Professional Documents
Culture Documents
SPJ JKN Non Kapitasi Puskesmas Tahun 2017
SPJ JKN Non Kapitasi Puskesmas Tahun 2017
JUMLAH (Rp) 101,695,000 96,728,000 110,626,000 105,413,000 122,363,000 530,825,000 318,495,000 143,322,750 53,082,500 15,924,750
RINCIAN DANA JKN NON KAPITASI DARI BPJS KESEHATAN
PERIODE BULAN JANUARI S/D MEI
TAHUN 2017
BULAN JUMLAH URAIAN PENGGUNAAN DANA (Rp)
NO TANGGAL PUSKESMAS KETERANGAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI DANA (Rp) 60% 27% 10% 3%
4 Oelbiteno 210,000 460,000 500,000 560,000 1,590,000 2,780,000 6,100,000 3,660,000 1,647,000 610,000 183,000 27,230,000
1 Oemasi 8,150,000 3,930,000 6,435,000 2,100,000 6,615,000 2,570,000 29,800,000 17,880,000 8,046,000 2,980,000 894,000
5 Uitao 4,920,000 5,640,000 6,920,000 5,620,000 4,560,000 4,020,000 31,680,000 19,008,000 8,553,600 3,168,000 950,400 16,338,000
6 Akle 2,670,000 2,670,000 1,602,000 720,900 267,000 80,100 7,352,100
7 Fatukanutu 2,800,000 545,000 1,520,000 260,000 1,005,000 6,130,000 3,678,000 1,655,100 613,000 183,900 2,723,000
8 Pakubaun 3,000,000 1,400,000 4,200,000 8,600,000 5,160,000 2,322,000 860,000 258,000 816,900
9 Sonraen 270,000 3,045,000 820,000 1,025,000 4,035,000 1,030,000 10,225,000 6,135,000 2,760,750 1,022,500 306,750 27,230,000
10 Poto 1,160,000 600,000 800,000 1,600,000 4,160,000 2,496,000 1,123,200 416,000 124,800 26,413,100
11 Oepoli 1,470,000 4,660,000 4,700,000 2,775,000 8,610,000 2,965,000 25,180,000 15,108,000 6,798,600 2,518,000 755,400
12 Huebunif 1,799,000 1,065,000 1,095,000 965,000 2,905,000 2,810,000 10,639,000 6,383,400 2,872,530 1,063,900 319,170
13 Naibonat 2,115,000 3,055,000 3,120,000 6,945,000 7,100,000 12,890,000 35,225,000 21,135,000 9,510,750 3,522,500 1,056,750 2,723,000
14 Batakte 6,110,000 8,260,000 8,600,000 9,250,000 9,325,000 9,570,000 51,115,000 30,669,000 13,801,050 5,111,500 1,533,450 1,089,200
15 Baumata 4,545,000 5,950,000 7,050,000 1,555,000 3,170,000 1,190,000 23,460,000 14,076,000 6,334,200 2,346,000 703,800 680,750
16 Tarus 11,005,000 8,285,000 11,765,000 16,869,000 22,993,000 14,995,000 85,912,000 51,547,200 23,196,240 8,591,200 2,577,360 408,450
17 Oesao 11,185,000 11,645,000 13,840,000 14,280,000 14,300,000 2,785,000 68,035,000 40,821,000 18,369,450 6,803,500 2,041,050 544,600
18 Oenuntono 6,600,000 1,200,000 1,400,000 3,500,000 2,100,000 2,100,000 16,900,000 10,140,000 4,563,000 1,690,000 507,000 2,723,000
3 Oekabiti 15,300,000 14,595,000 11,543,000 15,280,000 12,035,000 10,033,000 78,786,000 47,271,600 21,272,220 7,878,600 2,363,580
19 Baun 3,720,000 4,320,000 2,800,000 2,100,000 1,400,000 14,340,000 8,604,000 3,871,800 1,434,000 430,200
20 Camplong 4,885,000 3,030,000 5,075,000 9,075,000 8,220,000 6,750,000 37,035,000 22,221,000 9,999,450 3,703,500 1,111,050 27,900,050
2 Takari 7,501,000 17,193,000 21,023,000 9,639,000 12,805,000 7,189,000 75,350,000 45,210,000 20,344,500 7,535,000 2,260,500
21 Manubelon 1,400,000 2,100,000 3,500,000 7,000,000 4,200,000 1,890,000 700,000 210,000
22 Naikliu 1,800,000 1,800,000 1,080,000 486,000 180,000 54,000
23 Lelogama 1,076,000 1,076,000 645,600 290,520 107,600 32,280
24 Fatumonas - - - - -
25 Soliu - - - - -
26 Sulamu 700,000 700,000 420,000 189,000 70,000 21,000
27 Klinik ARKA 6,000,000 1,560,000 1,320,000 840,000 495,000 10,215,000
JUMLAH (Rp) 101,695,000 98,438,000 115,046,000 107,038,000 124,358,000 95,558,000 642,133,000 379,150,800 170,617,860 63,191,800 18,957,540
KELENGKAPAN PERMINTAAN DANA JKN NON KAPITASI
Puskesmas Siapkan :
Map Snellhekter Kertas 2 Buah
Materai 6000 2 Lembar
RINCIAN PENGGUNAAN DANA JKN NON KAPITASI
PUSKESMAS LELOGAMA
PERIODE BULAN SEPTEMBER S/D OKTOBER
TAHUN 2017
Mengetahui, Lelogama,………………………………….2018
Plt. Kepala Puskesmas Lelogama Bendahara JKN Non Kapitasi Puskesmas Lelogama
Terbilang : Rp
Mengetahui,
Penanggung Jawab Dana JKN Non Kapitasi
Kepala Puskesmas ..............................
Kuasa Pengguna Anggaran
...............................................................
NIP.
Lembaran Ke : I / II / III / IV
No. BKU :
Kode Rek :
Tahun Anggaran : 2017
Tanggal : ...................... 2017
Jumlah
Persentase
Rp
60%
27%
10%
40%
25%
15%
20%
3%
..........................................................
NIP
Lembaran Ke : I / II / III / IV
No. BKU :
Kode Rek :
Tahun Anggaran : 2018
Tanggal : 2018
KUITANSI
Jumlah
No Kode Rekening Uraian Kegiatan Persentase
Rp
Terbilang : Rp.15.210.000
Mengetahui,
Penanggung Jawab Dana JKN Non Kapitasi Lunas Dibayar,……………………….2018
Bendahara Dana JKN Non Kapitasi
Plt. Kepala Puskesmas Lelogama Puskesmas Lelogama
Mengetahui / Menyetujui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
KUITANSI
Jumlah
No Kode Rekening Uraian Kegiatan Persentase
Rp
Obat 1,910,000
Total 7,640,000
Terbilang : Rp : 7.640.000
Mengetahui,
Penanggung Jawab Dana JKN Non Kapitasi Lunas Dibayar, ………………………... 2018
Plt. Kepala Puskesmas Lelogama Bendahara Dana JKN Non Kapitasi
Puskesmas Lelogama
Mengetahui / Menyetujui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Kegiatan Dana JKN Non Kapitasi Puskesmas Lelogama Kecamatan Amfoang Selatan
Kabupaten Kupang Tahun Anggaran 2017 Pada Periode Bulan September s/d Oktober 2017 dan periode Januari s/d April 2018
dengan ini kami mengajukan permintaan uang sebesar Rp.15.210.000 (Lima Belas Juta Dua Ratus Sepuluh Ribu Rupiah)
sebagaimana dalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPPA) T.A. 2018, dengan rincian sebagai berikut :
Jumlah
No Kode Rekening Uraian Kegiatan
(Rp)
1 5.2.2.33.01 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan 60 % tahun 2017 Rp.4.140.000
5.2.2.33.01 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan 60 % Tahun 2018 Rp.4.986.000
2 5.2.2.33.01 Belanja Manajemen Puskesmas 10 % Tahun 2017: Rp.690000
- Jasa Kepala Puskesmas 40 % Rp.276.000
- Jasa Bendahara 25 % Rp.172.500
- Jasa Operator 15 % Rp.103.500
- Jasa Kepala Ruangan RI / Klinik Bersalin 20 % Rp.138.000
5.2.2.33.01 Belanja Manajemen Puskesmas 10 % Tahun 2018: Rp.831.000
- Jasa Kepala Puskesmas 40 % Rp.332.400
- Jasa Bendahara 25 % Rp.207.750
- Jasa Operator 15 % Rp.124.650
- Jasa Kepala Ruangan RI / Klinik Bersalin 20 % Rp.166.200
3 5.2.2.33.01 Belanja Manajemen Dinas Kesehatan 5 % tahun 2017 Rp.345.000
Belanja Manajemen Dinas Kesehatan 5 % tahun 2018 Rp.415.500
4 5.2.2.33.01 Belanja Operasional 25 % Tahun 2017: Rp.1.725.000
Obat Rp.1.725.000
Belanja Operasional 25 % Tahun 2018: Rp.2.077.500
Obat Rp.2.077.500
TOTAL Rp.15.210.000
Atas dukungan, bantuan dan perhatiannya kami mengucapkan limpah terima kasih.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Kegiatan Dana JKN Non Kapitasi Puskesmas Lelogama Kecamatan Amfoang Selatan
Kabupaten Kupang Tahun Anggaran 2018 Pada Periode Bulan Mei s/d Agustus 2018
dengan ini kami mengajukan permintaan uang sebesar Rp.7.640.000 (Tujuh Juta Enam Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah)
sebagaimana dalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPPA) T.A. 2018, dengan rincian sebagai berikut :
Jumlah
No Kode Rekening Uraian Kegiatan
(Rp)
1 5.2.2.33.01 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan 60 % tahun 2018 4,584,000
2 5.2.2.33.01 Belanja Manajemen Puskesmas 10 % Tahun 2018: 764,000
- Jasa Kepala Puskesmas 40 % 305,600
- Jasa Bendahara 25 % 191,000
- Jasa Operator 15 % 114,600
- Jasa Kepala Ruangan RI / Klinik Bersalin 20 % 152,800
3 5.2.2.33.01 Belanja Manajemen Dinas Kesehatan 5 % tahun 2018 382,000
4 5.2.2.33.01 Belanja Operasional 25 % Tahun 2018: 1.910.000
Obat 1.910.000
TOTAL 7,640,000
Atas dukungan, bantuan dan perhatiannya kami mengucapkan limpah terima kasih.
Lelogama ,…………...….……2018
Plt. Kepala Puskesmas Lelogama
No Uraian Belanja
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan
A. Bulan …………….. s/d …………….. Tahun 2017
- Bulan Januari
- Bulan Februari
- Bulan Maret
- Bulan April
Jumlah
Demikian permohonan ini kami buat sebenar - benarnya dan mohon ditindak lanjuti
sesuai ketentuan yang berlaku.
UPATEN KUPANG
SEHATAN
LELOGAMA
ENCAIRAN DANA
………………………
: Hengra Simanjuntak
: ………………………………………………
: ………………………………………………
: ………………………………………………
: Puskesmas …………………………..
: Bank NTT
: ………………………………………………
: ………………………………………………
: ………………………………………………
: (Rek Giro Non Kapitasi)
: Rp ...………………………………………
Jumlah Uang
hon ditindak lanjuti
.....................................
NIP...................................
PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LELOGAMA
2. Belanja Manajemen Dinkes Bulan Januaris/d April Tahun 2018 Rp. 415.500
Demikian permohonan ini kami buat sebenar - benarnya dan mohon ditindak lanjuti
sesuai ketentuan yang berlaku.
C. Belanja Manajemen Dinkes Bulan Mei s/d Agustus Tahun 2018 382,000
Total 7,640,000
Demikian permohonan ini kami buat sebenar - benarnya dan mohon ditindak lanjuti
sesuai ketentuan yang berlaku.
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah dterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana JKN
Non Kapitasi dan digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan ..................... Tahun Anggaran 2017,
dengan perincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah (Rp) Kode Rekening
4.1.2.01.45 5.2.2.25.02
5.2.2.25.02
5.2.2.25.02
5.2.2.25.02
Jumlah Pendapatan - Jumlah Belanja
Bukti - bukti pendapatan dan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah yang dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang - undangan.
WAB
............................
BELANJA
Jumlah (Rp)
-
-
-
-
-
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah dterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana JKN
Non Kapitasi dan digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan September Tahun Anggaran 2017,
dengan perincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah (Rp) Kode Rekening Jumlah (Rp)
4.1.2.01.45 5.2.2.33.01 2,040,000
5.2.2.33.01 850,000
5.2.2.33.01 340,000
5.2.2.33.01 170,000
Jumlah Pendapatan 3,400,000 Jumlah Belanja 3,400,000
Bukti - bukti pendapatan dan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah yang dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang - undangan.
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah dterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana JKN
Non Kapitasi dan digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Oktober Tahun Anggaran 2017,
dengan perincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah (Rp) Kode Rekening Jumlah (Rp)
4.1.2.01.45 5.2.2.33.01 2,100,000
5.2.2.33.01 875,000
5.2.2.33.01 350,000
5.2.2.33.01 175,000
Jumlah Pendapatan 3,500,000 Jumlah Belanja 3,500,000
Bukti - bukti pendapatan dan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah yang dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang - undangan.
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah dterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana JKN
Non Kapitasi dan digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Januari Tahun Anggaran 2018,
dengan perincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah (Rp) Kode Rekening Jumlah (Rp)
4.1.2.01.45 5.2.2.33.01 1,620,000
5.2.2.33.01 675,000
5.2.2.33.01 270,000
5.2.2.33.01 135,000
Jumlah Pendapatan 2,700,000 Jumlah Belanja 2,700,000
Bukti - bukti pendapatan dan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah yang dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang - undangan.
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah dterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana JKN
Non Kapitasi dan digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Februari Tahun Anggaran 2018,
dengan perincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah (Rp) Kode Rekening Jumlah (Rp)
4.1.2.01.45 5.2.2.33.01 1,455,000
5.2.2.33.01 606,250
5.2.2.33.01 242,500
5.2.2.33.01 121,250
Jumlah Pendapatan 2,425,000 2,425,000
Bukti - bukti pendapatan dan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah yang dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang - undangan.
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah dterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana JKN
Non Kapitasi dan digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Maret Tahun Anggaran 2018,
dengan perincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah (Rp) Kode Rekening Jumlah (Rp)
4.1.2.01.45 5.2.2.33.01 657,000
5.2.2.33.01 273,750
5.2.2.33.01 109,500
5.2.2.33.01 54,750
Jumlah Pendapatan 1,095,000 1,095,000
Bukti - bukti pendapatan dan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah yang dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang - undangan.
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah dterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana JKN
Non Kapitasi dan digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan April Tahun Anggaran 2018,
dengan perincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah (Rp) Kode Rekening Jumlah (Rp)
4.1.2.01.45 5.2.2.33.01 1,254,000
5.2.2.33.01 522,500
5.2.2.33.01 209,000
5.2.2.33.01 104,500
Jumlah Pendapatan 2,090,000 2,090,000
Bukti - bukti pendapatan dan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah yang dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang - undangan.
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah dterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana JKN
Non Kapitasi dan digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Mei Tahun Anggaran 2018,
dengan perincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah (Rp) Kode Rekening Jumlah (Rp)
4.1.2.01.45 5.2.2.33.01 1,269,000
5.2.2.33.01 528,750
5.2.2.33.01 211,500
5.2.2.33.01 105,750
Jumlah Pendapatan 2,115,000 2,115,000
Bukti - bukti pendapatan dan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah yang dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang - undangan.
Lelogama , …………………………2018
Plt. Kepala Puskesmas Lelogama
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah dterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana JKN
Non Kapitasi dan digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Juni Tahun Anggaran 2018,
dengan perincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah (Rp) Kode Rekening Jumlah (Rp)
4.1.2.01.45 5.2.2.33.01 1,362,000
5.2.2.33.01 567,500
5.2.2.33.01 227,000
5.2.2.33.01 113,500
Jumlah Pendapatan 2,270,000 2,270,000
Bukti - bukti pendapatan dan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah yang dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang - undangan.
Lelogama , …………………………2018
Plt. Kepala Puskesmas Lelogama
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah dterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana JKN
Non Kapitasi dan digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Juli Tahun Anggaran 2018,
dengan perincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah (Rp) Kode Rekening Jumlah (Rp)
4.1.2.01.45 5.2.2.33.01 693,000
5.2.2.33.01 288,750
5.2.2.33.01 115,500
5.2.2.33.01 57,750
Jumlah Pendapatan 1,155,000 1,155,000
Bukti - bukti pendapatan dan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah yang dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang - undangan.
Lelogama , …………………………2018
Plt. Kepala Puskesmas Lelogama
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah dterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana JKN
Non Kapitasi dan digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Juli Tahun Anggaran 2018,
dengan perincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah (Rp) Kode Rekening Jumlah (Rp)
4.1.2.01.45 5.2.2.33.01 1,260,000
5.2.2.33.01 525,000
5.2.2.33.01 210,000
5.2.2.33.01 105,000
Jumlah Pendapatan 2,100,000 2,100,000
Bukti - bukti pendapatan dan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah yang dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang - undangan.
Lelogama , …………………………2018
Plt. Kepala Puskesmas Lelogama
Terbilang : Rp
Mengetahui,
Penanggung Jawab Dana JKN Non Kapitasi Lunas Dibayar, ............................... 20
Kepala Puskesmas .............................. Bendahara Dana JKN Non Kapitasi
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas ...........................
............................................................... .........................................................
NIP.
Lembaran Ke : I / II / III / IV
No. BKU :
Kode Rek :
Tahun Anggaran : 2017
Tanggal : ................ 2017
upiah = = =
dis dan Non Paramedis Dana JKN Non Kapitasi
ten Kupang Bulan ...................... 2017,
AN KESEHATAN
PARAMEDIS DIBEDAKAN KUITANSINYA)
..........................................................
NIP
KUITANSI
Terbilang : Rp
Mengetahui,
Penanggung Jawab Dana JKN Non Kapitasi Lunas Dibayar, ............................... 20
Kepala Puskesmas .............................. Bendahara Dana JKN Non Kapitasi
Plt. Kepala Puskesmas ........................ Puskesmas ...........................
............................................................... .........................................................
NIP.
Mengetahui / Menyetujui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
upiah = = =
dis dan Non Paramedis Dana JKN Non Kapitasi
ten Kupang Bulan ..................... 2017,
AN KESEHATAN
PARAMEDIS DIBEDAKAN KUITANSINYA)
..........................................................
NIP
Bendahara Pengeluaran
M. F. Malik
No Uraian Volume
Total (Rp)
Terbilang : Rp
…………………………………
Mengetahui,
Penanggung Jawab Dana JKN Non Kapitasi Lunas Dibayar, ............................... 20
Kepala Puskesmas .............................. Bendahara Dana JKN Non Kapitasi
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas ...........................
............................................................... .........................................................
NIP.
Lembaran Ke : I / II / III / IV
No. BKU :
Kode Rek :
Tahun Anggaran : 2017
Tanggal : .................. 2017
upiah = = =
Pulsa Internet dll) Dana JKN Non Kapitasi
Kabupaten Kupang Pada Bulan ............. 2017,
Harga Satuan
Jumlah (Rp)
(Rp)
Penerima
…………………………………
..........................................................
NIP
KUITANSI
No Uraian Volume
Total (Rp)
Terbilang : Rp
…………………………………
Mengetahui,
Penanggung Jawab Dana JKN Non Kapitasi Lunas Dibayar, ............................... 20
Kepala Puskesmas .............................. Bendahara Dana JKN Non Kapitasi
Plt. Kepala Puskesmas ........................ Puskesmas ...........................
............................................................... .........................................................
NIP.
Mengetahui / Menyetujui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
upiah = = =
Pulsa Internet dll) Dana JKN Non Kapitasi
Kabupaten Kupang Pada Bulan ............... 2017,
Harga Satuan
Jumlah (Rp)
(Rp)
Penerima
…………………………………
..........................................................
NIP
Bendahara Pengeluaran
M. F. Malik
NIP. 19660313 198512 1 002
KUITANSI
1 Kepala Puskesmas
2 Bendahara
3 Operator
4 Ka RI / Klinik
Total (Rp)
Terbilang : Rp -
Mengetahui,
Penanggung Jawab Dana JKN Non Kapitasi
Kepala Puskesmas ..............................
Kuasa Pengguna Anggaran
...............................................................
NIP.
Lembaran Ke : I / II / III / IV
No. BKU :
Kode Rek :
Tahun Anggaran : 2017
Tanggal : ............. 2017
UITANSI
40% - - -
25% - - -
15% - - -
20% - - -
- - -
..........................................................
NIP
Lembaran Ke : I / II / III / IV
No. BKU :
Kode Rek :
Tahun Anggaran: 2018
Tanggal : ........2018
KUITANSI
1 dr.Marlion A.Elim III B Kepala Puskesmas 40% 340000 136,000 6,800 129,200
Terbilang : Rp 340,000
Mengetahui,
Penanggung Jawab Dana JKN Non Kapitasi Lunas Dibayar, ............................... 2018
Plt. Kepala Puskesmas Lelogama Bendahara Dana JKN Non Kapitasi
Puskesmas Lelogama
Mengetahui / Menyetujui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
KUITANSI
1 dr.Marlion A.Elim III B Kepala Puskesmas 40% 350000 140,000 7,000 133,000
Terbilang : Rp 350,000
Mengetahui,
Penanggung Jawab Dana JKN Non Kapitasi Lunas Dibayar, ............................... 2018
Plt. Kepala Puskesmas Lelogama Bendahara Dana JKN Non Kapitasi
Puskesmas Lelogama
Mengetahui / Menyetujui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
KUITANSI
1 Hengra Simanjuntak III B Kepala Puskesmas 40% 270000 108,000 5,400 102,600
Terbilang : Rp 270,000
Mengetahui,
Penanggung Jawab Dana JKN Non Kapitasi Lunas Dibayar, ............................... 2018
Plt. Kepala Puskesmas Lelogama Bendahara Dana JKN Non Kapitasi
Puskesmas Lelogama
Mengetahui / Menyetujui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
KUITANSI
1 Hengra Simanjuntak III B Kepala Puskesmas 40% 242500 97,000 4,850 92,150
Terbilang : Rp 242,500
Mengetahui,
Penanggung Jawab Dana JKN Non Kapitasi Lunas Dibayar, ............................... 2018
Plt. Kepala Puskesmas Lelogama Bendahara Dana JKN Non Kapitasi
Puskesmas Lelogama
Mengetahui / Menyetujui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
KUITANSI
1 Hengra Simanjuntak III B Kepala Puskesmas 40% 109500 43,800 2,190 41,610
Terbilang : Rp 109,500
Mengetahui,
Penanggung Jawab Dana JKN Non Kapitasi Lunas Dibayar, ............................... 2018
Plt. Kepala Puskesmas Lelogama Bendahara Dana JKN Non Kapitasi
Puskesmas Lelogama
Mengetahui / Menyetujui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
KUITANSI
1 Hengra Simanjuntak III B Kepala Puskesmas 40% 209000 83,600 4,180 79,420
Terbilang : Rp 209,000
Mengetahui,
Penanggung Jawab Dana JKN Non Kapitasi Lunas Dibayar, ............................... 2018
Plt. Kepala Puskesmas Lelogama Bendahara Dana JKN Non Kapitasi
Puskesmas Lelogama
Mengetahui / Menyetujui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
Terbilang : Rp 214,785
Mengetahui,
Penanggung Jawab Dana JKN Non Kapitasi
Kepala Puskesmas ..............................
Kuasa Pengguna Anggaran
...............................................................
NIP.
Lembaran Ke : I / II / III / IV
No. BKU :
Kode Rek :
Tahun Anggaran : 2017
Tanggal : ............. 2017
UITANSI
30,000,000
Jumlah Honor
Jumlah Honor
Manajemen PPh Pasal 21
Manajemen Jumlah Honor Tanda
Persentase Dinkes Bln Jan (Gol. IV : 15%
Dinkes Per Diterima (Rp) Tangan
s/d Mei 2017 Gol. III : 5%)
Orang (Rp)
(Rp)
261,140
340,861
KUITANSI
1 dr. Robert A.J. Amaheka IV B PJ Dana JKN 27.5% 345000 94,875 4,744 90,131
Anggota Bid.
6 Markus Meko II B Monev dan 5% 345000 17,250 863 16,388
Pelaporan
Anggota Bid.
7 Oma Bureni, S.KM III B Monev dan 5% 345000 17,250 863 16,388
Pelaporan
Terbilang : Rp 215,625
Mengetahui,
Penanggung Jawab Dana JKN Non Kapitasi Lunas Dibayar, ............................... 2018
Plt. Kepala Puskesmas Lelogama Bendahara Dana JKN Non Kapitasi
Puskesmas Lelogama
Mengetahui / Menyetujui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
KUITANSI
1 dr. Robert A.J. Amaheka IV B PJ Dana JKN 27.5% 415500 114,263 5,713 108,549
Sekretaris Tim
5 Muhammad F. Malik, SE III B 7.5% 415500 31,163 1,558 29,604
JKN
Anggota Bid.
6 Markus Meko II B Monev dan 5% 415500 20,775 1,039 19,736
Pelaporan
Anggota Bid.
7 Oma Bureni, S.KM III B Monev dan 5% 415500 20,775 1,039 19,736
Pelaporan
Terbilang : Rp 259,688
Mengetahui,
Penanggung Jawab Dana JKN Non Kapitasi Lunas Dibayar, ............................... 2018
Plt. Kepala Puskesmas Lelogama Bendahara Dana JKN Non Kapitasi
Puskesmas Lelogama
Mengetahui / Menyetujui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
No Uraian Volume
Total (Rp)
Terbilang : Rp
Mengetahui,
Penanggung Jawab Dana JKN Non Kapitasi Lunas Dibayar, ............................... 20
Kepala Puskesmas .............................. Bendahara Dana JKN Non Kapitasi
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas ...........................
............................................................... .........................................................
NIP.
Lembaran Ke : I / II / III / IV
No. BKU :
Kode Rek :
Tahun Anggaran : 2017
Tanggal : .................. 2017
upiah = = =
Tulis Kantor / ATK) Dana JKN Non Kapitasi
Kabupaten Kupang Periode Bulan ............. s/d
Harga Satuan
Jumlah (Rp)
(Rp)
..........................................................
NIP
Lembaran Ke : I / II / III / IV
No. BKU :
Kode Rek :
Tahun Anggaran : 2018
Tanggal : .................. 2018
KUITANSI
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang
Banyaknya Uang : = = = Tiga Puluh Empat Ribu Lima Ratus Rupiah = = =
Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Manajemen Dinas Kesehatan (Alat Tulis Kantor / ATK) Dana JKN Non Kapitasi
Puskesmas Lelogama Kecamatan Amfoang Selatan Kabupaten Kupang Periode Bulan Septembers/d
Oktober tahun 2017 dengan rincian sebagai berikut :
Harga Satuan
No Uraian Volume Jumlah (Rp)
(Rp)
1 Maria FRBM Koremidju,S.KM 1 34500 34,500
Terbilang : Rp 34.500
Mengetahui,
Penanggung Jawab Dana JKN Non Kapitasi Lunas Dibayar, ............................... 2018
Plt.Kepala Puskesmas Lelogama Bendahara Dana JKN Non Kapitasi
Puskesmas Lelogama
KUITANSI
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang
Banyaknya Uang : = = = Empat Puluh Satu Ribu Lima Ratus Lima Rupiah = = =
Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Manajemen Dinas Kesehatan (Alat Tulis Kantor / ATK) Dana JKN Non Kapitasi
Puskesmas Lelogama Kecamatan Amfoang Selatan Kabupaten Kupang Periode Bulan Januari s/d
April tahun 2018 dengan rincian sebagai berikut :
Harga Satuan
No Uraian Volume Jumlah (Rp)
(Rp)
1 Maria FRBM Koremidju,S.KM 1 41550 41,550
Terbilang : Rp 41.550
Mengetahui,
Penanggung Jawab Dana JKN Non Kapitasi Lunas Dibayar, ............................... 2018
Plt.Kepala Puskesmas Lelogama Bendahara Dana JKN Non Kapitasi
Puskesmas Lelogama
23,865
Total (Rp)
Terbilang : Rp
Mengetahui,
Penanggung Jawab Dana JKN Non Kapitasi Lunas Dibayar, ............................... 20
Kepala Puskesmas .............................. Bendahara Dana JKN Non Kapitasi
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas ...........................
............................................................... .........................................................
NIP.
Lembaran Ke : I / II / III / IV
No. BKU :
Kode Rek :
Tahun Anggaran : 2017
Tanggal : .................. 2017
upiah = = =
an (Alat Tulis Kantor / ATK) Dana JKN Non Kapitasi
Kabupaten Kupang Periode Bulan ............. s/d
23,865
..........................................................
NIP
Lembaran Ke : I / II / III / IV
No. BKU :
Kode Rek :
Tahun Anggaran : 2018
Tanggal : .................. 2018
KUITANSI
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang
Banyaknya Uang : = = = Tiga Puluh Empat Ribu Lima Ratus Rupiah = = =
Untuk Pembayaran : Tanda Terima Belanja Manajemen Dinas Kesehatan (Alat Tulis Kantor / ATK) Dana JKN Non Kapitasi
Puskesmas Lelogama Kecamatan Amfoang Selatan Kabupaten Kupang Periode Bulan September s/d
Oktober tahun 2017 dengan rincian sebagai berikut :
Mengetahui,
Penanggung Jawab Dana JKN Non Kapitasi Lunas Dibayar, ............................... 2018
Plt.Kepala Puskesmas Lelogama Bendahara Dana JKN Non Kapitasi
Puskesmas Lelogama
KUITANSI
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang
Banyaknya Uang : = = = Empat Puluh Satu Ribu Lima Ratus Lima Puluh Rupiah = = =
Untuk Pembayaran : Tanda Terima Belanja Manajemen Dinas Kesehatan (Alat Tulis Kantor / ATK) Dana JKN Non Kapitasi
Puskesmas Lelogama Kecamatan Amfoang Selatan Kabupaten Kupang Periode Bulan Januari s/d
April tahun 2018 dengan rincian sebagai berikut :
Mengetahui,
Penanggung Jawab Dana JKN Non Kapitasi Lunas Dibayar, ............................... ...2018
Plt.Kepala Puskesmas Lelogama Bendahara Dana JKN Non Kapitasi
Puskesmas Lelogama
KUITANSI
850000
Terbilang : Rp 850,000
Mengetahui / Menyetujui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang Bendahara Pengeluaran
Pengguna Anggaran
KUITANSI
875000
Terbilang : Rp 875,000
Mengetahui / Menyetujui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang Bendahara Pengeluaran
Pengguna Anggaran
KUITANSI
675000
Terbilang : Rp 675,000
Mengetahui / Menyetujui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang Bendahara Pengeluaran
Pengguna Anggaran
KUITANSI
606250
Terbilang : Rp 606,250
Mengetahui / Menyetujui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang Bendahara Pengeluaran
Pengguna Anggaran
KUITANSI
273750
Terbilang : Rp 273,750
Mengetahui / Menyetujui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang Bendahara Pengeluaran
Pengguna Anggaran
KUITANSI
522500
Terbilang : Rp 522,500
Mengetahui / Menyetujui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang Bendahara Pengeluaran
Pengguna Anggaran