Lampiran 24 Lihat BAB Xi FORMS DAFTAR TILIK KLINIK BIDAN DELIMA pesencesenoresecestssennannasnsesssnanssersssasseis5S=2557 Daftar tiki dapat dipakal oleh UP BD Pusal/ UP BO Propins UP BO Kabupaten Kota! fasiitator Bidan Delima untuk mernonitor Bidan Delima di tingkat cabang L._IDENTITAS BIDAN DELIMA 1. Nama (sesuai SIPB) SUHARTT 5,5. 1-KU 2.No, SPB : 08/43/ 2%/ 0-0 /02/o%/r0 3.No, Sertiikat BD BD. WI. 02-0250 Kabupaten! Kola 2 Kab Sracan 4, Provinsi 2 own Ter 5. Status BidanDelima fadiaor Bidan Doma (coret yang tidak per) I, PENGGUNAAN INSTRUMEN 4. Daftar tik ini dipakei oleh Pengurus PusalDaeratvCabar monitoring Bidan Delima di KabupateniKola. . 2, tnstumen pemantavan kelengkapansarana(Bagian A) dan kina kink (Bagian 6) ddsusin dan digynakan leh penyela sebagai insrumen untuk menjaga dan meningkatan miu idan Delma Penggunan insvumen ini seara benar leh obyek sela maka fungsiny beralh meniad Insrumen Kajan Mand. Hal ni haus ipahami ‘leh penyelia maupun obyek selia. ik dengan mengsiindkator atau buti-butr 3. Peniaian sumber daya dan kineja ii bahan kajan yang yong tercantum dalam datar tik ila dsyaratkan lat laporan dan data yang terseda ‘4. Berkan umpan bali dan dishusikan tentang temuan yang ada dan bageimana cara rmempertahankanimeningkatkan hal tersebut sertajelaskan masalah atau hambatan yang ada dan bagemana jalan Kluamya, Buat daft umpan balk dan rencana tindak lanjutbag perbakan sumber daya dan Kner ng dan’ Fasiitator untuk _RUANG LINGKUP PEMANTAUAN Instumen pemantavan ini ter dari 2 (dua) bagian yitu: ‘A. Pengamatan Sarana 1. Paket Bidan Delima 2. Fasiitas Kinik 3, Manajemen Bidan Praktik Swasta B, KinerjaKlinis Pencegahan Infeks| Konseling Pelayanan KB Asuhan Ante Natal Asuhan Persalinan Normal (APN) ‘Asuban Bayi Baru Lahr Kunjungan Ulang Ibu dan Bayi Nog eens 108 sdendetne Fine tains Dipindai dengan CamScannerNol Kriteria Pongamatan —— | 5 | Poster tsvnkomed Choo (3 sl terpasang dung ingga 6 | Porhathan Kelersodiaan Lembar Babk ABPK digunakan untuk kongeling KES 17. [ Keterediaan dan kon pin Bidan Delma 2. FASILITAS KLINIK Papan nama Kink BPM sesuai dengan ketentvan yang beraku__—_ a 2 | Terpampang papanvdisplay informasi tentang pelayanan yang cata eeeceneresesre || ea 3 | Kenyamanan dan alurrvang tunggu (sisi dan Kondisi tempat dudvk, aur nas, Kesejukan I> ruangan dan terindung sinar matanarihyjan) |Z Kecukupan pencahayaan dan skulasiudara di vang praktk T “5 | Ada tempat cuciangan dengan air mengalr di rvang)dekat ruang pemerksaan dan atau ruang tindakan dan ada SOP cuci tangan ) & | Penempatan Kamar mandiWC dan kelersedian ar bersin(mengalr) untuk Kien dekat J dengan kamar bersalin. 7_{ daminan privacy (pelayanan pibadi di tempat konsulasi T 6. | Keberadaan dan praktik SOP tertulis ‘di ruang tindakan (di dinding): SOP PI ' SOPAPN SOP Penatalaksanaan Syok SOP Penanganan Atonia Uteri SOP Manajemen Asfisia | Ketengkapan dan standar registasi pasion (anggal, nama, alam, jenis pelayanan) T 70. Ketersediaan materi KIE di tempat Konsultasi/ konseling 11, | Ketersediaan postefeaflt di tempat konsultas 12. Kelersediaan tempat sampah dan kebersihan atau kondisi sanitasi di setiap ruangan 13, | Kelersediaan posterieafet yang mempromosian pemberian ASI (dini dan eksklusif) ‘Jumlah Nilai 3. MANAJEMEN BIDAN PRAKTIK MANDIR No] -Kteria Pengamatan- 1. | Kelengkapan formulir(sesvai daftar di Kajian Mandir) dan kecukupan 1 jumlah formal (minimal untuk 3 bulan) 7. | Kelersediaan dan keterjangkauan, cara penyimpanan, peralatan dan I ‘obat-obatan sesuai kebutuhan dan kewenangan Ketersediaan peralatan yang siap paki v 4,_| Cara dan standar penyimpanan vaksin T 5. | Tidak menyediakan susu formula untuk bayi 0-6 bulan termasuk botol | dando — : G._| Ketersediaan Buku Calatan Keuangan TF 7. | Ketersediaan asip dan pencalatan serta pelaporan bulanan ke _| Puskesmas dan IB! Cabang attention UP BO Kabupaten/Kota a ee Jumiah Nila »® 110 Bidan Detima Pelaysnan Berl Dipindai dengan CamScanner aan nnn esTOTAL NILAI PENGAMATAN SARANA * ae any Ni Wilal lo, Kiteria Pongamatan Penuh | Yang | | adapt | Fasilitas Klinik _ 13 Ib. | Manajemen Bidan Praktik Swasta - oak i B. KETERAMPILAN KLINIS 1. PENCEGAHAN INFEKS! . ~Kiiteria Pengamatan a ‘Sanitasi dan kebersihan (bersih dari cemaran darah, kotoran, debu, sampah, sarang laba- 4 aba) di kinik _ lersediaan dan kecukupan air bersih - Ketersediaan, Kondisi dan penempatan sabun Keberadaan dan praklik protap P di tempat pemrosesan alat Ketersediaan, kondisi dan prektk DTTsterisasi(alat kukus atau outlet) Pengelolaan dan pembungkusan (ada pencantuman tanggal proses instumen) _ : "Membuang bend tajam habis pakai pada wadah khusus benda lajam yang tahan tembus, dan limbah medis lain (misal kapas dan kassa) ke tempat khusus yang tidak bocor dan J tertutup ‘imbah medis dikumpulkan dar tempat pelayanan dan dibawa Ketempal pembuangan di knit atau dibuang ketempat lain dalam tempat tertutup ~~ Jumlah Ni 2. KONSELING No. Ta Kiitera Pengamatan Nila 1. | Catatan tentang proses informed choice 2. | Catatan dan dokumen tentang infonned consent 3. PELAYANAN KB No. z ‘Kriteria Pengamatan Nilal 1. | Membvat pendokumentasian pelayanan KB : t ‘umiah Niiai | 1] 4, ASUHAN ANTENATAL No, Kriteria Pengamatan a 1. | Kelengkapan rekam medik alau calatan pelayanan antenatal 2. | Kelengkapan rekam medik tentang deteksidiniresiko tinggi/kasus Komplikasi dan ‘melakukan kolaborasionsulasirujukan lepat waktu sesual kebutuhan —Jumiah Nilai lima Pelayanan Berkualitas 111 Dipindai dengan CamScanner5, ASUHAN PERSALINAN NORMAL [No. ei ~__ Kiteria Pengamatan fs Nila | 1. | Kelengkapan rekam medik atau catatan pelayanan persalinan sesuai Ketentuan yang d beriaku — he i Kelengkapan pencatatan pengawasan persalinan dengan menggunakan Partograph I | Kesesuaian dan kelengkapan pengisian, pencatatan dan pendokumentasian pelayanan J | Soap — ee ——| “Kelersediaan/kecukupan Uterotonika di setiap persalinan dan penyimpanan sesuai J -ketentuan 6. ASUHAN BAYI BARU LAHIR No. = Kriteria Pengamatan z Nilai 1._| Kelengkapan rekam medi atau pencatatan tentang cara kelahiran bayi L 2. | Kelengkapan rekam medik atau catalan kondisibayi saat lahir (asfiksia, APGAR dan ) | temuan penting lainnya) 173 Kelengkapan rekam mecik alu catatan unluk mengenal dan penatalaksanaan penyull ) |__| atau gawat darurat bay serta upaya rujukan (bila belum dapat diatasi dengan baik) [74 Kelengkapan rekam medik atau catalan tentang IMD r |_5._| Melaksanakan asuhan esensial bagi bayi baru lahir + { ‘Jumiah Nilai co 7. KUNJUNGAN NIFAS dan BAY! 1._| Kelengkapan rekam medik atau catalan tentang kondisi bayi dan ibu pada saat kunjungan J 2. | Kelengkapan rekam medik atau catatan tentang pemberian ASI Eksklusif_ y 3. | Kelengkapan rekam medik atau catatan tentang identiikasi atau pengenalan dini tanda bahaya atau gawat daruat bay dan ibu ) 4. | Upaya pelayanan manajemen terpadu balita sakit (MTBS) atau manajemen terpadu balita \ muda (MTBM) dan rujukan (apabila diperlukan) 5, | Melaksanakan asuhan esensial bagi bayi dan penyuluhan bagi Ibu untuk menjaga kondisi |__| iby dan bay \ Jumiah Nilai a ‘TOTAL NILAI KETERAMPILAN KLINIK ‘No. | Pencegahan Infeksi 7 Konseling 7 PelayananKB 1 i uhan Antenatal _ 2 5 4 A ~ | Asuhan Bayi Baru Lah $ cael ‘Kunjungan Nifas dan Bayi TS aes Jumiah Nilai | “27 yD 12 sidan tina Petyaan tetas WO Dipindai dengan CamScanner te M 1h th 1h mhC, TOTALNILAI PENGAMATAN, JUMLAH NILAI| 54 KATEGORI Bila: = Nilai di atas atau 40 (> 75%) _M (sama dengan Memuaskan) Nilai di bawah 40 (75%) _P(PerluPerbaikan) D, UMPAN BALIK 18 hw Dryal Be, _________Masalah | Catatan © | td dttuakon Masih, bogs, Shoop Wb _pratchon 2. dh kob Steeroy E, RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI MASALAH YANG ADA (Rencana tindaklanjut dapat dilakukan oleh Bidan itu sendii maupun oleh Pengurus II baik di Tingkat Kabupaten, Provinsi maupun Pusal) —_ Ditindaklanjuti Tol No. Kegiatan (PusatProvinsil Kabupaten/Bidan Delima) a 2 a TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASINYA siaun veime rows 13 Dipindai dengan CamScanner