UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE SANTIAGO-UTESA. SISTEMA CORPORATIVO Departamento de Admisiones Foto F-750-015 SOLICITUD DE INGRESO Matricula Pensum Inicio: 1-DATOS GENERALES: Nombres:Carlos Jose Apellidos: Reyes Santiago Direccién; La guama Municipio Cayetano Germosen Pais: Republica Dominicana Nacionalidad: Dominicano Status Migratorio: Visa Estudiante [_] Residencia [_] _Carnet de Regularizacién [_] Teléfonos;8499167432 (Resdencio) (ceuiar Traber Facebook: Instagram: Twitter: (Conia Eriace (Una) (Uso) Correo electrénico: josereyessantiago22@gmail.com Género: (F/M) [M Estado Civil: Soltero(a) | § | Casado(a) Edad: [1] 8 Ciudad de Nacimiento: Moca, Republica Dominicana _ Fecha de Nacimiento: [1] 2 ][4]1][2]°[o[3 (a) wes) Tao) Cédula / Pasaporte: 402 1117888 0 Carrera: Medicina Grupo Etnico: Europeos[E] Africanos[_] Asidticos[]_ Mestizos [—] Otros: 2-DATOS ACADEMICOS: Nivel: Técnico] Profesional []__Tipodeingreso: Nuevo [_] _Transferido E-] Sies Transferido, Universidad de Procedencia: Universidad Catolica Del Cibao Horarios de Preferencia: Mafiana f] Tarde [] Noche [] — Sabatino [fm] Cursé Bachillerato en Centro Educativo: Privado[_] Pablicof] Zona: Urbana[_] Rural E] Nombre del Centro: Prof Maria Altagracia Holguin Mora Horario en que cursé Bachillerato: Mafianal] Tarde [=] Noche[—] Sabatino] Dominicat ] Aiio de Graduacién: 2021 Provincia Espaillat MunicipioCavetano Germosen 3-DATOS OCUPACIONALES: eEsté Empleado? si (] no 2] Cargo que ocupa Nombre de la Empresa o Institucién: Direccién: eCudntas horas trabaja a la semana? “Después de formalizada la inscripcién, todo documento pasa a ser propiedad de la Institucién.UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE SANTIAGO — UTESA 4-DATOS DEL TUTOR (A) Nombre de la Madre, Padre o Tutor: YOSe Ignacio Reyes Reyes Ocupacién; Supervisor Direccién Familiar Actual: La guama, Cayetano Germosen Teléfono: 8022843744 Celular. 5-DATOS DE SALUD: ePadece alguna enfermedad? sil] Nol] — explique: Alergias: si(_] No[] _ explique: eUtiliza alguna medicacién? si] No] explique: Persona en caso de emergencias: Teléfono: Fecha de Admisién:[>]2|[o]3]/2] 01212 Carlos Reyes Tay Wer Tor Firma del Solicitante COMPROMISO ESTUDIANTIL Como estudiante que desea ingresar y permanecer en la Universidad Tecnolégica de Santiago (UTESA) me comprometo a respetar y cumplir fielmente con los Reglamentos y Normas inarias, asi como con las politicas y demas disposiciones establecidas por la Institucién, recientes y futuras; de no hacerlo, asumo toda la responsabilidad de mis acciones y acato las disposiciones que establezcan las autoridades y estamentos competentes, La institucién como parte de su formacién académica dispone de horarios de lunes a domingo, cada estudiante debe cumplir con los horarios establecidos. Nombre: Catlos Jose Reyes Carrera: Medicina Fecha: 22 de marzo del 2022 Firma; Carlos Reyes éPor qué decide estudiar en la Universidad UTESA? Calidad Académica Prestigio JReferenciade Profesor émpleado — [_Jbecados. Referencia de Amigos 0 Familiares [7 Kosto Asequible[—Ptros, especifique: “Después de formalizada la inscripcién, todo documento pasa a ser propiedad de la Institucién.