SPJ JKN Non Kapitasi Puskesmas Tahun 2017

RINCIAN DANA JKN NON KAPITASI DARI BPJS KESEHATAN
PERIODE BULAN JANUARI S/D MEI

TAHUN 2017
BULAN JUMLAH URAIAN PENGGUNAAN DANA (Rp)
NO TANGGAL PUSKESMAS KETERANGAN
JAN FEB MAR APR MEI DANA (Rp) 60% 27% 10% 3%
4 Oelbiteno 210,000 460,000 500,000 560,000 1,590,000 3,320,000 1,992,000 896,400 332,000 99,600 12,630,000
1 Oemasi 8,150,000 3,930,000 6,435,000 2,100,000 6,615,000 27,230,000 16,338,000 7,352,100 2,723,000 816,900
5 Uitao 4,920,000 5,640,000 6,920,000 5,620,000 4,560,000 27,660,000 16,596,000 7,468,200 2,766,000 829,800 7,578,000
6 Akle 2,670,000 2,670,000 1,602,000 720,900 267,000 80,100 3,410,100
7 Fatukanutu 2,800,000 545,000 120,000 3,465,000 2,079,000 935,550 346,500 103,950 1,263,000
8 Pakubaun 3,000,000 1,400,000 4,400,000 2,640,000 1,188,000 440,000 132,000 378,900
9 Sonraen 270,000 3,045,000 820,000 1,025,000 4,035,000 9,195,000 5,517,000 2,482,650 919,500 275,850 12,251,100
10 Poto 1,160,000 600,000 800,000 1,600,000 4,160,000 2,496,000 1,123,200 416,000 124,800 12,630,000
11 Oepoli 1,470,000 4,510,000 4,400,000 2,250,000 7,110,000 19,740,000 11,844,000 5,329,800 1,974,000 592,200
12 Huebunif 1,799,000 1,065,000 1,095,000 965,000 2,905,000 7,829,000 4,697,400 2,113,830 782,900 234,870
13 Naibonat 2,115,000 3,055,000 3,120,000 6,945,000 7,100,000 22,335,000 13,401,000 6,030,450 2,233,500 670,050
14 Batakte 6,110,000 8,260,000 8,600,000 9,250,000 9,325,000 41,545,000 24,927,000 11,217,150 4,154,500 1,246,350
15 Baumata 4,545,000 5,950,000 7,050,000 1,555,000 3,170,000 22,270,000 13,362,000 6,012,900 2,227,000 668,100
16 Tarus 11,005,000 8,285,000 11,765,000 16,869,000 22,993,000 70,917,000 42,550,200 19,147,590 7,091,700 2,127,510
17 Oesao 11,185,000 11,645,000 13,840,000 14,280,000 14,300,000 65,250,000 39,150,000 17,617,500 6,525,000 1,957,500
18 Oenuntono 6,600,000 1,200,000 3,500,000 2,100,000 13,400,000 8,040,000 3,618,000 1,340,000 402,000
3 Oekabiti 15,300,000 14,595,000 11,543,000 15,280,000 12,035,000 68,753,000 41,251,800 18,563,310 6,875,300 2,062,590
19 Baun 3,720,000 4,320,000 2,800,000 2,100,000 12,940,000 7,764,000 3,493,800 1,294,000 388,200
20 Camplong 4,885,000 3,030,000 5,075,000 9,075,000 8,220,000 30,285,000 18,171,000 8,176,950 3,028,500 908,550
2 Takari 7,501,000 17,193,000 21,023,000 9,639,000 12,805,000 68,161,000 40,896,600 18,403,470 6,816,100 2,044,830
21 Manubelon 1,400,000 2,100,000 3,500,000 2,100,000 945,000 350,000 105,000
22 Naikliu 1,800,000 1,800,000 1,080,000 486,000 180,000 54,000
23 Lelogama - - - - -
24 Fatumonas - - - - -
25 Soliu - - - - -
26 Sulamu - - - - -
27 Klinik ARKA 6,000,000
JUMLAH (Rp) 101,695,000 96,728,000 110,626,000 105,413,000 122,363,000 530,825,000 318,495,000 143,322,750 53,082,500 15,924,750
RINCIAN DANA JKN NON KAPITASI DARI BPJS KESEHATAN
PERIODE BULAN JANUARI S/D MEI
TAHUN 2017
BULAN JUMLAH URAIAN PENGGUNAAN DANA (Rp)
NO TANGGAL PUSKESMAS KETERANGAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI DANA (Rp) 60% 27% 10% 3%
4 Oelbiteno 210,000 460,000 500,000 560,000 1,590,000 2,780,000 6,100,000 3,660,000 1,647,000 610,000 183,000 27,230,000
1 Oemasi 8,150,000 3,930,000 6,435,000 2,100,000 6,615,000 2,570,000 29,800,000 17,880,000 8,046,000 2,980,000 894,000
5 Uitao 4,920,000 5,640,000 6,920,000 5,620,000 4,560,000 4,020,000 31,680,000 19,008,000 8,553,600 3,168,000 950,400 16,338,000
6 Akle 2,670,000 2,670,000 1,602,000 720,900 267,000 80,100 7,352,100
7 Fatukanutu 2,800,000 545,000 1,520,000 260,000 1,005,000 6,130,000 3,678,000 1,655,100 613,000 183,900 2,723,000
8 Pakubaun 3,000,000 1,400,000 4,200,000 8,600,000 5,160,000 2,322,000 860,000 258,000 816,900
9 Sonraen 270,000 3,045,000 820,000 1,025,000 4,035,000 1,030,000 10,225,000 6,135,000 2,760,750 1,022,500 306,750 27,230,000
10 Poto 1,160,000 600,000 800,000 1,600,000 4,160,000 2,496,000 1,123,200 416,000 124,800 26,413,100
11 Oepoli 1,470,000 4,660,000 4,700,000 2,775,000 8,610,000 2,965,000 25,180,000 15,108,000 6,798,600 2,518,000 755,400
12 Huebunif 1,799,000 1,065,000 1,095,000 965,000 2,905,000 2,810,000 10,639,000 6,383,400 2,872,530 1,063,900 319,170
13 Naibonat 2,115,000 3,055,000 3,120,000 6,945,000 7,100,000 12,890,000 35,225,000 21,135,000 9,510,750 3,522,500 1,056,750 2,723,000
14 Batakte 6,110,000 8,260,000 8,600,000 9,250,000 9,325,000 9,570,000 51,115,000 30,669,000 13,801,050 5,111,500 1,533,450 1,089,200
15 Baumata 4,545,000 5,950,000 7,050,000 1,555,000 3,170,000 1,190,000 23,460,000 14,076,000 6,334,200 2,346,000 703,800 680,750
16 Tarus 11,005,000 8,285,000 11,765,000 16,869,000 22,993,000 14,995,000 85,912,000 51,547,200 23,196,240 8,591,200 2,577,360 408,450
17 Oesao 11,185,000 11,645,000 13,840,000 14,280,000 14,300,000 2,785,000 68,035,000 40,821,000 18,369,450 6,803,500 2,041,050 544,600
18 Oenuntono 6,600,000 1,200,000 1,400,000 3,500,000 2,100,000 2,100,000 16,900,000 10,140,000 4,563,000 1,690,000 507,000 2,723,000
3 Oekabiti 15,300,000 14,595,000 11,543,000 15,280,000 12,035,000 10,033,000 78,786,000 47,271,600 21,272,220 7,878,600 2,363,580
19 Baun 3,720,000 4,320,000 2,800,000 2,100,000 1,400,000 14,340,000 8,604,000 3,871,800 1,434,000 430,200
20 Camplong 4,885,000 3,030,000 5,075,000 9,075,000 8,220,000 6,750,000 37,035,000 22,221,000 9,999,450 3,703,500 1,111,050 27,900,050
2 Takari 7,501,000 17,193,000 21,023,000 9,639,000 12,805,000 7,189,000 75,350,000 45,210,000 20,344,500 7,535,000 2,260,500
21 Manubelon 1,400,000 2,100,000 3,500,000 7,000,000 4,200,000 1,890,000 700,000 210,000
22 Naikliu 1,800,000 1,800,000 1,080,000 486,000 180,000 54,000
23 Lelogama 1,076,000 1,076,000 645,600 290,520 107,600 32,280
24 Fatumonas - - - - -
25 Soliu - - - - -
26 Sulamu 700,000 700,000 420,000 189,000 70,000 21,000
27 Klinik ARKA 6,000,000 1,560,000 1,320,000 840,000 495,000 10,215,000
JUMLAH (Rp) 101,695,000 98,438,000 115,046,000 107,038,000 124,358,000 95,558,000 642,133,000 379,150,800 170,617,860 63,191,800 18,957,540
KELENGKAPAN PERMINTAAN DANA JKN NON KAPITASI
1 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kupang
2 Kelengkapan Dokumen SPP - LS Permintaan Dana Non Kapitasi JKN
TA. 2017
3 SPM
4 Surat Pengantar SPP - LS
5 Lembar Kontrol
6 Ringkasan
7 Rincian
Puskesmas Siapkan :
Map Snellhekter Kertas 2 Buah
Materai 6000 2 Lembar
RINCIAN PENGGUNAAN DANA JKN NON KAPITASI
PUSKESMAS LELOGAMA
PERIODE BULAN SEPTEMBER S/D OKTOBER
TAHUN 2017
I. RINCIAN TRANSFER DANA NON KAPITASI OLEH BPJS

JUMLAH DANA (Rp)
JENIS PELAYANAN YANG DIKLAIM
TOTAL DANA
NO BULAN
TINDAKAN TINDAKAN (Rp)
SUNTIK IMPLANT / IUD ANC PERSALINAN PASCA PNC RANAP PRA RUJUKAN IVA DLL
PERSALINAN RUJUKAN
1 September - - - 2,800,000 - - 600,000 - - - - 3,400,000
2 Oktober - - - 3,500,000 - - - - - - 3,500,000
Jumlah - - - 6,300,000 - - 600,000 - - - - 6,900,000
II. RINCIAN PENGGUNAAN DANA
RINCIAN PENGGUNAAN DANA (Rp)
NO BULAN Manajemen Rincian Operasional (25%)

Manajemen Operasional
Jasa (60%) Puskesmas
Dinkes (5%) (25%)
(10%)
Cetak / Fc /
Obat BHP Benda Pos MaMi Laundry BBM Jumlah
dll
1 September 2,040,000 340,000 170,000 850,000 850,000 - - - - - - 850,000
2 Oktober 2,100,000 350,000 175,000 875,000 875,000 - - - - - - 875,000
Jumlah 4,140,000 690,000 345,000 1,725,000 1,725,000 - - - - - - 1,725,000
Mengetahui, Lelogama, Desember 2018

Plt. Kepala Puskesmas Lelogama Bendahara JKN Non Kapitasi Puskesmas Lelogama
Hengra Simanjuntak, Amd.Kep Juviana Da Silva, Amd.Keb

NIP. 19760201 200501 1 007 NIP. 19890322 201704 2 004
PUSKESMAS LELOGAMA
PERIODE BULAN JANUARI S/D APRIL
TAHUN 2018
JUMLAH DANA (Rp)

TOTAL DANA
NO BULAN TINDAKAN TINDAKAN (Rp)
PERSALINAN RUJUKAN
1 Januari - - - 2,100,000 - - 600,000 - - - - 2,700,000

2 Februari 165,000 - - 700,000 - - 1,560,000 - - - - 2,425,000
3 Maret 375,000 - - - - - 720,000 - - - - 1,095,000
4 April 210,000 - - 1,400,000 - - 480,000 - - - - 2,090,000
Jumlah 750,000 - - 4,200,000 - - 3,360,000 - - - - 8,310,000

Manajemen Rincian Operasional (25%)
NO BULAN Manajemen Operasional
Jasa (60%) Puskesmas Cetak / Fc /
Dinkes (5%) (25%) Obat BHP Benda Pos MaMi Laundry BBM Jumlah
(10%) dll
1 Januari 1,620,000 270,000 135,000 675,000 675,000 675,000
2 Februari 1,455,000 242,500 121,250 606,250 606,250 606,250
3 Maret 675,000 109,500 54,750 273,750 273,750 273,750
4 April 1,254,000 209,000 104,500 522,500 522,500 522,500
Jumlah 4,986,000 831,000 415,500 2,077,500 2,077,500 - - - - - - 2,077,500
Mengetahui, Lelogama, Desember 2018


NIP. 19760201 200501 1 007 NIP. 19890322 201704 2 004
PUSKESMAS LELOGAMA
PERIODE BULAN MEI S/D AGUSTUS
TAHUN 2018
JUMLAH DANA (Rp)

TOTAL DANA
NO BULAN TINDAKAN TINDAKAN (Rp)
PERSALINAN RUJUKAN
1 Mei 315,000 - - - - - 1,800,000 - - - - 2,115,000

2 Juni 390,000 - - 1,400,000 - - 480,000 - - - - 2,270,000
3 Juli 75,000 - - - - - 1,080,000 - - - - 1,155,000
4 Agustus - - - 2,100,000 - - - - - - - 2,100,000
Jumlah 780,000 - - 3,500,000 - - 3,360,000 - - - - 7,640,000

Manajemen Rincian Operasional (25%)
NO BULAN Manajemen Operasional
Jasa (60%) Puskesmas Cetak / Fc /
Dinkes (5%) (25%) Obat BHP Benda Pos MaMi Laundry BBM Jumlah
(10%) dll
1 Mei 1,269,000 211,500 105,750 528,750 528,750 528,750
2 Juni 1,362,000 227,000 113,500 567,500 567,500 567,500
3 Juli 693,000 115,500 57,750 288,750 288,750 288,750
4 Agustus 1,260,000 210,000 105,000 525,000 525,000 525,000
Jumlah 4,584,000 764,000 382,000 1,910,000 1,910,000 - - - - - - 1,910,000
Mengetahui, Lelogama,………………………………….2018

NIP. 19760201 200501 1 007 NIP. 19890322 201704 2 004
KUITANSI
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas ………………….

Banyaknya Uang : = = = ................................................................... Rupiah = = =
Untuk Pembayaran : Biaya Klaim Dana JKN Non Kapitasi Puskesmas .................. Kecamatan .......................
Periode Bulan ............. s/d ............. 2017, dengan rincian sebagai berikut :
No Kode Rekening Uraian Kegiatan
1 5.2.2.25.02 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan

2 5.2.2.25.02 Belanja Operasional :
..............................................................
..............................................................
..............................................................
3 5.2.2.25.02 Belanja Manajemen Puskesmas :
Jasa Kepala Puskesmas
Jasa Bendahara
Jasa Operator
Jasa Kepala Ruang RI / Klinik Bersalin
4 5.2.2.25.02 Belanja Manajemen Dinas Kesehatan
Total
Terbilang : Rp
Mengetahui,
Penanggung Jawab Dana JKN Non Kapitasi
Kepala Puskesmas ..............................
Kuasa Pengguna Anggaran
...............................................................
NIP.
Lembaran Ke : I / II / III / IV
No. BKU :
Kode Rek :
Tahun Anggaran : 2017
Tanggal : ...................... 2017
Kecamatan ....................... Kabupaten ...................

ai berikut :
Jumlah
Persentase
Rp
60%
27%
10%
40%
25%
15%
20%
3%
Lunas Dibayar, ............................... 2017

Bendahara Dana JKN Non Kapitasi
Puskesmas ...........................
..........................................................
NIP
No. BKU :
Kode Rek :
Tanggal : 2018
KUITANSI
Sudah Terima Dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang

Banyaknya Uang : = = = Lima Belas Juta Dua Ratus Sepuluh Ribu Rupiah = = =
Untuk Pembayaran : Biaya Klaim Dana JKN Non Kapitasi Puskesmas Lelogama Kecamatan Amfoang Selatan Kabupaten Kupang
Periode Bulan September s/d Oktober 2017 dan periode Januari s/d April 2018 , dengan rincian sebagai berikut :
Jumlah
No Kode Rekening Uraian Kegiatan Persentase
Rp
A 5.2.2.33.01 1 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan tahun 2017 60% Rp.4.140.000
5.2.2.33.01 2. Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan tahun 2018 60% Rp.4.986.000

B 5.2.2.33.01 1. Belanja Operasional Tahun 2017: 25% Rp.1.725.000
Obat Rp.1.725.000
2. Belanja Operasional Tahun 2018: 25% Rp.2.077.500
Obat Rp.2.077.500
C 5.2.2.33.01 1. Belanja Manajemen Puskesmas tahun 2017: 10% Rp.690.000
Jasa Kepala Puskesmas 40% Rp.276.000
Jasa Bendahara 25% Rp.172.500

Jasa Operator 15% Rp.103.500
Jasa Kepala Ruang RI / Klinik Bersalin 20% Rp.138.000
5.2.2.33.01 2. Belanja Manajemen Puskesmas tahun 2018 : 10% Rp.831.000
Jasa Kepala Puskesmas 40% Rp.332.000
Jasa Bendahara 25% Rp.207.750
Jasa Operator 15% Rp.124.650

Jasa Kepala Ruang RI / Klinik Bersalin 20% Rp.166.200
D 5.2.2.33.01 1. Belanja Manajemen Dinas Kesehatan tahun 2017 5% Rp.345.000
2. Belanja Manajemen Dinas Kesehatan Tahun 2018 5% Rp.415.500
Total Rp.15.210.000
Terbilang : Rp.15.210.000
Mengetahui,
Penanggung Jawab Dana JKN Non Kapitasi Lunas Dibayar,……………………….2018
Plt. Kepala Puskesmas Lelogama Puskesmas Lelogama
Hengra Simanjuntak, Amd.Kep Juviana Da Silva, Amd. Keb

NIP.19760201 200501 1 007 NIP.19890322 201704 2 004
Mengetahui / Menyetujui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
dr. Robert A.J. Amaheka Sepriana Luluporo, Amd.Keb

Pembina Tk. I NIP. 19830902 200701 2 003
NIP. 19691121 200212 1 006
No. BKU :
Kode Rek :
Tanggal : 2018
KUITANSI

Banyaknya Uang : = = = Tujuh Juta Enam Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah = = =
Untuk Pembayaran : Biaya Klaim Dana JKN Non Kapitasi Puskesmas Lelogama Kecamatan Amfoang Selatan Kabupaten Kupang
Periode Bulan Mei s/d Agustus 2018, dengan rincian sebagai berikut :
Jumlah
No Kode Rekening Uraian Kegiatan Persentase
Rp
1 5.2.2.33.01 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan 60% 4,584,000

2 5.2.2.33.01 Belanja Operasional : 25% 1,910,000
Obat 1,910,000
3 5.2.2.33.01 Belanja Manajemen Puskesmas : 10% 764,000
Jasa Kepala Puskesmas 40% 305600

Jasa Bendahara 25% 191000
Jasa Operator 15% 114600
Jasa Kepala Ruang RI / Klinik Bersalin 20% 152800
4 5.2.2.33.01 Belanja Manajemen Dinas Kesehatan 5% 382,000
Total 7,640,000
Terbilang : Rp : 7.640.000
Mengetahui,
Penanggung Jawab Dana JKN Non Kapitasi Lunas Dibayar, ………………………... 2018
Plt. Kepala Puskesmas Lelogama Bendahara Dana JKN Non Kapitasi
Puskesmas Lelogama

NIP.19760201 200701 1 007 NIP.19890322 201704 2 004
dr. Robert A.J. Amaheka Sepriana Luluporo, Amd.Keb

Pembina Tk. I NIP. 19830902 200701 2 003
NIP. 196911121 200212 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LELOGAMA
JL. Lilai No.2 Kel.Lelogama, Kec. Amfoang Selatan . KODE POS 85373
Nomor : 445/PKM L/XII/ /2018 Lelogama , Desember 2018

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Permintaan Uang
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang
Di -
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Kegiatan Dana JKN Non Kapitasi Puskesmas Lelogama Kecamatan Amfoang Selatan
Kabupaten Kupang Tahun Anggaran 2017 Pada Periode Bulan September s/d Oktober 2017 dan periode Januari s/d April 2018
dengan ini kami mengajukan permintaan uang sebesar Rp.15.210.000 (Lima Belas Juta Dua Ratus Sepuluh Ribu Rupiah)
sebagaimana dalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPPA) T.A. 2018, dengan rincian sebagai berikut :
Jumlah
(Rp)
1 5.2.2.33.01 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan 60 % tahun 2017 Rp.4.140.000
5.2.2.33.01 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan 60 % Tahun 2018 Rp.4.986.000
2 5.2.2.33.01 Belanja Manajemen Puskesmas 10 % Tahun 2017: Rp.690000
- Jasa Kepala Puskesmas 40 % Rp.276.000
- Jasa Bendahara 25 % Rp.172.500
- Jasa Operator 15 % Rp.103.500
- Jasa Kepala Ruangan RI / Klinik Bersalin 20 % Rp.138.000
5.2.2.33.01 Belanja Manajemen Puskesmas 10 % Tahun 2018: Rp.831.000
- Jasa Kepala Puskesmas 40 % Rp.332.400
- Jasa Bendahara 25 % Rp.207.750
- Jasa Operator 15 % Rp.124.650
- Jasa Kepala Ruangan RI / Klinik Bersalin 20 % Rp.166.200
3 5.2.2.33.01 Belanja Manajemen Dinas Kesehatan 5 % tahun 2017 Rp.345.000
Belanja Manajemen Dinas Kesehatan 5 % tahun 2018 Rp.415.500
4 5.2.2.33.01 Belanja Operasional 25 % Tahun 2017: Rp.1.725.000
Obat Rp.1.725.000
Belanja Operasional 25 % Tahun 2018: Rp.2.077.500
Obat Rp.2.077.500
TOTAL Rp.15.210.000
Atas dukungan, bantuan dan perhatiannya kami mengucapkan limpah terima kasih.
Lelogama , Desember 2018

Plt. Kepala Puskesmas Lelogama
Hengra Simanjuntak, Amd.Kep

NIP.19760201 200501 1 007
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LELOGAMA
JL. Lilai No.2 Kel.Lelogama, Kec. Amfoang Selatan . KODE POS 85373
Nomor : 445/PKM L/XII/494/2018 Lelogama , Desember 2018

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Permintaan Uang
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang
Di -
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Kegiatan Dana JKN Non Kapitasi Puskesmas Lelogama Kecamatan Amfoang Selatan
Kabupaten Kupang Tahun Anggaran 2018 Pada Periode Bulan Mei s/d Agustus 2018
dengan ini kami mengajukan permintaan uang sebesar Rp.7.640.000 (Tujuh Juta Enam Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah)
sebagaimana dalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPPA) T.A. 2018, dengan rincian sebagai berikut :
Jumlah
(Rp)
1 5.2.2.33.01 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan 60 % tahun 2018 4,584,000
2 5.2.2.33.01 Belanja Manajemen Puskesmas 10 % Tahun 2018: 764,000
- Jasa Kepala Puskesmas 40 % 305,600
- Jasa Bendahara 25 % 191,000
- Jasa Operator 15 % 114,600
- Jasa Kepala Ruangan RI / Klinik Bersalin 20 % 152,800
3 5.2.2.33.01 Belanja Manajemen Dinas Kesehatan 5 % tahun 2018 382,000
4 5.2.2.33.01 Belanja Operasional 25 % Tahun 2018: 1.910.000
Obat 1.910.000
TOTAL 7,640,000
Atas dukungan, bantuan dan perhatiannya kami mengucapkan limpah terima kasih.
Lelogama ,…………...….……2018

NIP.19760201 200501 1 007
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LELOGAMA
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA

NOMOR : ……………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Pemohon
2. Nama Organisasi
3. Alamat
4. No Telp
Mengajukan Permohonan Pencairan Dana ke Rek sbb :

1. Nama Pemilik Rekening
2. Nama Bank
3. Cabang
4. Alamat Bank
5. Kode Pos Bank
6. No Rek Bank
7. Jumlah Dana
Dana tersebut diatas akan dipergunakan untuk pembayaran :
No Uraian Belanja
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan
A. Bulan …………….. s/d …………….. Tahun 2017
- Bulan Januari
- Bulan Februari
- Bulan Maret
- Bulan April
Jumlah
Belanja Operasional Bulan …………….. s/d ……………..

B. Tahun 2017
- ...............................................................
- ...............................................................
- ...............................................................
Jumlah
C. Belanja Manajemen Puskesmas Bulan …………….. s/d ……………..

Tahun 2017
Jasa Kepala Puskesmas
Jasa Bendahara
Jasa Operator
Jasa Kepala Ruang RI / Klinik Bersalin
Jumlah
Belanja Manajemen Dinkes Bulan …………….. s/d ……………..

D.
Tahun 2017
Total
Demikian permohonan ini kami buat sebenar - benarnya dan mohon ditindak lanjuti
sesuai ketentuan yang berlaku.
UPATEN KUPANG
SEHATAN
LELOGAMA
ENCAIRAN DANA
………………………
: Hengra Simanjuntak
: ………………………………………………
: ………………………………………………
: ………………………………………………
: Puskesmas …………………………..
: Bank NTT
: ………………………………………………
: ………………………………………………
: ………………………………………………
: (Rek Giro Non Kapitasi)
: Rp ...………………………………………
Jumlah Uang
hon ditindak lanjuti
............ , .............. 2017

Kepala Puskesmas .....................
.....................................
NIP...................................
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LELOGAMA

NOMOR : 445/PKM L/XII/ /2018

1. Nama Pemohon : Hengra Simanjuntak, Amd.Kep
2. Nama Organisasi : Puskesmas Lelogama
3. Alamat : Jln.Lilai No.2 Kel.Lelogama, Kec. Amfoang Selatan
4. No Telp : 081339668011

1. Nama Pemilik Rekening : Puskesmas Lelogama
2. Nama Bank : Bank NTT
3. Cabang : Kas Tarus
4. Alamat Bank : Tarus, Kec.Kupang Tengah
5. Kode Pos Bank : 85361
6. No Rek Bank : 029-01-05-008670-8
7. Jumlah Dana : Rp. 15.210.000
No Uraian Belanja Jumlah Uang

1. Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan
A. Rp.4.140.000
Bulan September s/d Oktober Tahun 2017
- Bulan September Rp.2.040.000
- Bulan Oktober Rp.2.100.000
2. Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Rp.4.986.000
Bulan Januari s/d AprilTahun 2018
-Bulan Januari Rp. 1.620.000
- Bulan Februari Rp. 1.455.000
- Bulan Maret Rp. 675.000
-BulanApril Rp.1.254.000
1. Belanja Manajemen Puskesmas Bulan September s/d Oktober
B. Rp.690.000
Tahun 2017
2. Belanja Manajemen Puskesmas Bulan Januari s/d April Tahun

2018 Rp. 831.000
1. Belanja Manajemen Dinkes Bulan September s/d

C. Rp.345.000
OktoberTahun 2017
2. Belanja Manajemen Dinkes Bulan Januaris/d April Tahun 2018 Rp. 415.500
D. 1. Belanja Operasional Bulan September s/d Oktober Tahun 2017 Rp.1.725.000
2. Belanja Operasional Bulan Januari s/d April Tahun 2018 Rp.2.077.500
Total Rp. 15.210.000
Lelogama, Desember 2018

Pengguna Anggaran

NIP.19760201 200501 1 007
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LELOGAMA

NOMOR : 445/PKM L/XII/495/2018

1. Nama Pemohon : Hengra Simanjuntak, Amd.Kep
2. Nama Organisasi : Puskesmas Lelogama
3. Alamat : Jln.Lilai No.2 Kel.Lelogama, Kec. Amfoang Selatan
4. No Telp : 081339668011

1. Nama Pemilik Rekening : Puskesmas Lelogama
2. Nama Bank : Bank NTT
3. Cabang : Kas Tarus
4. Alamat Bank : Tarus, Kec.Kupang Tengah
5. Kode Pos Bank : 85361
6. No Rek Bank : 029-01-05-008670-8
7. Jumlah Dana : Rp. 7.640.000
No Uraian Belanja Jumlah Uang

Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Bulan Mei s/d Agustus Tahun
A. 4,584,000
2018
Bulan Mei 1,269,000
Bulan Juni 1,362,000
Bulan Juli 693,000
Bulan Agustus 1,260,000
Belanja Manajemen Puskesmas Bulan Mei s/d Agustus Tahun
B. 2018 764000
C. Belanja Manajemen Dinkes Bulan Mei s/d Agustus Tahun 2018 382,000
D. Belanja Operasional Bulan Mei s/d Agustus Tahun 2018 1,910,000
Total 7,640,000
Lelogama, ………………………………….. 2018

Pengguna Anggaran

NIP.19760201 200701 1 007
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ............................................
JL. ................................................... KODE POS ...............................
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : ................................... / 2017
1. Nama FKTP : Puskesmas ...............................

2. Kode Organisasi : 1.02. 1. 02. 01
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02. 01. 33. 01. 5. 2 / 20 Januari 2017
4. Kegiatan : 1.02. 1.02.01. 33.01
Yang bertanda tangan dibawah ini ..................................................... (Nama Kepala Puskesmas)
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah dterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana JKN
Non Kapitasi dan digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan ..................... Tahun Anggaran 2017,
dengan perincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah (Rp) Kode Rekening
4.1.2.01.45 5.2.2.25.02
5.2.2.25.02
5.2.2.25.02
5.2.2.25.02
Jumlah Pendapatan - Jumlah Belanja
Bukti - bukti pendapatan dan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah yang dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang - undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
....................... , ............................... 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas ...............
.......................................................
NIP.
...................
WAB
............................
01. 5. 2 / 20 Januari 2017
(Nama Kepala Puskesmas)
ndapatan yang telah dterima dan

anya bersumber dari Dana JKN
............ Tahun Anggaran 2017,
BELANJA
Jumlah (Rp)
-
-
-
-
-
ketentuan yang berlaku untuk
anggung jawab sepenuhnya atas

uai dengan ketentuan peraturan
....... , ............................... 2017

una Anggaran Puskesmas ...............
.............................................
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LELOGAMA
JL. Lilai No 2, Kel.Lelogama, Kec.Amfoang selatan KODE POS 85373

Nomor : 445/PKM L/XI/490/ 2018
1. Nama FKTP : Puskesmas Lelogama

2. Kode Organisasi : 1.02. 1. 02. 01
4. Kegiatan : 1.02. 1.02.01. 33.01
Yang bertanda tangan dibawah ini Hengra Simanjuntak, Amd.Kep
Non Kapitasi dan digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan September Tahun Anggaran 2017,
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah (Rp) Kode Rekening Jumlah (Rp)
4.1.2.01.45 5.2.2.33.01 2,040,000
5.2.2.33.01 850,000
5.2.2.33.01 340,000
5.2.2.33.01 170,000
Jumlah Pendapatan 3,400,000 Jumlah Belanja 3,400,000


NIP. 19760201 200501 1 007
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LELOGAMA

Nomor : 445/PKM L/XI/489/ 2018

2. Kode Organisasi : 1.02. 1. 02. 01
4. Kegiatan : 1.02. 1.02.01. 33.01
Non Kapitasi dan digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Oktober Tahun Anggaran 2017,
PENDAPATAN BELANJA
4.1.2.01.45 5.2.2.33.01 2,100,000
5.2.2.33.01 875,000
5.2.2.33.01 350,000
5.2.2.33.01 175,000

Plt.Kepala Puskesmas Lelogama

NIP. 19760201 200501 1 007
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LELOGAMA

Nomor : 445/PKM L/XI/488/ 2018

2. Kode Organisasi : 1.02. 1. 02. 01
4. Kegiatan : 1.02. 1.02.01. 33.01
Non Kapitasi dan digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Januari Tahun Anggaran 2018,
PENDAPATAN BELANJA
4.1.2.01.45 5.2.2.33.01 1,620,000
5.2.2.33.01 675,000
5.2.2.33.01 270,000
5.2.2.33.01 135,000

Plt.Kepala Puskesmas Lelogama

NIP. 19760201 200501 1 007
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LELOGAMA

Nomor : 445/PKM L/XI/487/ 2018

2. Kode Organisasi : 1.02. 1. 02. 01
4. Kegiatan : 1.02. 1.02.01. 33.01
Non Kapitasi dan digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Februari Tahun Anggaran 2018,
PENDAPATAN BELANJA
4.1.2.01.45 5.2.2.33.01 1,455,000
5.2.2.33.01 606,250
5.2.2.33.01 242,500
5.2.2.33.01 121,250
Jumlah Pendapatan 2,425,000 2,425,000


NIP. 19760201 200501 1 007
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LELOGAMA

Nomor : 445/PKM L/XI/486/ 2018

2. Kode Organisasi : 1.02. 1. 02. 01
4. Kegiatan : 1.02. 1.02.01. 33.01
Non Kapitasi dan digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Maret Tahun Anggaran 2018,
PENDAPATAN BELANJA
4.1.2.01.45 5.2.2.33.01 657,000
5.2.2.33.01 273,750
5.2.2.33.01 109,500
5.2.2.33.01 54,750


NIP. 19760201 200501 1 007
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LELOGAMA

Nomor : 445/PKM L/XI/485/ 2018

2. Kode Organisasi : 1.02. 1. 02. 01
4. Kegiatan : 1.02. 1.02.01. 33.01
Non Kapitasi dan digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan April Tahun Anggaran 2018,
PENDAPATAN BELANJA
4.1.2.01.45 5.2.2.33.01 1,254,000
5.2.2.33.01 522,500
5.2.2.33.01 209,000
5.2.2.33.01 104,500


NIP. 19760201 200501 1 007
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LELOGAMA

Nomor : 445/PKM L/XII/496/ 2018

2. Kode Organisasi : 1.02. 1. 02. 01
4. Kegiatan : 1.02. 1.02.01. 33.01
Non Kapitasi dan digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Mei Tahun Anggaran 2018,
PENDAPATAN BELANJA
4.1.2.01.45 5.2.2.33.01 1,269,000
5.2.2.33.01 528,750
5.2.2.33.01 211,500
5.2.2.33.01 105,750
Lelogama , …………………………2018

NIP. 19760201 200701 1 007
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LELOGAMA

Nomor : 445/PKM L/XII/496/ 2018

2. Kode Organisasi : 1.02. 1. 02. 01
4. Kegiatan : 1.02. 1.02.01. 33.01
Non Kapitasi dan digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Juni Tahun Anggaran 2018,
PENDAPATAN BELANJA
4.1.2.01.45 5.2.2.33.01 1,362,000
5.2.2.33.01 567,500
5.2.2.33.01 227,000
5.2.2.33.01 113,500
Lelogama , …………………………2018

NIP. 19760201 200701 1 007
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LELOGAMA

Nomor : 445/PKM L/XII/496/ 2018

2. Kode Organisasi : 1.02. 1. 02. 01
4. Kegiatan : 1.02. 1.02.01. 33.01
Non Kapitasi dan digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Juli Tahun Anggaran 2018,
PENDAPATAN BELANJA
4.1.2.01.45 5.2.2.33.01 693,000
5.2.2.33.01 288,750
5.2.2.33.01 115,500
5.2.2.33.01 57,750
Lelogama , …………………………2018

NIP. 19760201 200701 1 007
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LELOGAMA

Nomor : 445/PKM L/XII/496/ 2018

2. Kode Organisasi : 1.02. 1. 02. 01
4. Kegiatan : 1.02. 1.02.01. 33.01
Non Kapitasi dan digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Juli Tahun Anggaran 2018,
PENDAPATAN BELANJA
4.1.2.01.45 5.2.2.33.01 1,260,000
5.2.2.33.01 525,000
5.2.2.33.01 210,000
5.2.2.33.01 105,000
Lelogama , …………………………2018

NIP. 19760201 200701 1 007
KUITANSI

Untuk Pembayaran : Jasa Pelayanan Kesehatan Tenaga Medis / Paramedis dan Non Paramedis Dana JKN No
Puskesmas ............. Kecamatan ................Kabupaten Kupang Bulan ...................... 2017
dengan rincian sebagai berikut :
IKUT TABEL PEMBAGIAN JASA PELAYANAN KESEHATAN

(TENAGA MEDIS DAN PARAMEDIS DIBEDAKAN KUITA
Terbilang : Rp
Mengetahui,
Penanggung Jawab Dana JKN Non Kapitasi Lunas Dibayar, ............................... 20
Kepala Puskesmas .............................. Bendahara Dana JKN Non Kapitasi
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas ...........................
............................................................... .........................................................
NIP.
No. BKU :
Kode Rek :
Tanggal : ................ 2017
upiah = = =
dis dan Non Paramedis Dana JKN Non Kapitasi
ten Kupang Bulan ...................... 2017,
AN KESEHATAN
PARAMEDIS DIBEDAKAN KUITANSINYA)
Lunas Dibayar, ............................... 2017

Puskesmas ...........................
..........................................................
NIP
KUITANSI

Untuk Pembayaran : Jasa Pelayanan Kesehatan Tenaga Medis / Paramedis dan Non Paramedis Dana JKN No
Puskesmas ............. Kecamatan ................Kabupaten Kupang Bulan ..................... 2017
IKUT TABEL PEMBAGIAN JASA PELAYANAN KESEHATAN

(TENAGA MEDIS DAN PARAMEDIS DIBEDAKAN KUITA
Terbilang : Rp
Mengetahui,
Plt. Kepala Puskesmas ........................ Puskesmas ...........................
............................................................... .........................................................
NIP.
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
dr. Robert A.J. Amaheka

Pembina Tk. I
NIP. 196911121 200212 1 006 NIP. 19660313 198512 1 002
No. BKU :
Kode Rek :
Tanggal : ................ 2017
upiah = = =
dis dan Non Paramedis Dana JKN Non Kapitasi
ten Kupang Bulan ..................... 2017,
AN KESEHATAN
PARAMEDIS DIBEDAKAN KUITANSINYA)
Lunas Dibayar, ............................... 2017

Puskesmas ...........................
..........................................................
NIP
Bendahara Pengeluaran
M. F. Malik
NIP. 19660313 198512 1 002

KUITANSI

Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Operasional (Bahan Habis Pakai / Pulsa Internet dll) Dana JKN Non Kap
Puskesmas ....................... Kecamatan ................ Kabupaten Kupang Pada Bulan ...........
No Uraian Volume
Total (Rp)
Terbilang : Rp
…………………………………
Mengetahui,
............................................................... .........................................................
NIP.
No. BKU :
Kode Rek :
Tanggal : .................. 2017
upiah = = =
Pulsa Internet dll) Dana JKN Non Kapitasi
Kabupaten Kupang Pada Bulan ............. 2017,
Harga Satuan
Jumlah (Rp)
(Rp)
Penerima
…………………………………
Lunas Dibayar, ............................... 2017

Puskesmas ...........................
..........................................................
NIP
KUITANSI

Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Operasional (Bahan Habis Pakai / Pulsa Internet dll) Dana JKN Non Kap
Puskesmas ....................... Kecamatan ................ Kabupaten Kupang Pada Bulan ...........
No Uraian Volume
Total (Rp)
Terbilang : Rp
…………………………………
Mengetahui,
Plt. Kepala Puskesmas ........................ Puskesmas ...........................
............................................................... .........................................................
NIP.
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
dr. Robert A.J. Amaheka

Pembina Tk. I
NIP. 196911121 200212 1 006 NIP. 19660313 198512 1 002
No. BKU :
Kode Rek :
Tanggal : .................. 2017
upiah = = =
Pulsa Internet dll) Dana JKN Non Kapitasi
Kabupaten Kupang Pada Bulan ............... 2017,
Harga Satuan
Jumlah (Rp)
(Rp)
Penerima
…………………………………
Lunas Dibayar, ............................... 2017

Puskesmas ...........................
..........................................................
NIP
Bendahara Pengeluaran
M. F. Malik
NIP. 19660313 198512 1 002
KUITANSI

Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Manajemen Puskesmas Dana JKN Non Kapitasi Puskesmas ...................
Pada Bulan ........................ 2017, dengan rincian sebagai berikut :
No Nama Gol. Jabatan
1 Kepala Puskesmas
2 Bendahara
3 Operator
4 Ka RI / Klinik
Total (Rp)
Terbilang : Rp -
Mengetahui,
...............................................................
NIP.
No. BKU :
Kode Rek :
Tanggal : ............. 2017
UITANSI
uskesmas ................... Kecamatan ................... Kabupaten Kupang
Jumlah Jasa Total Jasa PPh Pasal 21

Jumlah Tanda
Persentase Manajemen Manajemen (Gol. IV : 15%
Diterima (Rp) Tangan
Puskesmas (Rp) Puskesmas (Rp) Gol. III : 5%)
40% - - -
25% - - -
15% - - -
20% - - -
- - -
Lunas Dibayar, ............................... 2017

Puskesmas ...........................
..........................................................
NIP
No. BKU :
Kode Rek :
Tahun Anggaran: 2018
Tanggal : ........2018
KUITANSI

Banyaknya Uang : = = = Tiga Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah = = =
Untuk Pembayaran : Silpa Biaya Belanja Manajemen Puskesmas Dana JKN Non Kapitasi Puskesmas Lelogama Kecamatan Amfoang Selatan Kabupaten Kupang
Pada Bulan September 2017, dengan rincian sebagai berikut :
Jumlah Jasa Total Jasa

PPh Pasal 21 Jumlah
Persent Manajemen Manajemen Tanda
No Nama Gol. Jabatan (Gol. IV : 15% Diterima
ase Puskesmas Puskesmas Tangan
Gol. III : 5%) (Rp)
(Rp) (Rp)
1 dr.Marlion A.Elim III B Kepala Puskesmas 40% 340000 136,000 6,800 129,200
2 Femi Febrita Tadja II C Bendahara 25% 340000 85,000 85,000
3 Lailiyah M.Rifa'ah II D Operator 15% 340000 51,000 51,000
4 Lailiyah M.Rifa'ah II D Ka RI / Klinik 20% 340000 68,000 68,000
Total (Rp) 340,000 333,200
Terbilang : Rp 340,000
Mengetahui,
Puskesmas Lelogama

NIP.19760201 200701 1 007 NIP.19890322 201704 2 004
dr. Robert A.J. Amaheka Sepriana Luluporo Amd.Keb

Pembina Tk. I
NIP. 196911121 200212 1 006 NIP. 19830902 200701 2 003
No. BKU :
Kode Rek :
Tanggal : ..................2018
KUITANSI

Banyaknya Uang : = = = Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah = = =
Untuk Pembayaran : Silpa Biaya Belanja Manajemen Puskesmas Dana JKN Non Kapitasi Puskesmas Lelogama Kecamatan Amfoang Selatan Kabupaten Kupang
Pada Bulan Oktober 2017, dengan rincian sebagai berikut :

PPh Pasal 21 Jumlah
Gol. III : 5%) (Rp)
(Rp) (Rp)
1 dr.Marlion A.Elim III B Kepala Puskesmas 40% 350000 140,000 7,000 133,000
2 Femi Febrita Tadja II C Bendahara 25% 350000 87,500 87,500
3 Lailiyah M.Rifa'ah II D Operator 15% 350000 52,500 52,500
Total (Rp) 350,000 343,000
Mengetahui,
Puskesmas Lelogama

NIP.19760201 200501 1 007 NIP.19890322 201704 2 004

Pembina Tk. I
NIP. 196911121 200212 1 006 NIP. 19830902 200701 2 003
No. BKU :
Kode Rek :
Tanggal : ..................2018
KUITANSI

Banyaknya Uang : = = = Dua Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah = = =
Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Manajemen Puskesmas Dana JKN Non Kapitasi Puskesmas Lelogama Kecamatan Amfoang Selatan Kabupaten Kupang
Pada Bulan Januari 2018, dengan rincian sebagai berikut :

PPh Pasal 21 Jumlah
Gol. III : 5%) (Rp)
(Rp) (Rp)
1 Hengra Simanjuntak III B Kepala Puskesmas 40% 270000 108,000 5,400 102,600
2 Juviana Da Silva II C Bendahara 25% 270000 67,500 67,500
3 Juviana Da Silva II C Operator 15% 270000 40,500 40,500
Total (Rp) 270,000 264,600
Mengetahui,
Puskesmas Lelogama

NIP.19760201 200501 1 007 NIP.19890322 201704 2 004

Pembina Tk. I NIP. 19830902 200701 2 003
NIP. 19691121 200212 1 006
No. BKU :
Kode Rek :
Tanggal : ..................2018
KUITANSI

Banyaknya Uang : = = = Dua Ratus Empat Puluh Dua Ribu Lima ratus Rupiah = = =
Pada Bulan Februari 2018, dengan rincian sebagai berikut :

PPh Pasal 21 Jumlah
Gol. III : 5%) (Rp)
(Rp) (Rp)
Total (Rp) 242,500 237,650
Mengetahui,
Puskesmas Lelogama

NIP.19760201 200501 1 007 NIP.19890322 201704 2 004

Pembina Tk. I NIP. 19830902 200701 2 003
NIP. 19691121 200212 1 006
No. BKU :
Kode Rek :
Tanggal : ..................2018
KUITANSI

Banyaknya Uang : = = = Seratus sembilan Ribu Lima Ratus Rupiah = = =
Pada Bulan Maret 2018, dengan rincian sebagai berikut :

PPh Pasal 21 Jumlah
Gol. III : 5%) (Rp)
(Rp) (Rp)
Total (Rp) 109,500 107,310
Mengetahui,
Puskesmas Lelogama

NIP.19760201 200501 1 007 NIP.19890322 201704 2 004

Pembina Tk. I NIP. 19830902 200701 2 003
NIP. 19691121 200212 1 006
No. BKU :
Kode Rek :
Tanggal : ..................2018
KUITANSI

Banyaknya Uang : = = = Dua ratus Sembilan Ribu Rupiah = = =
Pada Bulan April 2018, dengan rincian sebagai berikut :

PPh Pasal 21 Jumlah
Gol. III : 5%) (Rp)
(Rp) (Rp)
Total (Rp) 209,000 204,820
Mengetahui,
Puskesmas Lelogama

NIP.19760201 200501 1 007 NIP.19890322 201704 2 004

Pembina Tk. I NIP. 19830902 200701 2 003
NIP. 19691121 200212 1 006
KUITANSI

Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Manajemen Dinas Kesehatan Dana JKN Non Kapitasi Puskesmas ...........
Periode Bulan .................. s/d ................... 2017, dengan rincian sebagai berikut :
No Uraian Gol. Jabatan
1 dr. Robert A.J. Amaheka IV B PJ Dana JKN

Ketua Tim Monev
2 Ns. Margareta Farasiana, S.Kep III A
JKN
Ketua Bid. Monev
3 Caesilia M. Rego, S.KM III B
dan Pelaporan
Ketua Bid. Adv
4 Maria FRBM Koremidju, S.KM III B
dan Sosialisasi
Sekretaris Tim
5 Muhammad F. Malik, SE III B
JKN
Anggota Bid.
6 Markus Meko II B Monev dan
Pelaporan
Anggota Bid.
7 Oma Bureni, S.KM III B Monev dan
Pelaporan
Anggota Bid. Adv
8 Albert A.Y. Bissilisin, Amd.Gz III A
dan Sosialisasi
Anggota Bid. Adv
9 Fabianus S. Mancur, S.KM III B
dan Sosialisasi
Total (Rp)
Mengetahui,
...............................................................
NIP.
No. BKU :
Kode Rek :
Tanggal : ............. 2017
UITANSI
30,000,000
itasi Puskesmas ................... Kecamatan ................... Kabupaten Kupang

sebagai berikut :
Jumlah Honor
Jumlah Honor
Manajemen PPh Pasal 21
Manajemen Jumlah Honor Tanda
Persentase Dinkes Bln Jan (Gol. IV : 15%
Dinkes Per Diterima (Rp) Tangan
s/d Mei 2017 Gol. III : 5%)
Orang (Rp)
(Rp)
27.5% 238,650 65,629 9,844 55,784
15% 238,650 35,798 1,790 34,008
10% 238,650 23,865 1,193 22,672
10% 238,650 23,865 1,193 22,672
7.5% 238,650 17,899 895 17,004
5% 238,650 11,933 - 11,933
5% 238,650 11,933 597 11,336
5% 238,650 11,933 597 11,336
5% 238,650 11,933 597 11,336

214,785 16,706 198,080
261,140
340,861
Lunas Dibayar, ............................... 2017

Puskesmas ...........................
..........................................................
NIP
65.920119
No. BKU :
Kode Rek :
Tahun Anggar: 2018
Tanggal : ............. 2018
KUITANSI

Banyaknya Uang : = = = Dua Ratus Lima Belas Ribu Enam Ratus Dua Puluh Lima Rupiah = = =
Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Manajemen Dinas Kesehatan Dana JKN Non Kapitasi Puskesmas Lelogama Kecamatan Amfoang SelatanKabupaten Kupang
Periode Bulan September s/d Oktober 2017, dengan rincian sebagai berikut :
Jumlah Honor Jumlah

PPh Pasal 21
Manajemen Honor
Persenta (Gol. IV : Jumlah Honor Tanda
No Uraian Gol. Jabatan Dinkes Bln Manajemen
se 15% Gol. III Diterima (Rp) Tangan
Sep/Okt2017 Dinkes Per
: 5%)
(Rp) Orang (Rp)
1 dr. Robert A.J. Amaheka IV B PJ Dana JKN 27.5% 345000 94,875 4,744 90,131
Ketua Tim Monev

2 Ns. Margareta Farasiana, S.Kep III A 15% 345000 51,750 2,588 49,163
JKN
Ketua Bid. Monev

3 Caesilia M. Rego, S.KM III B 10% 345000 34,500 1,725 32,775
dan Pelaporan
Ketua Bid. Adv

4 Maria FRBM Koremidju, S.KM III B 10% 345000 34,500 1,725 32,775
dan Sosialisasi
Sekretaris Tim
5 Muhammad F. Malik, SE III B 7.5% 345000 25,875 1,294 24,581
JKN
Anggota Bid.
6 Markus Meko II B Monev dan 5% 345000 17,250 863 16,388
Pelaporan
Anggota Bid.
7 Oma Bureni, S.KM III B Monev dan 5% 345000 17,250 863 16,388
Pelaporan
Anggota Bid. Adv

8 Albert A.Y. Bissilisin, Amd.Gz III A 5% 345000 17,250 863 16,388
dan Sosialisasi
Anggota Bid. Adv

9 Fabianus S. Mancur, S.KM III B 5% 345000 17,250 863 16,388
dan Sosialisasi
Total (Rp) 215,625 10,781 204,844
Mengetahui,
Puskesmas Lelogama

NIP.19760201 200701 1 007 NIP.19890322 201704 2 004

Pembina Tk. I NIP. 19830902 200701 2 003
NIP. 196911121 200212 1 006
No. BKU :
Kode Rek :
Tahun Anggar: 2018
Tanggal : ............. 2018
KUITANSI

Banyaknya Uang : = = = Dua Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu Enam Ratus Delapan Puluh Delapan Rupiah = = =
Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Manajemen Dinas Kesehatan Dana JKN Non Kapitasi Puskesmas LelogamaKecamatan Amfoang Selatan Kabupaten Kupang
Periode Bulan Januari s/d April 2018, dengan rincian sebagai berikut :
Jumlah Honor Jumlah

PPh Pasal 21
Manajemen Honor
Persenta (Gol. IV : Jumlah Honor Tanda
No Uraian Gol. Jabatan Dinkes Bln Manajemen
se 15% Gol. III Diterima (Rp) Tangan
Sep/Okt2017 Dinkes Per
: 5%)
(Rp) Orang (Rp)
1 dr. Robert A.J. Amaheka IV B PJ Dana JKN 27.5% 415500 114,263 5,713 108,549
Ketua Tim Monev

2 Ns. Margareta Farasiana, S.Kep III A 15% 415500 62,325 3,116 59,209
JKN
Ketua Bid. Monev

3 Caesilia M. Rego, S.KM III B 10% 415500 41,550 2,078 39,473
dan Pelaporan
Ketua Bid. Adv

4 Maria FRBM Koremidju, S.KM III B 10% 415500 41,550 2,078 39,473
dan Sosialisasi
Sekretaris Tim
5 Muhammad F. Malik, SE III B 7.5% 415500 31,163 1,558 29,604
JKN
Anggota Bid.
6 Markus Meko II B Monev dan 5% 415500 20,775 1,039 19,736
Pelaporan
Anggota Bid.
7 Oma Bureni, S.KM III B Monev dan 5% 415500 20,775 1,039 19,736
Pelaporan
Anggota Bid. Adv

8 Albert A.Y. Bissilisin, Amd.Gz III A 5% 415500 20,775 1,039 19,736
dan Sosialisasi
Anggota Bid. Adv

9 Fabianus S. Mancur, S.KM III B 5% 415500 20,775 1,039 19,736
dan Sosialisasi
Total (Rp) 259,688 12,984 246,703
Mengetahui,
Puskesmas Lelogama

NIP.19760201 200701 1 007 NIP.19890322 201704 2 004

Pembina Tk. I NIP. 19830902 200701 2 003
NIP. 196911121 200212 1 006
KUITANSI

Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Manajemen Dinas Kesehatan (Alat Tulis Kantor / ATK) Dana JKN Non
Puskesmas ....................... Kecamatan ................ Kabupaten Kupang Periode Bulan ......
......................... dengan rincian sebagai berikut :
No Uraian Volume
Total (Rp)
Terbilang : Rp
Mengetahui,
............................................................... .........................................................
NIP.
No. BKU :
Kode Rek :
Tanggal : .................. 2017
upiah = = =
Tulis Kantor / ATK) Dana JKN Non Kapitasi
Kabupaten Kupang Periode Bulan ............. s/d
Harga Satuan
Jumlah (Rp)
(Rp)
Lunas Dibayar, ............................... 2017

Puskesmas ...........................
..........................................................
NIP
No. BKU :
Kode Rek :
Tanggal : .................. 2018
KUITANSI
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang
Banyaknya Uang : = = = Tiga Puluh Empat Ribu Lima Ratus Rupiah = = =
Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Manajemen Dinas Kesehatan (Alat Tulis Kantor / ATK) Dana JKN Non Kapitasi
Puskesmas Lelogama Kecamatan Amfoang Selatan Kabupaten Kupang Periode Bulan Septembers/d
Oktober tahun 2017 dengan rincian sebagai berikut :
Harga Satuan
No Uraian Volume Jumlah (Rp)
(Rp)
1 Maria FRBM Koremidju,S.KM 1 34500 34,500
Total (Rp) 34,500
Terbilang : Rp 34.500
Mengetahui,
Plt.Kepala Puskesmas Lelogama Bendahara Dana JKN Non Kapitasi
Puskesmas Lelogama
Hengra Simanjuntak,Amd.Kep Juviana Da Silva,Amd.Keb

NIP.19760201 200501 1 001 NIP.19890322 201704 2 004
No. BKU :
Kode Rek :
Tanggal : .................. 2018
KUITANSI
Banyaknya Uang : = = = Empat Puluh Satu Ribu Lima Ratus Lima Rupiah = = =
Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Manajemen Dinas Kesehatan (Alat Tulis Kantor / ATK) Dana JKN Non Kapitasi
Puskesmas Lelogama Kecamatan Amfoang Selatan Kabupaten Kupang Periode Bulan Januari s/d
April tahun 2018 dengan rincian sebagai berikut :
Harga Satuan
No Uraian Volume Jumlah (Rp)
(Rp)
1 Maria FRBM Koremidju,S.KM 1 41550 41,550
Total (Rp) 41,550
Terbilang : Rp 41.550
Mengetahui,
Puskesmas Lelogama

NIP.19760201 200501 1 001 NIP.19890322 201704 2 004
KUITANSI

Untuk Pembayaran : Tanda Terima Belanja Manajemen Dinas Kesehatan (Alat Tulis Kantor / ATK) Dana JK
Puskesmas ....................... Kecamatan ................ Kabupaten Kupang Periode Bulan ......
......................... dengan rincian sebagai berikut :
No Nama Jumlah Uang (Rp)
23,865
Total (Rp)
Terbilang : Rp
Mengetahui,
............................................................... .........................................................
NIP.
No. BKU :
Kode Rek :
Tanggal : .................. 2017
upiah = = =
an (Alat Tulis Kantor / ATK) Dana JKN Non Kapitasi
Kabupaten Kupang Periode Bulan ............. s/d
Jumlah Uang (Rp) Tanda Tangan
23,865
Lunas Dibayar, ............................... 2017

Puskesmas ...........................
..........................................................
NIP
No. BKU :
Kode Rek :
Tanggal : .................. 2018
KUITANSI
Banyaknya Uang : = = = Tiga Puluh Empat Ribu Lima Ratus Rupiah = = =
Untuk Pembayaran : Tanda Terima Belanja Manajemen Dinas Kesehatan (Alat Tulis Kantor / ATK) Dana JKN Non Kapitasi
Puskesmas Lelogama Kecamatan Amfoang Selatan Kabupaten Kupang Periode Bulan September s/d
Oktober tahun 2017 dengan rincian sebagai berikut :
No Nama Jumlah Uang (Rp) Tanda Tangan
1 Maria FRBM Koremidju,S.KM 34500
Total (Rp) 34,500
Terbilang : Rp. 34.500
Mengetahui,
Puskesmas Lelogama

NIP.19760201 200501 1 001 NIP.19890322 201704 2 004
No. BKU :
Kode Rek :
Tanggal : .................. 2018
KUITANSI
Banyaknya Uang : = = = Empat Puluh Satu Ribu Lima Ratus Lima Puluh Rupiah = = =
Untuk Pembayaran : Tanda Terima Belanja Manajemen Dinas Kesehatan (Alat Tulis Kantor / ATK) Dana JKN Non Kapitasi
Puskesmas Lelogama Kecamatan Amfoang Selatan Kabupaten Kupang Periode Bulan Januari s/d
April tahun 2018 dengan rincian sebagai berikut :
No Nama Jumlah Uang (Rp) Tanda Tangan

1 Maria FRBM Koremidju,S.KM 41550 41,550
Total (Rp)
Terbilang : Rp. 41.550
Mengetahui,
Penanggung Jawab Dana JKN Non Kapitasi Lunas Dibayar, ............................... ...2018
Puskesmas Lelogama

NIP.19760201 200701 1 001 NIP.19890322 201704 2 004
No. BKU :
Kode Rek :
Tanggal : ........2018
KUITANSI

Banyaknya Uang : = = =Delapan Ratus Lima Pupuh Ribu Rupiah = = =
Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Obat Dana JKN Non Kapitasi Puskesmas Lelogama Kecamatan Amfoang Selatan Kabupaten Kupang
Pada Bulan September 2017 yang dibayarkan pada tahun 2018 , dengan rincian sebagai berikut :
No Nama Obat Harga Satuan jumlah Satuan Total Harga
1 Benodon injeksi 19500 20 Vial 390000
2 Salep Hitam 9000 38 botol 342000
3 Oksitetrasilin salep kulit 5900 20 Tube 118000
850000
Mengetahui, Yang Menerima

Penanggung Jawab Dana JKN Non Kapitasi Bendahara Dana JKN Non Kapitasi

NIP.19760201 200701 1 007 NIP.19890322 201704 2 004
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang Bendahara Pengeluaran
Pengguna Anggaran

Pembina Tk. I NIP. 19830902 200701 2 003
NIP. 19691121 200212 1 006
No. BKU :
Kode Rek :
Tanggal : ........2018
KUITANSI

Banyaknya Uang : = = = Delapan Ratus Tujuh Puiluh Lima Ribu Rupiah= = =
Pada Bulan Oktober 2017 yang dibayarkan pada tahun 2018 , dengan rincian sebagai berikut :
2 Oksitetrasilin salep kulit 25 5900 Tube 147500
3 Salep Hitam 20 9000 Botol 180000
4 Plastik Klip kecil 1 1500 Bks 1500
875000


NIP.19760201 200701 1 007 NIP.19890322 201704 2 004
Pengguna Anggaran

Pembina Tk. I NIP. 19830902 200701 2 003
NIP. 19691121 200212 1 006
No. BKU :
Kode Rek :
Tanggal : ........2018
KUITANSI

Banyaknya Uang : = = = Enam Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah = = =
Pada Bulan Januari tahun 2018 , dengan rincian sebagai berikut :
675000


NIP.19760201 200701 1 007 NIP.19890322 201704 2 004
Pengguna Anggaran

Pembina Tk. I NIP. 19830902 200701 2 003
NIP. 19691121 200212 1 006
No. BKU :
Kode Rek :
Tanggal : ........2018
KUITANSI

Banyaknya Uang : = = = Enam Ratus Enam Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah= = =
Pada Bulan Februari tahun 2018 , dengan rincian sebagai berikut :
1 Oksitetrasiklin Salep kulit 5900 102 Tube 601800
606250


NIP.19760201 200701 1 007 NIP.19890322 201704 2 004
Pengguna Anggaran

Pembina Tk. I NIP. 19830902 200701 2 003
NIP. 19691121 200212 1 006
No. BKU :
Kode Rek :
Tanggal : ........2018
KUITANSI

Banyaknya Uang : = = = Dua Ratus Tujuh Puluh Tiga Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah= = =
Pada Bulan Maret tahun 2018 , dengan rincian sebagai berikut :
1 Salep Hitam 9000 30 Tube 270000
273750


NIP.19760201 200701 1 007 NIP.19890322 201704 2 004
Pengguna Anggaran

Pembina Tk. I NIP. 19830902 200701 2 003
NIP. 19691121 200212 1 006
No. BKU :
Kode Rek :
Tanggal : ........2018
KUITANSI

Banyaknya Uang : = = = Lima Ratus Dua Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah= = =
Pada Bulan April tahun 2018 , dengan rincian sebagai berikut :
1 Benodon injeksi 19500 26 Tube 507000
522500


NIP.19760201 200701 1 007 NIP.19890322 201704 2 004
Pengguna Anggaran

Pembina Tk. I NIP. 19830902 200701 2 003
NIP. 19691121 200212 1 006
Yang Menerima
Yang Menerima

SPJ JKN Non Kapitasi Puskesmas Tahun 2017

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

SPJ JKN Non Kapitasi Puskesmas Tahun 2017

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

RINCIAN DANA JKN NON KAPITASI DARI BPJS KESEHATAN

PERIODE BULAN JANUARI S/D MEI

1 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Kepala Dinas Kesehatan

I. RINCIAN TRANSFER DANA NON KAPITASI OLEH BPJS

II. RINCIAN PENGGUNAAN DANA

RINCIAN PENGGUNAAN DANA (Rp)

NO BULAN Manajemen Rincian Operasional (25%)

Mengetahui, Lelogama, Desember 2018

Hengra Simanjuntak, Amd.Kep Juviana Da Silva, Amd.Keb

I. RINCIAN TRANSFER DANA NON KAPITASI OLEH BPJS

JUMLAH DANA (Rp)

1 Januari - - - 2,100,000 - - 600,000 - - - - 2,700,000

II. RINCIAN PENGGUNAAN DANA

RINCIAN PENGGUNAAN DANA (Rp)

Mengetahui, Lelogama, Desember 2018

Hengra Simanjuntak, Amd.Kep Juviana Da Silva, Amd.Keb

I. RINCIAN TRANSFER DANA NON KAPITASI OLEH BPJS

JUMLAH DANA (Rp)

1 Mei 315,000 - - - - - 1,800,000 - - - - 2,115,000

II. RINCIAN PENGGUNAAN DANA

RINCIAN PENGGUNAAN DANA (Rp)

Hengra Simanjuntak, Amd.Kep Juviana Da Silva, Amd.Keb

Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas ………………….

No Kode Rekening Uraian Kegiatan

1 5.2.2.25.02 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan

Kecamatan ....................... Kabupaten ...................

Lunas Dibayar, ............................... 2017

Sudah Terima Dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang

A 5.2.2.33.01 1 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan tahun 2017 60% Rp.4.140.000

5.2.2.33.01 2. Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan tahun 2018 60% Rp.4.986.000

Jasa Kepala Puskesmas 40% Rp.276.000

Jasa Bendahara 25% Rp.172.500

Jasa Operator 15% Rp.124.650

Hengra Simanjuntak, Amd.Kep Juviana Da Silva, Amd. Keb

dr. Robert A.J. Amaheka Sepriana Luluporo, Amd.Keb

Sudah Terima Dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang

1 5.2.2.33.01 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan 60% 4,584,000

3 5.2.2.33.01 Belanja Manajemen Puskesmas : 10% 764,000

Jasa Kepala Puskesmas 40% 305600

Jasa Operator 15% 114600

Jasa Kepala Ruang RI / Klinik Bersalin 20% 152800

4 5.2.2.33.01 Belanja Manajemen Dinas Kesehatan 5% 382,000

Hengra Simanjuntak, Amd.Kep Juviana Da Silva, Amd.Keb

dr. Robert A.J. Amaheka Sepriana Luluporo, Amd.Keb

Nomor : 445/PKM L/XII/ /2018 Lelogama , Desember 2018

Lelogama , Desember 2018

Hengra Simanjuntak, Amd.Kep

Nomor : 445/PKM L/XII/494/2018 Lelogama , Desember 2018

Hengra Simanjuntak, Amd.Kep

PERMOHONAN PENCAIRAN DANA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Mengajukan Permohonan Pencairan Dana ke Rek sbb :

Dana tersebut diatas akan dipergunakan untuk pembayaran :

Belanja Operasional Bulan …………….. s/d ……………..

C. Belanja Manajemen Puskesmas Bulan …………….. s/d ……………..

Belanja Manajemen Dinkes Bulan …………….. s/d ……………..

............ , .............. 2017

PERMOHONAN PENCAIRAN DANA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Mengajukan Permohonan Pencairan Dana ke Rek sbb :

Dana tersebut diatas akan dipergunakan untuk pembayaran :

No Uraian Belanja Jumlah Uang

2. Belanja Manajemen Puskesmas Bulan Januari s/d April Tahun