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    DECLARAGAO DE SAUDE CIPESSOAFISICA MPESSOA JURIDICA FORM. VENo14R? | DADOS DO BENEFICIARIO(A) | nomad Eee Cabede Vuuad Tye dePiawe: (iat RG: OW UY 5GYUG-?_ Data de Nase: BLA Tipo de Vinculo: X{ Titular ( ) Dependente | | PREENCHIMENTO NECESSARIO EM CASO DE PESSOA JURIDICA ] | Nome da Empresa: _ ___Cédigo do contrato: _ | Declaro que o representante da UNIMED ofereceu-me todas as informacées a respeito do contrato, nao havendo de minha parte, duvidas sobre quaisquer de suas clausulas. Deciaro também que assumo inteira responsabilidade pelas respostas abaixo sob penade imputagao de fraude, e quea UNIMED colocou aminha disposigao a escolha de profissionais médicos para entrevista Informagées obrigatorias, por forca da Resolucao ANS/RN n.° 162/07: 1 ~ Cobertura Parcial Temporaria (CPT) — aquela que admite, por um periodo ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratacao ou adesdo ao plano privado de assisténcia a saude, a suspensaoda cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirurgicos, desde que relacionados exclusivamente 4 doengas ou lesdo preexistente declarados pelo beneficiario ou seu representante legal. 2 — Agravo - qualquer acréscimo no valor da contraprestagao paga ao plano privado de assisténcia a saiide, para que o beneficiério tenha direito integral 8 cobertura contratada, para a doenca ou lesdo preexistente dectarada, apés os prazos de caréncias contratuais, de acordo com as condigdes negociadas entre a operadora eo beneficiario. 3—No preenchimento da presente declaracao, o consumidor possui a opgdo de ser orientado, sem 6nus financeiro, por um médico indicado pela operadora, ou optar por um profissional de sua livre escolha, caso em que as despesas com honorarios serao de sua responsabilidade. 4 —Adeclaragao de satide possui por objetivo registrar a existéncia de doengas e lesdes preexistentes, ‘como sendo aquelas que o consumidor tenha conhecimento no momento da assinatura do contrato, em relagaoa si préprio ou a qualquer de seus dependentes 5—Aomissao de informagao sobre a existéncia de doenga ou lesdo preexistente da qual o consumidor saiba ser portador no momento do preenchimento dessa declaracao, desde que comprovada junto 4ANS, pode acarretar a suspensao ou 0 cancelamento do contrato. Nesse caso, o consumidor sera responsavel pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doenga ou lesao omitida, a partir da data ‘em que tiver recebido comunicagao ou notificagao da operadora alegando a existéncia de doenga ou leso preexistente nao declarada, ACEITO A AJUDA DO PROFISSIONAL MEDICO DADOS DO PROFISSIONAL PARA ORIENTAGAD DO PREENCHIMENTO. (Cmte serio ron} DA DECLARACAO DE SAUDE Nome: DISPENSO A AJUDA DO PROFISSIONAL MEDICO (CRM: ae PARA ORIENTACAO DO PREENCHIMENTO DA —_Assinatura:_ DECLARAGAO DE SAUDE ee Assinatura do beneficiario ou responsavel ug gone Bll rs, vate: Impaaiy hl? 08 09.0000 DECLARAGAO DE SAUDE CIPESSOAFISICA SSIPESSOA JURIDICA FORM VENOWAR? Ne LEIA COM ATENCAO PARA _PREENCHER| Em caso de resposta positiva, utilize o espaco| CORRETAMENTE O QUESTIONARIO DE SAUDE. ESTE Resposta|abaixe para informar qual a doenca possui, ha| DOCUMENTO E FUNDAMENTAL PARA O SEU. quanto tempo e qual tratamento esté sendo| INGRESSO NO REFERIDO PLANO DE SAUDE realizado para a patologia. E portador (a) de doencas do aparelho cardio-circulatério, 1 |Veias e artérias? (pressdo alta, angina, infarto, sopro|( ) SIM ‘cardiaco, ma formagdes congénitas, arritmias entre, NAO ‘outras, inclusive congénitas, varizes, flebites) E portador (a) de doengas enddcrinas ou metabdlicas? ) SIM (clabetes, Urebide, obesidade, outros dstrbios\, 4 40 hormonais, inclusive congéritos) E portador (a) de problemas puimonares? (asma,|( ) sy bronqute,efzema, insulnda respira, indus} 4, congéritas entre outras) E portador (a) de doencas do aparelho digestivo? (Figado: hepatte, cirose ~ Estémago: gastte, uleera,]’ ) sy hémia ~ Intestino preso, diartéias treqUentes,| 4.1. hemoréides, - esbfago, pedra na vesicula ilar, [Sd pancreas, doengas congénitas entre outras) E portador de doengas dos érgaos genitais masculinos? )siM (oréstata,testiouo, pénis) - impoténcia, esteridade,|( ) SI ‘varicocele, inclusive doenga congénita. NANAO = E portadora de doengas ginecolégicas e das mamas?|(_) SIM (oerineo, sto de mama, cis'o de ovaro, mioma. hf NAO esterelidade, doengas congénitas entre outras) o E portador (a) de problemas urindrios renais ou da bexiga? (célculos, infecgdes dos rins, insuficiéncia renal,|(_) SIM incontinéncia urindria, inclusive doencas congénitas {NAO entre outras, E portador (a) de doengas infecto-contagiosas?|( ) SIM (‘elacionadas ao virus HIV, lepra,tuberculose, entre outras) Kf NAO E portador (a) de alguma doenga do sangue? (anemia, |( ) SIM leucemia, hemofila, infomas, sangramentos, entre outras) | jf NAO. © E portador (a) de alguma doenca do ouvido, nariz ou gatganta? (diminuigao da audigao, perfuragao do|/ iy timpano, infecgées freqlentes, problemas de adencide,|, 4 tumor, desvio de septo, sinusite, amigdalite crdnica entre |

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