FORMATO DEVOLUCION DE DINERO FECHADELA soucrTuD DIA (Ga) MES [q,] Aflo ceeumo (Ge) INFORMACION DEL PACIENTE. NOMBREDELPACIENTE Gator ieT Rrnorquce Macrae TetFono’ 272 4425409 Beaistro Cait worvocumento 9 Ow Ocane TPO DE DOCUMENTO servicio ameutatorio (_) seavicionosprratanio (_) NOMBRE DEL servicio @ 105 DATOS ConsicNAbOs EN ESTE FORMULARIO SON RESPONSABILIDAD DE QuiEN 108 DIIGENGA /ASEGURESE DE SUMINISTRAR LA INFORMACION EXACTA PARA QUE LA DEVOWUCION oe su omenorsea © faotoay erectiva. {@ SUS DATOS SERAN TRATADOS BAJO LA LEY DE DATOS PERSONALES LEY 1581 DE 2012 DECRETO 1377 DE 2013 @ MEDIANTE ESTE FORMATO USTED AUTORIZA A LA FSFB A REALIZAR SU DEVOLUCION AL TTULAR O ‘BENEFICIARIO RELACIONADO A CONTINUACION DATOS PARA LA DEVOLUCIGN DE DINERO. AVISO IMPORTANTE: TITULARDELA CUENTA O BENEFICIARIO. ‘Ay a x TIPO DEDOCUMENTO §—_CedKS N'DEDOCUMENTO = “\ OLEOOL SAG PARENTESCO pAadre WeELULAR 329 -AAD GOOQ DIRECCION 2 € SAAB IUDAD = SELECCIONE EL MEDIO DE PAGO PARA REALIZARLA DEVOLUCION: EFECTIVO [_) TRANSFERENCIA DQ) (MARQUE EL CONCEPTO DE LA DEVOLUCION: (mayor vatorcosrano (CO _convonacion oe HonoRARIOS GR cusreconvenio © cevowucion De wsumos CO nose reauza proceDimiento [1 om EN CASO DE SELECCIONAR TRANSFERENCIA FAVOR DILIGENCIAR LOS SIGUIENTES DATOS NOMBRE DEL BANCO pi anornos G2. corniente (2) nomerovecunrta ((UGSAWOQOOBO00I O00 CORREO ELECTRONICO PARA ABONOS EN CUENTA INTERNACIONAL FAVOR DILIGENCIAR LA SIGUIENTE INFORMACION : pinecciON DEL BANCO civoao pas BANCO INTERMEDIARIO swiet an FIRMA DEL RESPONSABLE DE PAGO PARA USO EXCLUSIVO DE LA FUNDACION SANTA FE DE BOGOTA WALOR ADEVOLVERCOP: S$ VALOR A DEVOLVER USD: USD : ECIBO DE CAIN. (UU NOTA! POR FAVOR ENTREGUE ESTE FORMATO DEBIDAMENTE DILIGENCIADO EN LA CAIA