G. | o.pocinnen ey ey _-DIFERENTIAL | PATOLOGIA | INFECTIOASA | !PREFATA »Qui bene diagnoscit, bene curat* ogia infectioasd, edificarea diagnosticului are deseori unele jaja de patologia medical generalé, cerute de urgenta cu care trebuie instituité terapia etiotropa sau/si de urgenté cu care trebuie luate masuri antiepidemice in bolile foarte contagioase. Din ‘aceusté cauzd, dialectica construirii progresive a unui dia~ ‘gnostic (diagnostic pozitiv), conconitent cu indepartarea altor eventua- littipi (dtagnostic diferential), se desfdsoara deseori rapid, ew rafiona. ‘mente intretiiate, neordonate metodic, chiar neexprimate. Se culeg semne si simptome, adunate én sindroame, pe baza cdrora $e integreazii un diagnostic clinic, la care concurd datele epidemiologice ‘si ewamenele curente de laborator. Este obligatorie, in multe boli infec Hloase (provocate de agenti paiogeni fata de care avem la dispozitie anti- biotice $i chimioterapice), ca diagnosticul sé fie precizat etiologic, ceea ee comporté examene specifice de taborator. Experienta ‘cistigaté eu fiecare bolnav examinat, cumulatd cu in- magazinarea cu discernimint a cunoytinjelor furnizate de lecturi, ajuté medicul sé recunoased gi sii trateze corect bolile infectioase, in ambu- lator sau in pital. Cartea de faté incearcit sti ajute medicul tindr (infectionist, pedia- tru, generalist), pe arumul uneori anevoios al diagnosticului in patolo- gia infectioasi. S-au ales citeva sindroame cu importantid majora (febra, eruptio, adenosplenomegalia, angina, pneumonia, diareea acuta etc.), care domind simptomatologia unor entitift clinice si, dupa precentarea unor generali~ tati, s-uu diferentiat clinic, epidemiologic si cu date de laborator formele etiologice, pe baza unor tabele sinoptice. Desigur. nu s-au puiut epuiza aspeciele atit de variate ale dicgnosticului diferenfial in patologia in~ fecfioasa. Obdiectivul principal al lucréris este de a contribui la imbundtay Tea diagnosticulut (dect a tratamentului) unor boli infectioase, care prin Srecvenfa si uneori printr-o evolutie severd constituie adevdrate-urgente medicale, Acestea trebuie repid recunoscute in teren si indrumate eiitre secfiile de profil saw rezolvate uneori la nivelul dispensarului, Autorul @ avut prilejul de a se forma ta scoala de boli infectioase a Spitalului clinic de boli infectioase Colentina, unde de la Mironescu $i Stroe n-au tncetat si apard figuri remarcabile ale medicinii roménesti ; $a considerat de aceea dator sa impdrtageascd si altora mai tineri expe vienta dobindité intr-o asemenea ambianfa. AutorulCUPRINS DIAGNOSTICUL BOLILOR FEBRILE Sindromui-ebrid (date generale). . Yetinitia sindromuluy febriy S| a Hipuri de debra ty 8 Etlologia febrei 2 Dt 3 Diagnosticul bolilor febrile’ | wee v Conduite prectiea 0. TDS bp it u Febve acute uediferentiaté oS TST +18 Febre “prelungite tt teen I) bo pobre mrolumgite de cauzk intectioasa 222. 122 iir) | Habre ptelungite de cauad neintectioass| 1111S ttt ab | Gad febrile apimite Ia persoane spitalizate o ) 11.222 i177; 8 DIAGNOSIICUL YEBRELOR ERUPTIVE Soli febrile cu evuptie de tip congestiv 5... ey - a Sewmlating tin 8 fille ee liitintinis: 8 Eritemul infeefios si rozeola infantum’ 21) 17 | ot Alte boli cu etupjie de tip congestiv.. 21111 7 55 Boli febrile cu erupjie hemozagica (maculo-petesiala) - 38 ‘Tifosul exantematic gi alte wiekettsioze 3... Le Febrele hemoragice -. ss we ea ees + 68 i {urpara tulminans, purpuca reumatoidé, purpurd trombocitopeniza ..) Ge Septicemiy ee ee eee ee ee gg Endocarditis . infectionse Ig tilt a Alte boli febrile eu efuptie hemoragiea |) TO Roli febrile cu crupjie veziculo-pustuloast V1) t +B Varicela Sete eee see lo Infeetia herpetica 020 ttt 8 Variola gi vaedme Alle boli febrile cu eruptie veziculo-pustutoass 2) 1) | rrr’) DIAGNOSTICUL “ADENO-SPLENOMEGALULCR FEBRILI Holi cu adenopalii generalizate . ee ee ey BB Holi virale cu poliadenopatie 0 | eel as Mononucleoza infectioasa . 2. | tel. a8 Rubeola ee ae Alte boli virale eu poliadenopatle . . ; fel as Boli bacterlene eu poliadenopatie ..”. nn 90 Bruceloza ee le peel 90 Tubereuloza pele on Luesut seeendar a ee ll ILD Alte ‘boli bacteriene eu poliadenopatie | 1) "| ar! Bolt cu polidenopatie determinate de protozoare ». 1) 1) gp Toxoplasmoza Stee ee ee IVD oe Leishmenioza viscera.) S| see ee tas H Boli' cu polizdenopatie determinate de ‘fungi. | pee ell. oe Boli neinfeciioase cu poliadenopatie.... . 1. 1. 1! ar! Boli cu adenopatie localizath . .. ee ee Sl! tie oF Adenopatia cervical it ery Angina streptocodiea LD! 98 Alte angne 2. TIS Lh Li 98 i Alte adenopatii cervicale 0 ir Adenopatia inghinla 2. tt 9 f Sifilisul primar rere rarerearrner nines fol 99 i Limfogranulomatoza inghinala ‘subacuti benign’. | Pee be 100 Sanerul moale ee DID ior i Alte adenopatii inghinale 1. ss lol | Adenopatit satelite eu diferite tocatiaart | aoa | Intecfii cutanate streptocceice stafilococice si cu alti germent |... 102 i Carbuncle cutant ee et et tee ee) 108 ii Tularemia es pee TE pee te DL) 103 i Peta. ee! pees lS L108 i i jFebra mugeiturii de sobolan --... . . Boala zgirleturii de pisica as oan 10s Alte adenoptii satelite .. 2 -. 2... we - 106 Boli cu splenomegalie . . . Se ee ee ee 107 Boli_ infecjioase cu splenomegatie see ee ee ee 107 Febra tiloidi .. 1... .. 2.020 te ee ee ee . 107 Aite boli bacteriene cu splenomegalie es sone 108 Boli virale gi ‘boli eu chlamidii cu splenomegalis soe eee eee 0B Malaria . Se ee ve sss 109 Boli ingectivase tropieale eu splenomegaite soe UB Intectii loealizate ale splinet.. . Dus Boli neingecticase cu splenomegali + 13, DIAGNOSTICUL INFECTIILOR ACUTE RESPIRATORII PNEUMONID Diagnosticui diferential al anginelor .-. |... ee ee MG Angine si faringite rosii (cataraley 02 tla Angine abe... pent Lt lo aa Angine uleeroase - . eC) Diagnosticul ‘ebstructiilor | acute respiratorii de cau: 127 Diagnosticul diferential al heumenifior se 183 Faeumonil bacteriene soe ee 1D Pneumonie pneumococici hee Se 189 Pneumenie stafilococic’: oe wee cee ae 140 ‘Alte pneumonii bacteriene . 2... peel Pneumonii bacteriene cu Incident foarte cara PTT D lt Pneumonii nebacteriene . .- ss foe bee Pneumonii virale ./ . 5 os Pneumonia atipied primers feels 2. BL Ornitoza-psiftacoza st Deals te TBD Febra Qo... ws peel! Se 158 Pneumoeistoza oe! foe cee 15a Pneumonii fongice Se 186 DIAGNOSTICUL TULBURARILOR ACUIE DE TRANZIT Disreca infectioasi ws. rrr + 158 Infectii digestive virale (gastroentenite st etiteri Pe Lt 186 Diareea acuth bacterin’ ye ce 168 Dizenteria baetlar (shigelozay) +... tot . 169 Infectii digestive cu Salmonella: 2. 2 1 2. es) Diereea slafilococied ee See IB Holera beeen bee 18 Diareea acutt cu Campylobacter |)! 1 pee El iB Diaxeea acuta cu Escherichia coll oe ee ITB Infectii digestive produse de clostridii ©... De 180 Diareea eu Yersinia enterocolitiea se Dell qeE Diareea cu germent din genal Baaillus ©. ys tee 182 Dinreea parazitari . pees eel yes Amiblaza ot So 188 Glaritioza : pete. iii liis 134 Alte dlaret parazitare See eee eee feel. 2185 Diareea neinfectioasi hh 185 DIAGNOSTICUL, SINDROMULU! MENINGIAN Examenu] LGR... ee De ee eee ee see to Clasificarea meningitelor fesse tbl ii lie! foil 197 Meningitele acute setoase 6 es Se ee BOR Meningite acute serouse virale - 0 2 see 2 04 Meningite ceute scroase bactetiene ©... ee 2 206 Meningite acute saroase fungice gf paraditare .. 1... sees 208 Meningite acute serotse eu alte elfologlt ..6 2. 2s 208 Meningita tuberculoass : hale na 209 Meningitele purulente Pee ee BID Meningita meningocacica rena 28 Meningita pneumecocicd Deb es Lot 816 Meningita cu Haemoptilus influenzae 2 fee 86 Alte meningite purulente bacteriene «6... eee ee ese) Meningita purulent’ ew amibe «ee ee 2 22DIAGNOSTICUL BOLILOR FEBRILE SINDROMUL FEBRIL (DATE GENERALE) Definitia sindromului febril Sindromul febril este un complex de semne gi simptome, printre care cresterea temperaturii corpului este obligatorie, reprezentind sem- nul ‘cel mai important, dar nu singurul. Se asociazd senzatia de #rig sau de fori, cu tremuraturi prin contractii musedlare si cintinitul dine filer, pina la frison puternic ; uneori, apar senzatia de caldurs, flerbin. feal i transpiratii de diferite intensititi. Nelipsitd este o senzatie de jen musculara, care poate fi uncori intens’, cuprinzind intreaga mus- culattira sau numai mugchii membrelor (indeosebi ai gambslor : tibialgti) sau ai coloanei vertebrale (lomialgii). Imobilizarea la pat, din eauza Gurerilor musculare, intr-o pozitie de flexie, este denumit& curbaturd, De asemenea nu lipseste cefuleea, care uneori este primul indicator al cresterii temperaturii: este difuzi sau cu localizare predominant frontoparietal& si in zona orbitelor. in sindromul febril, hipertermia, frisoanele si algiile se pot asocia cu alte semne climice, ca." tulburdri'nervouse (de la icascibilitate eau adinamie, pind la stupoare seu. convulsii, care apar indeosebi la sugar — convulsit febrile), modificari cutanate Ja fat (facies vultuos, congestiv) sau congestie generalizath vasomotorie, modificiri digestive (inapetenis, greats, Incetinirea tranzitului), modific&ri respiratorit (dispnee) si car- diovasculare (tahicardie, concordant’ cu hipertermia, exceptind rarele cazuri de bradicardie relativi, hipotensiune arteriala), Manifestirile clinice ale febrei sint dublate de modificéri meta- bolice si umorale, care au la bazi fiziopatologia febrei. Indiferent de cauzele starilor febrile, mecanismul de producere este acelasi, in final realizindu-se o dereglare (sau mai bine zis o reglare la nivel superior de termostazie) a nudleilor termici din hipotalamusul anterior, Intluentarea acestor nuclei se face printr-un mediator endogen, cliberat de leucocite si de macrofagele activate, mediator care este 6 proteina bazicd deaumité pirogen endugen (interleukin 1). In neuronii hipotalamici, pirogenul duce la eliberarea de sero- tonina, aminA termogenicd gi Ja inducerea sintezei de prostaglandine E, si F», a cdror functie Ia nivelul bipotalamusului este de transmits tori centrali in imifierea hipertermiei (inhibarea ciclooxigenazei prin substanjele antiinflamatorii explici efectul antitermic al acestor medi- camente). "Recent, s-a deseris o interventie directi a pirogenului leuco- citar si la nivelul muschilor striati, unde tot prin prostaglandina Ey, -7-apoi prin ectivare lizozomal’, duce la proteolizi muscular’, care ex-- plicd sindromul algic, pierderea in greutate si balanta azotath negativa din febra, Inregistrarea curbet. termice in spital pe foaia de observatie, in ambulator sau la domiciliul bonavalui, sub forma de grafic, prin termo- metrizarea de cel putin 2 ori pe zi, aratd prin larga -utilizare cit de important si atentionat este ecest semn al sindromului febril, eres- terea temperaturii corpului. Indiferent de modul de cercetare (axilar, sublingual, rectal), el trebuie. facut in condifii-optime, care s& nu in- fluenjeze corecta inregistrare si antme: dupa cel putin 9, jumatate de ord de repaus la pat, pacientul fiind pe cit se poate in afaré de emo- tii, la'cel putin 3—4 ove dupa prinz si folosind un termometru in prea~ Jabil bine seuturat, aplicat 5-10 minute ; pielea axilar& trebuie s& fie bine stearsi de transpiratié, O corectA inregistrare a tempersturii tre- buie s& aibe in vedere gi rarele situatii in care pacientull este intere- sat SA simuleze hipertermia, in spital sau in ambulator. Aceasta, o ob- tine prin frecarea fermometrului, daci bolnavul nu este supravegheat, sau prin Téepetate contractii musculare.in axilé, greu de observat ; si mai dificil de observat sint contractile in cagul aplicirit orale sau anale a termometrului, Cea mai’ siguré metoda de control este termo- metrizaréa urinii indati dupk emisie, urina find -solicitata peniry a “fi trimeasi’ la laborator. In acest fel, nu existd riscul de ‘a. pierde Gncrederea bolmavului de buné credinta, realmente febril, priatr-un con- ‘trol nejustificat. Tipuri de febri Clasificarea febrei se poate face dupa intensitate, duratt si modalitate evolutiva (mod de-debut, desfasurare, tncheiere)- Dupd intensitate, se consider& subfebrilitate cind | eresterea temperatuiii nus depiizeste 38°C, febra moderatd pind la 39° si febra inaltd (pirexie, hipertérmie) peste 39°; se Observii cA apreciesea inten sitaifii tine seama de singural-element febril misurabil, cresterea tempe- raturii corpului, lisindu-se de o parte celelalte componente ale sindro- mului febril, Este dificil s& se fack relafii diagnostice sau prognostice cu gradul de hipertermie, desi in trecut se considera ¢& subfebrilitatea sugereazi tuberculoza si c& 0 febré este cu atit mai gravA cu cit este mai inalt& (ceea ce-pind la un punct este adevarat, mai ales la cardiaci si sugati, la acestia din urma putind survent convulsiile). Exist tolusi tun element prognostic all hipertermiei in tetanosul sever, fm care de ebi- cei decestl survine in mare hipertemie (41—42°C). Dupi duratd, se considers febr acutii sau de scurtd duraté febra care dureazd pink in 710 zile si febra prelungitd, cea care depa- geste 2 saptimini, putind-dura luni de zile, cbiar-mai mult. Durata fe~ brei, nu are desigur valoare decit retrospectiv. pentru febraacut — aprecicrea ca atare neputindu-se face dectt 1a sfirsitul febvei — ins& este important pentrn’ febra prelungita, in care pe Inga infectil sint fmaplicate si alte st&ri patologice, al cdror diagnostic poate fi deosebit de dificil. . Durata debzei este relativ constant&: tn unele boli infectioase, ceea ce a dus la denumirea respectivi a bolii : febra de-3 zile (febra papataci), =8-arbovitogé transmisé prin infepiitura unui Flebotom (Phizbotomus papa~ tasii), caracterizati prin dureri mari musculare si cefalee (boald care a bimtuit si fc tara noastrd dupa razboi) ; febra de 5 zile (febra de thane see, febra de Wolhynia, febra. tibialgica), rickettsioza transmist prin Piiduche, care evoluéaza eu accese febrile uneori de 5 zile, alteori mai seurte, insii repetate ; febra de 7 zile sau febra de cimp, determinata de Leptospira hebdomadés’ si transmisi de ta soarece, caré evolueazi ca o grip de vara" de obicei cu durata de 7 zile, in general, durata febrei sporeste atentia si alarma bolnavulut si apar{indtorilor si constituie deseori ‘un argument pentru spitalizare, Durata febrei este deseori modificaté prin instituirea justificath a unei medicafii antipirctice sau a.unei terapii cu antibiotice, ceea ce constituie de obicei o greseala;.m lipsa unui diagnostic, mai ales cd de cele mai multe ori, aceasta terapie este aplicat din initiativa bolnavului sau a apartin&torilor, In ce priveste modalitated ¢v olutivd a febrei, se consideré mai intii debutul, ei, felul in cave se instaleaza, ceea ce poate sugera destul de vag 0 etiologic. Asttel debutul bruse; in pling s&im&tate, asociat cu -frison puter- nic al unei hipertermii este des intilnit m pneumonia bacterian’, Debu- ‘ul progresiv, in trepte, este de obicei observat in febra tifcid’,-in care se considera caracteristic: modul insidios de debut al febrei, cu oscilatii ascendente pe pareursul unej siptimini (stadium incrementi); Siirsitul febrei se poate produce lent, ca in febra tifoidd dinaintea ducerii antibioticoterapiei, eu oscilatii descendente (stadium decre- menti), durind tot 1 sSpt&imind uneori precedate de mari oscilatii febrile femfibol). Alieori, sfirgitul este bruse, in crizd, ca in pneumonia pneumo- soci’ Metratatz cu antibiotice, in. care sfirsitul survenea de obicei zi dmparé fati de debut (a 7-a, a 9-2, sau a ll-a zi de boala): a se referea atit la defervescenta abrupt, cit si la asocierea unui complex de-semne eliberatoare (polivrie ete.), care anuntau intrarea in convalescent . Inive defervescenta din tifoid’ gi cea din pneumonie, de cele mai te ori, aspeciul incheierii febrei este intermediar, in lizi mai scurta, ira bolile infectioase, susceptibile de tratament etiologic, sfirsitul nu mai corespunde cu descrierea clasici din vechile manuale, a find t&iat& mai mult sau mai putin bruse dupa instituirea acestui ent (antiblotice ori. chimiaterapice). In acest fel," durata si aspec- curbei termice devin dependente de precocitatea diagnosticului si a i tratamentului, Medicul trebuie insd.si cunoased felul cum oneaza tratamentul astipra. febrei in diferitele infectii: astfel, tn ‘bra tifoid’ trataté, defervescenta survive in 3—4 ile, dac& nu inter- complicatii sau dac& agentul patogen nu ‘prezint& rezistenti la foticul utilizat: fn \septicemie, defervescenta sutvine mult mai dc unde tendinta nejustificath la mulfi medici de a schimba aso- erie de antibiotice tot Ia citeva zile, mai ales la inceputul bolii, in @siepiarea precizivii etiologiei si a chimiosensibilit&tii agentului patogen. Inglobind: debutul gi defervescenta, modalitatea evolutivA a febrei se apreciazé prin inscrierea in grafic ‘a temperaturii luate. dimineata si scara, obtinindu'se‘curba febrild. Tipurile de curbé febrilé sint ur- smarite cu atentie in clinic& (acelasi lucru ar trebui urmirit sila domi- ilu), desi valoarea diagnostic’ a acestora nu este atit de mare pe cit = Gese aprecia in‘ treeut, Urmérirea febrei ins& ‘este “un bun indicator, desi desiul de vag, al evolutiei bolii sub influenta tratamentului instituit. Febra continud, in platou, se desfSsoaré cu oscilatii mici.zilnice, difercnicle dintre temperatura de dimineaté si cea de seard find de valoarea celor normale, adici sub 1 grad. Este exemplu tipic al febrei din febra tifoid’- (fig. 1), uneori din pneumonia cu. Chlamydia psittacis (ornitozS-psittacoza), din ‘tuberculoza hematogena (tifobacilozé) etc. Febra intermitenté, prezint oseilatii mari eu, perioade cind tempe- ratura revine sub 37°, de obicef in timpul diminctii (fig: 2). Accesele febrile se insofese deseori de frisoane, ca in septicemie, supuratii intra abdominale (hepetica, renalé st perirenals, pelviperitoneala ete.) si‘ alte supuratii. Remitentele se pot’ ordona dup’ scheme fixe, in relatie cu biclo- gia agentului patogen. si fiziopatologia febrei, ca in malaria tertd, in gare aecescle febrile, insotite de frison si urmate de transpiratie apar fot a 3a zi, numerotindu-se si ziua de acces (mai simplu, accesul apare 9 ai da una nu) (ig. 3). In malaria’ cuartd, accesele febrile sint sepa rate de 2-zile de afebrilitate (fig. 4). Febra remitenté previntX oscila{ii mari, inst fairl revenirea tem- peraturii la normal, digerentele vespero-matinale fiind tot peste 1 grad, ey fn. cazul. febrei intermitente. ©. astfel de febr& poate insoti angio- Solita (fig,-5), unele boli de sistem, tuberculoza pulmonara sever’ etc. Febra de tip recurent se caracterizeazi prin episoade febrile de citeva zile, separate prin pauze afebrile de citeva zile. Curba febrilé din febra recurentd, spirochetozA transmis prin paduche, de la aspectul tareia boala 2 primit numele, prezint& episoadele febrile din ce in ce fnai scurte, intretaiate de paiize de afebrilitate din ce in ce mai lungi Gig, 6), Accese febrile recurente multiple pot surveni si in febra de trangee, rickettsiozé transmisti prin piduche, si tn febra musedturli de sobolan (sodoku), provecaté de Spirillum minus. Febra difazicd prezint& 2 evisoade de citeva vile, separate printr-o scurta rémisie afebrili. Ea se intilneste in. unele viroze ca: rujeola, peliomiclita, uncle encefalite trenimise prin vectori, coriomeningita limiceitara, gripa. : in rujeold, evolutia difazicl a febrei este constant& si se supra pune pe ecle 2 perioaie ale bolii: pericada prodromald, eu triple! eaiar (conjundtival, nazal si bronsie) gi enantem, in care febra creste treptal pind 1a valori moderate, durind 8 ile, apoi scade pentru seurt fimo; perioada eruptiva in cae febra ereste mult din nou, Insotind eruptia’ pe care 0 depaseste numai in cazul complicatiilor (fig. 7). fu poliomielitd, in forms evolutiva complet, prodromul febril de citeva vile, manifestat prin tulburari digestive sau respiratorii cu colo- sehané nervoasd, se remite pentru putin timp, pentru ca febra si creasck jai mult fatr-wm al 2-lea episod, in care apar semnele caracteristice Doli: meningitz, apoi paralizii. Este aspectul gresit denumit ,,in dro- mader®, dromaderul avind dupa cum se stie o singuré cocoasa, ‘ie eoriomeningitd, boala incepe cu un episod febril moderat’ de étteva wile cu manifestéri catarale respizatorii, urmat, dupa o scurtd vomisie, de’ un al doilea in care se instaleazé sindromul meningian, TL encefaliiele virale, deseori bozla incepe cu un scurt episod pseudogtipal febril, dup& care febra creste mai mult, odath cu locali- parea nevraxialia infectiel.(eprom exqay enuqueD Eqer — 1 “Bay DAR sande bana aU Arar Ponce wa oe iarFig. 2. — Febra intermitenti (supuratie perirenala) Lea TT PTE Sle Tema 25 1. Fig. 3. — Febréi ‘i TA TTP [FLATS i blalslalsials| Febra remitents intermitenta. (me- 3) (angiccolita acuta)In gripd, deseori febra, care dureazi 3—5—7 zile, prezinté dup& 1 sau.2.zile o remisie-pentru citeva ore (6—12 cel-mult 24), dup& care ea creste ‘din nou, dind curbei febrile aspectul clasic descris de »V gripal®. 1 Febra. difazicd, observaté mai ales in bolile virale, apare mult mai rar in cele bacteriene, Astfel in-leptospirozd, exist de obicei'2 cro- Fle 718 lo tele ee PAS AAAS ZS Zug femme 7 ivi 21g a Fig. 7 — Febra difazicé (rujeols) sete febrile miarcind perionda de discminare hematogena si respectiv. perioada de fixare organicd a leptospirozelor in meninge, rinichi etc. Febra ondulanté se desfasoara in mai multe cicluri instalate. lent, nu bruse ca in febra recurentd, si pe perioade. mai prelungite. O ast- fel de.curba febrilA este observatd ta bruceloza cu Brucella abortus, zoonozi manifestata prin triada febr&, transpiratii.si artralgii (febra. sudor-algic’), in care de obicei febra este discreté (subfebrilitate). Jn unele. infectii biliare sau bronsice, survenite pe fondul unei neoplazii; febra se desf4soard ondulant, in leg&tur§’ cu retentia. supu- rat, provocaté' de obstructia cailor biliare saul, respectiv, brongice, urmata-de evacuarea secretiilor in episoadele de remisie, In boala Hodgkin, evolutia febrei de asemenea poate’ avea carac~ ter ondulant. vit Caracterul periodic al febrei, care evolueazd. cu accese recurente cu durata de 3—10 zile, repetate Ja 2—4 saptimini (uneori mai des, de ads2 ort pe siipiimind ‘sau mai rar, odatd pe an), asociat cu paritonité sf (sau) pleuritd, manifestiri articulare gi eruptive se intilneste in febra Jamilialé mediteraneana (boala ‘periodicd, poliscrozita paroxistica fas milialé), boald cu etiologie neprecizata. In’ acest cadru, se pot considera foarte'rarele cazuri de ‘accese paroxistice febrile izolate, de scurti du. ratd (ore), care se rinduiese uneori cu o periodicitate remarcabilé (un astiel de caz, “un birbat ‘in virsti de 28 ani, am avut sub observatie timp de aproape 1 an, la care singura manifestare a bolii erau ‘accescle -de febra inalti, care surveneau siptiminal, in fiecare joi). Febra. neregulata, aga‘cum o aratd numele, se destisoari’ £48 nici © periodicitate ; ea este'cel mai des Intilnit& in infectiile sistemice si in supurajiile profunde, Caracterul invers al febrei,'cu. crestere matinalA si sc&dere vespersla, se observa in unele tuberduloze pulmonare cavitare sau in abcese de organe, fn care acumularea secretiilor ‘peste noapte explicé in parte hipertermia de dimineats. Etiologia febrei Principala catzd a stéirii febrile; dar ‘nu singura este infecfia. In cursul infectiei, in care agentul patogén: (virus, chlamidie, rickettsie, micoplasmé, bacteric, protozoar, fung, metazoar) p&trunde si se multi. plicd in organism. sint indeplinite condifiile eliberarii pirogenului din ‘leucocitele gi macrofagele implicate in captarea si neutralizarea agreso- tului sau a produselor'acestuia (toxine, endotoxine, alergene, produsi de dezintegrare) la poarta de intrare sau in cursul diseminaril. Indiferent de forma evolutiva (infectie acut3, subacuti sau cro- nicd ;- infectie localizata, regional onj sistemic&), boala infectioasl se manifest de obicei: prin febra’ asbciatS cu. alte semne si simptome. In unele infectii, febra este manifestarea dominantA de la ea deri, vind denumirea uzualé a bolii. Astfel, denumitea bolii se refer la durata sau la caracterul febrei : febra de 3 aile, febra de 5 zile, febra recurenta, febra ondulanta. . Alteori, derumirea boli se refer{ la un sindrom ¢linie impor- tant asociat febrei, Acesta poate fi cutanat sau eruptiv, ca in: febra galbent, febra exantematicd, febra butonoasd ; sau poate fi un sindrom hemoragic, ca in febrele hemoragice ; sau pot fi’ algiile puternice, ca in Jebra tibiaigicé, sau starea, tifick, ca in febra tifoidd. Denumirea bolii.se refer uneori la date epidemiologice, ca in: Zebra orezarilor, febra mugcdturii de sobolan, febra de trangee, febra Papaiaci ; sau se referd la regiunea geografict, unde boala a fost descrisi ori unde apare mai frecvent, ca in febra de Malta, febra de Toulon, fe- bra de Lassa, febra de Wolhynia ete. Desi febra este un sindrom major, aproape nelipsit in majoritatea bolilor infectioase, absenfa ei nu exclude o etiologie infectioasi. Astfcl, t infectii in care de obicei evolutia este cu afebrilitate, cum sint patitele acute’ virale in perioada ictericd, De asemenea; sint uncle forme clinice de boli infectioase, care survin Ja virstnici, debilitatt, ure- ci, in care lipsa de reactivitate face ca evolutia boli si fie afebrila. Ga exemplu este leptospiroze cu insuficientd renal sever4, in care deseori febra lipseste, ceed ce poate duce la dificultti de diagnostic, In fata imei'stari febrile, indiferent de durata si caracterul ci, se Smpune luarea in considerare in primul rind a unei etiologii irfectioase. 2 wsPreéizareaetiologic’''a inféctiei va fi prezentaii in cadrul unui. dia~ ‘gnostic: diferenfial amdnuntit,. Dup§'"tinéle evalu&ri, statistice,._stirile febrile de scurt& durata sint determinate tn marea’ lor ‘majoritate de infec{ii}-in febrele prelungite, se apreciazd cA numai 40—50% recunose 0 etiologie infectioasa. . i Alte Gauze de boli febrile, indeosebi cu evolutie prehungita, sint urmatoarele : ey : — Bolile neoplazice pot evolua :febril, reprezentind aproxima- tiv 20% din starile febrile prelungite. Sint implicate cancere localizate, indeosebi de : rinichi, colon, ficat, plamini si pancreas sau cancere gene- ralizate cu,metastaze diverse in fesuturi, Neoplasmele sistemului hemato- poetic, hemopatiile. maligne, neoplasmele sistemului limfatic, limfoamele maligne ¢i neoplasmele sistemului reticuloendotelial, reticulozele. ma~ Higne, pot evolua in mod obisnuit.cu febra. Mixomul atrial, boalé. tara, evoliind f4r% metastaze, find ¢ tumoare benign’, prezint& de obicei febra si tablou clinic apropiat. de cel al: endocarditei bacteriene. — Bolile de tesut conjunctiv (colagenoze) evolueazi deseori cu febri prelungiti, reprezentind. aprox. 15—20% din stirile febrile pre- Jungite. In acest grup, intré entitati bine conturate, ca : lupusul eritematos diseminat, poliarterita ‘nodoasii, dermatomioziia, sclerodermia, granulo- matoza Wegener, arterita temporal,. polimislgia reumatic, poliartrita reumatoid’ gi alte tablouri clinice, mai. putin. definite, intricate, cu frec- vent& crescutd in ultimii ani. Febra reumaticA (reumatismul acut), gi alte afectiuni articulare, bolile granylomatoasé (sarcoidoza, berilioza etc,), vasculitele alergice $i, bolile cormplexelor imune reprezint& un grup ete- rogen, in relatie cu’ bélile tesutului_conjunctiv, cu, etiopatogenie mai mult ‘sau mai putin precizaté,. care pot. evolua.ca stiri febrile pre- lungite. neat : : — Unele. boli alergice si,- in ‘general; orice manifestare alergica. (boala serului, febre medicamentoase ete.) pot evolua cu febré. De altfel, © componenté imunalergicd este descori prezent& si in grupele.de afec- tiuni enumerate mai sus. —- -Unele boli: metabolice: si endocrine pot antrena uneori'deregl: termice-en:#ebraisau subfebrilitate prelungité, cade éx : hipertrigliceri demia si hipercolesterolernia, boala Fabry -(tezauriztnoz8), tireotoxicoza,. boala Addison ete. : | Alte afectiu'né ct'diferite localizari pot contribui si ele La reali- zaved unor ‘st&xi febrile : boli: de. vase (arterite, flebite, emboli, in- farete), episoade: hemolitice,-hemnatoame diverse in urma unor trauma~ tisme minime cere tree’nerelatate’ de bolnavi, enterita regional’. ete. Afectarea’ centrului iermoreglator’ prin hemoragie, edem sau pro- cese proliferative poate de asemenea antrena stiri febrile. "Cu. toate, eforturile de. diagnostic, utilizindu-se investigatii, com- plexe, clinice, paraclinice si de. laborator, ca. si laparotomia exploratorie, ufilizindy-se si probe 4erapeutice, (antibiotice si chimioterapice sau cor ticdig]}, un-numér, dé stiri febrile prelungite tmin neprecizate. etiologic. ‘Din ‘enunierarea.de mai. sus veiese faptul ci. diagnosticul. unei, boli febrile, Indeosebi-de. duraté prelungita, este dificil. Sint necesare cunos- timje ample de patologie. infectioast,..de medicin’ .generala, intretinute- prin lecturi sistematice, si. prin comsultarea Lteraturii, eu. prilejul. fie- aiscaz alot in studiu. Este nevoje de exverien{a pentru a putea trece ¢ la culegerea informiatiilor la integrarea sindroamelor si formularea elape @ unor supozifii de diagnostic, mereu' reevaluate. Este, in sfir- nevoie de efortul de a se desprinds dintr-un figas diagnostic, atunei cind apar elemerte discordante. DIAGNOSTICUL BOLILOR FEBRILE Date generale Ia fafa ericdrei stari febrile, se procedeazt la urmitoarele investi= gafit < anamnesticd, epidemiologicé, clinica si de laborator, Acestea atu menirea sa’ stabileascd un diagnostic de boeld, eventual. cu precizarea etiologiei, in vederea: instituitii unui tratament corespunzitor. . Anamneza reprezintd cel mai ‘dificil examen, i care intr-un timp Jimitat: (atit in cadrul probelor de concurs, efit sit tatii -medicale ‘propria-zise), medicu! trebuic sh géseascd, pentru. ti care bolnav, calea cea mai potrivitd; prin care sd poatA obtine infor- ii utile, El trebuie sé intervind atit cit st sondeze si si ordoneze rela~ farile boinavului, fara a-i suigera un’ fagas conform cu supozitii pre~ nature, de’ inspiratie nefondata. Indiferent de acuzele principale, care determina pacientul s& consulte un medic, anamneza se desfisoarA meto- dic, epuizindu-se multiplele ei componente: date privind identitatea, sexul, virsta, starea.civilé si doriiviliul.bolnavului; date privind modut de viafd (locuinfa, alimente) si profesivnea (expunerea la noxe toxice si de alta natura) ; antecedentele..eredocolaterale si personale (fiziologice si patologice) ; antecedentele tozice (aleool, tigéri, medicamente), imune (vaccin&ri, medicafie. imunodeprimant’) si -alergice (sensibilizare la ali mente sau medicamente). Un capitol important al.anamnezei este istoricul bolit actuale, din care trebuie si se desprind’cit mai. precis : modul de debut (cind ? cum ? — bruse,’ treptat,- insidios s- cu ce ?); ce semne si simptome s-au addugat dupa debut ; ce a fiieut-bolnavul ea. tratament (repaus, regime alimentar, medicatie. — fadeosebi antlinfectioas’, cu precizarea dozelor sia efectuiui asupra boli). Datele epidemiotogéce: pot fi de important& primordialA in stabilirea diagnosticului unei boli febrile, tinind seama cd etiologia infec tioas& trebuje in peimul rind luat in considerare. Existenta unei boli su simptomatologie similaré in anturajul apropiat (familie, colectivitate, joe de mune) sau mai depirtat.(orag, regiune), semnalaté anterior imbol- Avirii sau concomitent, poate ajuta diagnosticul nu numai in formele tipice de boala, ci si in.cele cu evelutie neobignuité (de ex. ; epidemie de grip, focar de toxiinfectie alimentar’, epidemie de hepatiti acuta viral ete.). Revenirea asupra informirii de ordin epidemiologic, dup& terminarea examenului clinic si dup& obtineréa unor date de labora~ tor si paraclinice,sadicd atunci cind's-a conturat o suspiciune dia- gnostici, ‘se face in mod fintit, vizind expunerea la sursa de infectie si la c&ile de transmitere avuie in vedere. In acest fel;’se ‘pot. obtine relafii.-deosebit: de importante pentru. confirmarea. diagnosticului. Un bun clinician implicat in. diagnosticul. bolilor: febrile, trebuie si posede -WT-‘un minimum de cunostinte de epidemiologie general si speciald, nu numai in domeniul bolilor contagioase clasice, produse de germeni ppatogeni specifici, ci'si in démeniul mereu in crestere al bolilor infce- fioase cu gernieni potential patogeni (oportimisti), care survin la-per~ soane cu rise cresctit (gazde compromise“ prin: deprimare imun’, su- ferinfe organice cronice, boli grave asupra cdrora s-au aplicat metode intense de resuscitare si terapie raedico-chirurgicala). Starile febrile care survin la spitalizati pun’ alte probleme de diagnostic decit cele aparute la persoane anterior sinftoase, care fac boala in afara spi- tahului. Examenul clinic al bolnavului se face dupa tipicul obignuit, astfel ca el si ou omitd nimic si si nu d&uneze pacientului. Bolnavul febril este mai dificil de éxaminat, deoarece nu suporié un examen prelungit. Din aceasii cauzi, medicul trebuie s& vizeze indeosebi apa- tratele, tesuturile $i regiunile, care pot furniza relatii deosebite, find implicate mai des in boala febrila. : Cind éxamenul general nu deceleaz’ modificdiri patologice’ deo- sebite, care s& ajute diagnosticul, se.consider& bolnavul febril ca avind 6 boald febrild, nediferentiaté. Urmérirea evolutiei bolii:in zilele: urmé- toare, obtinerea unor rezultate de laborator sau uncle investigatii para- dlinice pot , diferentia® starea febrila c&tre. un diagnostic (infectie acut& wurinara, pneumonie atipica etc.). Alteori, tebra se remite spontan sau in wma unui tratament simptomatic, astfel c& diagnosticul rémine neprecizat; in astfel de cazuri, destul de numeroase, este corecta, etichetarea ca ,,boal& febrilé nediferentiata de etiologie neprecizata. Formularea de diagnostice nefondate (ca; viroz& respiratorie, colecistita. ctc.), la care uneori se recurge, nu ajutd desigur cu nimic polmavului, nici prestigiului de. bun diagnostician al mediculul Dificultatile de diagnostic al _multor stiri febrile tin de autome- dicatia antibioticd’ destul de raspindita pretutindeni, .prin care uneori ge opreste (alteori se complica) evolutia boli. Ln ezamenul general al unui bolnav febril, medicul trebuie si ingiste asupra ,zonelor. fierbinti", care reprezinté mai treevent locali- varea unor procese infectioase, sau neinfectioase, réspunzitoare de boala febrilé. ‘Nceste zone, redate conform. tipicului de’ desfiigurare a exame~ mului clinic, pe segmente si pe aparate, amintite sumar, sint urma- ‘toarele : A, Extremitatea cefalicd : — meningele (sindrom meningian — meningit&) : — sfera ORL. (coviz’, sinuzit’, angin& gi faringita, otit& st otomastoidita, Iaringité, crup) : - “_ stomatita, parotiditd (septic& sau orelon) ; — glob ccular (conjunctivita, iridociclita ete). B. Torace : — aparat respirator (bronsiti, pheumonie, pleurezie ete.) ; — cord (miocardita, endocardita, pericarditi). ~i8-©. Abdomen: — tub digestiv (gastroenterita, \ diaree infectioas’, ' apendi- cit&-ete,) ; : — ficat si cdi biliars (hepatita, supuratie hepaticd’ sau’ supra- hepatic’, infectic biliara) + — splin. Gebra :tifeid’, septicemie, hetsiopatie) ; — peritoneu (peritonité, pelviveritonita) ; : — Tinichi si ‘cAi- urinare (abces renal si périrenal, infectia cdilor urinare) ; : : — aparat’ genital (infectie “uterin’, anexita, prostatiti, “orhie~ pididimits, uretrita ete.). D; Tegumente: si mucoase (febre eruptive, erizipel, carbine, tu- runcul, piodermitii, sindrom cutaneomuces, boli de colagen etc,). E, Pérfile moi subcutanate (flegmon fesier, celulita, miozitd, flebita, limfangita ete.) ; F. Ganglioni limfatict. (mononucleoz’. infectioasi, toxoplasmozti, adenit& si adenoflegmon, boli limfoproliferative, colagenoze etc.) ; G. Sistem osteoarticular (osteomielité, artrite gi poliartrite ete.) 5 HL. Sistem. nervos. (meningoencefalit, abces cerebral, poliradiculo~ nevritd, nevrite toxice sau de natura infectioas’, com’ febrilé de diferite etiologii ete). . Decelarea unor modificdri patologice, la nivelul unui organ, tesut: sau regiune coxporala, antreneazA confirmarea diagnosticului starii fe erile prin insusi examenul clinic sau-necesité examene suplimentare paraclinice si de laborator.. : Examenele paraclinice sint deseori decisive in elucidarea unei boli febrile. Examenul O.R.L., la sugar si la ‘copil, examenul genital, 1a femeia ia perioada de fertilitate, examenul prostatei, la virstnici, sf examenul rediologic (pulmonar in’ primul rind, Ja orice virst8) pot confirma supozifii ale investigatiei anamnestice 31 clinice sau pot: descoperi: afec- ‘ani nemanifestate clinic sugestiv. Examencle'dé Laborato? indicate in bolile febcile dé etiologic infecfioas& (de altfel Jn orice boalA infectioas’, cu sau fara febra) se pot grupa in 2 categorii : examene curente, adresate terenului, aceleasi in toate cazurilé ; examene tintite, cate vizeaz’ o anume etiologie, suge- rata de investigatia clinica. Printre examenele curente, nu’ trebuie si lipseascd : hemoleucc- grama, V.S.H., sumarul de rin’, glicemia si ureea sanguin’ (eventual si creatinina). Examenele fintite: urmarese elucidarea eticlogiei prin : — izolarea si identificarea agentului patogen' si a produselor lui ; — evidenticrea ‘aparitie! gi cresterii tritrulii anticorpilor ‘speci- Hei (aga-zisul .serodiagnostic, denumit mai~corect diagnostic: imunobio~ logic, deoarece in ser sanguin: se poate evidentia gi altceva-decit anti IFSwcorpi, jar acestia se pot identifica si in alte produse decit. in ser, si anume in L.G.R.,.in urind ete.) ; — decelarea alergiei fafa de unele antigene ale agentului pato~ igen (teste intradermice) ; : — urmérired unor reactii ‘revelatoare ‘sau chiar patognomonice, veare pot fi evidentiate in diferite organe sau tesuturi din organism, si anume : celule (citodiagnostic), tesuturi si organe (punctie-biopsie de fieat,, punctie ganglionaré ete, cu examen: histologic), suprafete interne (endoscopie : rectoscopie, exemen de: fund de ochi, Iaparoscopie etc.), Gntregul organism (radiologie, tomografie computerizata, echografie, scintigrafie), ‘Alegerea examenelor de luborator se face in functie de rezulta- tul: ixformatiilor -clinice si anamnestice, care de cele, mai. raulte ori sugereazd un fégas diagnostic, daca. nu fl si decid..In starile febrile nediferentiate aceste examene se aleg in functie de virsta si sexul bolnavulu: side experienta si competenta medicului.. Rezultatele pro- belor de laborator, analizaie in lumina cazului clinic sia aspectelor evolutive survenite, pot ajuta sau nu diagnosticul. “-Reeurgerea 1a alte investigafii cau repetarea umora’ deja efectuate ‘este. necesaré in camurile cu febre prelungite, ‘in care ‘efortul-de dia- gnostic poate dura foarte mulif vreme, in unele cazurj neducind la precizarea cAutata. : Proba terapeuticd este uneori utild pentru confirmarea unei etislogii presupuse,. in cazul: unot boli febrile, in’ care desi s-au_efec- tust investigatii repetate clinice, paraclinice si de laborator, totusi nu s-a putut ajunge la diagnostic. ‘Astfel, cind se b&nuieste etiologia tuberculoasé: a unci stiri febrile prélungite, in asteptarea rezultatului culturilor, care vine dupa: 2—6 s&p- ‘émini, ise poate: rectitge la chimioterapie' entituberculoasé de’ proba saurnai’ in. cazurile care sugereaz tuberculoza. prin date -clinice si_ epi demiciogice, Se administreazi izoniazid’ si etambutol, evitindu-se ‘rifampicina, chiar isi-streptomicina, pentru a se urméri numai efectul fata de bacilul Koch (rifampicina si streptomicina avind. un spectru antibacterian mai larg). Dacd,defervescenta survine dupA cel putin fe-14 zile de tratament, se poate Tua in considerare etiologia tu- ‘berculoas’. fn bolile. febrile: prelungite, f&r8 diagnostics urge uneori.la ‘© probi terapeutict antiinfectioasd, pentru.a sprijini supozitia unei cauze infectionse. Se foloseste o: asociere de antibiotice, care s& acopere eit mai mult etiologis. presupus’ (de ex., 0 betalactaminé -- un, amino- @licozid), Persistenta febrei ar pleda pentru o gtiologie neinfectioast. ‘Aceasti metodd de diagnostic. este. discutabil’, dupi cum este discu- tabild si justificarea terapeutick propriu-zisi a ¢iDe obicei, 9 boall infectioass se poate clarifica etiologic, dac se utilizeszi corect, toate mijloacele de investigatie specified si se interpreteaz’ corect rezul- tatul acestora. : tn bolile. febrile prelungite, in care: se bamuieste.o colagenozd, se poate recurge,.in asteptarea, rezultatelor examenelor de laborator, 1a 0 ‘proba, terapeuticé cu corticotzi, In-doze corespunzitoare. Trebuie pbser- Vat ins& faptul e& defervescenta’(desi- nu attt de rapid’), survine: si itr neoplasme ‘febrile, ca si fn bolile infectionse; nu numsi: in colagenoze, y 20Haastfel ci valoarea diagnostic& a probei este discutabilé. Nu trebuie ne- Slijat riscul proinfectios si corticoterapiei, In stiri febrile, in care se binuieste o participare embolied (pul- amonara) sau flebitied (pelvind), fn care manifestarile clinice nu se obiec- ttiveazd, se poate recurge Ja tratamentul anticoagulant cu heparid, care poate aduce odat& cu efectul favorabil si. argumente in plus pentru etiologia banuita. ‘ Dup& exemplele de mai sus, se observ c& probele terapeutice de diagnostic vizeazi, dup& cum arati si numele, un dublu scop, atit diagnostic cit si terapeutic. Laparotomia exploratoare poate fi si ea consideratd o astfel de ‘prob’, care — in cazuri problema, bine gindite — poate aduce clari- ficare, diagnosticd (supuratie sau. tumoare intraabdominal&) si uneori rezolvare terapeutica, Conduita practicd Dupa prezentarea investigatiilor necesare pentru diagnosticul. unei stari febrile de natur& infectioasi, valabile de altfel pentru orice boalaé infectioasi, se vor prezenta aspecte practice mai des intilnite in cli- nied, nefiind posibild q epuizare a multiplelor situatii, Atitudinea practica in- fata unui bolnav febril are in vedere in primul rind de a aprecia gravitatea cazului. In acest sens, se urmarese » ‘wulburirile funcficnale respiratorii si cardiovasculare si afectarea sen- zoriului, care impun spitalizarea de urgenté a bolnavului. Intensitatea ‘hhipertermiei nuveste un element decisiv, exceptind copilul mic cu con- vulsii febrile. In afar& de gravitatea cazului, considerente de. ordin epidemio- logic impun_ spitalizarea, cind se suspecteazi o boald contagioasi de internare obligatorie. Un. alt argument pentru spitallizare este prelungi- rea stérii febrile: peste’ 1 siptémin’, in cazul neelucidarii diagnosticului prin examenele clinice, paraclinice si de laborator efectuate la domici- ‘hu si/sau in ambulator. Indiferent. unde este urmarit (domiciliu, ambulator sau spital), un_bolnav fcbril este supus unor -proceduri de diagnostic, care alese judicios permit rapida elucidare a. st&rii- febrile nediferentiate si insti- tuirea tratamentului adeovat, Informafii sugestive despre eticlogia. stdrii febrile se .desprind din: a) datele bolnavului (virst&, sex) si imprejuririle in care s-a pro- dus imbolnavirea (dete epidemiologice) ; b) particularitatile sindromului febril (curba febrilA si alte semne si simptome din cadrul febrei) ; ¢) alte semne gi simptome abia schitate, care uncori insotese sin- sromul febril ; : . a) Virsta bolnavului febril aduce o delimitare in etielogia in~ fectioasi (si neinfectioas’) a bolii febrile. Odata cu cresterea virstel, aria infecfiilor scade prin imunitatea surveniti in urma boli clinice sau 2simptomatice, in schimb.creste aria’ bolilor febrile neimfectioase (cola- genoze, neoplasm ete.). : : Nou-niscuiul dezvclt. boli febrile’ in legaturd cu trecerea prin filiera obstetricald si expunerea ‘imediat dupa nagtere la noxele infec ~ ete{iodise’ din” ambianf’:' Infectiile cicatricei’ ombilieale; tegumentelo mucoaselor se recunose ci usurint’, foarte rerele cazuri de ‘infectii 'sis~ temice grave’ determinate de virusuri (herpes simplex tip 2, virusul citomegalic, ‘virusul’ rubeolei,” virusul hepatitei B), de microorganisme din grupul Chlamydia’ (Ch. trahomatis poate da” bronhopneumonie ‘se- vera), de bacterié (enterobacteriacee, streptococ grup ‘B, Listeria, care pot provoca meningile, septicemii si bronhopneumonil), de protozoare (Toxoplasma) si de fungi evohicazd de obicei febril, ins curind febra se insoleste de multiple determinari, care permit recunoasterea jor. Pentru precizavea, diagnosticului, sint necesare exainene paraclinice side laborator, prin care si se evidentieze agentul patogen si modi- fickrile provocate de el. Sugarul si copilul mic dezvoltA boli febrile prin infectii cu loca- _ lizare mai frecvent& in c&ile respiratorii, in sfera O.R.L. si in tubul digestiv. In meningite bacteriané a sugarului, semnele meningiene sint putin exprimate sau pot lipsi, sstfel c&- orice: boald febrili sever& im- pune efectuarea de urgent& a punctiei lombare. Perioada prodromala a febrelor eruptive reprezinta stari febrile, in care diagnosticul — pind la aparitia erupfiei — se poate preciza prin date epidemiologice, uneori si clinice. Copilul mare si mii- ales adultul prezinté-mai des stiri febrile nediferentiate, cu durat% scurta sau prelungit&, care ridic& uneori pro- bleme de diagnostic. Virstnicul prezinit{’ mai freevent boli febrile neintectioase ; infec- tile pot fi provocate de germeni potentiali patogeni, atunci cind terenul are tare organice sau deficien{e imune. In aceste-situatii, infectiile pot evolua afebril, prin lipsa de reactivitate. Seawl bolnavului’ febril are uneori importani’ diagnostic’. Ast- fel, la femeic in perioada de’ fertilitate, unele boli febrile cu punct de plecare uierin prezint& diticultati de diagnostic, din cauza t&inuirii date- Jor de anamnezi, Prin expuneri profesionale, barbatii prezinté mai des unele zoonoze (febra Q, bruceloz’, leptosviroza ete.). Injecfiile urinore, care reprezinti o cauz& frecvent& de boli febrile nediferentiate, sint mai frecvente la femeie din motive anatomice (ure- tra scurtZ, meatul situat in apropteréa orificiului anal) si im cursul gra- viditatii, jar la virstnici din cauza hipertrofici de prostata. Sezonul imbolnavirii indreaptA suspiciunea -ciitre un anumit grup de boli infectioase : in sezonul rece, din cauza aglomerdrilor, apar mai rar viroze respiratorii, angine, febre eruptive, oreion, meningite bac- teriene etc. ; in sezonul cald, apar mai frecvent infectii digestive (dizen- terie, toxiinfectii alimentare, enteroviroze etc.), infectii favorizate de clatoriile ‘de vacanta ete. Datele epide miologice propriu-zise, asa cum s-a mai ardtat, pot reprezenta argumente pulersice peniru diagnostic; are importanta iocul unde s-a inetalat boala febrilé, si anume : io familie (cit de nu- ‘meroasi 2) sau in colectivitate (cresH, cimin, internat, cazarmi& ete.) De asemened,, mai-are important dac& mai sint cazuri similare. in: anturaj, ca si expunerea la surse posibile de infectie (animale, oameni bolnavi sau purtétori) sau la.ciiile de transmitere ete. b) Particularitétile sindromulut febril au fost amintite la _tipurile de febri ; sa ardtat of valoarea diagnostic’ a curbei febrile (modul de instalare si. de desfasurare a febrei) este rareori Ja nivelul = 22-