PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA RUMAH SAKIT UMUM MEDIKA LESTARI DENGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS ‘Nomor :109/875/VIII/MU2022 TENTANG RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN Pada hari ini Selasa tanggal 23 bulan Agustus tahun 2022, kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1. Nama : dr. Sri Lestari, MM. Jabatan _: Direktur RSU Medika Lestari Alamat _: JI. Raya Buntu — Gombong Km. 1 Pageralang, Kemranjen, Banyumas ‘Yang dalam hal ini karena jabatannya bertindak untuk dan atas nama Direktur RSU Medika Lestari_ yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2. Nama : dr. Dani Esti Novia Jabatan jirektur RSUD Banyumas Alamat _: Jalan Rumah Sakit No.1, Karangpucung, Kejawar, Kec. Banyumas, Kabupaten Banyumas, Jawa Tengah 53192 ‘Yang dalam hal ini karena jabatannya bertindak untuk dan atas nama Direktur Rumah Sakit ‘Umum Daerah Banyumas yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama — sama selanjutnya disebut sebagai "PARA PIHAK" bertindak dalam kedudukannya masing — masing tersebut di atas, terlebih dahulu menerangkan : a, bahwa PARA PIHAK adalah rumah sakit memiliki usaha yang sama, yaitu bergerak dalam bidang jasa pelayanan medis/kesehatan bagi masyarakat secara paripuma, yang menyediakan pelayanan rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat; b. bahwa PARA PIHAK adalah merupakan institusi yang berbeda dan masing-masing pihak saling mengakui dan menjaga batasan kewenangan serta tanggungjawab sesuai dengan peraturan yang berlaku di lingkungan Kesehatan, maupun institusi masingmasing pihak;Berdasarkan hal-hal tersebut di atas maka PARA PIHAK dengan ini telah sepakat untuk membuat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama Rujukan Pelayanan Kesehatan ini, dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut : PASAL 1 ISTILAH DAN PENGERTIAN Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagal berikut ; 1. Perjanjian adalah perjanjian kerjasama Rujukan Pelayanan Kesehatan dari PIHAK PERTAMA ke PIHAK KEDUA; 2. Rawat inap adalah semua jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA dalam upaya pemulihan Kesehatan Pasien termasuk di dalamnya jasa medis, jasa pemakaian alat keschatan, alat kedokteran, serta jasa penunjang lainnya baik bersifat medis dan administrasi yang iperuntukan bagi pasien yang diharuskan untuk tetap berada di Rumah Sakit PIHAK KEDUA dalam Jurun waktu tertentu; 3, Rawat jalan adalah semua jasa pelayanan keschatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA dalam upaya pemulihan Kesehatan termasuk di dalamnya jasa medis, jasa pemakaian alat kesehatan, alat ‘kedokteran, serta jasa penunjang lainnya baik bersifat medis dan administrasi yang diperuntukan bagi pasien yang berobat di Rumah Sakit PIHAK KEDUA tanpa hams menginap; 4, Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan Kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung maupun tidak langsung di Rumah Sakit PIHAK KEDUA dari rjukan PIHAK PERTAMA, sesuai dengan kesepakatan dalam perjanjian ini; 5. Surat Pengantar/Surat Rujukan/Surat Jaminan adalah surat yang dikeluarkan dan ditandatangani oleh pejabat PIHAK PERTAMA sebagai pengantar bagi pasien untuk mendapatkan pelayanan keschatan di rumah sakit PIHAK KEDUA; 6. Gawat darurat adalah suatu keadaan yang dapat mengancam jiwa sescorang schingga hams segera mendapat pertolongan medis; 7. Pengirim Rujukan adalch PIHAK PERTAMA yang menijuk Pelayanan Kesehatan Pasien kepada Pihak Penerima Rujukan yaitu PIHAK KEDUA: 8. Penerima Rujukan adalah Pihak yang menerima rujukan Pasien PIHAK KEDUA dari Pihak Pengirim Rujukan PIHAK PERTAMA.PASAL2 MAKSUD DAN TUJUAN Maksud dan tujuan perjanjian ini adalah dalam rangka memperlancar dan atau mempermudah pemberian pelayanan Kesehatan kepada pasien yang membutuhkan dengan dasar saling ‘menguntungkan PARA PIHAK. PASAL3 JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJASAMA. Perjanjian ini berlaku untuk jangka selama waktu 2 (dua) tahun terhitung mulai tanggal 1 Agustus 2022 sampai dengan 31 Juli 2024 dan dapat diperbaharui atau diperpanjang apabila dikehendaki PARA PIHAK. Apabila perjanjian ini tidak diperpanjang maka salah satu pihak harus memberitahu 3 (tiga) bulan atau selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sebelumnya. PASAL 4 RUANG LINGKUP ddan atau tindakan yang tidak dapat dilakukan di tempat pengirim rujukan; 2, PIHAK PERTAMA akan mengirimkan Pasien disertai surat pengantar (jaminan) kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA dengan penuh rasa tanggung jawab menerima PASIEN dan berjanji_ untuk melaksanakan Kewajibannya dengan pelayanan Kesehatan dengan sebaik-beiknya sebagaimana standart yang berlaku; 3, Ruang lingkup perjanjian sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu) pasa ini pada hakekatnya meliputi : a. Pemerikssan Diagnostik : MRI, Radiologi, PCI, PAC, Arteriograff, SEE (Treadmill, Echocardiografi, USG, EEG, Vasculer, Spirometr dan Audiometr), dll; b. Pemeriksaan Laboratorium (sepanjang dapat dikerjakan di rumah sakit Para Pihak); c. Operasi / tindakan; d. Rawat Inap dan Rawat Jalan; e. Sterilisasi alat; f Pelayanan rujukan yang termasuk program nasional (Geriatr, PONEK. , HIV, TB, Stunting, dan Wasting); : g. Ambulance Gawat Darurat yang dilengkapi dengan peralatan dan petugas yang berkompeten. 4, Pelaksanaan pelayanan keschatan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 (satu) pasal ini diatur dan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, jika temyata tenaga medis yang ditunjuk/ diminta PIHAK PERTAMA sebagaimana tercantum dalam surat pengantar sesuatu hal tidak bisa/ bechalangan atau Karena sifainya yang darurat peru penanganan yang segera, maka PIHAK KEDUA dapat ‘menunjuik tenaga medis pengganti1. PASAL 5 PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN 1. Pasien PIHAK PERTAMA yang akan/perlu mendapatkan pelayanan keschatan dan PIHAK KEDUA berdasarkan perjanjn ini, hams membawa surat pengantar yang ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang di lingkungan PIHAK PERTAMA. Dalam surat pengantar tersebut harus tercantum identitas dan diagnosis penderita dan hak Kelas perawata/batasan fasilitas pelayanan Kesehatan pasien yang bersangkutan, Daftar pejabat yang berwenang menandatangani surat pengantar akan diinformasikan secara tertulis oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA; 2. Apabila Pasien memilih sendiri kelas yang lebih tinggi dari kelas perawatan yang menjadi haknya, maka PIHAK KEDUA wajib menjelaskan telebih dahulu mengenai tanggung jawab 3. Dalam hal Pasien PIHAK PERTAMA memilih sendiri kelas yang lebih tinggi d.ari kelas yang menjadi haknya, maka selisih biaya pelayanan keschatan dan proses administrasinya diselesaikan dan menjadi tanggung jawab Pasien PIHAK PERTAMA. 4. Penentuan klasiftkasi pasien yang dirujuk ke PIHAK KEDUA termasuk kelayakarvkemampuan membayar dari pasien menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA; 5. PIHAK KEDUA hanya menerima Pasien PIHAK PERTAMA sesuai dengan kemampuan kapasitas rumah sakit dan kemampuan pelayanan Diagnostik dan Terapi yang tersedia di PIHAK KEDUA. 6. Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi pasien PIHAK PERTAMA yang dirujuk ke PIHAK KEDUA diatur sesuai dengan prosedur pelayanan yang berlaku di PIHAK PERTAMA ddan merupakan lampiran yang tak tepisahkan dari perjanjian it 7. PIHAK KEDUA dalam memberikan pelayanan sesuai dengan ruang lingkup pelayanan yang dlisepakati Para Pihalk: 8. Apabila Pasion PIHAK PERTAMA menggunakan faslitas diluar kesepakatan antara Para Pihak, maka biaya yang timbul dtangzung oleh pasien sendti dan ditagihkan langsung kepada pasien pada saat pulang. PASAL 6 BIAYA DAN CARA PEMBAYARAN PELAYAN KESEHATAN Biaya pelayanan kesehatan pasien yang diryjuk diajukan olch PIHAK PERTAMA menjadi tanggungjawab PIHAK PERTAMA. Tarif pelayanan ditentukan berdasarkan3. Adapun tarif pelayanan yang berlaku seperti terlampir dalam perjanjian ini. PASAL7 PAKTA INTEGRITAS ara Pihak sepakat untuk tidak memberikan sesuatu dalam bentuk apapun juga kepada karyawan / keluarga karyawan dan/atau Pihak lainnya dalam perjanjian ini, yang terkait / dikaitkan secara langsung ‘maupun tidak langsung dengan Perjanjian ini, dan atau tidak akan melakukan tindakan lainnya yang dapat dikategorikan sebagai bentuk tindakan pidana, korupsi, kolusi dan nepotisme sebagnimana peraturan perundang-undangan yang bedaku di Indonesia. PASAL8. HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK, Selain hak dan kewajiban lain yang disebut dalam pasal lain dalam Perjanjian ini, PARA PIHAK 1. Hak PIHAK PERTAMA. a Mendapat pelayanan Kesehatan dari PIHAK KEDUA bagi pasien yang dinijuk PIHAK PERTAMA; b. Memantau pemeriksaan terhadap pelayanan keschatan yang diberikan olh PIHAK: KEDUA c. Mendapat fasilitas keschatan sesuai dengan kemampuan dan fasilitas yang tersedia pada PIHAK KEDUA; : d. Menerima informasi dari PIHAK KEDUA tentang jents pelayanan Kesehatan sesuai dengan keadaan Pasien e. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan informasi tentang Mutu Layanan dari PIHAK KEDUA. 2. Kewajiban PIHAK PERTAMA a. Memberikan/menyertakan surat rujukan pada saat pasien dirujuk ke PIHAK KEDUA: b. Memberikan contoh tanda tangan, jabatan, serta nama dari pejabat PIHAK PERTAMA yang berwenang menandatangani surat pengantar. Contoh-contoh tersebut akan digunakan untuk mencocokkan tanda tangan atau data-data dalam surat pengantar yang dibawa Pasien PIHAK PERTAMA; c. Menghormati dan menjalankan semua ketentuan-Ketentuan yang berlaku dalam isi Perjanjian3. Hak PIHAK KEDUA : a Mendapat konfirmasi identtas pasien yang akan diryjuk beserta surat jaminan dari PIHAK PERTAMA; b. Dalam hal PIHAK PERTAMA membutuhkan laporan medis dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA menjamin bahwa PIHAK PERTAMA telah memiliki otorisasi/surat kuasa dari Pasien untuk memperoleh laporan medis dari PIHAK KEDUA. Sehingga PIHAK KEDUA dibebaskan dari segala tuntutan dari pihak manapun dan resiko yang timbul dari laporan medis tersebut kepada PIHAK PERTAMA; cc. Menentukan perawatan bagi pasien yang akan dirawat sesuai dengan keadaan pasien dan kapasitas rawat inap yang ada di PIHAK KEDUA; i. Merujuk atau memindahkan pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA ke Rumah Sakit lain jika peralatan yang dibutubkan rusak, belum memiliki peralatan yang cukup untuk kesembuhan Pasien, dan atau kamar yang dibutubkan pasien tidak tersedia di PIHAK KEDUA; €. Menerima pembayaran langsung dari pasien PIHAK PERTAMA atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan sesuai standar tarif yang berlaku di PIHAK KEDUA secara lunas sebelum pasien pulang dari perawatan di PIHAK KEDUA. Kewajiban PIHAK KEDUA a. Menyediakan fasltas pengobatan, perawatan dan penunjang medik bagi pasien yang Dirujuk oleh PIHAK PERTAMA; '. Menerima pasien yang membawa Surat Rujukan dari PIHAK PERTAMA; ¢. Memberikan Pelayanan keschatan kepada pasien sesuai standar medik yang berlaku; . Memberikan informasi berupa resume medis pasien secara lengkap tentang perkembangan / proses penanganan keschatan pasien yang diryjuk oleh PIHAK PERTAMA sesuai prosedur dan_ketentuan yang berlaku di PIHAK KEDUA; Menempatkan. pasien yang dirujuk PIHAK PERTAMA sebagaimana Surat Rujukan dan PIHAK PERTAMA sesuai dengan fasilitas dan kapasitas yang dimiliki PIHAK KEDUA; £ Memastikan setiap pelayanan sesuai standar mutu dan keselamatan pasien; PASAL9 PENYELESAIAN PERSELISIHAN Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan antara kedua belah pihak mengenai Perjanjian Kerjasama ini, maka diutamakan penyelesaiannya untuk dilakukan secara2. Bilamana tidak diperoleh penyelesaian dengan cara musyawarah dan mufakat, maka pihak yang merasa dirugikan dapat mengajukan perselisihan ini untuk diselesaikan melalui jalur hukum yang berlaku. 3. Jika satu dari kedua belah pihak ingin mengakhiri kerjasama ini, maka Pihak tersebut harus memberitahukan secara tertulis kepada pihak lain dalam waktu kurang dari 3 (tiga) bulan sebelum pemutusan perjanjian tersebut. 4. Kedua belah pihak setuju untuk penyelesaian ini telah memilih domisili hukum yang tetap dan sah di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Banyumas. PASAL 10 FORCE MAJEURE 1. Yang dimaksud dengan Force Majeure dalam perjanjian kerjasama ini adalah peritiwa- peristiwa yang terjadi di luar kekuasaan kedua belah pihak yang berakibat tidak dapat dipenuhinya Perjanjian Kerjasama ini, peristiwa dimaksud adalah seperti : gempa bumi, angin topan, banjir, kebakaran, tanah longsor, wabah penyakit, pemogokan umum, huru- hara, sabotase, perang, pemberontakan revolusi, dan peraturan kebijaksanaan pemerintah/ penguasa, 2, Apabila terjadi force majeure seperti tersebut pada ayat (1) pasal ini, maka pihak yang terkena force majeure harus memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya selambat- lambatnya dalam waktu 1 ( satu ) bulan sejak terjadinya peristiwa atau berakhimya kejadian sebagaimana dalam ayat (1) pasal ini. 3. Setiap terjadi keadaan force majeure, semua surat keterangan yang menyatakan terjadinya peristiwa keadaan force majeure, wajib disahkan oleh Instansi Pemerintah setempat yang berwenang, yang menyatakan apa, kapan, dimana, mengapa, siapa dan bagaimana force majeure tersebut terjadi. Kedua belah pihak dibebaskan untuk melaksanakan kewajiban-kewajiban yang diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini, apabila hal tersebut diakibatkan oleh force majeure. PASAL 11 LAIN-LAIN 1. Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan diatur kemudian berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak. 2. Segala perubahan, perbaikan maupun penambahan terhadap Perjanjian Kerjasama ini akan dibuat addendum/ amandemen berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak yang3. Surat Pemberitahuan/ surat-menyurat sehubungan dengan Perjanjian Kerjasama ini disampaikan dengan alainat-alamat kepada : PIHAK PERTAMA __: RSU Medika Lestari JI, Raya Buntu — Gombong Km. | Pageralang, Kemranjen, Banyumas Telp. : (0282)5291299 Email : lestarimedika@yahoo.com PIHAK KEDUA : Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas Ji, Rumah Sakit No.1, Karangpucung, Kejawar, Kec. Banyumas, Kabupaten Banyumas, Jawa Tengah 53192 Telp.(0281) 796031 PASAL 12 PENUTUP Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dalam rangkap 2 (dua ) dan bermaterai dimana masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. 2. — Perjanjian Kerjasama ini dianggap sah/berlaku setelah ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut diatas. PIHAK PERTAMA uM 3 LESTARI prmpeese cls Sa Vern. ozbysavt269