You are on page 1of 1

‫إﻳﺼﺎل اﺳﺘﻼم اﺷﺘﺮاك إﻧﺘﺮﻧﺖ‬

‫اﻟﺒﻴﺎﻧﺎت اﻟﺸﺨﺼﻴﺔ‬

‫اﺳﻢ اﻟﻤﺴﺘﻠﻢ‬

‫اﻟﺮﻗﻢ اﻟﻮﻇﻴﻔﻲ‬

‫ﻋﻨﻮان اﻟﻤﺴﺘﺨﺪم‬

‫رﻗﻢ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﺸﺨﺼﻴﺔ‪/‬ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ‬

‫اﻟﻮﻇﻴﻔﺔ‬

‫ﻫﺎﺗﻒ ﻧﻘﺎل‬

‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻤﻴﻼد‬

‫اﻟﺒﺮﻳﺪ اﻻﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ‬

‫اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ واﻹﻋﺘﻤﺎد‬

‫أﻧﺎ اﻟﻤﻮﻗﻊ أدﻧﺎه اﻗﺮ أن اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻮاردة أعأﻋﻼه ﺻﺤﻴﺤﺔ وأﻋﻄﻲ اﻟﺸﺮﻛﺔ اﻟﺤﻖ ﻓﻲ اﻟﺘﺄﻛﺪ ﻣﻨﻬﺎ‪.‬‬

‫اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‬ ‫اﻹﺳﻢ‬

‫اﻟﺘﺎرﻳﺦ‬

‫إﻋﺘﻤﺎد ﻗﺴﻢ ﺧﺪﻣﺎت اﻟﻤﺸﺘﺮﻛﻴﻦ‪:‬‬

‫اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‬ ‫اﻹﺳﻢ‬

‫اﻟﺘﺎرﻳﺦ‬

‫ﻷي اﺳﺘﻔﺴﺎر ﻳﺮﺟﻰ اﻻﺗﺼﺎل ﺑﻤﺮﻛﺰ ﺧﺪﻣﺎت اﻟﻤﺸﺘﺮﻛﻴﻦ ﻋﻠﻰ اﻟﺮﻗﻢ‪021222١٤٧٤ :‬‬

You might also like