Korányi Frigyes Görögkatolikus Általános Iskola, Gimnázium és Kollégium

Bobonka Gyula
intézményvezető részére

4320 Nagykálló
Korányi Frigyes út 27.

Másodlat iránti kérelem

(elveszett, megrongálódott, megsemmisült irat pótlására)

Kérelmező neve: ____________________________________________________

Kérelmező születéskori neve: ___________________________________________________

Szül.hely, év. hó. nap: ____________________________________________________

Anyja születéskori neve: ____________________________________________________

Levelezési címe: ____________________________________________________

Állandó lakcíme: ____________________________________________________

Telefonszáma: ____________________________________________________

Kérem az alábbi irat MÁSODLATÁNAK kiállítását:

Irat neve: ____________________________________________________

Irat iktatószáma (vagy egyéb adat)*______________________________________________

NYILATKOZAT

Alulírott büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam kért dokumentum

eredetije elveszett.

Dátum:__________________, _______________

__________________________
kérelmező aláírása

*Bizonyítvány iránti kérelem esetén: tanulmányi év vége, osztályfőnök neve, osztály jele,
törzslap száma stb.