F UNIFESP. mere EEA EGtEO WERE D GUIAS DE MEDICINA AMBULATORIAL E HOSPITALAR DA UNIFESP-EPM NUTRICAO CLINICA NA INFANCIA E NA ADOLESCENCIA Domingos Palma Maria Arlete Meil Schimith Escrivao Fernanda Luisa Ceragioli Oliveira editor da série: NESTOR SCHOR Manole| Sumario Apresentagao Prefacio .. Parte | - Aspectos Socioeconémicos e Culturais ... 1. Aspectos socioecondmices € culturais da alimentacdo da crianga ¢ do adolescente ........esce0 bodtitevtetseees 3 Parte Il - Fundamentos de Nutri¢ao Clinica... 2. Avaliacdo nutricional ce 3. Necessidades e recomendacoes nutricionais............ wymreencsimcne BS 4, Balanco eneraético ........esceeeceeeeeeeesteseteseeseeetseneteneres 69 Parte Ill - Alimentagao 5. Nutriggo e vinculo mae-filho 2.2... ee cee eceeceeeveceseecserseeneeenee 81 6. Aleitamento materno csunymeisir satuonyetflrismuestmemneeatne 89 7. Alimentago complementar. .........00cecceteeteeseeeetteerseees 7 8. Alimentaco do pré-escolar ¢ do escolar . m 9. Alimentagao do adolescente . 123 10. Alimentos funcionais bobo bose beteeeeeeevtteenteesee 137 11. Nutrigdo, dieta e sade bucal............ exucaniene TSB. 12, Intolerancia e alergia alimentar .... 185 13. Psicologia € nutricdo. 195 xitl= = GUIA DE NUTRICAO CLINICA WA INFANCIA & NA ADOLESCENCIA Parte IV - Disturbios Nutricionais... 14, Desnutrigdo energético-protéica 2.0... eee ee eeeeeeee sonal ABW Alera TEI GtNalaasamenesnenemeun wocerenesenscnnvasuacnnasmeisices 3 219 16. Deficiéncias vitaminicas..... 2.00. ecceeecceeeceteeeeeeeeteeeeeneee 243 17. Deficiéncias de minerais ¢ oligoelementos.............. 18. Disturbios do apetite. 19. Obesidade na infancia e na adolescéncia .. . 20. Dislipidemias. 21. Aspectos psicolagicos nos distirbios alimentares, 331 Parte V - Prevencdo na Infancia de Doengas do Adulto ..... 337 22. Prevencao das doencas cardiovasculares .........ceccseseeeseeceeeeees 339 23. Prevencdo da obesidade................060008 0 355 24, Neoplasias......0.00.cecceeeeeessee teeters seteeeceseeeseees 369 Parte-Vi = Terapia Nutricional, occ ccacdow svcd ct on a 381 25: Nuticéojenteralsnsscmnsneevsvscanimnedeioeereecegen ave 383 26. Nutri¢do parenteral... feet t ete cee a7 Parte Vil - Nutrigao em Condigdes Clinicas Especiais . . 27. Nutrigao no recém-nascido pré-terma 28, Intolerancia a lactose ........2.. may 29. Alergia & proteina do leite de vaca... 30. Diartéia aguda e persistente na crianga .......0.cecseeeeeeeeneee 31. Constipacao crénica em Pediatria 32. Diabete € hipoglicemia.......0..0..005 cuiroumenmeecrnntrel telexes BU 33. Nutrigdo em fibrose Cistica oo... eecceeseeeseeeseeeeeee . 529 34, Terapia nutricional na crianga cardiopata. ......0...cceeceeeeeeeeereeees SdH 35. Nutri¢do em estados hipercatabdlicos .......... sce cceeseeteeeseeeeeeee SA? 36; Neuropatlas ccvitniensewsnrwene swe s acca sua mxente OT 37. Crianga ¢ adolescente com Sida... ..sceescecseeeveeeetteeesereeees BUT 38. Neoplasias... 0.6... cece cece cece eee ee cette et et ee ee reece eres. 583Parte Vill - Xenobidticos.......... -613 39. Aditivos alimentares € agrotéxicos. - 615 Parte IX - Nutricao e Midia . ate -629 40. Propaganda de alimentos, embalagens € rétulos . 631 Indice remissivo Miniatias colorido olaynns 2capiruto —* Aspectos Socioecondémicos e Culturais da Alimentacao da Crianca e do Adolescente DANIELA SILVEIRA JOSE AUGUSTO DE AGUIAR CARRAZEDO TADDEI Os habitos alimentares em grupamentos humanos sao determinados por condicées culturais, sociais, econdmicas ¢ tecnol6gicas que fazem parte da identidade da prépria comunidade ou sociedade. Historicamente, observam-se mudangas radicais e progressi- vas no consumo de alimentos determinadas pela evolugao social e tecnolégica. Flandrin ¢ Montanari (1998) descreveram detalhadamente a evolucao dos habitos alimentares a0 longo dos tempos. Neste capitulo, serdo discutidos os hAbitos alimentares ¢ suas relagdes com o processo satide-doenga entre criangas ¢ adolescentes da sociedade contemporanea ¢ os aspectos rele- vantes para a pratica do profissional de satide no aconselhamento de pais e responséveis. INFLUENCIAS DA CULTURA, DA TECNOLOGIA, DA RENDA E DA ESCOLARIDADE NAS ESCOLHAS ALIMENTARES Aalimentacao humana nao esta ligada apenas ao fator biolégico, mas, principalmente, as aspectos socioculturais. © hébito alimentar ndo ¢ somente 0 que se come, mas onde, como, com que freqiiéncia e o que se pretende simbolizar ou representar com o alimento (Mintz, 2001), Trata-se de um fenémeno de grande complexidade que envolve aspectos psicoldgicos, fisiolégicos e socioculturais (Proenca ¢ Poulain, 2006), que sao importantes e devem ser considerados, uma vez que varios programas institucionais, com 0 objetivo de modificar 0 padrao alimentar de populagées do terceiro mundo, fracassaram por nao considerar 0 peso ¢ 0 valor da cultura sobre a alimentacio e por supervalorizar 0 tecni- cismo, dando relevancia apenas para aspectos bioquimicos e nutricionais (Bleil, 1998).B GUIA DE NUTRIGAG CLINICA NA INFANCIA E NA ADOLESCENCIA ‘Antes de discutir os aspectos socioeconémicos ¢ culturais que modulam 0 habito alimentar, é importante entender as fungdes sociais da alimentagdo, que podem ser ex- pressas em quatro premissas: 1. Aalimentagao participa da construcdo ¢ da manutengao das identidades sociais, pois, quando se ingere um alimento, ingerem-se, além dos nutrientes, os sinais e simbolos que ele representa. 2. Por meio da alimentagao, o individuo pode afirmar uma posicao social, visto que os grupos sociais se mantém e se reconhecem por suas preferéncias e aversdes. 3. A alimentagao tem poder de manter ligacées sociais, quando sao oferecidos alimen- tos ou bebidas a visitas, ou de motivar grupos de encontros cujo motivo gira em torno da comida (p.ex., criangas e adolescentes que se encontram com os amigos para comer pizza ou ira um restaurante da moda), 4. Aalimentacdo traz consigo referéncias temporais, tanto no sentido de recordar o pas- sado, como alimento que faz lembrar a infancia, quanto no sentido de atualidade, a0 fazer uma dieta da moda (Proenga e Poulain, 2006). ‘Tendo em mente os valores que a alimentacdo pode representar para o grupo social ¢ considerando os aspectos que podem interferir e modular os habitos alimentares, 0 pro- fissional de satide tem melhores condigées de elaborar e direcionar de maneira mais efi- Giente as orientagées nutricionais e dietéticas para seu paciente. A seguir, serao discutidos alguns dos aspectos socioecondmicos e culturais relevantes para tomada de conduta pelo profissional de satide na pratica didria. Entre 0s aspectos socioecondmicos, as condicdes demogréficas ¢ econdmicas da re- gidio devem ser consideradas, pois influenciam na disponibilidade e na diversidade de alimentos para a populacao local. Vale salientar que alimentos em época de colheita sto mais interessantes quanto aos aspectos nutricional, gustativo e econdmico, de modo que seu consumo deve ser estimulado. Por outro lado, 0 processo de industrializagao proporcionou abundancia de alimen- tos industrializados e pregos mais baixos, o que modificou os habitos alimentares em todo o mundo. Devido a interesses econdmicos e comerciais, as empresas de alimentos, para se manterem competitivas no mercado, passaram a produzir alimentos muito ape- titosos ¢ de baixo preco, resultando, na maioria das vezes, em produtos com alta densida~ de energética, ricos em gorduras, sal ¢ agticar e pobres em fibras, vitaminas e minerais. O grande consumo desses alimentos, somado ao aumento do sedentarismo infanto-juve- nil, resultou na criagao de um ambiente altamente obesogénico (Taddei et al., 2002; Drew- nowski e Popkin, 1997) cujas conseqiiéncias jé siio sentidas ¢ evidenciadas no aumento das prevaléncias de obesidade em criangas, adolescentes e adultos, bem como nas cres- centes prevaléncias de doencas associadas obesidade, como dislipidemia, hipertensao ¢ diabetes (OMS, 1998). A renda é importante delimitador das escolhas alimentares. Drewnowski e Specter (2004), em revisio focada na relagio entre obesidade e qualidade da alimentagao, densi- dade energética ¢ custo, observaram que alimentos com densidade energética alta erammais baratos ¢ possuiam sabor mais agradavel. Alguns autores (Crespo et al., 1999; Ba- ghurst et al., 1990; Jeffery e French, 1996) constataram que individuos de classes sociais menos favorecidas, além de terem menor nivel de atividade fisica, consumiam menos alimentos com baixa caloria (verduras, legumes, frutas, carnes magras) e baixo teor de gordura que individuos pertencentes as classes sociais mais altas. Devido ao grande impacto que a renda tem no hdbito alimentar do individuo e de sua familia, o profissional de saiide deve estar atento a situagao econémica dos pacientes ¢ formular condutas passiveis de realizagao. Outro fator que interfere no habito alimentar, independentemente da renda, ¢ a esco- laridade. Alguns estudos demonstram associagao positiva entre o nivel educacional ¢ 0 consumo de frutas e hortalicas (Trudeau et al., 1998; Havas et al, 1998). Janssen et al. (2006) observaram que a baixa escolaridade estava associada a alimentacio pouco sau- davel, com maior consumo de refrigerantes, doces, batatas fritas e massas. O profissional de satide que conhece os conceitos e as atitudes sobre alimentagao dos responsaveis das criangas e dos adolescentes pode adequar a linguagem e contetido de suas orientacdes, além de ter a possibilidade de esclarecer posstveis erros de informasao, mitos e crengas. O homem € onivoro, isto é, come de tudo, porém, nao come tudo. A selecdo do que é considerado comestivel, na maioria das vezes, ndo esté fundamentada na fisiologia ¢ na bioquimica ou nas propriedades nutricionais do alimento, mas em um sentimento de ordem que envolve as dimensoes ética, estética ¢ dietética determinadas pela cultura (Du- tra, 2005; Maciel, 2001). Assim, a alimentagao é um pilar da identidade cultural (Diez, 2003). O que € considerado comida em uma cultura, pode nao ser em outra. Um exemplo disso é 0 cachorro, considerado iguaria fina por alguns grupos orientais (Maciel, 2001). Accultura exerce grande influéncia no habito alimentar nao apenas indicando 0 que € ou nao comestivel, mas estabelecendo prescrigdes que determinam o que deve ser ingerido, quando, como ¢ com que freqiiéncia e proibicdes impostas por religides, filo- sofias ¢ tabus (Maciel, 2001). As praticas alimentares revelam a cultura em que cada um esta inserido, visto que comidas sao associadas a determinados povos (arroz asso- clado 4 China, pizza & Itélia, crepe a Franca, feijoada ao Brasil), e fancionam como demarcadores da identidade regional, quando ha pratos associados & sua regiao de ori- gem (Mintz, 2001), como: + Bahia: acarajé, vatapas + Santa Catarina: broinha de fubé, polenta; * Rio Grande do Sul: churrasco, chimarrao; + Goiania: guariroba, pequi (Philippi, 2003). Conhecendo as influéncias culturais as quais o paciente ¢ sua familia estao submeti- das, 0 profissional de satide pode compreender melhor os habitos alimentares e valores simbélicos dos alimentos, conseguindo respeitar e até adequar, se necessdrio, a conduta a ser proposta, ¥a SIVENLINI J SODINONODI0120S SOloaasy Vanviia vo OFS¥ININTTW TINisT00¥ Oao CA NA INFANCIA E NA ADOLESCENCIA GUIA DE NUTRIGAG C Antes de discutir e apontar outros aspectos culturais que influenciam fortemente 0 comportamento alimentar, como algumas filosofias ¢ religides, é importante comentar sobre o contetdo nutricional e o consumo de um prato tradicional da cultura brasileira: 0 arroz com feijao. No Brasil, a combinagao de alimentos mais consumida por todas as classes sociais é 0 arroz com feijao (Poulain e Proenga, 2003). Esse prato foi consolidado apés a Segunda Guerra Mundial devido a diminuigao do consumo da farinha (anteriormente, comia-se feij40 com farinha) e ao aumento do consumo de arroz (Philippi, 2003). A combinagio do cereal arroz e da leguminosa feijao é nutricionalmente adequada. O arroz tem em seu aminograma deficiéncia em lisina, trionina e triptofano, que é com- pensada pela presenga desses aminoacidos no feijaio. Por outro lado, o feijao é deficiente em metionina, sendo complementado com os aminoacidos do arroz, resultando em uma mistura de maior valor protéico. A proporcio adequada para esta interagio é uma parte de feijao para trés de arroz (Philippi, 2003). Embora nutricionalmente adequado e de prego acessivel, 0 consumo de arroz com feijao vem diminuindo ao longo dos anos. Pesquisa realizada em 1996, sobre 0 compor- tamento e 0 consumo alimentar do brasileiro, comprovou que essa combinacao teve seu consumo diminuido em 30% nos tiltimos 20 anos. Comparando-se as quatro pesquisas do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatistica (IBGE), que investigaram 0 habito alimentar das familias por meio do Estudo Nacional de Despesa Familiar (ENDEF) 1974/75 e da Pesquisa de Orgamento Familiar (POF) 1987/1988, 1995/1996 ¢ 2002/2003, é possivel evidenciar a queda no consumo de arroz em 46% e de feijao em 37%, Obser- vou-se também que, nas dreas rurais, 0 consumo de arroz ¢ feijao ¢ maior que nas areas urbanas — adquire-se quase 2 vezes mais arroz. e quase 3 veres mais feijio per capita nas Greas rurais quando comparadas as éreas urbanas, Domene (2006), ao analisar as tendén- clas de consumo de alimentos industrializados pela populagao brasileira, além de constatar a diminuicao do consumo de arroz e feijao, observou aumento no consumo de alimentos de preparo rapido e baixo valor nutricional. Diante dessas informagies, cabe ao profissional de satide recomendar a ingestao de alimentos como arroze feijao, que tem preco acessivel a toda populacao, sao nutricional- mente adequados ae consumo e culturalmente bem aceitos, FILOSOFIA E RELIGIAO DEFININDO ESCOLHAS ALIMENTARES Alguns grupos seguem filosofias de vida que tém alimentacao peculiar, como €0 caso dos que seguem o vegetarianismo, a zen macrobiética, a antroposofia e outros (fructarianos, cru- divoristas etc). Existem religides que também impoem ou recomendam algumas priticas ali- mentares (tipos de comida e bebida, rituais para o modo de preparo e até jejum) aos seus figis, como Adventista do Sétimo Dia, Budismo, Judaismo, Hinduismo, Islamismo, Igreja Ortodo- xa, Igreja Catélica Apostélica Romana, Igreja de Jesus Cristo dos Santos dos Ultimos Dias, Rastafarianismo, Bahd’t, Religido Chinesa Tradicional e Sikh. O jejum deve ser entendido co- mo a abstengao parcial ou total de alimentos e/ou bebidas por um perfodo determinado. A seguir, sera mostrado 0 que € orientado por essas filosofias ou religiées quanto alimentagao ¢ sero discutidos os efeitos dessas imposigies na satide de crianeas e adoles- centes.Vegetaria O vegetarianismo é um regime alimentar baseado fundamentalmente em alimentos de origem vegetal. Os vegetarianos excluem carne e peixe da sua dieta, bem como ali- mentos derivados (p.ex., gelatina feita de colageno de animais). Existem varios tipos de vegetarianos, sendo determinados pelos alimentos que consomem, Os ovolactovegetarianos, além de vegetais, consomem ovos, leite € lacticinios. Os lac- tovegetarianos, por sua ver, consomem vegetais, leite ¢ lacticinios. Jé os veganos excluem todos os produtos de origem animal, nao sé da sua dieta, mas de tudo o que utilizam, incluindo cosméticos, vestuario, calgado, entre outros (Rudys-Shapard, 2001). As fami- lias que seguem essa filosofia tendem a impor essa mesma alimentagdo para seus filhos desde a tenra idade (SBP, s.d.). Nos periodos de gestacdo, lactacao, infincia e adolescén- cia, existe uma demanda maior do organismo por nutrientes, tornando esses periodos delicados e criticos para os que seguem alimentagao restrita (Rudys-Shapard, 2001; Man- gels ¢ Messina, 2001). Contudo, a American Dietetic Association e a American Academy of Pediatrics & Canadian Association afirmam que, mesmo nos casos de alimentagao restriti- va, podem-se garantir crescimento e desenvolvimento adequados de criancas e adolescen- tes, bem como protecao contra deficiéncias nutricionais, desde que a alimentagao seja bem planejada, orientada e acompanhada por especialistas e que se tsem alimentos enriqueci- dos e suplementos nutricionais, pois quanto maior é a restrigao alimentar, maior € a possi- bilidade de deficiéncias nutricionais (SBP, s.d.). mo Zen macrobidtica Aalimentacao zen macrobistica ¢ baseada nos regimes dietéticos seguidos por monges budistas. Existem dez tipos de dietas, classificadas de acordo com a ingestao alimentat. A dieta mais restrita € composta somente por cereais e, a menos restrita, por produtos ani- ais (leite ¢ peixes) e certos tipas de frutas ¢ vegetais. Alimentos processados ¢ suplemen- tos nutricionais nao sao permitidos, o que, dependendo do grau da restrigao dietética, é incompativel com uma boa satide (SBP, s.d.; Mangels e Messina, 2001). Antroposofia A antroposofia é um conjunto de principios criados pelo austriaco Rudolf Steiner, no inicio do século XX, baseados no conhecimento da natureza, do ser humano e do universo. Esses principios norteiam a medicina, a alimentacio e as pedagogias especificas. A alimentagao, de maneira geral, é baseada na ingestdo de alimentos integrais, legumi- nosas, graos, frutas hortaligas cultivadas em agricultura biodinamica (cultivo de vegetais de acordo com normas antroposéficas especificas) ou com adubagao natural (Burkhard, 1987). Os produtos devem ser preferencialmente frescos, caseiros e sem uso de conservan- tes e aditivos. Embora os adultos que seguem esses principios sejam ovolactovegetarianos, criangas ¢ adolescentes nio 0 so, pois compreende-se que, nessa fase da vida, nutrientes da carne (especialmente 0 ferro) so necessdrios para um bom crescimento e desenvolvi- mento (Rudolf, 2002; Burkhard, 1984) a 1 vo Sivan TINaDSTIOGY 00 3 INVA vO OYOVINGUIA DE NUTRICAO CLIMICA NA INFANCIA ENA ADOLESCENCIA gy ‘Todos os tipos de alimentos permitidos devem ser consumidos sem exagero € muitos possum hordrios apropriados para consumo, como é 0 caso das frutas, que devem ser ingeridas antes do desjejum, na colacao, no lanche da tarde e na ceia (Burkhard, 1987). A alimentagio de criancas em idade escolar, além de seguir os principios citados, se- gue sugestdes de quantidade de consumo de alguns alimentos segundo caracteristicas de temperamento (Rudolf, 2002; Burkhard, 1984), De maneira geral, criancas e adolescentes de familias seguidoras dessa doutrina tem alimentagao saudavel. Igreja Adventista do Sétimo Dia A maior parte dos fiéis da Igreja Adventista do Sétimo Dia segue o vegetarianismo, desde o tipo ovolactovegetariano até o vegan. O consumo de frutas oleaginosas é incentivado (Willett, 2003). Alimentos como carne vermelha, peixe, aves, café, ché e dlcool, bem como produtos ou preparagdes que contenham algum desses ingredientes, sio proibidos (Waibel, 2007). Alguns fiéis, no entanto, consomem peixe e alcool (com modera¢ao), mesmo nao sendo recomendado pela religiao (Willett, 2003). Os efeitos dessa alimentagio sobre a satide sio bem docu- mentados na literatura cientifica por meio de estudos caso-controle entre adventistas que seguem a dieta proposta e nao-adventistas. Nesses estudos, os adventistas desta- cam-se pela maior longevidade devido a manutengao do peso 6timo durante a vida, a0 consumo de frutas oleaginosas, a dieta ovolactovegetariana, a proibigao do tabagismo € ds praticas regulares de atividade fisica, além de apresentarem menor prevaléncia de doengas cardiovasculares e diabetes. Devido, provavelmente, ao alto consumo de ali- mentos ricos em calcio (relacionados aos canceres de préstata e ovario) e soja (relacio- nada ao cancer de mama), porém, os eanceres de préstata, ovario e mama apresentam maior prevaléncia nessa populacao. Para a comprovacao dessas informagoes, mais estudos sao necessarios (Willett, 2003). Embora esse tipo de alimentacao, associado ao nao-tabagismo e a pratica regular de exercicios fisicos, tenha tido seus efeitos benéficos comprovados, 0 profissional de satide que lida com criangas, adolescentes, gestantes ¢ nutrizes deve seguir as orientagdes e os cuidados nutricionais j4 retratados sobre a op¢ao pela dieta vegetariana, Budismo A opcao por um tipo especifico de alimentagao ¢ pessoal e variada entre os budistas. Muitos sao vegetarianos e alguns incluem o consumo de peixe em sua dieta. Outros, ainda, nao comem carne nem produtos que a contenham. Monges tém habito de fazer jejum em certos dias de lua e rotineiramente nao consomem alimentos sélidos apés 0 meio-dia (Waibel, 2007; Northen Ireland Inter-Faith Forum, 2005). A alimentacao dos monges pode variar em relagdo a restrigdo alimentar. Alimentos processados e suplementos nutricionais nao sao permitidos (SBP, s.d; Mangels e Messina, 2001). Devido & gama de opgdes de dietas, © profissional de satide precisa investigar o habito alimentar de seu paciente e de toda sua familia, a fim de avaliar o risco nutricional e assegurar bom crescimento ¢ desenvolvimento de seu paciente.i Judaismo Os judeus seguem os principios da kashrut ou leis dietéticas judaicas, as quais t¢m importancia essencial para membros da ortodoxia judaica. O cumprimento dos precei- tos estabelecidos por essas leis reconhece o cidadao como membro do grupo judeu. Uma dieta kasher implica no somente a proibicéo de consumo de alguns alimentos, como frutos do mar, carne suina, carne de coelho e do quarto traseiro de qualquer animal e ovos que contenham manchas de sangue, mas também a forma que o alimento € processado, nao sendo permitidos a mistura de laticinios com carnes ou 0 abatimento de modo considerado impréprio do animal consumido, nas questoes relativas a0 tempo, como a ingestio de alimentos que foram preparados no sbado, 0 uso correto de utensi- lios ~ quando usados para laticinios, nao podem ser utilizados para carne -, além do se- guimento de rituais para salgadura da carne, imersio de vasilhas ¢ outros (Topel, 2003). A.uva é considerada uma fruta idolatrada seu consumo, bem como o de produtos feitos a partir dela, como o vinho, é proibido, exceto em ocasides especiais (Waibel, 2007). Manter uma dieta kasher implica colocar em pratica uma complexa lista de leis ¢ costumes, a qual nao sera abordada totalmente neste capitulo, devido & extensdo e 4 com- plexidade das leis dietéticas judaicas (Topel, 2003). O cumprimento da dieta kasher, em razio da sua rigidez, traz dificuldades para seus seguidores no que diz respeito a convivéncia com outros segmentos da sociedade mais ampla, pois estes se vem confrontados com dilema de manifestarem abertamente sua identidade judaica (o que equivale a rejeitarem a comida oferecida por seus pares néo- judeus e comer em ambientes que nio seguem os preceitos kasher, como fazer uso de utensilios descartaveis etc.) ou transgredirem um principio basico do judafsmo (Topel, 2003). Devido as dificuldades em seguir & risca todas as recomendagoes das leis dietéticas judaicas, alguns judeus néo-ortodoxos costumam segui-las apenas parcialmente (Waibel, 2007; Northen Ireland Inter-Faith Forum, 2005), Do ponto de vista nutricional, a dieta kasher no apresenta riscos para deficiéncias nutricionais. Assim, 0 profissional de satide que atende pacientes judeus deve procurar conhecer um pouco mais dos costumes e rituais dessa alimentacio a fim de nao orientar praticas alimentares conflitantes. Hinduismo A maioria dos hindus sio lactovegetarianos, embora 0 consumo de carne (exceto a bovina) nao seja proibido pela religiao. Alguns tipos de carne, como de porco, aves, pato, cobra, caranguejo, siri e camelo, devem ser evitadas. Para os hindus, as vacas sio sagradas, nfo sendo permitida a ingestao de sua carne; porém, leite ¢ derivados sao permitidos. Alguns hindus ndo aceitam cebola, alho-por6, alho, cogumelos, ché, café, élcool ou qualquer produto ou preparacao que contenha a minima quantidade de algum desses itens, Assim, produtos industrializados precisam ser atenciosamente escolhidos devido a0 contetido de tais alimentos em seus ingredientes. Dependendo da escolha alimentar do paciente e de sua familia, principalmente se a escolha for o vegetarianismo, o profis- sional de satide deve seguir as orientagOes nutricionais ja descritas (Waibel, 2007; Northen Ireland Inter-Faith Forum, 2005). FINDS 00 3 VINFIND VO OYSVININNY ¥O SIVUNIIND 1 SODINONOITIOINOS SO!3 ENA ADOLESCENCIA AO CLINICA NA INFANCIA GUIA DE NUTRICAO Islamismo Na religiao islmica, alimentos como carne suina e aves de caga sao proibidos. O con- sumo de bebidas estimulantes, como cha, café e Alcool, é desencorajado. Alguns muculmanos consideram as bebidas alcodlicas proibidas. O jejum é praticado regularmente nas segundas € quintas-feiras, 6 dias durante 0 Shawwal (10° més do calendério islimico*) e por um més durante o Ramadan (9° més do calendério is!imico). A pritica do Ramadan consiste em abster-se de alimento, bebida, fumo e sexo desde o nascer até ao por-do-sol. Essa pré- tica nao € imposta para criangas ¢ adolescentes, e os doentes, 0s idosos, os viajantes, as gravidas ou as nutrizes estio dispensados do jejum. Os outros tipos de jejum devem ser observados e avaliados (tipo da restricao alimen- tar ¢ tempo) pelo profissional de satide, de modo que este possa recomendar ou nao a pratica do ritual a pessoas de risco para deficiéncias nutricionais (criangas, adolescentes, grividas, nutrizes e desnutridos). De maneira geral, a alimentagao proposta pelo islamis- mo nao apresenta risco nutricional para criangas e adolescentes (Waibel, 2007; Northen Ireland Inter-Faith Forum, 2005). Igreja Ortodoxa Os cristaos ortodoxos, durante trés épocas do ano, nao comem qualquer tipo de car- ne, ovo, leite ¢ derivados. Somado os dias desses periodos (mais de 180 dias no ano), € possivel verificar que 0s ortodoxos praticam © vegetarianismo restrito na maioria dos dias do ano (Sarri et al., 2004). Assim, quando a alimentagao cotidiana estiver restrita & pritica do vegetarianismo, devem ser feitas adaptacées alimentares para grupos especiais, (ctiancas, adolescentes, gestantes, nutrizes, idosos). Igreja Catdlica Apostolica Romana A Iegreja Catlica Apostélica Romana propde aos seus seguidores apenas a restrigéo do consumo de carne bovina em datas especiais. Essa religiao nao impde praticas ali- mentares que levem 0s figis a risco nutricional (Waibel, 2007). Igreja de Jesus Cristo dos Santos dos Ultimos Dias Os mérmons, como so chamados os figis da Tgreja de Jesus Cristo dos Santos dos Ultimos Dias, abstém-se de alimentos como dlcool ¢ bebidas que contenham cafeina (café, cha, chocolate ¢ refrigerantes que contenham essa substancia), dando preferéncia & ingestao de graos, frutas, frutas oleaginosas e vegetais. O consumo de carne nao é proibi- do, mas é evitado, assim como o de agticar, queijos e pimenta. 0 calendério islamico ou hegirico é um calendério lunar composto por 12 meses de 29 ou 30 dias, com um total de cerca de 354 dias, A contagem do tempo desse calendario comega com a Hégira~a fuga de Maomé de Meca para Medina, em 16 de julho de 622. O més comeca quando o crescente lunar aparece pela primeira vez ap6s 0 pér-do-sol. Tem cerca de 11 dias a menos que 0 calendario solar e nao corrige o fato de o ano lunar no corresponder a0 ano solar. Assim, os meses islmicos retrocedem a cada ano que passa.Aalimentagao desse grupo deve ser observada com atengao pelo profissional de satide, pois, apesar de geralmente nao apresentarem risco nutricional, alguns mérmons podem optar pelo vegetarianismo, de modo que os cuidados nutricionais para tal alimentacio devem ser implementados (Waibel, 2007). Rastafarianismo Os membros do Rastafarianismo devem comer 0 alimentos ligeiramente cozidos. Os vegetais que crescem com uso de produtos quimicos ou de meios ndo-naturais sio proibidos. Os plantados de forma natural devem ser consumidos apenas com sal, pois condimentos nao s4o permitidos. Outros alimentos proibidos sao: carne de porco, café, alcool, refrigerantes, frutos do mar ¢ peixes que vivem abaixo de 30 cm da superficie. Os alimentos enlatados devem ser evitados. Essa pratica alimentar nao traz risco de deficiéncia nutricional ou de crescimento e/ ou desenvolvimento nao satisfatério para criangas ¢ adolescentes (Northen Ircland Inter- Faith Forum, 2005). Bahai Os seguidores da religido Bahé’{ abstém-se somente do consumo de dlcool ou de qualquer preparacao ou produto que o contenha. Muitos sao vegetarianos, mas essa é uma escolha pessoal. Todo o ano pratica-se o jejum por um certo perfodo; porém, pes- soas doentes, criangas, gestantes, nutrizes e idosos sao isentos desse ritual. Deve ser observado pelo profissional de satide se a familia e/ou o paciente adota a dieta vegeta riana, pois, como discutido, se esta for adotada, adaptacoes referentes as necessidades nutricionais de criangas ¢ adolescentes devem ser feitas (Northen Ireland Inter-Faith Forum, 2005). Tradigao Chinesa A religiao da Tradicao Chinesa preserva costumes que se referem 4 preparagao, 4 apresentacado e ao consumo de alimentos. Arroz e macarrao constituem a base da alimentagao ¢ carne, peixe e outros cereais ¢ produtos a base de soja sio geralmente consumidos. As restricdes alimentares sao escolhas pessoais. Os idosos costumam nao consumir grandes quantidades de carne e dao preferéncia para o consumo de arroz, frutas e vegetais frescos a alimentos como queijo e ovo. Alguns medicamentos tradicionais dessa religido podem ter seu efeito afetado pelo consumo de alguns vegetais, de modo que, durante a consulta, deve-se verificar se algum desses medicamentos estd sendo utilizado e quais alimentos nao poderao ser consumidos no periodo do tratamento. De maneira geral, pata criangas e adolescentes, a pritica alimentar proposta por essa religiao nao traz, conseqiténcias danosas ou de risco mutricional. Ja para o grupo de ido- 80s, 0 consumo de calcio e proteina de alto valor biolégico deve ser avaliado e, muito provavelmente, adaptado (Northen Ireland Inter-Faith Forum, 2005). TINIISIIOGY OG 3 VONVIED VO OYIVINIWIIV Va SIVENIIN 7 SODINQNODTOINDS SOLDaaSY8 GUIA DE NUTRICAO CLINICA NA INFANCIA E NA ADOLESCENCIA Sikh Os devotos da religio Sikh tendem a ser vegetarianos restritos, principalmente as mu- Iheres, embora seja proibido somente o consumo de carne bovine ou de animais sacrifica- dos segundo rituais muculmanos, O consumo de cool deve ser moderado. Caso a opsa0 da alimentagao do paciente e/ou da familia seja 0 vegetarianismo, deve-se seguir orienta des de adaptagao dessa alimentacao para contemplar crescimento ¢ desenvolvimento sa- tisfat6rios para as criangas ¢ os adolescentes (Northen Ireland Inter-Faith Forum, 2005). ‘A adogio de alimentagio alternativa ou de dieta especial imposta por alguma reli- giao deve ser respeitada pelo profissional de satide. Entretanto, € de responsabilidade desse profissional informar e discutir com a familia sobre os beneficios, as limitagoes ¢ os maleficios relacionados a pratica alimentar adotada, O profissional de saiide tam- bém deve planejar e orientar praticas alimentares que supram as necessidades nutri- cionais de criangas ¢ adolescentes para Ihes garantir crescimento ¢ desenvolvimento adequados e evitar deficiéncias nutricionais. ‘A Tabela 1.1 traz as principais praticas ¢ restrig6es alimentares, o risco de deficién- cia de micronutrientes ou o prejuizo no crescimento ¢ no desenvolvimento de criangas e adolescentes ¢ as respectivas orientag6es ¢ cuidados nutricionais de cada filosofia de vida ou religiao anteriormente mencionada.{2 ASPECTOS SOCIOECONOMICOS E CULTURAIS DA ALIMENTACAO DA CRIANGA £ BO ADDLESCENTE = (enupuoa) owns 03 0 e1ed sopenjul| sowawlje sunbje wig} 2 oquauesodua, nas woo oploae ap sepeayisse ops Je)0059 apep! wa SeuEL) sowuaume sundie 2p ouinsuod 0 eed oue1oy 2 apepquenb ap sewiou ways] spueyuaule sogSiqso) wanssod ogU :saquansajope 9 seSuELD soueueypGano12e} 90 :saijnpy sonpupe 2 saluensasuod ap osn was eyosodonuy ed sepisteqeyse seuLoU 2 souiasen ‘Soosay aquawijepuaiaard sas warap soinpoid SQ Se Woo wanjuod OBL SAQSeIUaHO se ogee 109 no enweupoig ‘961 ‘pieursng ‘2261 nb eied apepipunjoid woo ssueyuow “He soggy $0 9 seanerd se saxayuoy ey ON eyosodonuy ‘waged op epy. @ 2 apnes ¢ sesne> apod ogSequaus ye 2p dn 3852 anb Souep 2 soastu 209 wo 2 enginsas sopar soqauraydns 2 sopessaaoid si yebian a seiny ap sod So} 2 aya) sJewue soynpoid Jod ejsodwo> ~ ey.35>1 soudut eia\g ‘easa3 Jod ayuaUlos eysodiuo3 — eqns slew e1a1g ewuauje ogdua 531 woo opsove ap sopeaysse9 Sod 0} uRsya - epeneA, eoRORDIVEU Laz eueu -ejabian evap ep oieydepe eied seysodoid sapSequavi0 ‘se sepinBias opuenb ~ ogy eueueiaian twaGiu0 ap soynpord so Sopa; wana ~ soueboy -B uohencssy soquauie wasn anb sewsjepadsy enap ep oplendepe eued 2 2p] 'Se}26an wawosun> ~ soueuerabonoi3e] a ueavay ‘epel seisodoid sagiequayo se sow ‘L002 ‘piedeys-skpny — -auejd wag 49s anap opSerUoUI|e &553 Sepinias O2U apueNb - WIS Ie] 2 399 'SOAO ‘SleyaBoN WowOsUCD - soUEUEIaBaAD}VEION —_oUstUeLENAboA, p00z ‘epeuey Jo eyesbougia Jeuo1oujnu ogSequaug 42UODIAITU OD5)y SIVNOIDIULAN SVLNGNOD 3 SOISIH SOAILOAdSIY SNAS 4 SAOIOIIAY NO VAIA JA SvIJOSOTI4 SALNIUIIG UOd SVISOdOUd SIUWINAWITY SAQIIMISAY NO/A SVOLIVHd — LL VIRAVL. - :fonnuoa) sooe ‘rao wey“! 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Até hoje, em populagées pobres, ser gordo é sinal de status. Por outro lado, em épocas em que os alimentos se encontra- vam disponiveis em abundancia, a magreza se tornava revestida de valores para a socie- dade, Ser magro simbolizava o controle, ter a capacidade de trabalhar com a disciplina ¢ de tolerar frustragdes (Brownell, 1991), Atualmente, na maior parte do mundo, exceto em populagées pobres, a sociedade convive diariamente com um paradoxo: ha abundancia de alimentos, em conseqiiéncia da riqueza econémica, ¢ pratica da restricéo alimentar, imposta pelos ideais estéticos modernos que acompanham a sociedade. Esse paradoxo é aumentado e reforcado pela midia escrita ¢ televisiva, quando a industria de alimentos divulga produtos obesogeni- cos utilizando-se de personagens magros, que refletem 0 ideal estético de beleza. O ideal do corpo perfeito, preconizado pela sociedade e veiculado pela midia, faz as pessoas, principalmente meninas na adolescéncia, sentirem uma insatisfagio cronica com seus corpos, 0 que, muitas vezes, pode levé-las a depressio, a adogio de dietas alta- mente restritivas, a pratica extenuante de exercicios fisicos, & indugao de vomitos ¢ até & ingestao de laxantes e diuréticos, na tentativa de corresponder ao modelo cultural vigen- te (Andrade e Bosi, 2003). Moraes (2001), em estudo sobre a percepcao ¢ a satisfagao com a imagem corpérea, 0 estado nutricional ¢ 0 uso de dietas restritivas por adolescen- tes, detectou que adolescentes do sexo feminino demonstraram maior insatisfagao com a imagem corpérea, maior distorgao da percepgao corpérea ¢ maior uso de dietas restriti- vas, quando comparadas a seus pares do sexo masculino. Foi observado, também, que a insatisfagao com o proprio corpo e 0 uso de dietas restritivas aumentavam com a idade das adolescentes ¢ que nem sempre as dietas estavam vinculadas & necessidade real. Considerando-se que, muitas vezes, a busca obsessiva pelo padrao de beleza pode le- var os adolescentes a romperem a ténue linha divisoria entre o cuidado saudavel com o corpo e o sutil movimento de instalagao de transtornos alimentares (Andrade ¢ Bosi, 2003), 0 profissional de satide deve estar atento ao relacionamento que seu paciente, principalmente as adolescentes, tem com a alimentacao e a propria imagem corpérea. A midia, vertente do marketing, responsével pela veiculacdo de antincios em meios de comunicacao de massa, como jornais, revistas, radio e televisdo (Houaiss e Salles, 2004), influencia nao apenas 0 consumo de alimentos, mas a desconstrucao ea formacio de habi: 108 ¢ praticas alimentares, principalmente na fase da infancia e da adolescéncia, A propaganda afeta mais profundamente as criangas que os adultos, pois é feita para agradar as emoces, nao ao intelecto (Linn, 2006). Pré-escolares tem dificuldade em diferenciar comerciais de programas de televisto (Levin ¢ Linn, 2004) e criangas um pouco mais velhas, apesar de fazerem essa distingdo, tendem a acreditar na mensagem divulgada no comercial (Kunkel, 2001). O conceito de intengao persuasiva nao é entendi- do por criangas com idade abaixo dos 8 anos (Ross et al., 1984). Embora criangas maisvelhas e adolescentes tenham maior senso critico em relagao & propaganda, isso nao afeta sua tendéncia de desejar ou comprar os produtos e alimentos exibidos nos comerciais (Troiano e Flegal, 1984). A vulnerabilidade de criangas e adolescentes na decisio de escolha e consumo de ali- mentos pelos interesses mididticos e, principalmente, empresariais é estendida a medida que esse piiblico é bombardeado por propagandas em toda parte, Quigley e Watts (2005) relatam que as propagandas de alimentos obesogénicos chegam a representar 70% do total das propagandas de alimentos expostas ao redor das escolas ¢ 2/3 dos comerciais televisivos em programas infantis, além dos patrocinios que empresas fabricantes de ali- mentos obesogénicos e redes de restaurantes fast food, oferecem as diferentes situagoes cotidianas (times de futebol, atletas, clinicas, hospitais ¢ outros). Por meio de um olhar critico, o profissional de satide tem o dever de alertar os pais ¢ 0s familiares das criangas ¢ dos adolescentes sobre as armadilhas escondidas em simples atividades didrias, como 0 ato de assistir & televisio, e os danos que essas falsas promessas de satide ¢ beleza podem causar na desconstrugao e construgio de habitos alimentares, A orientagao de cautela no consumo de alimentos obesogénicos, a diminuigao das horas de exposicao a televisao ¢ 0 incentivo a pratica de atividade fisica so essenciais para cons- trugio de habitos saudaveis de vida e devem ser iniciados na mais tenra idade. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. American Dietetic Association & Dietitians of Canada. Position of the American Dietetic Asso- ciation and Dietitians of Canada: vegetarian diets, Am J Diet Assoc 2003; 103(6):748-65, 2. Andrade A, Bosi MLM. Midia e subjetividade: impacto no comportamento alimentar femi- nino. Rev Nutr 2003; 16(1):117-25. 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In: Jornadas Cientificas do Nuicleo Interdepartamental de Seguranca Alimentar ¢ Nutricional 2004-2005, Barueri: Manole, 2006. ci FINIOSI10G¥ OG F VONVIND VO OVIVINAMITY VG SIVENLIND 4 SODINQNODIDINOS SO1DadSvV O2 Avaliacdo Nutricional captTuLo OLGA MARIA SILVERIO AMANCIO CLAUDIA RIDEL JUZWIAK FERNANDA LUISA CERAGIOLI OLIVEIRA A avaliagao nutricional pode ser definida como “a interpretacao de informacio obti- da a partir de estudos dietéticos, bioquimicos, antropomeétricos ¢ clinicos” (Gibson, 1990). Essa informagao é usada para determinar 0 estado de satide influenciado pela ingestao e utilizacao de nutrientes de individuos ou grupos populacionais, a fim de ca- racterizar cada estagio do desenvolvimento de um estado nutricional deficiente. A avaliagao nutricional é composta pelas avaliagoes dietética, antropométrica, labora- torial e clinica, utilizadas tanto isolada quanto combinadamente (Czajka-Narins, 1994). AVALIACAO DIETETICA Quantificar a ingestio alimentar tem sido descrito como um dos fatores de maior complexidade nas investigagoes clinicas. A avaliagao dietética tem como objetivo inicial identificar a ingestdo alimentar e, posteriormente, avalid-la em relagdo as recomendagdes nutricionais para a obtengao de uma dieta equilibrada. Essa avaliacao permite identificar a ingesto deficiente ou excessiva de energia, os macro ¢ micronutrientes ¢ 0 padrao de consumo habitual. Inquéritos dietéticos so essenciais para a investigacao da relacao satide-dieta, assim como a identificacao de populagées em risco nutricional, a formulacao de politicas para redugao desse risco, a selecao de programas apropriados de intervengao nutricional e, finalmente, 0 monitoramento do sucesso desses programas (Bonomo, 2000). 25y o JTRIGA CLINICA NA INFANCIA E NA ADOLESCENCIA Inquéritos dietéticos Varias metodologias na forma de inquéritos alimentares podem ser usadas para a obtencao dos dados de ingestao alimentar; porém, no existe um métado considerado padrao-ouro e que garanta que a informacao obtida reflete exatamente a ingestao real (Bonomo, 2000; Czajka-Narins, 1994; Zulkifli e Yu, 1992). A validade de um instrumento de inquérito alimentar, descrita como a precisio do método em relac&o ao que se quer medir, ¢ estabelecida por meio da sua comparagiio a algum outro mecanismo de coleta de dados aceito como confiavel (Posner et al., 1992; Slater et al., 2003). Uma das opgdes seria a comparacao com dados de observagao direta da ingestao; no entanto, essa pratica é bastante dificil, sendo possivel por um a dois dias ¢, em geral, em locais confinados, o que impede a livre-escolha de alimentos (Hise et al., 2002). Ademais, a presenga de um observador pode levar & modificagao da ingestao ha- bitual. Outras op¢des sio o registro alimentar ou os muiltiplos recordatérios de 24 horas (Slater et al., 2003). Para evitar esses fatores, alguns estudos determinaram a precisdo dos relatos alimen- tares por meio de marcadores metabdlicos. As discrepancias entre os marcadores meta- bélicos ea ingestao relatada podem indicar os tipos de alimentos que foram sub-relatados (Posner et al., 1992). Atualmente, a 4gua duplamente marcada (doubly labeled water — DLW) tem sido considerada padrao-ouro para validar os instrumentos desenhados e, assim, mensurar a ingestdo energética (Johnson, 2002). Outros indicadores bioquimicos podem ser usados para nutrientes especificos, como consumo de frutas ¢ hortalicas ¢ medida do carotendide sérico ou consumo de s6dio e sédio urinario (Slater et al., 2003). Boa validade nao significa boa reprodutibilidade, j4 que esta depende da habilidade do entrevistador ¢ da cooperacio do entrevistado. Outros fatores pertinentes ao entre- vistador que podem afetar a qualidade dos dados sdo: registro incorreto das respostas; omissio intencional; descricao incompleta; empatia pelo individuo entrevistado; erro na conversao de medidas caseiras em gramas; e ambiente da entrevista levando a distra- cdo e, conseqitentemente, ao erro. Jé 0 entrevistado pode afetar negativamente a coleta de dados quando nao compreende as questdes, sub ou superestima sua ingestao, omite informag6es ou apresenta falhas de memoria (Kanimura et al., 2002). O sub-relato é um fator limitador importante nos estudos de avaliagao dietética. Estudo que avaliou criangas de 10 anos de idade por meio de registro alimentar de 8 dias, no qual nutricio- nistas registravam a ingestéo do almogo consumido na escola durante os dias da semana ¢ pais auxiliavam nas outras refeigoes, apresentou sub-relato de 17 a 33% em relacdo a0 gasto energético estimado por DLW (Champagne et al., 1998). Johnson (2002), em revisio do tema, comenta sobre estudos que identificaram sub-relato de 30 a 47% em individu- 08 abesos. Assim como nos adultos, também se observa asso positiva entre o rela- to de baixo consumo de energia ¢ maior adiposidade corp6rea, principalmente em adolescentes (Livingstone et al., 2004). Estudo realizado com criangas com sobrepeso e obesidade (média de 10,5 anos), no qual o consumo alimentar de duas semanas foi obtido por meio da hist6ria dietética (com ajuda dos pais), mostrou que, em comparaga as medidas obtidas por DLW e sensor de movimento, a ingestao energética foi subestimadaem 149%, sem diferenga entre os sexos. A estimativa foi maior nos obesos (22%) e encon- trou-se correlacao negativa entre IMC e idade (Wailing ¢ Larsson, 2009). A magnitude do sub-relato relaciona-se a idade, isto é, 40% da ingestao energética em adolescentes obesos pode nao ser relatada, contra 25% em criangas de 10 anos de idade (Livingstone et al., 2004), Existem duas formas de indicar a ingestdo abaixo da realidade: nao relatar o consumo de um alimento ou relatar consumo inferior ao verdadeiro, 0 que, em ambos os casos, pode ser consciente ou no (Scagliusi e Lancha, 2003), Em criangas, também se observa 0 relato de alimentos que nao foram consumidos, 0 que afeta 0 resultado final da avalia- 540 do consumo. Esse problema pode ser minimizado com um menor intervalo entre 0 consumo de alimentos ¢ a coleta dos dados (Guinn et al., 2008). Em relagao 4 meméria, obserya-se memorizagao mais facil quando 0 alimento é con- sumido em refeigdes formais que quando associado a outras atividades, como festas € outros eventos sociais, e nos intervalos entre as principais refeicdes. Além disso, quando a alimentagao esta desestruturada, é ainda mais vulneravel 4 imprecisao, devido a maior diversidade de alimentos (Garcia, 2004). A escolha do método a ser utilizado depende da situacao de estudo: individu ou grupo, tipo de populacao (idosos, adolescentes etc.) e tipo de informacao nutricional que se pretende obter (grupos de alimentos, padrao dietético, nutrientes, energia). Deve-se, ainda, considerar os recursos disponiveis, o tempo e o custo (Zulkifli e Yu, 1992). Todos os métodos tradicionais para a obtengao da informacao dietética baseiam-se na informacao relatada pelos individuos (Johnson, 2002) e podem ser prospectivos ou Tetrospectivos, fornecendo informagées qualitativas ¢/ou quantitativas (Bonomo, 2000; Von Der Heyden, 1999), A escola do melhor método depende da populacao a ser estudada (caracteristicas, tamanho) e do objetivo a ser alcangado. A seguir, sero descritos os principais métodos atualmente utilizados para a investigagao do consumo alimentar. Métodos retrospectivos Recordatério de 24 horas E um método rapido, facil de ser administrado e de baixo custo, O entrevistador pede ao paciente que recorde seu consumo alimentar das 24 horas anteriores a entrevista. O entrevistado deve fornecer informagdes detalhadas sobre: Quando comeu/bebeu? O que comeu/bebeu? Como foi preparado(a) o alimentofa bebida? Quanto comeu/ bebeu? (Bonomo, 2000; Kanimura et al., 2002). O recordatério de 24 horas nao reflete a ingestao usual ou as diferencas entre a inges- tao de dias de semana e final de semana, a menos que realizado em série de varios dias. Além disso, dependendo do dia da semana, a ingestio relatada pode ser atipica (Kanimura etal., 2002). Um tinico recordatério pode ser utilizado para a estimativa média da inges- to nutricional de grupos, mas nao de individuos, e ¢ particularmente sensivel para indicar as diferencas culturais, visto que permite a descri¢ao infinita de alimentos (Langseth, 1996; Fisberg et al. 2005). Ny N TWNOIOTEIAN OYOVIIVAY cv o CA NA INFANCIA E NA ADOLESCENCIA, ‘Trata-se de um método que depende da memoria ¢, mesmo em um intervalo relati- vamente pequeno entre a ingestéo ¢ seu relato, alguns individuos podem esquecer de mencionar o consumo de alguns alimentos, principalmente de bebidas e lanches. Evidéncias indicam que muitos individuos sistematicamente sub-relatam sua inges- ta — tendéncia mais predominante em alguns grupos especificos, como o dos obesos (Langseth, 1996). Marcadores metabélicos como a égua duplamente marcada ¢ 0 nitrogénio urinario revelam tendéncia no sub-relato de energia e proteina. Em investigagdes norte-america- nas, dados sugerem que 0 sub-relato pode afetar até 15% de todos os recordatérios de 24 horas. Também existe diferenga no sub-relato de acordo com o nutriente. Individuos que sub-relatam tendem a indicar menor mimero de alimentos, menos alimentos consumi- dos e menores porcées, além de ingestio mais freqiiente de alimentos com baixo contetido calérico ou lights e menor freqiiéncia no consumo de gordura de adigio, Fatores como massa corpérea, sexo, qualidade social desejada, restriggo alimentar, nivel educacional, percepgao do estado de satide, raca ¢ etnia também sfo relacionados ao sub-relato nos recordatérios (Dwyer et al., 2003). Segundo Kanimura et al. (2002), 0 entrevistador deve receber treinamento padroniza- do para nao induzir o entrevistado nas suas respostas. Assim, compete ao entrevistador: + evitar questionar sobre alimentos especificos; * no expressar surpresa, aprovagao ou desagrado diante do exposto; + identificar a forma de preparo dos alimentos com a maior quantidade de detalhess + questionar sobre o habito de ingestao de bebidas alcodlicas ¢ alimentos normalmen- te consumidos como “extras” ao longo do dia (p.ex., bala e chiclete) e uso de suple- mentos nutricionais; + nao comunicar com antecedéncia o dia da entrevista, A entrevista também pode ser feita por telefone. A principal vantagem é que o entre- vistado pode se sentir menos intimidado sem a presenga do entrevistador. Por outro lado, a estimativa das porgdes pode ser prejudicada sem o auxilio de materiais de apoio (Fisberg et al., 2005). Diversos fatores podem afetar as informagées obtidas por esse método, como idade, nivel educacional e sexo. Gibson (1990) aponta alguns aspectos que devem ser levados em considerasao dependendo da idade: + pré-escolares: as respostas dependem da mae ou do responsdvel, que pode relatar 0 que considera correto ¢ nao 0 que foi efetivamente consumido; + escolares: podem ter dificuldade para se lembrar, pouca atengao, vocabulério limitado ¢ pouco conhecimento sobre 0 modo de preparo do alimento, além de apresentarem diferente ingestao em dias de aula e finais de semana; + adolescentes: ingestao varidvel, principalmente na fase do estirio. Pode ser dificil identificar 0 padrio habitual, visto que alguns tém o habito de pular refeigoes, ingerir Tanches no lugar das refeicdes, apresentar horérios pouco regulares, fazer dietas, jejuar¢ ter envolvimento com esporte, além de poderem nao relatar consumo de Alcool ¢ suplementos e comportamentos como bulimia ¢ outros associados (vomitos, uso de Jaxantes etc.); + idosos: podem apresentar lembranca limitada e redugdo da audicao e de atengao, o que prejudica a coleta de dados. Questionario de freqiiéncia de consumo alimentar Comumente utilizados em investigagdes epidemiolégicas, os questionarios de fre- quéncia de consumo alimentar (QFCA) permitem obter estimativas da ingestao usual, Consistem tipicamente em listas (100 a 150 itens) ov grupos de alimentos, para ‘0s quais o entrevistado (auto-administrado) ou 0 entrevistador deve anotar, em unidades de tempo, a freqiténcia com que sio consumidos (Novotny et al., 2001). A lista de alimentos pode ser determinada a partir de estudos epidemioldgicos de ingestio populacional para que representem os alimentos mais utilizados pela maior parte dos individuos, Listas muito pequenas, com menos de 50 alimentos, podem nao avaliar a ingestao corretamente, ¢ listas muito longas, com mais de 100 alimentos, podem ser cansativas (Fisberg et al., 2005). E possivel criar QFCA com objetivo de identificar um ou apenas alguns nutrientes, Nesses casos, a lista de alimentos pode incluir apenas as principais fontes alimentares (Fisberg et al., 2005). Depois de elaborada a lista, o instrumento deve ser testado. As perguntas podem ser abertas (p. €x., com qual freqiiéncia vocé consome tomate?) ou fechadas (p. ex. assinale a freqiiéncia com que vocé consome tomate: diariamente; 4 a 6 vezes por semana; 1 a3 vezes por semana; menos de 1 vez por semana; 1 vez ao dia etc.) (Langseth, 1996). O ideal que o mimero de unidades temporais seja de 5 a 10 e que se deixe uma op¢ao em bran- co para o consumo nao-previsto (Fisberg et al., 2005), Os QFCA podem avaliar a ingestio por longo periodo, quando a unidade de tempo se refere a freqiiéncia de consumo por varios meses ou anos (Eck et al., 1991; Zulkifli e Yu, 1992; Langseth, 1996). As listas podem indicar a porgo de referéncia, com base em Porgoes geralmente consumidas, ou permitir que a porgao consumida seja relatada pelo entrevistado (Langseth, 1996). As informagoes sobre a freqtiéncia de ingestao e 0 tama- nho da porgao permitem a estimativa da ingestao de nutrientes ou 0 consumo de ali- mentos especificos (Zulkifli e Yu, 1992). A Ieitura dos itens ¢ a explicagao detalhada de como os entrevistados devem proceder fundamental para a obtencio de dados fidedignos (Langseth, 1996; Von Der Heyden, 1999), O QFCA é um método excelente para a obtencdo de padrées de ingestao ou para a identificacaio do consumo de nutrientes ou alimentos especificos, além de ter baixo custo ¢ ser relativamente rapido. Por outro lado, é um instrumento que nao fornece informa- ges detalhadas sobre a quantidade consumida ou sobre o momento da ingestao, poden- do ocorrer subestimacio se os alimentos de consumo habitual nao estiverem descritos na lista (Bonomo, 2000; Kanimura et al., 2002). Muitas vezes, as listas de QECA compiladas para a populacio geral podem nfo ser aplicaveis em populagoes especificas. Nesses casos, fundamental que seja elaborada uma THNOIDIEINN OYSEAWAYo 10 GUIA DE NUTRICAO CLINICA NA INFANCIA ENA ADOLESCENCIA lista de alimentos com base em dados de consumo da populacao (incluindo diferengas regionais) ou do grupo estudado (Martin-Moreno et al., 1993). Coates e Monteilh (1997) avaliaram o desempenho dos QFCA em minorias populacionais por meio da revisao de estudos publicados. Os autores observaram que os coeficientes de correlacao de confiabi- lidade se apresentaram dentro da faixa relatada em estudos de populacGes nao-minorita- rias (r = 0,5 a 0,8). As ingestdes médias derivadas dos QECA cram geralmente mais altas que as estimativas obtidas pelos métodos de referéncia, embora esses dados tenham variado dependendo do questionsrio utilizado, da populagao estudada ¢ do nutriente avaliado. Coeficientes de correlagao de validade foram varidveis, indicando, em alguns casos, que © QFCA apresentou um desempenho inferior em algumas populagoes especificas. Fume- galli et al. (2008) avaliaram a qualidade de um QFCA previamente validado para adultos em criangas de 5 a 10 anos de idade. Os autores verificaram que a ingestao energética era superestimada quando comparada a obtida por meio de registro de 3 dias, mostrando a importancia da realizacdo de ajustes no tamanho das porgées para adequacao ao grupo etirio, O desenvolvimento de QFCA mais curtos ¢ desenhados especificamente para as necessidades do pesquisador, de acordo com objetivo (p.ex., avaliar a ingestao de gordura, fibras, frutas e hortalicas) e grupo (p.ex. criangas ¢ adolescentes), é uma opgao aos QECA, tradicionais (Buzzard et al., 2001). Outra questo é que QFCA contendo listas menores facilitam a aplicagio, a compreensio e a andlise, além de reduzirem o indice de ndo-respos- tas, desde que a redugao proposta esteja intrinsecamente relacionada aos objetivos do tra- balho (Chiara et al., 2007). Com base nas respostas de 224 adolescentes do sexo feminino de 12.a 19 anos de idade a0 QFCA semiquantitativo da Pesquisa de Nutrigao e Saiide (PNS) em 1996, foi proposta uma lista reduzida. O QFCA original apresentava 80 alimentos, com oito categorias de frequéncia de consumo e porgoes pré-estabelecidas para cada item, defi- nidas em medidas caseiras. Para a redugao da lista, foram usadas diferentes estratégias: regressao linear mtiltipla, listagem de alimentos referidos como de consumo freqiiente (> 50%) e composigio nutricional dos alimentos. A lista reduzida gerada contém 40 alimen- tos e mantém a capacidade de predigao e avaliacao alimentar do grupo estudado. Um QFCA tipico pede que 0 entrevistado responda a freqiiéncia com que ingere os alimentos e as bebidas em um determinado periodo, além do tamanho da porgio t{pica. Para responder a essas questdes de maneira precisa, o entrevistado recorre a varios pro- cessos cognitivos, como memoria passada, estimativa da freqiiéncia e quantidade e cilculos, para agregar a freqtiéncia ¢ a quantidade de alimentos consumidos, processos que ocorrem de forma distinta em criangas e adultos (Thompson et al., 2002). Os QECA sao o melhor método para se estimar a dieta pregressa. Pereira e Koifman (1.994), com 0 objetivo de avaliar qual seria o melhor método para estimar a dicta pregressa’ (relato prospectivo vs dieta recente), analisaram 13 estudos publicados entre 1984 € 1997. Os autores descobriram que a maioria dos estudos analisados concorda que o relato retrospec- tivo éa melhor forma para estimar a dieta pregressa ¢ que o padrao de consumo e a estabi- lidade da dieta sao os fatores mais fortemente associados ao relato da dieta prévia. Os QECA mais utilizados nos Estados Unidos sao os Questiondrios Block e Willet. Recentemente, o Instituto Nacional de Cancer dos Estados Unidos desenvolveu um QECA com base nas entrevistas cognitivas, o Diet History Questionnaire (questiondrio dehistoria dietética), que, em estudo comparativo realizado por Subar et al, (1995), teve um de- sempenho melhor que os outros dois questiondrios, embora os trés apresentem desempenho compardvel quando 0 objetivo é a avaliagao do risco dieta-doenga, No Brasil, também foram desenvolvidos alguns QFCA para populagées distintas, conforme mostra a Tabela 2.1. TABELA 2.1 RESUMO DOS QUESTIONARIOS DE FREQUENCIA DO CONSUMO ALIMENTAR DESENVOLVIDOS NO BRASIL E= de Populagao-alvo Period Bibliagrafia limentos n Adultos Mes anterior Sichieri e Everhart, = _ 1988 120 Mulheres adultas de ascendéncia japonesa Ano anterior Cardoso e Stocco, c _ _ _ 2000 78 Adolescentes Ultimos Slater, 2003 BS _ _ 6 meses ae 90 Adultos com excesso - Salvo e Gimeno, de peso. -" 2002 48 Criangas de 2 2 5 anos Ultimos Colucci, 2003, i - 6 meses bint 16 Caso-controle sobre dieta ecéncer de mama Anoanterior Lima et al, 2003 64 Varios grupos populacionais (a gartirde Jano - Sales etal, 2004 de idade) ‘Uma vantagem dos QFCA é que a andlise fornece resultados padronizados. Contudo, € bastante trabalhosa na auséncia de softwares apropriados (Kanimura et al., 2002). Recentemente, Matt etal. (2006) identificaram que a utilizagao de instrugdes detalha- das ¢ dicas de preenchimento podem melhorar a capacidade de recordagao. Algumas das estratégias utilizadas foram a desagregacao de alimentos, a adico de comidas émicas e um glossério de alimentos. Historia dietética © individuo é entrevistado extensivamente para fornecer informagées de forma mais detalhada possivel sobre seus habitos alimentares presentes e passados. Além de associar outros métodos (recordatério de 24 horas e QFCA), permite a obtencao de outras informagées, como preferéncias, aversdes, hébitos, intolerincias, crengas e tabus, apetite, padrao de refeigdes (horario, local) e habitos de atividade fisica (Kani- mura et al., 2002). A entrevista feita por este método geralmente é longa e pode levar o entrevistado a fazer julgamentos sobre sua alimentacao. Nesse caso, as respostas poderio refletir 0 que pensam consumir (ou 0 que gostariam que 0 entrevistador pensasse que consomem) ¢ nao o que realmente ingerem (Langseth, 1996). TWNOIJIHLON OVSVITWAY &CLINICA NA INFANCIA ENA ADOLESCENCIA GUIA DE NUTRICAO Métodos prospectivos Registro alimentar individuo registra, no momento de consumo, todos os alimentos € as bebidas que ingeriu, © mimero de dias de registro depende do objetivo do investigador, mas, atual- mente, 0 mais comum € 0 uso do registro de 3 dias, sendo 2 dias de semana alternados e 1 dia de fim de semana, ou de 7 dias (Langseth, 1996; Bonomo, 2000; Kanimura et al., 2002). O registro de 7 dias foi muito utilizado como padrao para a validagao de outros métodos, partindo-se do principio de que as informagoes coletadas so corretas e vilidass contudo, como jé mencionado anteriormente, com o desenvolvimento de marcadores bioquimicos, percebeu-se que os registros alimentares eram ferramentas limitadas (Johnson, 2002). Como vantagem, 0 método nao depende da meméria, proporcionando maior precisdo nas informagées de ingestao (tipo de alimento e quantidade) ¢ horérios das refeicdes (Bonomo, 2000; Kanimura et al., 2002). Como desvantagem, pode interferir no padrdo alimentar usual, levando, principalmente, 2 subestimagio do consumo. © sub-relato em registros alimentares provavelmente € resultado da combinacio entre registro incompleto e processo de registro de escolhas alimentares que levam ao subconsumo. Alguns individuos podem fazer um registro tendencioso nos dias de coleta de dados. Os niveis mais altos de sub-relato foram observados entre individuos com indi- ce de massa corpérea (IMC) mais elevado, principalmente mulheres. Esse efeito pode ser um reflex do maior habito de seguimento de dietas entre individuos mais pesados. indices demograficos ¢ psicolégicos, como educagao, nivel de emprego, qualidade so- cial desejada, imagem corpérea e restrigao alimentar, também sio fatores que levam a0 sub-relato nos registros alimentares. As ingestdes de energia ¢ proteinas relatadas nos registros de amostras selecionadas de adultos em varios estudos, por exemplo, indica subestimacao de 0 a 37% quando comparadas ao gasto energético medido por dgua duplamente marcada, ou proteina ingerida medida por meio do nitrogénio urinério (Dwyer et al., 2003). © método requer a participagao ativa do entrevistado, que, obrigatoriamente, deve ser alfabetizado e se sentir motivado. Além disso, deve haver tempo ¢ treinamento para a anota¢do correta, principalmente das medidas caseiras ¢ da forma de preparo dos ali- mentos, sendo que a qualidade do registro declina quanto maior for o mimero de dias anotados (Johnson, 2002; Kanimura et al., 2002). Registro alimentar pesado Semelhante ao registro alimentar, exige que os alimentos sejam pesados antes do consumo, fornecendo informagdes bastantes precisas e nao estimativas da ingestio. E considerado um método pouco pritico pelo tempo que exige e pode levar a alteracao do consumo usual durante o periodo de coleta (Kanimura et al., 2002).Registro alimentar por imagem O registro dos alimentos consumidos pode ser feito com ajuda de camera fotogrifica ou filmadora, sendo boa a sua validade. Wang et al. (2006) compararam o resultado da avaliagao dietética de 28 estudantes japonesas a partir de dados obtidos pelo registro ali- mentar realizado simultancamente ao registro fotogrdfico (por celular ¢ enviado como mensagem para o nutricionista) e por um recordatério de 24 horas realizado no dia se- guinte, em dois momentos (meses de junho e novembro), Os autores nao encontraram diferencas significativas entre 0 registro fotografico ¢ os outros dois métodos, com excegaio do registro de zinco, manganés, vitamina E, acidos graxos poli ¢ saturados e fibra alimen- tar — em média, o coeficiente de correlacao para a estimativa dos nutrientes foi de 0,66. Com esse método, 0 individuo gasta menos tempo e 0 proceso pode ser conside- rado uma atividade atrativa para adolescentes e particularmente pratico com os atuais telefones celulares que possuem cameras fotogréficas, No estudo de Wang et al. (2006), 57% dos individuos consideraram 0 método fotogrifico 0 menos trabalhoso. Como desvantagem, apresenta a necessidade do equipamento, o que encarece © processo, e a necessidade de explicacao detalhada para que o paciente disponha os alimentos e utilize 0 angulo de forma que a imagem represente melhor o que efetivamente foi consumido (Fisberg et al., 2005). Em algumas situagdes, podem ocorrer ditvidas, por exemplo, se 0 alimento é diet ou light, se foi utilizado tempero na salada (sal, vinagre/limao, azeite) ou se um empanado ¢ frango ou carne bovina. Didrios fotograficos de criangas de 4.a 5 anos feitos durante dois dias foram comparados ¢ apresentaram boa validade convergente aceitabilidade pelas criangas (Small et al., 2009). PRINCIPAIS ASPECTOS QUE AFETAM OS INQUERITOS DIETETICOS NA INFANCIA E NA ADOLESCENCIA Quando criangas ¢ adolescentes sao 0 alvo de estudos de consumo alimentar, alguns cuidados adicionais devem ser tomados para garantir a qualidade das informagdes obtidas. Capacidade cognitiva processo cognitivo usado para responder a um inquérito dietético ¢ extremamente complexo. F necessdrio entender a informacao solicitada ¢ avalid-la antes de transformé- Ja em resposta. Podem surgir erros em qualquer uma dessas etapas, porque o investigado nao consegue completar as tarefas cognitivas necessarias ou porque o investigador nio ofereceu indicagoes de como realizé-las (Livingstone et al., 2004). Foi proposto um modelo de como a crianca lembra e processa a informagio, cujo entendimento pode ser bastante itil para o investigado (Baranowski e Domel, 1994). processo cognitivo envolvido na lembranca do que foi consumido é categorizado em: * atencio: a falha ocorre se a crianga nao prestou atengao ao que comeu. Os autores sugerem que 0s erros na coleta de dados dietéticos atribufdos a atengao so principal- mente aqueles evidenciados quando a informacao € obtida imediatamente apés 0 consumo (dentro do periodo de 1a 2 horas), ou seja, antes que possa ter acontecido TEHOIDTTTW OVSETTVAYw & GUIA DE NUTRICAG CLINICA NA INFANCIA E NA ADOLESCENCIA 2) a deterioracao da memoria. A falta de atengao pode estar relacionada a varios fatores, como numero excessivo de informages (hd uma tendéncia a0 maior sub-relato de itens quanto maior 0 néimero de alimentos consumidos), atengio da crianga voltada 4 outros eventos durante a alimentagao, alimentos que sao rotineiros podem ser con- sumidos sem que as criangas prestem atengao a eles, mais atengo é dada a alimentos principais (p.ex, prato principal) em relacio a itens secundarios (p.ex., sobremesa, temperos). A atengiio pode ser melhorada se 0 interesse da crianca pela tarefa for aumentado; + percepedo: representa o que a crianga faz com a informagao observada. Ha poucos estudos sobre essa etapa. Parte dos erros relacionados a esse aspecto pode ser devida 4 percepgao do alimento como sendo algo diferente do que realmente & + organizacio: refere-se 4 forma como as informagées alimentares sao categorizadas ¢ armazenadas na meméria em longo prazo e a relagao entre essas categorias. Crian- as categorizam o mesmo alimento de maneiras diferentes e essas categorias também podem ser afetadas pelo estgio de desenvolvimento cognitivo, Por exemplo, criancas de 2 a7 anos classificam alimentos como doces ¢ nfio-doces, enquanto criangas com 7a 11 anos jé conseguem utilizar uma categorizacao quanto a origem (vegetal ‘ou animal); + retengio: quanto mais distante da ingestio, mais informagoes sao perdidas (deterio- ragao da memoria); + recuperagao: refere-se ao processo de obtencao de informagao da meméria de longo termo para a mem6ria de curto termo para formulat a resposta A questio. So usadas varias estratégias para recuperar as informacées, como a aparéncia dos alimentos (imagem visual), as priticas habituais (familiaridade com 0 alimento) ¢ a associagao do alimento com preferéncias alimentares ou atividades durante o dia. Ajudar na construgao do dia pode melhorar a qualidade da informagao. Fadiga ¢ falta de inte- resse afetam negativamente esse processo. Sub ¢ superestimativa do consumo sa0 erros relacionados a essa etapa; + resposta: assim como no adulto, na crianga e no adolescente a necessidade de aceita- (0 social pode levar a distorcées no auto-relato (p.ex., menor relato de consumo de alimentos inadequados, como balas, e maior relato de consumo de alimentos sauda- veis, como hortalicas). Criangas apresentam uma série de limitagées em sua capacidade de cooperar com a avaliagdo dietética, relacionadas a sua capacidade cognitiva, como alfabetizagio incom- pleta, vocabulario restrito, curto periodo de atengio, entendimento limitado do conceito de tempo, meméria limitada e pouco conhecimento sobre alimentos e seu modo de preparo (Livingstone e Robson, 2000). Em relacao 4 meméria, observa-se memorizagao mais facil quando 0 alimento é consumido em refeigoes formais que quando associado a outras atividades, como festas ¢ outros eventos sociais, e nos intervalos entre as pri cipais refeicdes. Além disso, quando a alimentagio esta desestruturada, € ainda mais -vulneravel 4 imprecisdo, devido a maior diversidade de alimentos (Garcia, 2004).Por volta dos 7 a 8 anos de idade, a crianca atinge o estado de desenvolvimento no qual se encontra consciente de sua ingestio alimentar ¢ comega a entender o conceito de tempo. Nessa idade, j4 ¢ capaz de relatar adequadamente o que consome, desde que seja referente a um passado recente, nao superior a 24 horas e, principalmente, ocor- rendo em esquema estruturado (maior facilidade para dias de semana em relaggo 20 consumo irregular do fim de semana). Aos 8 a 10 anos, o relato jé € tao preciso quanto © dos pais, embora estes ainda possam colaborar com detalhes. Assim, para grupos nessa faixa etaria, o recordatério de 24 horas aplicado em mais de uma ocasiao parece ser uma alternativa mais interessante que a historia dietética relatada pelos pais. Ja no caso do QFCA, a dificuldade em conceitualizar freqiiéncia e média de consumo pode afetar 0 resultado final, Embora adolescentes tenham total capacidade cognitiva, também podem apresentar pouco conhecimento sobre a forma de preparo dos alimen- tos. Contudo, devido ao ntimero limitado de estudos de validacao de inquéritos dietéti- cos em grupos pediatricos, ainda nao é possivel justificar a escolha de um método como mais adequado (Livingstone et al., 2004). Relato dos pais Criangas com menos de 7 anos de idade tem capacidade limitada para participar da avaliago nutricional, sendo necessirio contar com 0 relato dos pais. Estudos comparando recordatcrio de 24 horas relatado pelos pais 4 observacao direta da ingestao da crianga mos- tram que os pais so fonte confiavel de informacao no ambiente do lar, mas ndo podem ser a tinica fonte de informagio em situagées em que a crianga se alimenta fora de casa, como acontece quando recebe alimentos na escola (Livingstone e Robson, 2000). A participagao de outros cuidadores também pode ser interessante, embora possam apresentar diferentes niveis de interesse ¢ motivagao ao responder o inquérito. A taxa de adesio de pais e cuida~ dores como respondentes também é importante, uma vez que aqueles que nao respondem podem ser exatamente os responsdveis por criangas com problemas mutricionais. Em algumas situagGes, prevalece o desejo de ajuste social, ou seja, pode ser relatado aquilo que é esperado ou mais aceito socialmente, ou ainda o que foi oferecido ¢ nao 0 que efetivamente foi consumido, principalmente no caso de criangas menores (Gib- son, 1990; Falcao-Gomes et al., 2006). A exatidao das informacées também pode estar relacionada ao estado nutricional dos pais, sendo observada tendéncia A sub-estimativa da ingestao em criangas obesas de 6 a 7 anos de idade que tm pelo menos um dos pais obesos. Essa tendéncia nao foi observada no relato de pais obesos de criancas magras (Livingstone et al., 2004). Estimativa do tamanho das porgdes A estimativa correta do tamanho da porcdo consumida é um dos maiores desafios na coleta de dados dietéticos. Em criangas antes dos 12 anos de idade, particularmente, a capacidade de estimar e indicar o tamanho da porgao é limitada. Para auxiliar na entre- Vista, podem ser utilizados modelos tridimensionais de medidas ou alimentos, grficos Didimensionais ou registros fotograficos, w& & TWNOIDIELAN OYOVTIVAY iNwo a CLINICA NA INFANCIA ENA ADOLESCENCIA GUIA DE NUTRICAO Modelos de alimentos Posner et al. (1992) desenvolveram um gréfico reproduzindo modelos alimentares tridimensionais na forma de desenho, incluindo medidas (p.ex., desenho de xicara) € figuras geométricas (p.ex., triangulos representando fatias). Os autores compararam os recultados do recordatério de 24 horas obtido aos dois tipos de modelos e observaram boa correlacéo entre os dois métodos de estimativa do tamanho da porsao. Registro fotografico Manuais contendo fotos de diferentes porgdes tém sido utilizados para auxiliar 0 entrevistado a identificar seu consumo habitual. Em adultos, estudo mostrou que 0 uso do registro fotografico é uma forma itil para estimar o tamanho da porgao e que a clas- sificagio inadequada dos individuos, de acordo com a ingestao de nutrientes de uma refcicao, é menor quando as fotografias so utilizadas. Todavia, tanto modelos de alimentos como fotografias obtidas com base em por- ges consumidas ou recomendadas para adultos, sio inapropriadas para criangas. Es- tudo que comparou a estimativa do tamanho da porgao consumida por criangas de 4 a 11 anos de idade a partir de fotos baseadas em porgdes de adultos ou ajustadas & idade mostrou 45% de super e 19% de subestimativa, respectivamente (Foster et al., 2006 2009). Mesmo treinando as criangas, a melhora na precisao da estimativa do tamanho da porgao é varidvel (Livingstone ¢ Robson, 2000). Embora o intervalo de tempo entre o consumo e 0 momento de relato possa afetar a precisio da informagao, Foster et al. (2006) avaliaram a capacidade de criangas de 4.a 14 anos de idade em estimar o tamanho de porcdes, nao sendo encontradas diferengas significativas entre 0 consumo referencia- do ¢ 0 verdadeiro até 24 horas depois. Nesse estudo, foram usados modelos de alimentos, fotografias ou alimentos como ferramenta de apoio as entrevistas. Redugdo de erros na coleta de informagdes Falcao-Gomes et al. (2006), em revisdo de estudos de avaliagio de consumo de pré- escolares, identificaram algumas estratégias adotadas que podem minimizar os erros na coleta de dados, como: + treinamento dos entrevistadores; + motivagao; + treinamento e esclarecimento aos pais sobre a pesquisa ¢ 0 uso correto de balanga ¢ medidas caseiras; + utilizagao de fotos ou desenhos de utensilios ¢ porcées; + distribuicao de balances; + coleta de dados em dias nao-consecutivos ¢ inclusdo de pelo menos um fim de semana; + visitas domiciliares para confirmar verificar as informagGes apés a entrega dos registros; + reforco das orientagdes.