RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL, (KENDAL ISLAMIC HOSPITAL) \Nome Pp ven 020% SV ArRahmah No. 17 Welen- Kendal Sons ate je ANANANNNL Telp. (0294) 641870/643756 ‘Tal lahir = Email rsimuhkendal@yahoo.co.id \ (ASST Ve LD) ‘di Dawah in saya, Ehoirinnita Fi Lakilaki 9 Perempuan Fe ea OD Ros BAIR 63102. OS GUDAAL LEC EBON S, botang lu PosienvAyahvibwAnak/Suamifsti *) dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakon \ DKTERAN tochadap pasien Rumah Saki Islam Kendal ee \ Byrdenis Kelamin | 02, Wey \A7A JO Lakitaki © Perempuan " De Caner BA/RW 03/07 VS-Suro Aad. EC Eringeng, Boieng telah dijelaskan dan memahami tentang jenis tindakan kedokteran beserta manfaat, risiko dan root yang jxin belum diprediksi, Saya menyadari bahwa ilmu kedokteran bukantah imu pasti maka keberhasilan tindakon No RM ERAN \teran Sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa. a o- Kendal Ate Pukul Se AANB Soksi Pinak Keluarga Pihak Rumah Sakit Yang Menyatakan ( ) « | | & wee) Janda tangan dan nama engkap Tanda tangan dan nama lengkap ‘Tanda tangan dan nama lengkapPersonne SE rage" “este ten j 2A ses ae CAM em fee Paes ee eae | Bato prstatn a sei sprbe preuranamenc ane Sisters -kojang, bangun iambat, tr wa \ Tdatenlnrgonion tan ga bt bam, perdaoha) Sa an Sl a a at me | Tenggorshan sek en me eee ee | SSS ee Taocbeabotorin Insts" Cedwasaat Pentre 3, Sedasi ‘Komplikasi: Bradcardl Apneu Cardiac Arest 4. Lokal Anestesi iompastt Brosnan Aet = ‘Konversi An an ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan ha-hal di alas 4 benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan cerdiskusi int menyatakan bahwa saya telah menerima informast imana i atas yang saya beri tanda/parat di kolom kanannya dan »mahaminya. SS ‘Tanda tangan dan nameae ee Om tere Day Dot re, a ae 228 vimnt, sum 22226, ORES. simek Bie ood: Ph. 08RUMAH Sater 13 RUMAH Sate staan KENDAL Fem psa THIN ate anert se, Secombe Cunt pln yng dion ebm isin Tas ‘ama Oot a ee Nor FkSr onsen ast CSinace Frauen oon | erence ten Cocoon) | bhaeee etugas yang kan Ruang: me Se snsema tanckap & ie tangan) ciamategar sa) fanSVAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGHS ent | eT a clin 109 Ph. tn iano | ne dayne me a ee wn PH le | Cir, cess some rom [oath | ake cant we, a, | | pees | » fee ee i se jmten | ' ee taser | | | - |= rune SY age G9 \ | » - fur you th a G \ | | Ae ogest | | tun tyes | ia ite | G+ feat ay dt te ip a eats fy de. fuga fu Wy mayaus dy Guts fechr Guts, (0+ we | b om, fetal, i-¢ a taupe a 1 Be ‘iwi ge | :na dan Paraf Pasien / Keluarga ‘aa dan Paraf Perawat liBidan | ta dan Paraf Perawat IWBidan I!Diagnosis Mas Utama. Diagnosis indokan Meds yang toi dakar _ ‘[Gmeniasi Pomborian Obat-Obalan yang Wlgh diberkan sebelum diokukan Nama Obat Dosis rans ‘jadval Pomberan | one Rule Pemberan 3g diseriakan Saat kepindahan: ee Ee OO is terpasang saat ditransfer 8 apne Catether okasi, lokas|_____— | {F) Oropharyngeal Airway (OPA) [[] Nasopharyngeal Airway (NPA) Tsungkup RS ‘Pisungkup NI Tendotrach GT ‘karl Oksigen Nasal suhan Berikutnya (diisi oleh dokter) = 7 ee eee nao cae ~ Kendal, ©’ Petugas yang {enyerahkan Petugas yanc Ruang:__'T ISLAM kj \MIC HOSFIEALD A I REK4¢.:.«: MEDIS cE MA PASIEN _ Ineyati - WS i. coum «POAT R YANG MERAWAT : a 7] Jeh dibawa keluar dari RSI Kendal simpan di tempat yang telah ditentukan elesai dipergunakan harap segera dikembalikan di Bagian Rekam Medis (RN)