Form KP4 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini 4. Nama lengkap YUNI PUSPITA SARI 2. NIPINRK 498306152022212028 / 211468 3. Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta / 15 Juni 1983 4. denis Kelamin Perempuan 5. Agama > Islam 6. Status Kepegawaian : GRNSIPNSIPPPK*) 7. Jabatan Struktural/ Guru Kelas SD Fungsional 8. PangkalGolongan —: ‘IX/IX 9. Pada Unit Kerja SDN Duri Pulo 03 Pagi 40. Masa kerja golongan : 0Thn 0 Bin 14. Digaji menurut Perpres Nomor 98 Tahun 2020 (PPPK) 12, Alamat/tempat tinggal : JI, Mawar 2 B.8 No.8 Rt.003 Rw.002 Perumahan Harapan Kita Kel. Bencongan Indah, Kec. Gambir Tangerang Banten 15810 Menerangkan dengan sesunggunya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut TANGGAL (DOMMIYYYY) | KETERANGAN | MENDAPATKAN NAMA STRI/ SUAMI/ANAK | TEMPAT | PERERUAAN! | (SUAMUISTR!/ | PEMBAYARAN TANGGUNGAN LHR | Lae | peRKaWNAN | gM. | "anak | TUNJANGAN | KANDUNG) «) SUKIRMAN cums | 05-02-1984 | 20/12/2008 | GuRUGTT | SUAMI y ‘AZZAKY ADL! ALMAKARIM wacarta | 15022010 : rear | ANAK x ‘ANAK T ADZKAANNAUFAL AL-MUSYAFFA | JAKARTA | 16-122011 : PELAIAR | KANOUNG a= ANAK AZM ALIFAH ALMAS TANGERANG | 25.12.2015 ; PELAIAR | KANDUNG Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Keterangan ini temyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. E ‘Mengetahui: Jakarta, 20 Juni 2022 Kepala Suku Dinas Pendidikan Wilayah | Pegawai yang bersangkutan, Kota Administrasi Jakarta Pusat ‘Yuni Puspita Sari NIP. 198306152022212028