MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

SMP MUHAMMADIYAH AL MUJAHIDIN

(FULL DAY SCHOOL – BOARDING SCHOOL)
TERAKREDITASI “A”
Jalan Wonosari – Jogja Km.5, Logandeng, Playen, Gunungkidul 55861
Telp. (0274)2910411, Email: smpm.almujahidin@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN/RAZIA

Pada hari ini…………. Tanggal….… bulan………..................tahun duaribu dua puluh dua, telah
diadakan razia /pemeriksaan barang-barang milik siswa yang di larang berdasarkan peraturan
dan tata tertib sekolah yang dilaksanakan oleh tim Kesiswaan, dengan hasil sebagai berikut :
1. Pemeriksaan dilakukan pada siswa kelas……………
2. Sasaran pemeriksaan adalah :
a. Tas Siswa , memeriksa isi Tas seluruh siswa
b. Kelas, memeriksa kebersihan kelas
c. Pribadi siswa, memeriksa kerapihan pakaian siswa

3. Barang-barang yang dilarang adalah sebagai berikut :

a. HP
b. Senjata Tajam
c. Minuman Keras
d. Gambar-gambar atau Buku Pornografi
e. Video Porno
f. Obat-obatan terlarang
g. Dan lain-lain
4. Dari hasil pemeriksaan tersebut ditemukan , sebagai berikut :
No Barang Yang ditemukan Jumlah Pemilik Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

5. Barang –barang tersebut diamankan dan diserahkan kepada Petugas Piket Guru/PKM
Kesiswaan untuk ditindaklanjuti
6. Siswa yang terkena pemeriksaan , agar menghadap kepada PKM Kesiswaan atau
Ruangan Kantor untuk membuat surat pernyataan.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Petugas Razia

………………………………………………..
 MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
SMP MUHAMMADIYAH AL MUJAHIDIN
(FULL DAY SCHOOL – BOARDING SCHOOL)
TERAKREDITASI “A”
Jalan Wonosari – Jogja Km.5, Logandeng, Playen, Gunungkidul 55861
Telp. (0274)2910411, Email: smpm.almujahidin@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………….
NIS/NISN : ………………………………………..
Kelas : ………………………………………..

Menyatakan bahwa :
1. Pada hari…………tanggal……. Bulan………………… tahun dua ribu dua puluh dua telah
diadakan razia/pemeriksaaan barang barang milik saya oleh Tim Kesiswaan.
2. Dari hasil pemeriksaan, ditemukan bahwa saya membawa
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Berdasarkan peraturan/Tata Tertib sekolah, barang-barang tersebut termasuk kedalam
barang yang dilarang untuk dibawa ke sekolah.
4. Sehubungan dengan hal itu, maka saya siap dan bersedia untuk dikenakan sanksi
sesuai dengan aturan sekolah
5. Saya berjanji tidak akan mengulanginya kembali, Jika ternyata saya mengulangi
perbuatan saya tersebut, maka barang-barang yang saya bawa tersebut bersedia untuk
di sita dan tidak dikembalikan lagi kepada saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya,sebagai bentuk pertanggung
jawaban saya tanpa ada paksaaan dari siapapun.

Logandeng, ………………………. 2022

Yang Mennyatakan,

………………………………………………..

Saksi-Saksi :

1. Petugas Razia : ………………………………………………………………

2. TIM Kesiswaan : ……………………………………………………………………