dapat memasang lat bantu angkat “2 | dengan benar? ¥ Kode Unit | : | 8.0600018.017.02 Unit Kompetensi No. 4 5 Judul Unit | : | Memandu Operasi Pesawat Angkat Elemen Kompetensi 1. Melakukan pemeriksaan pengikatan beban No. Daftar Pertanyaan Penilaian| —ukti-bukti | _Diisi Asesor KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K | BK] Kompetensi [v Ja [Tt [M 1La_| APakah anda dapat memeriksa kedudukan alat bantu | // angkat dengan benar? aha / GE 3 Dipindai dengan CamScanner' FORMUUR APL.O2 ‘No. Dokumen | O19/LSPTTI/FR/X/2019 ‘ASESMEN MANDIR! eal oO JURU IKAT BEBAN, Berlaku Sejak | 01 Oktober 2019 Halaman [3-4 ‘Apakah anda dapat memastikan posisiletak tik berat | \_, 42 | peban? Elemen Kompetensi :] 2. Memberikan aba-aba operasi pemindahan beban No. Daftar Pertanyaan Penilaian] — gukti-bukti KuK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) x | ax} Kompetensi[v [a [T [M ‘Apakah anda dapat menyampaikan aba-aba operas 24 | (hand signal) untuk pemindahan beban sesuai | standar? ‘Apakah anda dapat__memasang _rambu-rambu pemindahan beban pada tempatnya? 22 Kode Unit | : | 8.0600018.018.02 ‘Judul Unit | | Mempersiapkan Oper Unit Kor i No. 5 Init Kompetensi No. jindahan Beban Elemen Kompetensi =] 1. Melakukan pemeriksaan awal pemindahan beban No. Daftar Pertanyaan Bukti-bukti[_Disi Asesor KUK (Aasesmen Mandiri/Self Assessment] K [8k | Kompetensi_ |v [A [T [M a__| Abakah anda dapat mengidentikasibeban sesusi | / +4 | dengan jenis dan sifatnya? Ta | Apakah anda dapat mengetahui ukuran dan berat beban? u Elemen Kompetensi 7] 2. Mempersiapkan alat bantu angkat beban dan pekerja No. Daftar Pertanyaan Penilaian| — Bukti-bukti [_Dilsi Asesor KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) « | BK | Kompetensi_[V [A |T [M| ‘Apakah anda dapat menyiapkan alat bantu angkat 2a : i sesuai dengan spesifikasinya? Za | Apakah anda dapat mengisi check Vist pemeriksaan -2 | alat bantu angkat? “ Elemen Kompetensi =]. Menyiapkan lokasi penempatan beban No. Daftar Pertanyaan Penilaian] _Bukti-bukti |_kuk (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K [Bk |_Kompetensi_[v [A [T [Ml ‘aa | Abakah anda dapat mengidentifikasiadanya bahaya di | 2 | tintasan pemindahan beban? ‘Apakah anda dapat memasang pembatas area Kerja di 32 | tempatnya? a UnitKompetensino, « |S2deunt [: [8.0c000%8.019.02 ensi No. nit KompetensiNo. © jugut unit | : | Melaksanakan Operasi Pemindahan Beban Elemen Kompetensi :][1. Menyiapkan pemindahan beban No. Daftar Pertanyaan Penilaian] Bukti-bukti [_Diisi Ase KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K | Bk | Kompetensi_[V [A [T ‘ua | Abakah anda dapat melaksanakan teknik pengikatan | 1 | beban yang tepat? qa [Apaksh anda dapat_memastikan jalur_lintasan | 7 +2 | pemindahan beban dalam kondisi aman? 3 | Apakah anda dapat _-memastikan jarak lokasi| +3 | penempatan beban? Elemen Kompetensi +] 2. Memindahkan beban ‘ha CER SA Fon aro2 209 | > | Dipindai dengan CamScannerFORMULIR APLO2 = Pohumen S18 SPTTVERDA 9 [ASESMEN MANDIRI SURU IKAT BEBAN Berlaku Sejak | 01 Oktober 2019 Halaman | 44 Daftar Pertanyaan Penilaian] Bul bukti _[_Diisi Asesor (Asesmen Manditi/Self Assessment) K | BK | Kompetensi_[V JA |T [MI | a aan anda dapat mengikat beban sesuai dengan | |, | spesifikasi alat bantu angkat? 22 | Apakah anda dapat memindah beban sesui aba-aba |, | tangan? [ Kode Unit | * | 8.0600018.020.02 Unit Kompetensi No. 7 Tudul Unit [ | Membuat laporan Operasi Pernindahan Beban Elemen Kompetensi :| 1, Melaporkan kegiatan pemindahan beban No. Daftar Pertanyaan Penilaian| gukti-bukti [_Dilsi Asesor ‘KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) kK | BK| Kompetensi [v [A |T |M| ua | Abaah anda dapat’ melaporkan jenis dan jumlah | pesawat angkat yang digunakan? 1a | Apalah anda dapat melaporkan jenis dan jumiah alat bantu angkat yang digunakan? v Elemen Kompetensi 2. Membuat laporan hasil pemindahan beban_ No. Daftar Pertanyaan Penilaian| — Bukti-bukti Diisi Asesor KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) x | ax| Kompetensi [VY Ja [7 [MI a | APakah anda dapat melaporkan jumlah dan jenis | _ “" | bahan yang dipindahkan? 32 | Apakah anda dapat melaporkan tindak Tanjut dani | pemindahan beban? Rekomendas Asesor : Peserta: 1. Peserta TELAH / BELUM menyatakan dirinya Kompeten untuk seluruh Pertanyaan Lei) L. SiGe. parnomo ‘Asesmen Mandir 2. Penilaian atas bukti-bukti kompetensi yang diajukan peserta yang menyatakan dirinya kompeten teridentifikasi TELAH/BELUM | Tanda tangan/ memenuhi Aturan Bukti Tanggal 3. Proses Asesmen dapat dilanjutkan melalui: 1 Asesmen Portofolio OF- -2027, O_UiiKompetensi Catatan : Asesor = Nama No. Reg. Tanda tangan/ Tanggal ruiat/GGER SH FORM AP-o2019 |: | Dipindai dengan CamScanner