PARTE 2 DE LA GUIA DE FARMA 3ER PARCIAL

GOTA
Epidemiología

⁻ Afecta a 1-4% de los adultos

⁻ Afecta 2 a 6 veces más a hombres vs mujeres
⁻ Incrementa 10% en >80 años
⁻ incidencia 2.6 por 1000 personas
⁻ Adultos edad media, ancianos, mujeres posmenopáusicas

Patogénesis de hiperuricemia

⁻ Urato es forma ionizada de a. úrico

⁻ Hiperuricemia se define 6.8mg/dl
⁻ Incremento producción de a. úrico causa 10% gota
⁻ Hipoexcreción nivel renal causa 90% gota

Sobreproducción ácido úrico
Deficiencia enzimática
⁻ Sd Lesch-Nyhan (hipoxantina-guanina fosforibosiltransferasa)
⁻ Incremento fosforibosil-pirofosfato sintetasa
Dieta
⁻ Carnes, mariscos, cervezas
Producción endógena
⁻ Malignidad, enf hematológica o inflamatoria
⁻ Obesidad (leptina)
Disminución excreción ácido úrico
⁻ 2/3 eliminacióh renal, resto GI
⁻ Renal: transportador URAT1, OAT1, OAT3
Alteraciones genéticas:
⁻ Polimorfismos SLC22A12, SLC2A9
Alteración del gen transportador ABCG2
Alteración SLC22A11, GCKR, LRRC16A, PDZK1
FACTORES DE RIESGO
Sobreproducción (10%)
⁻ Dieta rica en purinas: Carne (res, puerco, cordero); Mariscos
(camarones, atún); Cerveza
⁻ Síntesis endógena de purinas: Neoplasias; Sindrome de lisis tumoral
⁻ Almacenamiento de purina: Deficiencia HGPRT; Deficiencia PRPS
⁻ Alteración purina: Enfermedades por almacenamiento de glucógeno
Factor de riesgo: Hombre; Edad; Obesidad
Hipoexcreción (90%)
⁻ Excresión urinaria: Diuréticos; Falla renal
⁻ Reabsorción urinaria: Alcohol; Defectos genéticos
Hiperuricemia: Excresión digestiva; Excresión renal
Fármacos: Diuréticos; Ciclosporina; Tacrolimus; IECA; ARA-II (no losartan);
Betabloqueadores; Pirazinamida; Ritonavir
Otros: Edad (ancianos); Menopausia; ERC; Sobrepeso, obesidad;
Hipertensión; Dislipidemia; ICC, SAOS; Anemia, anemia células falciforme;
Psoriasis
Clínica: 4 fases Radiología

1. Hiperuricemia asintomática: ⁻ Etapas tempranas puede ser normal

⁻ No signos o síntomas ⁻ Etapa crónica:
⁻ Niveles ácido úrico >7mg/dl ⁻ Nódulos densos en tejidos blandos peri o articulares
2. Ataque agudo de gota: ⁻ Depósito de UMS en cartílago
⁻ Generalmente monoarticular ⁻ Disminución espacio articular
⁻ Dolor agudo que incrementa en horas ⁻ Erosiones intra o yuxtaarticulares con márgenes en sacabocado
⁻ Signos de inflamación
⁻ Predilección Msls: podagra (1MTF), tarso, metatarso, tobillos, rodillas, Ultrasonido
muñecas, olecranon ⁻ Cristales UMS manchas hiperecogénicas o focos punteados brillantes
⁻ Fiebre, cefalea, malestar general Diferencial: artritis séptica ⁻ Imagen en tormenta de nieve
3. Periodo intercritico: ⁻ Erosiones óseas
⁻ Cede el dolor, ausencia de sintomas y el periodo se interrumpe por ⁻ Cartilago articular "signo doble contorno"
un nuevo ataque ⁻ Tofos: Hiper/hipoecogenico rodeado de anillo anecoico
⁻ Se puede presentar con o sin tx médico
4. Gota tofácea crónica: Tratamiento
⁻ Destrucción articular
Ataque agudo: Colchicina; AINE; Esteroides
⁻ Tofos
Colchicina:
Diagnóstico ⁻ Dosis 1.8mg (1.2mg carga, o.6mg a 1hr después)
Hiperuricemia no es igual a gota: ⁻ Intolerancia GI (diarrea, náusea, vómito) Neutropenia, toxicidad
medular
⁻ AU 7-7.9mg/dl solo 0.09% desarrolla gota ⁻ Ajuste renal. Contraindicado ERCV
⁻ AU 8-8.9mg/dl el 0.4% desarrolla gota ⁻ Dosis máxima 2mg
⁻ AU> 9 mg/dl solo 0.5% tiene gota
AINE
Durante los ataques agudos de gota los niveles AU pueden ser normales
⁻ Utilizados a dosis máximas
Gold estándar: ⁻ Uso concomitante de IBP

⁻ Aspirado de liquido sinovial: (analizar primeras 4hrs / refrigerar 4C) Esteroides

⁻ Identificación de cristales de urato monosódico con microscópico de
luz polarizada ⁻ Dosis 3omg/d por 7 dias
⁻ Cristales en forma de aguja ⁻ Indicado en pt con contraindicación de uso de AINE o colchicina
⁻ Birrefringencia negativa (color amarillo cuando se alinean paralelo al ⁻ Inyección intra-articular en monoartritis
compensador) Bloqueadores de IL-1
Análisis liquido sinovial: ⁻ Pacientes con recaídas frecuentes
⁻ Tipo infamatorio, cultivo negativo ⁻ Aquellos con contraindicación de uso colchicina, AINE, esteroide
⁻ Ácido úrico en orina de 24hrs: >8oomg/24h producción incrementada ⁻ Anakinra
⁻ Pruebas de función renal ⁻ Canakinumab
Educación del paciente: Febuxostat

⁻ Pérdida de peso ⁻ Inhibidor de xantina oxidasa

⁻ Evitar consumo de cerveza, alcohol, bebidas azucaradas ⁻ Más potente que alopurinol
⁻ Restricción de carnes rojas y mariscos ⁻ Dosis máxima Bo-120mg/d
⁻ Primera línea o en pt intolerantes o refractarios a alopurinol
Evitar fármacos hiperuricemiantes: ⁻ Asociado eventos cardiovasculares
⁻ Tiazidas ⁻ Evitar en insuficiencia cardiaca
⁻ Betabloqueadores
⁻ ARA-II (no losartan) FÁRMACOS PARA ENFERMEDADES
⁻ ASA dosis cardioprotectoras (cambio clopidogrel) INFLAMATORIAS
⁻ Inhibidores de canales de calcio y losartan efecto uricosúrico

Fármacos hipouricemiantes
 INDOMETACINA
⁻ Indicados en gota severa o litiasis renal
Es un farmaco antiinflamatorio no esteroideo, perteneciente a la familia de
⁻ Pacientes con comorbilidades cardiovasculares o renales
derivados del ácido indolacético. Con propiedades analgésicas y antipireticas
⁻ Aquellos con niveles AU >8mg/dl o< 40 años
se usa principalmente en el tratamiento de la artritis reumatoide, aunque otros
* Inicio de bx se asocia riesgo incrementado de ataque agudo de gota
usos son la dismenorrea primaria, artritis juvenil, sindrome de reiter,
por la movilización de cristales
enfermedad de Paget, seudogota aguda, dolor torácico pleuritico y
Profilaxis dosis bajas colchicina o AINE durante 6 meses, de forma
pericarditis. En los neonatos prematuros, acelera el cierre del ductus
crónica en gota tofácea
arteriosus patente.
Alopurinol
 MECANISMO DE ACCION
⁻ Inhibidor de xantina oxidasa ⁻ Inhibición de la síntesis de prostaglandinas y a la inhibición de la
⁻ Metabolito activo: oxipurinol migración leucocitaria a las áreas inflamadas. Pero además otros
⁻ Dosis diaria 30omg/d, máxima 800-9oomg/d mecanismos que contribuyen a su actividad antiinflamatoria son la
⁻ No prescribir con azatioprina o 6-mercaptopurina inhibición de las fosfodiesterasas con el consiguiente aumento de las
concentraciones intracelulares del adenosin monofosfato y la
Eventos adversos: interferencia con la producción de anticuerpos infamatorios.
⁻ Es posible que exista un componente periférico en el efecto analgésico.
⁻ Malestar abdominal, náusea, diarrea
Aunque no se conoce muy bien el mecanismo del efecto antipirético de
⁻ Toxicidad renal o hepática
la indometacina, se cree que actuaría inhibiendo la síntesis de
⁻ Nefritis intersticial aguda
prostaglandinas en el hipotalamo.
Sindrome de hipersensibilidad: 0.7/1000 usuarios de alopurinol
FARMACOCINETICA:
⁻ Pustulosis generalizada, Sd Steven Johnson /epidermolisis tóxica,
⁻ La absorción de la indometacina desde el tracto digestivo es rápida y
DRESS
completa. Biodisponibilidad es aproximadamente del 90% tanto para
⁻ Toxicidad medular, hepática, renal -FR: inicio reciente de fármaco,
la formulación convencional como para la formulación de liberación
laujeres, dosis altas, LA*B-5801
sostenida, si bien la absorción es más lenta en este último caso. Por
via rectal, la absorción de la indometacina es aún más rápida que por
vía oral, aunque la cantidad absorbida es algo menor. La
indometacina se une extensamente a las proteínas del plasma (99%).
 Cruza fácilmente la barrera placentaria y se distribuye en la leche
materna, entrando pequeñas cantidades en el sistema nervioso
central.
⁻ La indometacina se metaboliza en el hígado experimentando una
recirculación enterohepática, pero sus metabolitos no muestran
ninguna actividad anti inflamatoria. La eliminación se lleva a cabo de
forma bifásica con una semivida de eliminación de una hora en la
primera fase y de 2.6 a 11 horas en la segunda fase.
Aproximadamente el 30% de la dosis administradas se excreta como
indometacina y su glucurónido en orina siendo el resto eliminado en
las heces después de su metabolización en la bilis.
REACCIONES ADVERSAS
⁻ Se han observado hemorragias intraventriculares en neonatos
tratados con indometacina.
⁻ Durante el tratamiento con aines, incluyendo la indometacina puede
producirse una disfunción renal. Usualmente se produce azoemia
aunque pueden producirse otros sindromes renales tales como
necrosis papilar, sindrome nefrótico, hematuria, proteinuria y nefritis
intersticial.
⁻ Las gastritis, las hemorragias gastrointestinales, las perforaciones del
tracto digestivo y las úlceras pépticas son frecuentes complicaciones
de los tratamientos con indometacina.
⁻ Otros síntomas sobre el tracto digestivo como náuseas y vómitos,
dolor abdominal diarrea, pueden ser minimizados si la indometacina
se administra con los alimentos.
INTERACCIONES
⁻ La administración concomitante de indometacina con otros
antiinflamatorios no esteroidicos, corticosteroldes, alcohol o salicilatos
aumenta el riesgo de reacciones adversas gastrointestinales.
⁻ Como todos los alnes la Indometacina Inhibe la agregación
plaquetaria y puede ocasionar sangrado gástrico y prolongar el tiempo
de sangrado, siendo estos efectos aditivos con los de los
anticoagulantes, fármacos tromboliticos o antlagregantes
plaquetarios, Una notable excepción es la warfarina cuyos efectos no
son potenclados por la Indometacina.
⁻ Pueden producirse importantes Interacciones si la Indometacina se
administra con agentes antitumorales mielosupresores, globulina anti-
timoclto y cloruro de estroncio
⁻ El uso combinado de indometacina con ciclosporina puede ocasionar
azoemia incluso sin que aumenten las concentraciones plasmáticas
de ciclosporina.
⁻ El probenecid reduce el aclaramiento de la indometacina,
posiblemente al interferir con su secreción tubular renal y con su
eliminación biliar.
⁻ La indometacina puede anular los efectos antihipertensivos del
captopril, al antagonizar la vasodilatación producida por las
prostaglandinas.
⁻ La administración de indometacina concomitantemente con
alendronato aumenta en un 70% el riego de desarrollar una úlcera
gástrica.
⁻ El ajo, allium sativum, el jengibre, zingiber officinale, y el ginkgo,
ginkgo biloba, también tienen efectos clínicos significativos sobre la
agregación plaquetaria y puede cer un riesgo potencial de
hemorragias cuando estas plantas se usan con los INES.
CATEGORIA DE EMBARAZO: C y D
 NAPROXENO
Es un fármaco antiinflamatorio no esteroideo que también posee propiedades
analgésicas y antipiréticas. Pertenece a la familia de los ácidos aril
propiónicos.
MECANISMO DE ACCION
⁻ Inhibición periférica de la síntesis de prostaglandinas subsiguiente a la
inhibición de la ciclooxigenasa. Inhibe la migración leucocitaria a las áreas
inflamadas, impidiendo la liberación por los leucocitos de citoquinas y otras
moléculas que actúan sobre los receptores nociceptivos.
⁻ La antipiresis es consecuencia de la vasodilatación periférica debido a una
acción central sobre el centro regulador de la temperatura del hipotálamo.
⁻ Los efectos inhibidores de la síntesis de prostaglandinas tienen, en
cambio, su lado negativo en la citoprotección de la mucosa gástrica y la
función renal (disminuye el flujo renal), así como sobre la agregagión
plaquetaria.
FARMACOCINETICA:
⁻ Se puede administrar como ácido o en forma de sal sódica. En ambos
casos, la absorción gastrointestinal es completa, aunque la sal sódica
 se absorbe más råpidamente que el ácido. Los alimentos reducen la
velocidad de absorción aunque no afectan el % de fármaco absorbido.
⁻ Las concentraciones máximas de naproxeno y de naproxeno sódico
se alcanzan a las 2-4 horas y a las 1-2 horas respectivamente. El
fármaco se une a las proteinas del plasma en un 99%. El naproxeno
cruza la barrera placentaria y se excreta en la leche materna,
alcanzando unas concentraciones que representan el 1% de las
maternas. La semivida plasmática es de 10 a 20 horas.
⁻ Aproximadamente el 30% del fármaco administrado es metabolizado
a 6 desmetil-naproxeno, que no tiene actividad antiinflamatoria. La
eliminación es fundamentalmente urinaria, siendo el 10% fármaco sin
alterar, 5-6% el 6 desmetilnaproxen y el resto conjugados o
glucurónidos. Sólo una pequeña cantidad es eliminada en las heces.
REACIONES ADVERSAS
⁻ Gastrointestinales: un 3-9% de los pacientes se producen
constipación, dolor epigástrico y/o abdominal, náuseas y vómitos.
Algo menos frecuentes son la dispepsia, la diarrea y la estomatitis.
⁻ En menos del 1% de los pacientes tratados con naproxeno se han
observado hemorragias gástricas y úlcera péptica con y sin
perforación.
⁻ Hematológicos: trombocitopenia, pancitopenia, púrpura,
granulocitopenia y leucopenia.
⁻ Se han descrito rash maculopapular y urticaria. Otras reacciones
dermatológicas menos frecuentes son el rash bulloso, la necrólisis
tóxica epidérmica, y la foliculitis pustular eosinofilica
⁻ Se ha asociado en ocasiones una reacción de fotosensibilidad
denominada pseudoporfiria.
⁻ Sistema nervioso central que se manifiestan con una frecuencia del
3-9% son cefaleas, mareos y somnolencia. El vértigo se observa en
el 1% de los casos.
⁻ Cardiovasculares más frecuentes son edema periférico y disnea. En
menos del 1% de los casos se ha descrito fallo cardiaco congestivo.
Menos frecuente es el desarrollo de palpitaciones.
⁻ Se han comunicado efectos secundarios óticos (tinnitus y disminución
de la agudeza auditiva) y deteriqro de la visión en el 1-9% de los
pacientes.
⁻ Las enzimas hepáticas suelen aumentar hasta en el 15% de los
sujetos tratados con AINES. También se ha comunicado casos de
ictericia (incluyendo ictericia colestática) y hepatitis en menos del 1%.
⁻ Pueden producir nefritis intersticial, sindrome nefrótico, hematuria,
proteinuria y necrosis papilar renal.
⁻ Con menor frecuencia, otros fármacos antiinflamatorios (naproxeno,
sulindaco, etc.) también han inducido meningitis aséptica.
INTERACCIONES
⁻ La administración de otros fármacos antiinflamatorios, corticoides o
salicilatos puede incrementar las reacciones adversas
gastrointestinales del naproxeno. La administración de aspirina puede
desplazar al naproxeno de las proteinas a las que se encuentra unido,
lo que aumenta su metabolismo y su excreción. Otros fármacos que
pueden aumentar las reacciones adversas gastrointestinales son el
alendronato y otros bisfosfonatos.
⁻ Los AINES pueden producir sangrado gastrointestinal e inhibición de
la agregación plaquetaria con lo pueden producirse efectos aditivos
con otros fármacos anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y
tromboliticos. Aunque en el caso del naproxeno no se ha observado
una interacción significativa desde el punto de vista clínico con la
warfarina.
⁻ Los efectos del naproxeno sobre las prostaglandinas renales pueden
polenciar los efectos nefrolóxicos de la ciclosporina o de otros
fármacos. Por ejemplo, no se deben coadministrar naproxeno y
cidofovir, debiendose discontinuar el antiinflamatorio al menos una
semana antes de comenzar con el cidofovir.
⁻ El tratamiento con naproxeno puede aumentar las concentraciones
plasmáticas de digoxina, siendo esta interacción más importante en
los pacientes con insuficiencia renal.
⁻ El probenecid, un fármaco que inhibe el aclaramiento renal de muchos
fármacos, aumenta las concentraciones plasmáticas de naproxeno
hasta en un 50% y prolonga su semivida hasta las 37 horas.
⁻ Los AINES reducen la actividad diurética, natriurética y
antihipertensiva de los diuréticos al inhibir las prostaglandinas
renales. La administración concomitante de naproxeno con diuréticos,
en particular con triamterene, aumenta además el riesgo de una
insuficiencia renal por reducción del flujo sanguíneo renal. Los
pacientes tratados con diuréticos que reciban naproxeno deben ser
vigilados por si aparecieran signos de insuficiencia renal. Los
diuréticos ahorradores de potasio como el triamterene y la
espironolactona coadministrados con el naproxeno pueden producir
hiperkaliemia.
⁻ El naproxeno puede reducir la eficacia de fármacos antihipertensivos
como los beta-bloqueantes o los inhibidores de la ECA, debido a su
efecto sobre las prostaglandinas renales.
 ⁻ Las concentraciones de litio con el correspondiente aumento de su
toxicidad pueden aumentar si este fármaco se administra
concomitantemente con el naproxeno.
⁻ El ajo (allium sativum), el jengibre (zingiber officinale) y el ginkgo
(ginkgo biloba) tienen efectos significativos sobre la agregación
plaquetaria que pueden ser aditivos a los del naproxeno. El riesgo de
sangrado es mayor en los pacientes con trombocitopenia causada por
agentes que reduzcan o inhiban la agregación plaquetaria.
CATEGORIA DE EMBARAZO: C y D
 CELECOXIB
Es un inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), con propiedades
antiinflamatorias similares a las de otros fármacos AINES como el naproxeno
o el diclofenaco. El celecoxib se utiliza en el tratamiento de la artritis
reumatoide y la osteoartritis. Debido a su especificidad hacia la
ciclooxigenasa-2, el riesgo de producir efectos adversos a nivel
gastrointestinal.
MECANISMO DE ACCION
⁻ Es un inhibidor no competitivo de la enzima ciclooxigenasa-2 (COX-2) a
diferencia de los AINES convencionales que son inhibidores de la COX 1 y
COX 2.
⁻ Estas enzimas catalizan la conversión del ácido araquidónico a prostaglandina
H2 y a tromboxanos. La COX-2 es importante en la síntesis de sustancias que
participan como mediadoras en la inflamación y el dolor, mientras que la COX-
1 produce prostaglandinas que son beneficiosas para las funciones gástrica y
renal. Sin embargo, como la COX-2 se expresa en los riñones y los inhibidores
selectivos de esta enzima muestran los mismos efectos renales que los
AINES convencionales, cabe preguntarse si los efectos renales de los
antiinflamatorios no esteroídicos convencionales son debidos a la inhibición
de la COX-1 o, por el contrario, se deben a un mecanismo desconocido en el
que participarían tanto la COX-1 como la COX-2. Los AINES no selectivos
como el ibuprofeno o el diclofenaco inhiben los dos tipos de ciclooxigenasa
siendo el celecoxib unas 100 veces más activo frente a la COX-2 que frente a
la COX-1.
FARMACOCINETICA:
⁻ Después de una dosis oral, el celecoxib es bien absorbido alcanzándose los
máximos niveles plasmáticos en unas 3 horas. No se conoce la
biodisponibilidad absoluta del celecoxib. Los alimentos con alto contenido en
grasa retrasan la absorción del celecoxib en una o dos horas y aumentan la
cantidad de fármaco que se absorbe en un 10-20%. Este fármaco se puede
administrar, por tanto con las comidas. El celecoxib se une extensamente a
las proteinas plasmáticas (sobre todo a la albúmina) y se distribuye
ampliamente, siendo el volumen de distribución aproximadamente de 400 L.
El celecoxib se metaboliza a través del sistema enzimático CYP 2C9 del
citocromo P450, habiéndose identificado tres metabolitos inactivos en el
plasma humano. Sólo una pequeña parte de celecoxib sin alterar es
recuperada en la orina y las heces.
⁻ Los metabolitos se eliminan por vía renal y biliar: el 57% de la dosis se
recupera en las heces y el 27% en la orina. El aclaramiento plasmático es de
unos 500 ml/min, y la semivida de eliminación del orden de las 11 horas La
edad avanzada, la insuficiencia hepática o la disfunción renal afectan la
farmacocinética del celecoxib de forma significativa. También influyen sobre
la farmacocinética del celecoxib factores étnicos y raciales (con un 40% más
elevada en los individuos de raza negra).
⁻ Los pacientes de más de 65 años muestran unos valores de las
concentraciones plasmáticas máximas (emax) y de las aues un 40 y 50% más
altas que los pacientes más jóvenes. Además, las mujeres muestran unos
valores más elevados de las aucs que los varones.
REACIONES ADVERSAS
⁻ Efectos gastrointestinales más frecuentes (> 2%) de carácter leve o
moderado son: dispepsia (8.8%), diarrea (5.6%), dolor abdominal (4.1%),
náusea y vómitos (3.5%) y flatulencia (2.2%).
⁻ Otros efectos gastrointestinales menos comunes son anorexia,
constipación, diverticulitis, disfagia, esofagitis, gastritis, gastroenteritis,
reflujo esofágico, hemorroides, hernia de hiato, melena y estomatitis. Solo
en raras ocasiones se han descrito obstrucción gastrointestinal,
perforación, sangrado, pancreatitis y colelitiasis.
⁻ El celecoxib incremento marginalmente las enzimas hepáticas que
expresan la funcionalidad hepática en el 6% de los casos.
⁻ En algunos pacientes tratados con celecoxib puede desarrollarse anemia
(0.6%).
⁻ Los efectos adversos renales graves (insuficiencia renal) o
cardiovasculares (insuficiencia cardíaca congestiva) se han observado
sólo en raras ocasiones (<0.1%).
⁻ Algunas anormalidades de laboratorio que ocurrieron con mayor
frecuencia en los pacientes tratados con celecoxib fueron hipofosfatemia,
nitrógeno ureico elevado y una mayor incidencia de hipercloremia.
⁻ Se han observado reacciones anafilácticas (urticaria y broncoespasmo) en
menos del 2%.
⁻ Otros efectos secundarios del celecoxib (> 2%) han sido mareos, faringitis,
sinusitis, rash e infecciones.
⁻ Otras serias reacciones adversas que se presentaron ocasionalmente (<
0.1%) han sido sincope, fibrilación auricular embolia pulmonar,
tromboflebitis, ictus, gangrena periférica, ataxia y muerte súbita.
INTERACCIONES
 DICLOFENACO
 MECANISMO DE ACCIÓN:
La inhibición de las vías de las ciclooxigenasas (COX-1 y COX-2) vías.El
mecanismo de acción del diclofenaco también puede estar relacionado con la
inhibición de la prostaglandina sintetasa.

⁻ Fármacos que inhiben el CYP2C9 se debe realizar con precaución.

Algunos fármacos que inhiben dicho sistema enzimático son la
amiodarona, cloramfenicol, cimetidina, fluconazol, fluoxetina,
fluvastatina, fluvoxamina, isoniazida, ketoconazol, metronidazol,
omeprazol, sertralina, sulfonamidas y zafirlukast.
⁻ El celecoxib es un inhibidor del citocromo P450 2D6 y, por lo tanto,
todos los fármacos que son metabolizados a través de esta vía, verán
reducido su metabolismo y aumentadas sus concentraciones. Más de  FARMACOCINÉTICA:
30 fármacos son metabolizados por este sistema, incluyendo los
Después de una dosis oral, el diclofenaco se absorbe en 100% después de la
agonistas opiáceos (p.Ej. Morfina), antidepresivos triciclicos,
administración oral en comparación con la administración intravenosa, medida
antiarritmicos (p.Ej. Encainida, flecainida o propafenona),
por la recuperación de la orina. Sin embargo, debido al metabolismo de primer
antipsicóticos (p.Ej haloperidol) y beta-bloqueantes (p.Ej.
paso, sólo alrededor del 50% de la dosis absorbida es disponible
Propranolol).
sistémicamente. Después de la administración oral repetida, no se produce
⁻ La administración concomitante de metotrexato y antiinflamatorios de
acumulación del fármaco en plasma. La presencia de alimentos retrasa la
cualquier tipo (incluyendo los inhibidores de la COX-2) puede
absorción y disminuye las concentraciones plasmáticas máximas, pero no
ocasionar efectos tóxicos graves producidos por el metotrexato.
afecta la absorción global.
⁻ Se ha comprobado un aumento de las concentraciones de litio del 1/%
en pacientes tratados con 450 mg de litio 2 veces al dia y 200 mg de El volumen aparente de distribución del diclofenac de 1,3 L/kg. El diclofenac
celecoxib 2 veces al día. se une extensamente (> del 99%) a las proteínas séricas humanas,
⁻ Los inhibidores de la COX-2 podrían reducir los efectos principalmente a la albúmina. La unión a proteínas séricas es constante en el
antihipertensivos de los inhibidores de la ECA. intervalo de concentraciones (0,15 a 105 mg / mL) logrado con las dosis
⁻ Los inhibidores selectivos de la COX-2 pueden reducir en algunos recomendadas.
pacientes los efectos natriuréticos de la furosemida y de los diuréticos
tiazídicos. Además, el uso concomitante de celecoxib con diuréticos  REACCIONES ADVERSAS
aumenta el riesgo de un fallo renal secundario a la reducción del flujo
-Tracto gastrointestinal: frecuentes: dolor epigástrico, náuseas, vómitos,
renal.
diarrea, calambres abdominales, dispepsia, flatulencia, anorexia.: poco
⁻ La administración de antiácidos a base de sales de magnesio o de
frecuentes: hemorragia gastrointestinal (hematemesis, melena, diarrea
aluminio reduce las concentraciones plasmáticas de celecoxib en un
sanguinolenta), úlcera gástrica o intestinal con o sin hemorragia o perforación;
37%, pero sólo reduce las áreas bajo la curva en un 10%.
raros: estomatitis aftosa, glositis, lesiones esofágicas, bridas intestinales en
⁻ El celecoxib podria reducir la eficacia terapéutica de la terapia
región diafragmática, trastornos del tracto intestinal bajo como colitis
fotodinámica.
hemorrágica inespecífica y exacerbación de colitis ulcerativa o enfermedad de
Crohn; estreñimiento, pancreatitis.
CATEGORIA DE EMBARAZO: C
-Sistema nervioso central: frecuentes: cefaleas, mareos, vértigo; poco
frecuentes: somnolencia; raros: trastornos sensoriales, incluyendo
parestesias, trastornos de la memoria, desorientación, insomnio, irritabilidad,
convulsiones, depresión, ansiedad, pesadillas, temblor, reacciones psicóticas,
meningitis aséptica.
-Órganos sensoriales especiales. raros: trastornos de la visión (visión
borrosa, diplopía), alteración de la capacidad auditiva, tinnitus, alteraciones
del gusto.
-Piel: frecuentes: erupciones cutáneas.: poco frecuentes: urticaria;
raros:erupciones vesiculares, eccemas, eritema multiforme, síndrome de
Stevens-Johnson, síndrome de Lyell (epidermólisis tóxica aguda),
eritrodermia (dermatitis exfoliativa), caída del cabello, reacción de
fotosensibilidad, púrpura, inclusive púrpura alérgica.
-Riñones.: poco frecuentes: edema. raros:: fallo renal agudo, trastornos
urinarios, tales como hematuria, proteinuria, nefritis intersticial, síndrome
nefrótico, necrosis papilar.
-Hígado: frecuentes: aumento de las transaminasas séricas; poco frecuentes:
hepatitis con o sin ictericia. raros:hepatitis fulminante.
-Sangre: raros: trombocitopenia, leucopenia, anemia hemolítica, anemia
aplásica, agranulocitosis.
-Hipersensibilidad: poco frecuentes: reacciones de hipersensibilidad, tales
como asma, reacciones sistémicas anafilácticas/anafilactoides, incluyendo
hipotensión; raros: vasculitis, neumonitis.
-Sistema cardiovascular: raros: palpitaciones, dolor torácico, hipertensión,
insuficiencia cardíaca congestiva.
 INTERACCIONES
-Litio y digoxina: diclofenac puede aumentar la concentración plasmática de
litio y digoxina.
-Diuréticos: como otros antiinflamatorios no esteroideos, diclofenac puede
disminuir la acción de los diuréticos. El tratamiento concomitante con
diuréticos ahorradores de potasio puede asociarse con una hiperpotasemia,
lo cual hace necesaria la monitorización frecuente de los niveles séricos de
potasio.
-Antiinflamatorios no esteroideos: la administración simultánea de diversos
antiinflamatorios no esteroideos por vía sistémica puede aumentar la
frecuencia de aparición de efectos indeseados.
-Anticoagulantes: aunque los estudios clínicos no parecen indicar que
diclofenac influya sobre la acción de los anticoagulantes, existen informes
aislados que muestran un aumento del riesgo de hemorragia con el empleo
de terapia combinada de diclofenaco y anticoagulantes. Por consiguiente, se
recomienda una estrecha vigilancia en tales pacientes.
-Antidiabéticos: los ensayos clínicos han demostrado que diclofenac puede
administrarse junto con antidiabéticos orales sin que influya sobre su efecto
clínico. Sin embargo, existen casos aislados de efectos tanto hipo como
hiperglucémicos con diclofenac que precisaron modificar la dosificación de los
agentes hipoglucemiantes.
-Metotrexato: se procederá con precaución cuando se administren agentes
antiinflamatorios no esteroideos menos de 24 horas antes o después de un
tratamiento con metotrexato, ya que puede elevarse la concentración
plasmática de metotrexato y, en consecuencia, aumentar la toxicidad del
mismo.
-Ciclosporina: debido a los efectos de los agentes antiinflamatorios no
esteroideos sobre las prostaglandinas renales, puede producirse un aumento
de la nefrotoxicidad de la ciclosporina.
-Antibacterianos quinolónicos: existen informes aislados de convulsiones
que pueden haber sido debidas al uso concomitante de quinolonas y
antiinflamatorios no esteroideos
 CATEGORÍA DE EMBARAZO: B/D
 MELOXICAM
Derivado de oxicam, pertenece a una familia de anti-inflamatorios no
esteroídicos (AINES) a la que también pertenecen la piroxicam y el isoxicam.
El meloxicam está indicado para el tratamiento de los signos y síntomas de la
osteoartritis y también se usa como analgésico para aliviar el dolor ligero a
moderado. Aunque a menudo el meloxicam es citado en la literatura como un
inhibidor de la COX-2, es considerablemente menos selectivo frente a esta
enzima que los verdaderos inhibidores como el celecoxib o el rofecoxib.
La combinación de meloxicam, inhibidor de COX-2, en dosis de 15mg junto
con Levonogestrel, ha demostrado que podría bloquear la ruptura folicular
incluso después del pico de LH. En un estudio piloto la administración de
meloxicam solo (15 o 30 mg durante 5 días) habría demostrado ser eficaz para
interrumpir la ovulación
 MECANISMO DE ACCIÓN
Inhibe las enzimas COX-1 y COX-2 (ciclooxigenasas). Estas enzimas
catalizan la conversión de ácido araquidónico a prostaglandina G2, que a su
vez es precursora de otras prostaglandinas y del tromboxano. Mientras que la
COX-2 favorece la síntesis de mediadores de la inflamación y del dolor, la
COX-1 interviene en la síntesis de prostaglandinas que parecen tener un
efecto beneficioso sobre la mucosa gástrica y la función renal.
-El meloxicam es más selectivo hacia la COX-2 que la indometacina, pero
menos que los inhibidores selectivos de esta enzima como el celecoxib o el
rofecoxib. Las concentraciones inhibitorias 50 de COX-1/COX-2 es de 2
En comparación con los anti-inflamatorios no esteroídicos tradicionales, el
meloxicam no inhibe la agregación plaquetaria inducida por colágeno o ácido
araquidónico, pero sí reduce de forma significativa la producción de
tromboxano en las plaquetas.
 FARMACOCINÉTICA
El meloxicam se administra por vía oral, aunque también se puede administrar
por vía intramuscular o rectal. Después de su administración oral, la absorción
es lenta alcanzándose las concentraciones plasmáticas más elevadas a las 4-
5 horas. La biodisponibilidad absoluta es del 90%. El fármaco experimenta
una recirculación gastrointestinal, ya que se observa un segundo pico de
concentraciones máximas a las 12-14 horas. La absorción del fármaco no es
afectada por la presencia de alimentos, pero sí aumentan en un 22% las
concentraciones plasmáticas máximas. El fármaco se une extensamente a las
proteínas del plasma (99%) en particular a la albúmina. En el líquido sinovial
las concentraciones observadas son del 40-50% las concentraciones
plasmáticas, aunque debido al menor contenido en albúmina del líquido
sinovial, es mayor la fracción libre del fármaco.
El meloxicam se metaboliza extensamente por el sistema enzimático CYP2C9
(con una contribución menor del CYP3A4), produciendo 4 metabolitos
inactivos. El 43% de la dosis administrada se excreta en la orina, sobre todo
en forma de metabolitos, mientras que el resto se excreta en las heces. El
porcentaje de fármaco nativo en la orina y las heces es de 0.2% y 1.6%,
respectivamente.
-Tiene una semi-vida de eliminación de 15 a 20 horas.
-En los pacientes con disfunción renal, las concentraciones plasmáticas del
meloxicam disminuyen en función de la gravedad de la disfunción, aunque el
aclaramiento global aumenta debido a la menor unión del fármaco a las
proteínas del plasma.
-Las mujeres muestran unas concentraciones plasmáticas de meloxicam más
bajas en comparación con los hombres de su misma edad. En la situación de
equilibrio, la semi-vida de eliminación es de 17.9 horas para las mujeres y de
21.4 horas para los hombres
 REACCIONES ADVERSAS
-Los efectos gastrointestinales más frecuentes observados con las dosis de
7.5 y 15 mg/día de meloxicam fueron: dolor abdominal (1.9% vs. 2.6%) ,
diarrea (7.8% vs. 3.2%), dispepsia (4.5% vs. 4.5%), flatulencia (3.2% vs. 3.2%)
y náusea/vómitos (3.9% vs. 3.8%).
-Otros efectos gastrointestinales menos frecuentes (0.1-1.9%) son colitis,
xerostomía, úlcera péptica, eructación, esofagitis, gastritis, reflujo
gastroesofágico, sangrado del tracto digestivo, hematemesis, melena,
pancreatitis, perforaciones digestivas y estomatitis ulcerosa.

-Hasta en un 15% de los pacientes tratados con meloxicam (y también con
otros AINES) puede desarrollarse una elevación de las transaminasas o una
hiperbilirrubinemia
-Se han comunicado hepatitis en <0.1%
-Se ha reportado anemia (0-4-1%) y otras reacciones adversas hematológicas
poco frecuentes durante un tratamiento con meloxicam (leucopenia, púrpura,
trombocitopenia). En muy raras ocasiones (< 0.1%) se ha producido
-Las reacciones alérgicas o respiratorias son poco frecuentes (0.1-1.9%) e
incluyen angioedema, asma, broncoespasmo, disnea y fiebre. Muy raras
veces (<0.1) se han comunicado reacciones anafilácticas.
-Otros efectos adversos relativamente frecuentes (pero similares a los del
placebo) son: mareos (2.6—3.8% vs. placebo 3.2%), síntomas gripales (4.5-
5.8% vs. placebo 5.1%), faringitis (0.6—3.2% vs. placebo 1.3%) e infecciones
del tracto respiratorio superior (1.9—3.2% vs. placebo 1.9%).
-En un 2.6% de los pacientes tratados con 7.5 mg de meloxicam se produjo
un rash inespecífico, en un 0.6% de los tratados con dosis de 15 mg/día
-Son contados los casos en los que el tratamiento con meloxicam ha estado
asociado a un eritema multiforme, a una necrólisis tóxica epidérmica o a un
síndrome de Stevens-Johnson.
-El edema (en su más amplia definición) ha sido observado en el 1.9-4.5% de
los pacientes tratados con meloxicam.
-Otros efectos adversos infrecuentes (0.1-1.9%) relacionados con la retención
de fluidos son aumento de peso, insuficiencia cardíaca e hipertensión.
-Igualmente son infrecuentes reacciones adversas de tipo renal como
albuminuria, azoemia, aumento de la creatinina sérica, hematuria e
insuficiencia renal.
-La nefritis intersticial se presenta en < 0.1% de los casos.
 INTERACCIONES
-Inhibidores de la ECA: los anti-inflamatorios no esteroídicos incluyendo el
meloxicam, pueden reducir el efecto antihipertensivo de los inhibidores de la
enzima de conversión de la angiotensina, pudiendo ocasionar un descontrol
de la hipertensión
-Aspirina: la administración de 1 g de aspirina dos veces al día a voluntarios
sanos aumentó ligeramente la AUC (10%) y las Cmax (24%) del meloxicam.
-Colestiramina: la administración de colestiramina durante 4 días antes de
iniciar un tratamiento con meloxicam aumenta el aclaramiento de este último
en un 50% con una reducción paralela de las AUCs y de la semivida de
eliminación.
-Furosemida: los antiinflamatorios no esteroídicos, incluyendo el meloxicam,
pueden reducir los efectos natriuréticos de la furosemida y de los diuréticos
tiazídicos.
-Litio: la administración de meloxicam induce una elevación de los niveles
plasmáticos de litio y una reducción de su aclaramiento renal.
-Warfarina: la administración concomitante de meloxicam y warfarina puede
aumentar el riesgo de sangrado en pacientes anticoagulados
-Otros fármacos gastrolesivos: el tratamiento con meloxicam en pacientes
que consumen alcohol o reciben corticosteroides u otros AINES debe ser
cuidadosamente vigilado. Puede producirse un efecto aditivo de las
reacciones adversas sobre el tracto digestivo.
 CATEGORÍA DE EMBARAZO: C/D
 COLCHINA
Es un alcaloide tricíclico liposoluble derivado de la planta colchicum autimnale.
 MECANISMO DE ACCIÓN:
La colchicina ejerce su acción principalmente a través de la inhibición de la
polimerización de los microtúbulos del citoesqueleto celular. Por su capacidad
de asociarse a la tubulina, proteína microtubular, la colchicina interrumpe así
la polimerización de los microtúbulos y esto afecta a una variedad de procesos
esenciales celulares que incluyen formación del huso mitótico, el
mantenimiento de la forma, señalización, división, migración y transporte
celular, por lo cual, la colchicina interfiere con varias señales inflamatorias
como la adhesión y reclutamiento de neutrófilos, la producción de superóxido,
la activación del inflamosoma, la vía del efector RhoA/Rho cinasa y la vía del
factor nuclear κB (NF-κΒ, nuclear factor κΒ) inducido por el factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-α, tumor necrosis factor alpha), atenuando así la respuesta
inflamatoria. En particular, la colchicina inhibe el ensamblaje del inflamasoma
NLRP3 (del inglés nucleotide oligomerization domaine, leucine-rich repeate,
and pyrin), resultando en la inhibición de la liberación de la IL-1β y la expresión
de otras citosinas e interleucinas proinflamatorias importantes, como la IL-6
 FARMACOCINÉTICA
-Tiene rápida absorción por vía oral, alcanzándose el pico plasmático a los
30- 120 minutos, con importante circulación enterohepática y un tiempo de
vida media de eliminación de 20 a 40 horas. En el torrente sanguíneo,
aproximadamente el 40% de colchicina se une a la albúmina, consiguiendo
concentraciones elevadas en hígado, riñón, bazo y tracto
gastrointestinal.
-Es metabolizada predominantemente por vía hepática por
desmetilación y un 20 % se elimina sin modificarse por vía renal10. Aunque el
máximo de concentraciones plasmáticas ocurren a una hora de ser
administrada, los efectos antiinflamatorios máximos se
desarrollan de 24 a 48 horas basados en la acumulación intraleucocitos. La
colchicina alcanza concentraciones mucho más altas en los leucocitos que en
el plasma y persiste en ellos por varios días después de la administración oral
- Experimenta una intensa recirculación enterohepática que puede ser, en
parte, responsable de sus efectos tóxicos sobre el tracto digestivo. La
distribución es muy rápida distribuyéndose en el plasma en 3-5 minutos.
-Una gran parte del fármaco y sus metabolitos penetran en el tracto digestivo
y se encuentran presentes en la bilis, hígado, riñón y bazo. La colchicina no
se une fuertemente a las proteínas plasmáticas por lo que el fármaco es
rápidamente aclarado de la circulación sanguínea. La semi-vida de
eliminación oscila entre 1.7 a 20.9 horas en los sujetos con la función renal
normal, pudiendo ser mayor en pacientes con insuficiencia renal. La
eliminación es por vía renal (10-20%) y sobre todo biliar (70-80%). El
aclaramiento renal aumenta en los pacientes con enfermedades hepáticas.
 REACCIONES ADVERSAS
-Se describen como intolerancias consistentes en diarrea, dolor abdominal,
náuseas, vómitos, que se presentan en el 10-15 % de los casos y que
contribuyen a la interrupción del tratamiento.
-con dosis mayores de 2mg/día, se han reportado casos raros de neuritis
periférica reversible, miopatía, alopecia, inhibición de la espermatogénesis,
pero no de la fertilidad, déficit de vitamina B12 y supresión de la medula ósea;
con el uso continuo de colchicina a dosis de 2mg/día.
-Depresión de la médula ósea con anemia aplástica, agranulocitosis y/o
trombocitopenia en pacientes bajo tratamientos crónicos.
-En caso de aparición de estos síntomas, fármaco debe ser discontinuado. Se
han observado también dermatosis y, muy raramente, reacciones de
hipersensibilización.
 INTERACCIONES
-Los efectos de la colchicina son inhibidos por los agentes acidificantes y
potenciados por los agentes alcalinizantes.
-La colchicina puede aumentar la sensibilidad a los fármacos depresivos del
sistema nervioso central y aumentar la respuesta a los agentes
simpaticomiméticos.
-La colchicina puede exacerbar los efectos de la radioterapia y de los agentes
que deprimen la médula ósea.
-La colchicina reduce la absorción de la cianocobalamina (vitamina B12)
posiblemente debido a sus efectos sobre la mucosa gastrointestinal.
-La ingestión de alcohol puede incrementar los efectos secundarios de la
colchicina sobre el tracto digestivo.
-Igualmente, los anti-inflamatorios no esteroídicos (AINES) pueden potenciar
las reacciones adversas de la colchicina sobre el tracto digestivo.
-Se ha descrito un caso de nefrotoxicidad por ciclosporina al añadir al
tratamiento colchicina, debido a un aumento de las concentraciones
plasmáticas de la ciclosporina
-La eritromicina interfiere con el metabolismo de la colchicina que puede
acumularse en el organismo produciendo efectos tóxicos que se manifiestan
por fiebre, molestias gastrointestinales, mialgia y leucopenia.
-Tests de laboratorio: se ha observado elevación de las transaminasas y
reducción del número de trombocitos. Puede causar falsos positivos en los
tests de hematuria.
 CATEGORIA DE EMBARAZO: C
 CORTICOESTEROIDES:
Los glucocorticoides son agonistas altamente liposolubles, que difunden a
través de la membrana plasmática y se unen al receptor ubicado en el
citoplasma celular.
Los glucocorticoides interactúan con receptores proteicos específicos en los
diversos tejidos blanco para regular la expresión de genes de respuesta a
los corticoides (GRC)
El receptor se encuentra en el citoplasma en forma inactiva hasta que se une
al ligando esteroide. Luego de esta unión, el receptor se activa y transloca al
núcleo.
Cuando se encuentra inactivo el receptor forma un complejo con otras
proteínas incluyendo las denominadas proteínas HSP 70 y 90
La consecuencia del proceso lleva el tiempo que requiere la síntesis de
proteínas, por lo tanto, la mayoría de las acciones de los corticoides no
son inmediatas y se observan varias horas desde la administración.
 INDICACIONES TERAPÉUTICAS:
-Antiinflamatorios: artritis reumatoidea, procesos inflamatorios orgánicos
(colitis ulcerosa, uveítis, etc.)
-Antialérgicos: asma bronquial, eczemas, dermatitis de contacto, fiebre del
hemo
-Inmunosupresores: rechazo de trasplantes, enfermedades autoinmunes
(LES)
-Terapia de remplazo: enfermedades hipofisiarias, insuficiencia suprarrenal
crónica y aguda.
-Antineoplásicos: linfomas, leucemias mieloides
 EFECTOS ANTIINFLAMATORIOS
-Macroscópicamente, glucocorticoides disminuyen los signos y síntomas
de la inflamación: rubor, calor, dolor, tumefacción e incapacidad funcional.
-Macroscópicamente: se observa una reducción de la acumulación de líquidos
en el área inflamada (edema), el depósito de fibrina, la dilatación capilar, la
migración de leucocitos al área inflamada y la actividad fagocítica.
+inhibición de la acumulación de las células macrofagias y neutrófilos en sitios
de inflamación
+Inhibición de la producción (por los neutrófilos) del factor activador de
plasminógeno (FAP), que convierte al plasminógeno en plasma (fibrinolisina).
La plasmina facilita la migración de los leucocitos a los sitios donde se ha
producido un estímulo flogógeno
 EFECTOS ANTIALÉRGICOS
El efecto antialérgico de los glucocorticoides esta mediado por las siguientes
acciones:
-Inhibición de la respuesta de los mastocitos a la IgE
-Inhibición de la liberación de la liberación de histamina (desgranulación de
los mastocitos).
Cabe destacar que los efectos antialérgicos de los glucocorticoides no son
inmediatos, y su utilización debe limitarse a enfermedades alérgicas
crónicas. En los casos de alergias agudas, deben administrarse fármacos de
latencia de acción corta (adrenalina).
 EFECTOS INMUNOSUPRESORES
Leve disminución de los niveles de inmunoglobulinas y de la producción de -Retribuyen la grasa corporal previendo el aumento de la grasa en la parte
anticuerpos. superior del cuerpo y disminuyéndola en la inferior. Se evidencia un aumento
Linfocitopenia, por distribución de los linfocitos por los tejidos linfoideos, del depósito en grasa en la fosa supraclavicular, unión cérvico- dorsal de la
predominantemente los linfocitos T. columna, en tronco y en mejillas. Se observa un adelgazamiento de los
Interferencia en la integración entre anticuerpo (igG) y/o complemento con miembros superiores e inferiores.
célula blanco, por alterar el receptor célula de superficie. -Inhibición de la lipogénesis debido a la interrupción de la entrada de glucosa
Inhibición de la liberación y/o producción de linfocitos (MIF, PAF) que reclutan a los adipocitos.
las células involucradas en la reacción inflamatoria. -Aumento de los triglicéridos plasmáticos en pacientes diabéticos.
Inhibición de la quimiotaxis de neutrófilos y monocitos- macrófagos, o METABOLISMO: proteínas glucocorticoides
inhibiéndose la capacidad fagocitaria. -Los glucocorticoides producen un aumento de catabolismo proteico con la
Los glucocorticoides forman parte de los esquematilizados consecuente liberación de a.a. y de este modo favorece la gluconeogénesis
inmunosupresores para prevenir el rechazo de trasplantes y es utilizado hepática, ya facilitada por el propio efecto de los esteroides. También
como tx de elección en muchas de las enfermedades autoinmunes (LES, disminuyen la utilización de los a.a. para la síntesis de las proteínas y favorece
poliomiositis, glomerulonefritis). su desaminación
 METABOLISMO: Hidratos de carbono (Glucocorticorticoidees) -El efecto anti anabólico proteico produce:
-Los glucocorticoides estimulanan la gluconeogénesis en el hígado a partir *Disminución/atrofia de la masa muscular, debilidad y fatiga muscular proximal
(miopatía corticoidea)
de a. a e inhiben la utilización periférica de glucosa (incorporación en
*Estrías atróficas cutáneas, adelgazamiento de la piel
tejidos como piel, músculo, tejido conjuntivo) al disminuir la expresión de los *Retrazo/alteración de la cicatrización
*Aumento de la fragilidad capilar (equimosis, petequias, hematomas)
GLUT.
*Descenso de la matriz ósea con el riesgo de desarrollo de osteoporosis
-La glucosa formada a partir de los a.a tiene dos caminos: Además, los glucocorticoides producen una disminución de la vascularización
de los músculos, con la consecuente alteración de su nutrición y desarrollo.
Gluconeogénesis (aumento de la formación de glucógeno al acumularse
 METABOLISMO FOSFOCÁLCICO, glucocorticoides
en los hepatocitos) Los glucocorticoides producen diversos efectos en el metabolismo
Salida hacia la sangre incremento la glucemia (efecto contrario a las fosfocálcica:
-Disminución de la absorción de calcio a nivel intestinal (inhibición la acción
acciones de la insulina) de vitamina D, en el ribete intestinal al antagonizaría)
-Estos dos efectos contribuyen a un aumento de glucemia (Hiperglucemia) -Disminución de la reabsorción de calcio por los túbulos renales
-Hiperactividad paratiroidea (aumento de la secreción de PTH)
y generan un incremento de la tolerancia a la glucemia. -Aumento de la actividad de los osteoclastos, con el consecuente incremento
 METABOLISMO: lípidos glucocorticoides de la resorción ósea.
-Inhibición de la actividad de los osteoblastos
Los glucocorticoides tienen los siguientes efectos sobre el Estos efectos favorecen la resorción ósea y generan una reducción de las
reservas corporales totales de calcio y favorecen la aparición de unos de
metabolismo lipídico: los eventos adversos más frecuentes y serios como osteoporosis
-Facilitan la acción lipolítica de las catecolaminas (adrenalina, noradrenalina)  METABOLISMO HIDROELECTROLICO: glucocorticoides
Los glucocorticoides producen a nivel renal un efecto Aldosterona-símil al
con el consiguiente aumento de los niveles de ácidos grasos libres. generar:
-Excreción de potasio (K+)
-Retención de Na+
Esto favorece a la aparición de episodios de hipertensión arterial en
pacientes predispuestos, retención de líquido (edemas, aumento de peso en
poco tiempo) debido al incremento de la cantidad de peso en poco tiempo)
debido al incremento de la cantidad de Na corporal. También se puede
evidenciar insuficiencia cardiaca en determinados pacientes.
-Aumento del aclaramiento de agua libre
 FARMACOCINÉTICA: glucocorticoides
Las características farmacocinéticas más relevantes de los
glucocorticoides son:
-Buena biodisponibilidad: VO. El uso en la piel vasodilatador, en forma de
un parche oclusivo o en grandes extensiones de piel/ mucosas y/o por largo
tiempo, mejora la absorción significativamente.
-Aproximadamente el 90% del cortisol se une a proteínas plasmáticas. En
plasmáticas. En plasma, se unen a una globulina ligadura de
corticoesteroides o transcriptasa (con alta afinidad y baja capacidad) o a la
albumina (con baja afinidad y alta capacidad).
Cuando los niveles de droga, predomina la unión a la globulina especifica
(transcoritina).
-Algunos glucocorticoides son prodrogas (meprednisona, metilprednisona,
deflazacort). Generalmente, la predomina la unión a la globulina específica
(transcortina)
-Sufren metabolismo hepático, generando metabolitos esteroides que son
luego conjugados (ácido glucurónico, sulfatos) para su posterior eliminación
renal.
 EFECTOS ADVERSOS: glucocorticoides
Los efectos adversos más del tx con glucocorticoides son los siguientes:
-Osteoporosis, riesgo de fracturas patológicas
-Síndrome de Cushing iatrogénico
-Miopatías: debilidad muscular proximal, atrofia muscular marcada.
-Patologías oftalmológicas: cataratas subcapsulares, glaucoma de ángulo
abierto.
-Hipertensión arterial: insuficiencia cardiaca, edemas
-Diabetes Mellitus
-Infecciones (virales, fúngicas, bacterianas)
-Psicosis corticoide, alteraciones del humor
-Riesgo Fetal
-Retraso del crecimiento en los niños
Síndrome de Cushing: Glucocorticoides
-Habito Cushingoide: abdomen prominente, miembros superiores e
inferiores delgados, giba o “cuello de búfalo”, “cara de luna llena”, eritema
facial
-Hipertensión arterial, edemas.
-Osteoporosis, fracturas patológicas
-Hiperuricemia, dislipidemias, hipocalcemia.
-Miopatía corticoidea: debilidad muscular
-Alteraciones cutáneas: hematomas o equimosis espontáneas, estrías
cutáneas atróficas rojo vinosas, retraso de la cicatrización de heridas, acné
hirsutsismo.
-Predisposición a infecciones frecuentes (virales, bacterianas, fúngicas)
-Policitemia (aumento del recueno de glóbulos blancos)
-Psicosis corticoidea
-Aumento del depósito de tejido graso en la parte superior del cuerpo en
especial en cuello, espacio supraclavicular, región intraescapular y abdomen.
-Miembros delgados (debido a disminución de la sensibilidad a la insulina de
las células musculares y adipocitos en miembros superiores e inferiores)
-Estrías rojo-vinosas en el abdomen por atrofia de la piel y la ruptura de las
fibras de colágeno.
-Síndrome de supresión:
Se puede evitar disminuyendo paulatinamente la dosis de
glucocorticoides, generalmente con dosis decrecientes del 50% cada 4-7
días hasta la dosis mínima y a partir de ese momento suspender el tx
corticoide. También se puede sustituir con fármacos de igual potencia, pero
menos dosis.
 INTERACCIOES:
-Albendazol, los corticoesteroides reducen el metabolismo de antiparasitario
favoreciendo su toxicidad gastrointestinal y hepática
-Andrógenos, disminuyen la síntesis hepática de CBG, lo que conduce a un
aumento de la fracción libre y posibilidad de mayores efectos adversos.
-Antiácidos que contienen aluminio, colestiramina, fibras laxantes, salvado,
reducen la absorción de corticoesteroides. Para evitar este efecto, separar la
ingesta de estas sustancias por 2 horas.
-Azoles antifúngicos (ketoconazol, itraconazol, voriconazol), macrólidos
(eritromicina, claritromicina) e inhibidores de proteasa (ritonavir), son potentes
inhibidores del citocromo P4503A4 (CYP3A4), aumentan los niveles
plasmáticos de glucocorticoides propiciando efectos adversos.
-Barbitúricos, carbamazepina, didenilhidatoína, hipérico (hierba de San Juan)
y rifampicina, son fuertes inductores de CYP3A4; al aumentar el catabolismo,
reducen los efectos de glucocorticoides.
-Estrógenos, aumentan la síntesis hepática de CBG lo que produce una
disminución de la fracción libre. Hecho sin importancia clínica.
-Extractos de regaliz y derivados (carbenoxolona): reducen el catabolismo de
los glucocorticoides propiciando efectos adversos, y además, por inhibir
ambas 11beta-HSD reducen la activación de las prodrogas prednisona y
metilprednisona.
-Hormonas tiroideas, aceleran el catabolismo de los corticoides lo que lleva a
la pérdida de eficacia.
-Gestagenos y contraceptivos orales; la progesterona reduce el catabolismo
de los glucocorticoides aumentando el efecto e inclusos promoviendo
toxicidad.
-Los glucocorticoides son inductores CYP3A4 por lo que pueden reducir la
eficacia de algunas drogas por aumento de su catabolismo: benzodiacepinas,
tretinoína, quetiapina, praziquantel, estatinas o inhibidores de las tirosín
quinasas (imatinib).
 CATEGORÍA DE EMBARAZO: C/D
 ALOPURINOL
 MECANISMO DE ACCIÓN
El alopurinol es un inhibidor de la xantina oxidasa, que se utiliza en el
tratamiento de la gota. Se puede administrar por vía oral o intravenosa.
El alopurinol actúa sobre el catabolismo de las purinas sin modificar su
biosíntesis. Reduce la producción de ácido úrico al inhibir las reacciones
bioquímicas que conducen a su formación. El alopurinol es un análogo
estructural de la base púrica natural hipoxantina y actúa como un inhibidor de
la xantina-oxidasa, la enzima responsable de la conversión de hipoxantina a
xantina y de xantina a ácido úrico el producto final de catabolismo de las
purinas en el hombre.
-El alopurinol es metabolizado al oxipurinol que también es un inhibidor de la
xantina oxidasa.
 FARMACOCINETICA:
-El alopurinol se absorbe en un 90% en el tracto digestivo. Los niveles
plasmáticos son máximos aproximadamente a las 1.5 y 4.5 horas para el
alopurinol y el oxipurinol, respectivamente. Después de una dosis única de
300 mg los niveles máximos alcanzados son 3 mg/ml de alopurinol y de 6.5
mg/ml de oxipurinol. Aproximadamente el 20% del alopurinol ingerido se
excreta en las heces.
-Debido a su rápida oxidación a oxipurinol y a un aclaramiento renal igual a su
filtración glomerular, la semi-vida plasmática del alopurinol es de 1.5 horas. El
oxipurinol tiene una semivida más larga (unas 15 horas). Mientras que el
alopurinol es eliminado por filtración glomerular, el oxipurinol se reabsorbe por
los túbulos renales de una forma similar a como lo hace el ácido úrico. El
aclaramiento del oxipurinol es aumentado por los fármacos uricosúricos y, en
consecuencia, la asociación de un uricosúrico al alopurinol reduce los efectos
de este sobre la xantina oxidasa y aumenta la excreción de ácido úrico en la
orina.
 EFECTOS ADVERSOS
-Reacciones cutáneas: son las más comunes y pueden aparecer en
cualquier momento del tratamiento. Estas reacciones pueden ser prurito,
maculopápulas, a veces aparece descamación, otras veces aparición de
lesiones purpúricas y raramente, exfoliación.
-Hipersensibilidad generalizada: raramente se han producido reacciones
cutáneas asociadas con exfoliación, fiebre, linfadenopatía, artralgia y/o
eosinofilia que se asemejan al síndrome de Stevens-Johnson y/o al de Lyell.
La vasculitis asociada a alopurinol y la respuesta tisular se pueden manifestar
de formas diversas incluyendo hepatitis, nefritis intersticial y más raramente,
epilepsia.
-Linfadenopatía angioinmunoblástica: raramente se ha descrito
linfadenopatía angioinmunoblástica tras la biopsia de una linfadenopatía
generalizada.
-Varias: Se ha registrado las siguientes reacciones ocasionalmente: fiebre,
malestar general, astenia, cefalea, vértigo, ataxia, somnolencia, coma,
depresión, parálisis, parestesia, neuropatía, alteraciones visuales, cataratas,
cambios maculares, cambio de gusto, estomatitis, cambios en los hábitos
intestinales, infertilidad, impotencia, emisión nocturna, diabetes mellitus,
hiperlipemia, forunculosis, alopecia, decoloración del cabello, angina,
hipertensión, bradicardia, edema, uremia, hematuria y ginecomastia
 INTERACCIONES:
-6-mercaptopurina y azatioprina: cuando se administra por vía oral
concomitantemente con alopurinol, sólo se debe administrar la cuarta parte
de la dosis de 6-mercaptopurina o azatioprina, ya que la inhibición de la
xantina oxidasa prolongará su actividad.
-Arabinósido de adenina: la semivida plasmática del arabinósido de adenina
aumenta en presencia de alopurinol. Vigilar más, para reconocer los efectos
tóxicos aumentados.
-Salicilatos y agentes uricosúricos: el oxipurinol, principal metabolito de
alopurinol y activo por sí mismo, se excreta por vía renal de forma similar a
los uratos. Por ello, los fármacos con actividad uricosúrica como el
probenecid, o dosis altas de salicilatos, pueden acelerar la excreción de
oxipurinol. Esto puede disminuir la actividad terapéutica del alopurinol.
-Clorpropamida: si se administra alopurinol concomitantemente con
clorpropamida cuando la función renal es escasa, puede haber un riesgo
aumentado de actividad hipoglucémica prolongada.
-Anticoagulantes cumarínicos: No hay evidencia de interacciones. Sin
embargo, todos los pacientes que estén en tratamiento con anticoagulantes
se deberán controlar cuidadosamente.
-Fenitoína: el alopurinol puede inhibir la oxidación hepática de fenitoína, pero
no se ha demostrado la significación clínica de esto.
-Teofilina: los estudios experimentales del efecto de alopurinol sobre el
metabolismo de teofilina han producido hallazgos contradictorios. No se han
recibido informes clínicos de interacciones.
 CATEGORÍA DE EMBARAZO: C

 PROBENECID
El probenecid es el nombre genérico del ácido 4-[(dipropilamino) sulfonil]
benzoico, un agente uricosúrico utilizado en el tratamiento de la gota.
También se utilizó en el pasado para evitar la rápida excreción renal de las
penicilinas, prolongando su efecto antimicrobiano. Actualmente se utiliza
para evitar la nefrotoxicidad asociada al cidofovir.
-MECANISMO DE ACCIÓN.
-El probenecid es filtrado a nivel del glomérulo renal y luego secretado en el
túbulo contorneado proximal para finalmente ser reabsorbido a nivel del túbulo
contorneado distal. En el riñón, el transportador de aniones URAT-1 reabsorbe
al ácido úrico de la orina y lo regresa al plasma.
-El probenecid interfiere con ese transportador. Por ser un ácido orgánico, el
probenecid se une al transportador de aniones renal, de modo que el ácido
úrico no tiene donde unirse, previniendo así que retorne al plasma sanguíneo
y asegurando su excreción renal. Ello tiende a mejorar los niveles de ácido
úrico en la sangre. Por el mismo motivo, el probenecid interfiere con el
transporte renal de muchas otras sustancias, entre ellas el ácido amino-
hipúrico, el ácido aminosalicilico, la indometacina, muchos ácidos orgánicos
iodados, los 17-cetoesteroides y otros muchos más.
-REACCIONES ADVERSAS:
Se han comunicado molestias gastrointestinales, polaquiuria, cefalea,
rubefacción, mareos, alopecia, anemia, anemia hemolítica, lesiones
gingivales; reacciones de hipersensibilidad del tipo de anafilaxia, dermatitis,
prurito, urticaria, fiebre y síndrome de Stevens-Johnson; rara vez, síndrome
nefrótico, necrosis hepática, leucopenia, anemia aplásica; necrólisis
epidérmica tóxica notificada con el uso simultáneo de colchicina. La mayor
parte de estas reacciones adversas ocurren varias horas después de la
administración de la dosis.
-INTERACCIONES:
-Analgésicos y antiinflamatorios: el probenecid reduce la excreción de la
indometacina, el ketoprofeno y el naproxeno y ketorolac aumentando sus
concentraciones plasmáticas. El efecto del probenecid es antagonizado por el
ácido acetilsalicílico.
-Antibióticos: el probenecid reduce la excreción de meropenem, de las
cefalosporinas, el ciprofloxacino, el ácido nalidíxico, el norfloxacino y las
penicilinas con el correspondiente aumento de las concentraciones
plasmáticas; el probenecid reduce la excreción de la dapsona y la
nitrofurantoína (el riesgo de efectos adversos aumenta); el efecto del
probenecid es antagonizado por la pirazinamida.
-Antidiabéticos: el probenecid posiblemente potencia el efecto
hipoglucemiante de la clorpropamida.
-Antivíricos: el probenecid reduce la excreción del aciclovir, del famciclovir,
ganciclovir, la zidovudina y la zalcitabina con el correspondiente aumento de
las concentraciones plasmáticas riesgo de toxicidad).
-Citotóxicos: el probenecid reduce la excreción del metotrexato con el mayor
riesgo de toxicidad.
-Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina: el probenecid
reduce la excreción del captopril, puede aparecer en la orina de pacientes
tratados con probenecid una sustancia reductora que puede interferir con las
pruebas no enzimáticas de la glucosa.
 CATEGORÍA DE EMBARAZO: B
 inicio:cochicina aines glucocorticoides
 Crónico:Alopurinol rubozostar
 Plurecedid
 Cox (mucho tiempo): diclofenaco
 Naproxeno---2 sem
 -disminucion de células de la médula espinal espinal (aplasia)
 Indometacina
 Piroxitan, meloxitan---más tiempo
Artritis Reumatoide
-Enfermedad autoinmune crónica inflamatoria
-Caracterizado daño articular y discapacidad IgG (Fr) y proteínas
citrulinadas (ACCP)
-Condiciona daño articular y discapacidad irreversible
-Pacientes seropositivos
 Epidemiologia
-Prevalencia del 0.5-1% en población caucásica
-0.6% raza negra
-5-6% población nativa americana
-0.45% mujeres hispanas
-0.69% mujeres asiáticas
-1.02% mujeres afro-americanas

 Factores de Riesgo

Genética

-Estudios en gemelos reportan 60% de herencia

-Complejo mayor de histocompatibilidad (HMC): HLA-DRB1*01

y HLA-DRB1*4

Epigenética: alteraciones en metilación de DNA

-Tabaquismo: incrementa 2 veces el riesgo, ACCP (+)

 Factores de Riesgo
-Sexo: mujeres 2-3> riesgo hombre (3.6% M vs 1.7% H)
-Mujeres: niveles estrógenos (controversia), embarazo remisión
de enfermedad, recaídas posparto.
-Hombres: edad tardía, FR (+), títulos altos ACCP (anticuerpos
antipéptido cíclico citrulinado)
-Inhalación de polvos: sílice, cementos, asbesto, fibra de vidrio, textiles
(ocupacional)
-Microbiota: enfermedad periodontal (Porphyromonas gingicalis y
Aggregatibacter actinomycetemcomitans)
-Virus: parvovirus B19, Epstein-Barr, Chikunguya
-Otros: obesidad, nivel socioeconómico bajo
  Mortalidad

-Enfermedades cardiovasculares

Factores de riesgo cardiovascular: HAS, DM2, dislipidemia, obesidad

-Enfermedades pulmonares

 Fases

 Diagnostico

Enfermedad poli-articular simétrica

-Dolor e inflamación de articulaciones pequeñas

-Rigidez matutina > 1hr y que mejora conforme al día

-Debilidad y atrofia muscular

-Inicio insidioso y aditiva

Articulaciones

-Metacarpo falángica (MCF) e interfalangica proximal (IFP) manos

-Metatarsofalangicas (MTF)

-Muñecas -Tobillos

-Codos -Hombros

-Rodillas -Cadera

-Cuello: C1- C2
  Afección de manos:

-Deformidad en botonero: flexión de IFP e

hiperextensión IFD

-Pulgar en Z: flexión de MCF e

hiperextensión de IFP

 AR establecidos

-Deformidades -Daños radiográfico

-Inflamación crónica (pannus)

 Afección de manos:

-Deformidad en botonero: flexión de

IFP e hiperextensión IFD
-Subluxación valor

-Desviación ulnar

-Deformidad de flexores

 Pulmon
⁻ Bronquiectaias
⁻ Enfermedad pulmonar intersticial (EPI) 67%
⁻ Mas común en hombres
⁻ Edad > 60 años  Sdx Sjogren secundario (10%)
⁻ Fumadores ⁻ Síntomas sicca: ojo seco, boca seca
⁻ Títulos altos FR ⁻ Raro escleritis, epiescleritis
 ⁻ Factor reumatoide / ACCP
⁻ *ACCP relacionados progresivamente radiográfica

 Radiografía
⁻ Gold estándar daño radiográfico
⁻ Proyección PA y oblicua (Nogaard) manos y pies
⁻ 71% pacientes tendrán erosiones a los 5 años
⁻ 41% erosiones al primer año
 Nodulos reumatoides: ⁻ MTF primeras afectadas (5°MTF)
⁻ Etapas tardías de enfermedad ⁻ Puntuaciones Sharp- van der Heijde
⁻ Localizados en áreas de presión: dorso de codos. Occipucio, dorso
de manos, tendón de Aquiles
⁻ Asociados con daño radiográfico
⁻ Casi exclusivos de AR seropositiva 8FR/ACCP elevados)

 Laboratorio
⁻ Elevación VSG/PCR
⁻ Trombocitos y leucocitos
⁻ Anemia
⁻ Ferritina elevada
 TRATAMIENTO
DMARD (Fármacos Modificadores de Enfermedad):

⁻ interfieren con signos y síntomas de AR

⁻ mejorar funcionalidad física
⁻ Inhiben progresión de daño articular

Fármacos convencionales, sintéticos, biológicos

-Diagnóstico de AR no puede ser realizado por estos criterios

-Criterios se utilizan para estudios de investigación

FARME Uso tradicional: Metrotexate; Hidroxicloroquina;

Sulfazalasina; Leflunomida.
FARME Biológicos:
⁻ Anti TNF: Infliximab; Etanercept; Adalimumab; Golimumab;
Cetolizumab
⁻ Otros biológicos: Abatacept; Rituximab; Tocilizumab;
Sarilumab; Anakinra
⁻ Hacia moléculas pequeñas: Tofacitinb; Baricitinib
Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad
(FARMEs): Hidrocloroquina; Metotrexate (más utilizado);
Leflunamida; Sulfasalazina
⁻ Pueden tardar semanas e incluso meses en actuar
 ⁻ Tienen efecto sobre la progresión de la enfermedad.
⁻ Metotrexate sigue siendo el FARME más empleado como
terapia inicial en pacientes con AR activa
METOTREXATO
⁻ DMARD convencional de primera línea
⁻ Combinación ácido fólico para disminuir eventos adversos
Glucocorticoides:
⁻ se utilizan dosis bajas (<7.5mg/d)
⁻ utilizados en conjunto con DMARD para alcanzar remisión
AINE
⁻ utilizados para mejoría de dolor
⁻ no modifican progresión de enfermedad
PRONÓSTICO: Remisión o baja actividad de la enfermedad se alcanza 75-
80% pacientes.
 METOTREXATO
El metotrexato (lambién llamado amelopterina) es un antimetabolito de la
familia de los tolatos. Es un análogo de la aminopterina, producto que
lambién deriva del ácido fólico.
MECANISMO DE ACCIÓN:
A nivel celular se ha descrito inducción de apoptosis de células monocíticas
inmaduras así como en linfocitos T de sangre periférica. Asimismo se han
descrito efectos antiproliferativos no mediados por apoptosis en posible
relación con su efecto inhibidor sobre la síntesis de purinas y pirimidinas. Por
últim existen datos contradictorios sobre sus efectos sobre las células
plasmáticas y su capacidad de reducir producción de factor reumatoide.
En lo referente a la producción de citosinas, como es sabido, tanto la IL1 como
el tnfa son 2 mediadore centrales dentro de la patogenia de la AR. Se ha
demostrado que el MTX es capaz de reducir la producción de ambas.
Finalmente, otros trabajos han mostrado que el MTX puede también inducir
una disminución en la producción de otros agentes proinflamatorios, no
inmunológicos, producidos por la ciclooxigenasa y lipooxigenasa como las
prostaglandinas y leucotrienos, así como de diversas enzimas proteolíticas
con las colágenas o la enzima neutra metacolagenolítica, que son, en gran
medida, responsables finales d daño articular producido por la enfermedad.
Todos los efectos anteriormente señalados pueden ser los responsables, en
mayor o menor medida, del efecto antiinflamatorio e inmunomodulador final
del MTX en la AR.
El MTX penetra en las células utilizando diversos sistemas. El más común es
la utilización del transportador reducido de folatos. Este receptor tiene una
mayor afinidad por el MTX que por los folatos naturales y está ampliamente
distribuido en las células del organismo. Una segunda opción es la utilización
de receptores especificos de folatos (FR), de los cuales existen 3 tipos: fra,
frß y fry.
Una vez en el interior de la célula, el MTX sufre un proceso de glutamilación
y es almacenado en la forma de poliglutamatos.
Una de las principales vías metabólicas inhibida por estos derivados
poliglutamínicos del MTX es la dihidrofolato reductasa (DHFR), responsable
de la reducción del ácido fólico a dihidro y tetrahidrofolato y uno de los
primeros pasos de estas vías metabólicas.
FARMACOCINÉTICA:
El metotrexato se administra por vía oral, intravenosa, intramuscular o
intratecal.
Cuando se administra por vía oral, el metotrexato se absorbe en el tracto
digestivo mediante un mecanismo de transporte activo, que puede saturarse
si las dosis del fármaco son muy elevadas.
Las dosis orales de 30 mg/m2 muestran un biodisponibilidad del 60%,
reduciéndose esta si las dosis son de > 50 mg/m2. En estos casos, se
aconseja dividir las dosis para evitar los procesos de saturación. Experimenta
un metabolismo de primer paso en el higado lo que limita su biodisponibilidad.
Los alimentos retrasan la absorción y reducen las cmax.
Por via intramuscular, el Metotrexato es bien absorbido alcanzando las
concentraciones plasmáticas máximas en un plazo de 30 a 60 minutos.
Después de la inyección intratecal, el metotrexato pasa lentamente a la
circulación general. El volumen de distribución es similar al volumen total de
agua. El metotrexato se une a las proteinas del plasma en un 50-60%, sobre
todo a la albúmina. Por ser un ácido débil es desplazado de su unión a las
proteinas por otros ácidos débiles tales como el ácido acetilsalicílico, las
tetraciclinas, el cloranfenicol o las sulfonamidas.
El metotrexato experimenta un metabolismo intracelular al poliglutamil-
metotrexato (PG MTX), pudiendo ser convertido de nuevo a metotrexato por
las hidrolasas celulares. Una pequeña parte del metotrexato es metabolizado
a 7-hidroximetotrexato, metabolito que supone entre el 7 y 33% de la
excreción del fármaco en la fase terminal de eliminación. Adicionalmente,
parte del metotrexato es metabolizada por la flora intestinal ocasionando un
metabolito inactivo.
Cuando el metotrexato es administrado en dosis bajas por vía intravenosa (30
mg/m2) aproximadamente el 10% se elimina en forma de metabolitos. Cuando
la misma dosis se administra por via oral, los metabolitos ascienden al 35%
de la dosis.
La eliminación del metotrexato ocurre en tres fases: la primera fase, con una
semivida de 45 minutos es la fase de distribución. Sigue la fase de eliminación
de unas 3.5 horas consistentes en la eliminación renal y, finalmente una fase
terminal con una semi vida de 10-12 horas. Esta fase refleja la distribución
enterohepática del fármaco y es la que determina la toxicidad hematológica y
gastrointestinal del farmaco, la principal via de eliminación del metotrexato es
la via renal, dependiendo de la dosis y la via de administración. La mayor parte
de la dosis administrada es eliminada en la orina de 12 horas mediante un
mecanismo de secreción tubular Y, por tanto, algunos ácidos débiles como el
probenecid o las penicilinas pueden retardar su eliminación. La excreción biliar
supone aproximadamente el 10% de la dosis.
REACCIONES ADVERSAS:
Las reacciones adversas que se observan con mayor frecuencia son la
estomatitis ulcerativa, náuseas/vómitos y molestias abdominales. Las
náuseas y vómitos empeoran con las dosis altas y requieren una
premedicación con antagonistas de la serotonina y corticosteroides. Otros
efectos secundarios gastrointestinales incluyen gingivitis, glositis, faringitis,
anorexia, diarrea,hematemesis, sangrado GI incluyendo melena, perforación
G I, enteritis, y pancreatitis. En el caso de vómitos y diarrea intensos puede
producirse una deshidratación.
Dependiendo de la dosis y pauta de tratamiento aparece rápidamente la
supresión de la médula ósea. El metotrexato puede suprimir la hematopoyesis
produciendo anemia, leucopenia, neutropenia, pancitopenia y/o
trombocitopenia.
Raras veces se han comunicado casos de hipogammaglobulinemia después
de un tratamiento con metotrexato.
El metotrexato puede causar una elevación de las enzimas hepáticas y
hepatotoxicidad representada por fibrosis portal y cirrosis.
Se ha observado ocasionalmente un síndrome neurológico similar al síndrome
neurológico maligno en algunos pacientes tratados con dosis elevadas de
metotrexato. Las manifestaciones de una encefalopatia pueden incluir
confusión, hemiparesia, convulsiones y coma.
Se han comunicado serios efectos neurotóxicos manifestados por
convulsiones focales o generalizadas en niños con leucemia linfoblástica
aguda tratados con 1 g/m2 de metotrexato.
La administración intratecal de metotrexato puede producir sintomas de
neurotoxicidad que se manifiestan como cefaleas, dolor de espalda, rigidez
de la nuca y fiebre. También puede producirse una mielopatia subaguda
caracterizada por paraparesis/parapleſla afectando a una o varias raices
espinales. La reacción adversa más usual es una aracnolditis quimica.
Puede ocurrir una leucoencefalopatia desmielinizante necrotizante meses o
años después de una terapia con metotrexato.
Se han descrito neumonitis intersticiales que pueden llegar a ser fatales y
enfermedad pulmonar intersticial obstructiva (Incluyendo tos seca no
productiva o neumonitis inespecifica) puede ser indicativa del desarrollo de
una fibrosis que requiere la discontinuación del tratamiento. El paciente con
enfermedades pulmonares inducidas por el metotrexato usualmente se
presenta con fiebre, tos, disnea, hipoxemia e infiltrados pulmonares visibles
en las radiografias. Estas lesiones pueden producirse en cualquier momento
y con dosis tan bajas como las de 7.5 mg/semana.
La toxicidad renal asociada al metotrexato incluyen azoemia, cistitis,
hematuria e insuficiencia renal.
Se han descrito ocasionalmente graves reacciones adversas dermatológicas,
incluyendo necrólisis epidérmica tóxica, sindrome de Steven - Johnson,
dermatitis exfoliativa, necrosis de piel y eritema multiforme en pacientes
tratados con metotrexato por vía intravenosa, intramuscular, intratecal y oral,
tanto en adultos como en niños.
Otras reacciones adversas hematológicas son rash eritematoso, prurito,
urticaria, alopecia, fotosensibilidad, equimosis, telangiectasia, acné y
forunculosis.
Los pacientes tratados con metotrexato evitarán la exposición al sol y se
deberán proteger con filtros solares con elevados factores de protección
durante al menos 15 días después de una administración.
El metotrexato puede ocasionar una pequeña supresión gonadal
representada por una oogénesis defectuosa, inhibición de la
espermatogénesis, oligospermia transitoria, disfunción menstrual, amenorrea,
flujo vaginal, ginecomastia e Infertilidad.
Aproximadamente en el 25% de los pacientes tratados con metotrexato se
desarrolla una irritación ocular con conjuntivitis y deterioro de la visión.
En los pacientes tratados con dosis bajas de metotrexato puede desarrollarse
un linfoma que puede desaparecer al suspender la mediación sin necesidad
de tratamiento.
Otras reacciones adversas más raras que se han atribuido al metotrexato
incluyen vasculitis, artralgia, mialgia, osteoporosis, diabetes y reacciones
anafilácticas.
INTERACCIONES:
El acido folico (vitamina B9) no es efectivo como fármaco de rescate contra
el metotrexato, dado que necesita para su bioactivación de una enzima, la
dihidrofolato-reductasa, que es inhibida por el metotrexato. Por lo tanto, no se
debe utiliza el ácido fólico para prevenir la toxicidad del metotrexato.
La administración concomitante de aines con metotrexato aumenta y prolonga
las concentraciones séricas del mismo, pudiendo ocasionar la muerte como
resultado de una severa toxicidad hematológica y gastrointestinal.
Se deben tomar precauciones cuando se administren salicilatos en
combinación con el metotrexato.
Ambos tipos de compuestos son ácidos débiles por lo que los salicilatos
pueden afectar la secreción tubular renal del metotrexato, aumentando el
riesgo de toxicidad.
La hidrocortisona ha mostrado reducir la sintesis de timidilato por el
metotrexato y disminuir la citotoxicidad de este in vitro. La prednisona bloquea
la inhibición de la síntesis de DNA inducida por el metotrexato.
Debido a los efectos trombocitopénicos del metotrexato cuando se usa como
fármaco antineoplásico, puede producir un riesgo aditivo de sangrado en los
pacientes que reciban un tratamiento anticoagulante, trombolitico o
antiagregante plaquetario con aspirina, cloruro estroncio 89 u otros fármacos.
El metotrexato puede reducir el aclaramiento de la teofilina.
La administración concomitante de metotrexato con azatioprina o
sulfasalazina puede aumentar riesgo de hepatotoxicidad.
CATEGORIA DE EMBARAZO: D
 CLOROQUINA
MECANISMO DE ACCIÓN:
La cloroquina es un fármaco antipalúdico activo frente a la mayor parte de los
plasmodios (plasmodium malariae, P. Ovale, P. Vivax, y P. Falciparum).
También es activa in vitro frente a la entamoeba histolytica. Se utiliza en el
tratamiento de la malaria y ocasionalmente en la artritis reumatoide y el lupus
discoide, si bien en estos casos con dosis mucho más altas.
Se sabe que la cloroquina se concentra en los plasmodios alojados en los
eritrocitos y se cree que se acumula en las vacuolas digestivas del parásito
aumentando el ph y acelerando el metabolismo de los fosfolipidos.
La cloroquina ejerce unos efectos antiinflamatorios antagonizando la
histamina y la serotonina e inhibiendo la sintesis de prostaglandinas.
FARMACOCINÉTICA:
Después de una dosis oral, la biodisponibilidad de la cloroquina es del 89%.
Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan a la 1-2 horas.
La cloroquina se distribuye ampliamente por todos los órganos y tejidos del
cuerpo, encontrándose las concentraciones más altas en el higado, riñones,
bazo, pulmones, corazón y cerebro. El fármaco también se concentra en los
eritrocitos y se fija a las plaquetas y granulocitos.
La cloroquina atraviesa la placenta y se excreta en la leche materna.
Se une en un 50-65% a las proteínas del plasma.
La cloroquina es parcialmente metabolizada en el hígado: el metabolito más
importante, la desetil-cloroquina tiene una ligera actividad antiplasmodio.
Aproximadamente el 70% de la dosis se excreta como cloroquina si alterar La
cloroquina se elimina lentamente en la orina, si bien esta eliminación puede
ser acelerada si se hace la orina ácida. Se han detectado pequeñas
cantidades de cloroquina en la orine meses o incluso años después de un
tratamiento. La eliminación de cloroquina sigue un modelo bifásich, siendo la
semivida terminal del orden de 1 a 2 meses. La fracción de fármaco que no
se absorbe se elimina en las heces.
La hemodiálisis solo elimina una pequeña fracción de la dosis.
REACCIONES ADVERSAS:
Pueden producirse alteraciones visuales caracterizadas por visión borrosa,
dificultad en enfocar, depósitos corneales, manchas pigmentadas en la retina
que pueden ocasionar ceguera, atrofia del nervio óptico y lesiones maculares.
Pueden presentarse coloración pigmentada de la piel y prurito, en particular
en los pacientes de raza negra.
Se han observado varias dermatosis que pueden ser agravadas por
exposición a la luz ultravioleta
En los pacientes predispuestos puede precipitarse un episodio agudo de
psoriasis. Ocasionalmente la cloroquina puede producir la decoloración de
todo el vello corporal, generalmente después de varios meses de tratamiento.
Las reacciones hematológicas adversas producidas por la cloroquina incluyen
agranulocitosis, anemia aplásica, pancitopenia, neutropenia y
trombocitopenia.
Los tratamientos prolongados con cloroquina pueden ocasionar una
neuromiopatía reversible. Pueden producirse tinnitus y una pérdida de oído
después de finalizado un tratamiento con cloroquina, generalmente cuando se
han utilizado dosis altas.
La cloroquina puede ocasionar reacciones adversas cardiovasculares
incluyendo alteraciones del electrocardiograma e hipotensión.
Las reacciones adversas gastrointestinales incluyen náuseas y vómitos,
dolorabdominal, diarrea y anorexia.
Los efectos secundarios sobre el sistema nervioso central son cefaleas,
somnolencia, confusión y raras veces convulsiones.
INTERACIONES:
La cloroquina interfiere con la respuesta inmunológica de la vacuna de la
rabia. Esta reacción solo tiene lugar cuando la vacuna se administra
intradérmicamente por lo que se recomienda la vacunación intramuscular.
La administración concomitante de mefloquina y cloroquina puede aumentar
el riesgo de convulsiones.
La cloroquina aumenta las concentraciones de penicilamina en plasma
pudiendo ocasionar serias reacciones hematológicas, renales o
dermatológicas.
La absorción gastrointestinal de la cloroquina es afectada por la
administración de trisilicato de magnesio o productos que contengan caolín.
La cimetidina inhibe el metabolismo de la cloroquina, aumentando sus
concentraciones plasmáticas (neuromiopatía, depresión del miocardio).
La hidroxicloroquina aumenta las concentraciones plasmáticas de la digoxina.
La intoxicación por cloroquina es tratada con diazepam y epinefrina
combinados con ventilación mecánica. La epinefrina contrarresta los efectos
cardiovasculares de la cloroquina, mientras que el diazepam reduce los
efectos neurotóxicos.
La biodisponibilidad del praziquantel administrado por vía oral puede quedar
reducida con la administración concomitante de cloroquina. La AUC del
praziquantel se reduce hasta un 65% y las concentraciones plasmáticas caen
un 59% cuando el praziquantel se administra 2 horas después de la
cloroquina.
CATEGORIA DE EMBARAZO: C
 HIDROXICLOROQUINA:
 MECANISMO DE ACCIÓN
Indicaciones: se desconoce con exactitud su mecanismo de acción, los
antipalúdicos (AP) poseen un efecto antiinflamatorio, inmunosupresor y
modulador de la respuesta inmunitaria.
Posibles mecanismos de acción de los antipalúdicos
-Sobre los macrófagos
*Bloqueo del procesamiento y presentación de los antígenos
*Estabilización de la membrana lisosoma por aumento del pH
intracitoplasmático
*Disminución de la liberación de fibronectina
*Inhibición de la fagocitosis y la migración
*Inhibición de la liberación de IL-1 e IL-6
*inhibición de la producción de TNF-alfa
-Sobre los linfocitos T
*Alteración de la respuesta proliferativa a mitógenos
*Inhibición de la citotoxicidad mediada por linfocitos T
*Inhibición de la producción de IL-2, IL-6 e INF-Y
-Sobre los linfocitos B
*Descenso de la producción de anticuerpos
-Sobre las plaquetas
*Disminución de la adhesión y agregaciones plaquetarias
-Sobre los neutrófilos
Inhibición de la quimiotaxis y la fagocitosis
-Otros
*Efecto antinflamatorios por inhibición de la fosfolipasa A, y C
*Reducción de los valores de inmunocomplejos circulantes
*Disminución de la actividad de las células NK
*Bloqueo de la producción de C,
*Bloqueo de la liberación de superóxido
*Inhibición de la ADN y ARN polimerasa
*Disminución de los reactantes de fase aguda
*Efecto anti pirógeno
 FARMACOCINÉTICA:
Los niveles de hidroxicloroquina en la orina seguían siendo detectables
después de 3 meses, siendo aproximadamente el 10% de la dosis excretada
fármaco sin alterar
El rango para el aclaramiento renal del fármaco sin alterar es de
aproximadamente 16 a 30% y no se correlaciona con el aclaramiento de
creatinina
Tras una dosis oral única de 200 mg de hidroxicloroquina a voluntarios
sanos, la concentración máxima en sangre de hidroxicloroquina fue de 129,6
ng/ml, alcanzada en 3,26 horas con una semivida media 537 horas (22,4
días).
Tras la administración oral crónica de hidroxicloroquina, se han encontrado
niveles significativos de tres metabolitos, desetilhidroxicloroquina (DHCQ),
desetilcloroquina (DCQ) y bidesetilhidroxicloroquina (BDCQ) en plasma y
sangre, siendo DHCQ el principal metabolito. La semi-vida de absorción fue
de aproximadamente 3 a 4 horas y la semi-vida terminal osciló entre 40 y 50
días. La larga semi-vida se puede atribuir a la distribución en los tejidos en
lugar de a través de una disminución de la excreción. Los niveles plasmáticos
máximos de hidroxicloroquina se alcanzan en aproximadamente 3 a 4 horas.
 EFECTOS ADVERSOS
-Síntomas generales
*Malestar general, pérdida de peso, astenia, molestias musculoesqueléticas
-Reacciones gastrointestinales
*Anorexia, dolor abdominal, pirosis, náuseas, vómitos, diarrea
*Alteraciones cutáneas
*Hiperpigmentación mucocutánea, efecto <blanqueador> sobre pelo,
pestanas, cejas pigmentación ungueal, seudoictericia (quinacrina), alopecia,
sequedad de prurito, urticaria, brote de psoriasis, erupciones morbiliformes
o maculopapulares, dermatitis exfoliativas
-Toxicidad ocular
*Toxicidad comeal: visión borrosa, fotofobia, halos luminosos
*Toxicidad retiniana: dificultad para la lectura, fotofobia, visión lejana
borrosa, defectos campímetros, disminución visual
*Otros: cataratas, dificultad de acomodación uveítis, poliosis, parálisis
oculomotoras
-Efectos renales
*disminución de la tasa de aclaración de creatinina
-Alteraciones neuromusculares
Neuropatía periférica, miopatía, miocardiopatía, síndrome miasteniforme
-Toxicidad hematológica
Aplasia medular (quinacrina), anemia hemolítica (déficit de 6-GPD),
agranulocitosis
-Efecto sobre el SNC
Manía, insomnio, psicosis, convulsiones, hiperexcitabilidad, cefalea, mareo,
tinnitus.
 INTERACCIONES:
-Digoxina: El tratamiento concomitante con hidroxicloroquina y digoxina
puede dar lugar a un aumento de los niveles séricos de digoxina
-Insulina o medicamentos antidiabéticos: la hidroxicloroquina puede
mejorar los efectos de un tratamiento hipoglucémico, puede ser necesaria una
disminución de las dosis de insulina o de medicamentos antidiabéticos.
-Medicamentos que prolongan el intervalo QT y otros medicamentos
arritmogénicos: la hidroxicloroquina prolonga el intervalo QT y no debe
administrarse con otros medicamentos que puedan inducir arritmias
cardíacas. Además, puede haber un mayor riesgo de arritmias ventriculares
si la ihidroxicloroquina se utiliza de forma concomitante con otros fármacos
arritmogénicos.
-Mefloquina y otros medicamentos que disminuyen el umbral
convulsivo: la hidroxicloroquina puede reducir el umbral convulsivo. La
administración conjunta de hidroxicloroquina con otros antipalúdicos
conocidos por reducir el umbral de convulsión (por ejemplo, mefloquina)
puede aumentar el riesgo de convulsiones.
-Antiepilépticos: la actividad de los medicamentos antiepilépticos podría
verse afectada si se administran conjuntamente con hidroxicloroquina.
-Metotrexato: no se ha estudiado el uso combinado de metotrexato con
hidroxicloroquina y puede aumentar la incidencia de efectos adversos.
-Ampicilina: la ampicilina reduce sustancialmente los niveles plasmáticos de
cloroquina.
-Ciclosporina: se ha observado un aumento del nivel de ciclosporina
plasmática cuando se administró conjuntamente la ciclosporina y la
hidroxicloroquina.
-Praziquantel: la cloroquina reduce la biodisponibilidad de praziquantel.
-Antiácidos y caolín: los antiácidos y el caolín pueden reducir la absorción
de la cloroquina; debe observarse un intervalo de al menos 4 horas entre la
ingesta de estos agentes y la cloroquina.
-Cimetidina: la cimetidina puede inhibir el metabolismo de la cloroquina,
aumentando su nivel plasmático. Se debe evitar el uso concomitante de
cimetidina.
 CATEGORÍA DE EMBARAZO: C
 -INFLIXIMAB
El Infliximab es el primer anticuerpo monoclonal aprobado para ser utilizado
en el tratamiento de la enfermedad de Crohn. Es un anticuerpo monoclonal
quimérico dirigido contra el factor de necrosis tumoral alfa (TNFa).
Se utiliza en el tx de la artritis reumatoide, ya que ataca elementos químicos
específicos del sistema inmunológico involucrados en esta enfermedad.
Infliximab se une al TNF libre y a los receptores de la membrana del TNF de
las células diana, provocando una lisis celular por activación del complemento
o por citotoxicidad dependiente de anticuerpos.
Se administra IV en ingreso hospitalario.
 MECANISMO DE ACCIÓN:
Infliximab se une al TNF libre y a los receptores de la membrana del
TNF de las células diana, provocando una lisis celular por activación
del complemento o por citotoxicidad dependiente de anticuerpos.
Las actividades biológicas atribuidas al TNFa incluyen la inducción de
varias citokinas inflamatorias como las interleukinas IL-1 e IL-6, el
aumento de la migración leucocitaria al aumentar la permeabilidad de
la capa endotelial, la expresión de moléculas de adhesión por
leucocitos y células endotélicas, la activación de neutrófilos y
eosinófilos, la proliferación de fibroblastos y la síntesis de
prostaglandinas.
  FARMACOCINÉTICA:
Tras la administración IV se producen aumentos de la Cmáx proporcionales a
la dosis y del área bajo la curva de concentración- tiempo.
El Infliximab se distribuye fundamentalmente por el compartimento vascular y
su volumen de distribución es independiente de la dosis. El tiempo de vida
media oscila entre 8 y 9.5 días.
No se observan diferencias importantes relacionadas con la edad o peso en
el aclaramiento o volumen de distribución en pacientes con AR. No sea
estudiado la farmacocinética de Infliximab en px ancianos. Por el momento no
se ha realizado estudios en px con enfermedad hepática o renal. No se ha
detectado la presencia del fármaco inalterado en la orina.
 EFECTOS ADVERSOS:
Las reacciones adversas más frecuentes son las cefaleas (23%) y las
reacciones locales producidas por la infusión (17%). Esta últimas suelen
consistir en síntomas inespecíficos como fiebre y escalofríos, pero también
incluyen dolor torácico e hipertensión.
Las reacciones de hipersensibidad consisten en urticaria, disnea, prurito y/p
hipotensión y se observan durante la infusión o durante las dos horas
siguientes a la misma.
Se notificaron las siguientes reacciones adversas: infección viral, reacciones
alérgicas, cefalea vértigo, mareo, enfermedad desmielinizante, vasoespasmo,
hipotensión, infección del tracto respiratorio inferior y diverticulitis.
En algunos casos se produjeron reacciones anafilácticas con broncoespasmo
severo y edema laríngeo, así como crisis convulsivas. Con poca frecuencia se
han producido reacciones de hipersensibilidad tardía.
 INTERACCIONES:
-No se han identificado interacciones específicas del infliximab con otros
fármacos, pero tampoco se han realizado estudios para identificar estas.
-No hay datos sobre la respuesta a las vacunas o sobre la transmisión
secundaria de una infección por vacunas vivas en los pacientes bajo un
tratamiento anti factor de necrosis tumoral.
-Se recomienda que durante un tratamiento con infliximab no se utilicen
vacunas con gérmenes vivos.
 CATEGORÍA DE EMBARAZO: B

.
  SALBUTAMOL (ALBUTEROL)

Agonistas B2 adrenérgicos, de acción corta (SABA)

Mecanismo de acción:

La acción principal de los fármacos beta-adrenérgicos es estimular la

adenilato ciclasa, la enzima que cataliza la formación del 3 ', 5'-monofosfato
cíclico de adenosina (AMP cíclico) a partir del trifosfato de adenosina (ATP).
El AMP cíclico formado de esta manera interviene en las respuestas celulares.
Los estudios farmacológico "in vitro" y los estudios "in vivo" han demostrado
que el salbutamol tiene un efecto preferencial sobre los receptores
adrenérgicos beta-2 en comparación con el isoproterenol.
Aunque los receptores adrenérgicos beta 2 son los receptores predominantes
en músculo liso bronquial, datos recientes indican que el 10% al 50% de los
receptores beta en el corazón humano pueden ser receptores beta2.
Farmacocinética:
Tras la administración por vía inhalatoria, el 10% al 20% de la dosis alcanza
las vías respiratorias inferiores. El resto es retenido en el sistema de liberación
o se deposita en la orofaringe, de la que sigue la deglución. La fracción
depositada en las vías respiratorias es absorbida en los tejidos pulmonares y
circulación, pero no es metabolizada en el pulmón.
Al alcanzar la circulación sistémica se hace accesible al metabolismo hepático
y se excreta, principalmente en la orina, como sustancia inalterada y como
sulfato fenólico. La porción deglutida de la dosis inhalada se absorbe desde
el tracto gastrointestinal y experimenta un considerable metabolismo de
primer paso a sulfato fenólico. Tanto la sustancia inalterada como el
conjugado se excretan principalmente en la orina. La mayor parte de la dosis
de salbutamol administrada por vía intravenosa, oral o inhalatoria, se excreta
en 72 horas. Salbutamol se une a las proteinas plasmáticas en un 10%.
Administrado por inhalación, su acción comienza a los 2-3 minutos, producen
una marcada broncodilatación a los 15 min, con un efecto máximo a lps 60-
90 min, Vda: 2L/Kg, persistiendo por 4 a 6 h.
Reacciones adversas:
Más frecuentes: son temblor y cefaleas que generalmente desaparecen con
la continuación del tratamiento.
En pacientes hipersensibles se puede presentar vasodilatación periférica con
taquicardia compensatoria, así como reacciones de hipersensibilidad.
En raras ocasiones se han descrito calambres musculares transitorios y en los
niños, hiperactividad
También se han observado ocasionalmente taquicardia, nerviosismo e
insomnio, rinofaringitis, rinitis, sinusitis.
Interacciones:
No se deben utilizar de forma concomitante otros aerosoles
broncodilatadores simpaticomiméticos de acción corta o epinefrina.
El salbutamol debe ser administrado con extrema precaución a los pacientes
en tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa o antidepresivos
triciclicos o dentro de 2 semanas de la interrupción de dichos agentes, ya que
la acción del salbutamol en el sistema vascular puede ser potenciado.
Los agentes beta-bloqueantes pueden antagonizar los efectos del salbutamol
produciendo un broncoespasmo severo en pacientes asmáticos. Por lo tanto,
los pacientes con asma no deberían ser tratados con beta-bloqueantes. Sin
embargo, bajo ciertas circunstancias (por ejemplo, la profilaxis después del
infarto de miocardio), puede que no haya alternativas aceptables para el uso
de bloqueantes beta-adrenérgicos en pacientes con asma. En este contexto,
deben ser considerados los betabloqueantes cardioselectivos, que se deben
administrar con precaución.
Los cambios electrocardiográficos y/o hipokaliemia que pueden derivarse de
la administración de diuréticos no ahorradores de potasio (como los
diuréticos de asa o tiazidas) pueden ser agravados por los beta-agonistas, en
especial cuando se excede la dosis de beta-agonista.
Se ha observado un descenso medio del 16% al 22% en los niveles de digoxina
en suero después de la administración de una dosis única por vía intravenosa
y oral de salbutamol, respectivamente, en voluntarios sanos que habían
recibido digoxina durante 10 días.
CATEGORIA DE EMBARAZO: C
 SALMETEROL
[Agonista B, adrenérgico de acción prolongada (LABA)]
Mecanismo de acción:
El salmeterol es un agonista de los receptores beta2.
Estos receptores están presentes en grandes cantidades en los pulmones y se
encuentran en el músculo liso bronquiolar. La estimulación de los receptores
beta2 en el pulmón provoca la relajación del musculo liso bronquial, lo que
produce broncodilatación con el consiguiente aumento del flujo de aire
bronquial. Estos efectos estan mediados, en parte, por aumento de la
actividad de la adenilato cjclasa, una enzima intracelular responsable de la
formación de 3, 5'- monofosfato ciclico de adenosina (AMPC).
El salmeterol puede inhibir la broncoconstricción producida por la histamina,
metacolina, y el ejercicio. Además, el salmeterol parece inhibir la fase tardía
de la broncoconstricción inducida por alergenos, que por lo general aparece
después de que los efectos broncodilatadores de los agentes de acción corta
hayan desaparecido. La acción prolongada de salmeterol es debido a su
cadena lateral lipofilica. Esta cadena lateral parece que se une a la presencia
de un exositio cerca de los receptores beta2. La unión a este exositio permite
que la porción activa de a molécula pueda permanecer en el receptor,
proporcionando, por lo tanto, una larga duración de acción. Además, exositio
en el que fija el salmeterol contribuye a la inhibición de la fase tardía de las
respuestas a los alérgenos.
Farmacocinética:
Se administra por inhalación oral. Después de la inhalación, tiene una latencia
de 10-20 min. Volumen de distribución aparente 2.22 L/Kg.
El efecto pico del salmeterol se observa 3-4 horas después de la inhalación
oral.
El tiempo medio de la acción terapéutica con el polvo de inhalación de
salmeterol es de 30-50 minutos, con un aumento máximo del FEV1, que
ocurre en las primeras 2 horas. El efecto máximo se observa a las 12 horas.
La unión a proteínas de salmeterol es de aproximadamente 94-98%.
Efectos adversos:
Comunes: cefalea (28%), faringitis (14%), tos (7%), enfermedad de la cavidad
nasal / sinusal (6%) e infección del tracto respiratorio superior (14 %).
Otras reacciones adversas que se notificaron durante el tratamiento con
salmeterol con una frecuencia de 1.4%, no eran directamente atribuibles a la
droga. Estos efectos adversos incluyen dolor de cabeza sinusal, dolor de
estómago, temblores, infección respiratoria baja, gripe, rinitis alérgica,
mareos / vértigo, taquicardia, palpitaciones, dismenorrea, erupción cutánea,
traqueítis, bronquitis, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, dolor de
urticaria, dentales, dolor en las articulaciones y la espalda, calambres
musculares, mialgia, miositis, nerviosismo y malestar o fatiga.
Durante la práctica clínica, las reacciones adversas han incluido los síntomas
de las vías respiratorias superiores de laringoespasmo, irritación o
inflamación, como estridor o asfixia, hipertensión y arritmias cardíacas,
incluyendo fibrilación auricular, taquicardia supraventricular (TSV), y
extrasístoles, prolongación del QT.
Interacciones:
Los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) y LOS antidepresivos
tricíclicos pueden potenciar los efectos vasculares de salmeterol.
Los efectos farmacológicos del salmeterol son inhibidas por la acción de los
betabloqueantes como el propranolol, el atenolol o el metoprolol.
Tampoco es recomendable el uso combinado del salmeterol con otros
agonistas beta-adrenérgicos debido a puede conducir a un aumento de los
efectos cardiovasculares.
CATEGORIA DE EMBARAZO: C
 BROMURO DE IPRATROPIO
Anticolinérgico de acción corta (SAMA)
Mecanismo de acción:
Antagoniza los efectos de la acetilcolina al bloquear los receptores
muscarínicos colinérgicos. Este bloqueo ocasiona una reducción en la síntesis
de la guanosina monofosfato cíclica (CGMP), sustancia que en las vías aéreas
reduce la contractilidad de los músculos lisos, probablemente por sus efectos
sobre el calcio intracelular.
El ipratropio no es selectivo para los diferentes subtipos de receptores
muscarínicos, de manera que ejerce acciones farmacológicas parecidas a las
de la atropina sobre los músculos lisos bronquiales, las glándulas salivares, el
tracto digestivo y el corazón cuando se administra sistémicamente. Sin
embargo, administrado por inhalación, sus efectos se limitan a al tracto
respiratorio, siendo dos veces más potente que la atropina como
broncodilatador. Por esta vía de administración sus efectos sistémicos son
mínimos. El bromuro de ipratropio no posee efectos antiinflamatorios.
Farmacocinética:
Se administra por inhalación oral o por aplicación intranasal. Después de la
inhalación la mayor parte de la dosis es ingerida y excretada en las heces sin
alterar. Los estudios de absorción en la circulación sistémica y excreción renal
han puesto de manifiesto que muy poco fármaco es absorbido por los
pulmones o por el tracto digestivo después de su inhalación oral. Latencia de
3 30 minutos. Volumen de distribución de aparente de 1.08L/Kg. Los efectos
broncodilatadores del bromuro de ipratropio (determinados a partir de
medidas del flujo espiratorio forzado) aparecen a los 15-30 minutos de su
inhalación y permanecen entre 4 y 6 horas.
Debido a su carácter polar (a diferencia de la atropina, el bromuro de
Ipratropio es un derivado de amonio cuaternario) penetra muy poco en el
sistema nervioso central. El fármaco se metaboliza por hidrólisis del grupo
ester, originando metabolitos inactivos. Aproximadamente el 50% de la
pequeña porción del fármaco que se absorbe, se elimina en la orina sin
alterar. La semivida de eliminación es de unas 2 horas.
Efectos adversos:
Más comunes: La tos es el más frecuente, presentándose en el 5.9% y 4.6%
de los pacientes tratados con aerosol o nebulizador, respectivamente.
Otras reacciones adversas leves incluyen ronquera, irritación de la garganta y
disgeusia.
Los efectos secundarios de tipo digestivo incluyen náusea/vómitos, dispepsia
y molestias gástricas. En un 2% de los casos se producen xerostomía. Otros
efectos anticolinérgicos observados en menos del 2% de los pacientes son
retención urinaria, disuria, desórdenes prostáticos, mareos, somnolencia y
constipación.
Efectos adversos:
El bromuro de Ipratropio puede aumentar la presión intraocular exacerbando
una hipertensión ocular o el glaucoma de ángulo cerrado.
El efecto secundario más frecuente después de la ipratropio aplicado por vía
nasal es la sequedad de la mucosa que se observa en un 5% de los casos.
Raras veces se desarrolla epistaxis. Otros efectos adversos son las cefaleas,
rinitis y congestión nasal, rinorrea e irritación generalizada.
Aunque muy poco frecuentes, algunos efectos adversos del ipratropio nasal
sobre el sistema nervioso central son nerviosismo, mareos y. cefaleas (< 1%).
También se han descrito ocasionalmente insomnio y temblores.
A nivel cardiovascular, las reacciones adversas afectan a < 1% de los
pacientes, estando representadas por palpitaciones, taquicardia sinusal,
dolor torácico sin especificar y parestesias.
Interacciones:
La solución de bromuro de Ipratropio forma un precipitado con el
cromoglicato disódico si ambos fármacos se mezclan en el nebulizador.
Aunque la absorción del bromuro de ipratropio después de su inhalación es
mínima, pueden darse efectos anticolinérgicos aditivos en pacientes tratados
con otros antimuscarínicos.
CATEGORIA DE EMBARAZO: B
 MONTELUKAST
Es un antagonista de los leucotrienos, se utiliza por vía oral en la profilaxis y
tratamiento crónico del asma. El montelukast presenta la ventaja de no
inhibir las isoenzimas CYP2C9 y CYP3A4 del citocromo P450.
MECANISMO DE ACCIÓN:
Es un potente antagonista del leucotrieno D4 en el receptor leucotriénico
cisteinilico CysLT1 presente en las vías respiratorias.
Los leucotrienos LTC4, LTD4 y LTE4 son derivados del ácido araquidónico que
son producidos por diversas células incluyendo los mastocitos y eosinófilos.
La unión de los cisteinil-leucotrienos a sus receptores ha sido asociada a la
patofisiología el asma: aumenta la permeabilidad de la membrana
endotraqueal produciendo edema, se produce una contracción de los
músculos lisos de las vías respiratorias y un aumento de la secreción de moco
viscoso.
La inhibición de estos receptores que se consigue con el montelukast mejora
los síntomas del asma. Así, las broncoconstricciones precoz y tardía inducida
por un antígeno son inhibidas en un 75% y 57% respectivamente por el
montelukast. El montelukast actúa solamente sobre los receptores CysLT1 no
antagonizando las contracciones del músculo liso producidas la acetilcolina,
la histamina, la serotonina o las prostaglandinas.
FARMACOCINÉTICA:
Se administra por vía oral.
Después de una dosis, el fármaco se absorbe rápidamente produciendo unas
concentraciones plasmáticas máximas entre las 2.5- 4 horas.
La biodisponibilidad global oscila entre el 65 y el 75% y puede disminuir con
la comida, si bien la eficacia clínica no se ve afectada.
Se une extensamente a las proteinas del plasma (>99%) mostrando un
volumen de distribución pequeño. El fármaco no atraviesa la barrera
hematoencefálica. Experimenta una extensa metabolización hepática, no
afecta el sistema enzimático del citocromo P450, por lo que no son de temer
interacciones con otros fármacos que son metabolizados por este sistema o
intervienen sobre él. La semivida de eliminación es de 2.7 a 5.5 horas, siendo
eliminado, conjuntamente con sus metabolitos casi exclusivamente por vía
biliar.
REACCIONES ADVERSAS:
Frecuentes: astenia o somnolencia (1.8%), fiebre (1.9%), dolor abdominal
(2.9%), dispepsia (2.1%), gastritis (1.5%), dolor dental (1.7%), mareos (1.9%),
cefaleas (18.4%), congestión nasal (1.6%), tos (2.7%) y rash maculopapular
(1.6%).
En muy raras ocasiones se ha presentado el síndrome de Churg Strauss, casi
siempre asociado a una reducción de la dosis de corticosteroides. Cuando se
presenta este síndrome, los pacientes muestran una sintomatología similar a
la de la gripe como fiebre, mialgia y pérdida de peso, acompañada de una
vasculitis eosinofílica que puede presentar complicaciones cardíacas,
pulmonares y/o neuropáticas.
En muy pocas ocasiones se han comunicado reacciones de hipersensibilidad,
manifestadas por anafilaxia, angioedema, rash inespecífico, prurito o
urticaria en los pacientes tratados con montelukast. También se han
producido algunos casos aislados de infiltración eosinofílica en el hígado.
Otros raros efectos secundarios, aparecidos después de comercializado el
fármaco han sido alteraciones del sueño, sedación, irritabilidad, insomnio,
dispepsia y diarrea.
INTERACCIONES:
Los sistemas enzimáticos CYP3A4 y CYP2C9 del citocromo P450 participan en
el metabolismo del montelukast. Por lo tanto, los fármacos que son
metabolizados por estas isoenzimas o que las inhiben o inducen pueden
experimentar interacciones con el montelukast. Así, por ejemplo, el
fenobarbital reduce el área bajo la curva del montelukast en un 40% después
de una dosis de 10 mg. Aunque no es necesario un reajuste de la dosis, es
razonable vigilar la respuesta clínica al montelukast si el fármaco se
administra concomitantemente con un inductor enzimático como la
carbamazepina, la fenitoina, el fenobarbital, la rifabutina o la troglitazona.
No se han realizado estudios con los inhibidores de las isoenzimas CYP3A4
(p.ej. ketoconazol o eritromicina) y CYP 2C9 (p.ej. amiodarona, cimetidina,
fluoxetina, omeprazol, etc.), pero es muy posible que estos fármacos
reduzcan el aclaramiento del montelukast.
El montelukast no afecta el perfil farmacocinético de la warfarina (un sustrato
de las isoenzimas CYP 2A6 y CYO 2C9) ni tampoco las concentraciones
plasmáticas de una dosis intravenosa de teofilina (un sustrato de la CYP 1A2).
Tampoco modifica el perfil farmacocinético de la terfenadina (un sustrato de
la CYP 3A4), de la fexofenadina o digoxina, así como los de la noretindrona,
etinilestradiol, prednisona o prednisolona.
CATEGORIA DE EMBARAZO: B