NOVEN RIZKY PRATAMA. Noh OUou oe four iz018 RUMAH SAKIT BUD! KEMULIAAN BATAM ia ‘SNF OBIT Abe rormutin sxrinns oencaw sca Iii lll ‘mentis, tidak luka bakar bagian dada_& le sagan atas Kriteria Inklusi : O58 masuk RS < 48 jam ,komunikatif ,8ahasa Indonesia ,ada pendamping, tidak pre/post partum, compos Islahtitk—titik(..), dan beri tanda V pada (), atau tanda O pada A 8, G atau D untuk jawaban yang dipiih Ruang Rawat As No. Medical Record £00.$0,06.04 + Nama OS joven Liarky frodwna Hari / tanggal masukRS :18/ @ (ee Umur Path/o W/ Abr Hari / tanggal wawancara :19 /¢ (20 Jenis Kelamin ; Pria /Wanit Diagnosis/ penyakt —:Relong uvert For Te Pew Peed Dee! Nama Dietisien : FROA Yu uvetnn Gr Preskripsi Diet Waku Pengsian:Kunjungan Awal Hari Ke-7/ Hari Ke 14 (Beri Tanda O pada waktu yang diplin) BB biasanya ~ BB awal masuk 2. (_ ) ada perubahan, bertambah atau menurun < 5% DESKRIPSI TAWABAN SKOR SGA a [elec RIWAYAT MEDIS 1, Berat Badan (BB) * BB Biasanya Tidak Tahu m BB awal masuk RS (Kg)/saat ini Tidak Tahu tirah baring diukur PB) @.., 2s, sata dip, is dak aca imbang ) Kehilangan BB selama 6 binterakhir | 1. (_ )tidakada i A ‘asupan makanan 2. ()>2minggu, perubahan ringan-sedang BB biasanya 3. (V)ada penurunan 88 §-10% 4. (_ )ada penurunan > 10% c 5. (_)tidak tau ( tidak di store) Perubahan BB selama 2 minggu terakhir 1. (~) tidak ada A Bila pasion tidak yakin,tanyakan: | 2. ( 4 tidak ada, tapi B dibawah atau diatas normal © 1. Perubahan ukuran ikat pinggang | 3. (_ ) ada kenaikan, tapi BB dibawah atau diatas normal 8 2. Perubahan ukuran pakaian 4. () B8turun c 3. Asums teman terihat "lebih kurus" (catatan : IMT normal : 18,5 ~ 22,9) 2 Asupan Makanan T. (_) asupan cukup & tidak ada perubahan ;kalaupun Perubahan dalam jumlah asupan ‘Ada hanya sedikit dan atau dalam waktu singkat ‘Akhir—akhir inidi bandingkan | 2. ( 4 asupan menurun dari pada sebelum sakit tapi tahap ® @ cencan kebiaszan: tingan 3. (J asupan rendah, tapi ada peningkatan 8 4. (__ )asupan sanget tidak cukup dan menurun tahap berat c Dari pada sebelumnya Lamanya dan derajat perubahan T (_ )<2minggu, sedikit/ tanpa perubahan a 3. (__) takbisa makan, perubahan drastis c 3._Gejala Gastrointestinal dike tidak Tangsung ke | Frekuensi Lamanya TL Anoreksia 1. (7)tidak T(_ )tidak pernah 2 toa 2.( )tisphari | 1.( )>2meg 3. )2-3K/meg | 2.( )<2meg 4.(. )1-2x/ meg CMIRUSSIRev.02 Mual 1. (tidak T.(_ | tidak pernah 2 i 21( )tiaphar — | 2 )>2me6 3.( )2-3x/meg | 2-( )<2mee 4.(_ )4-2«/ mee. 3. Muntah 1. (v)tidak (tidak pernah a 2 ai 2( jtaphai | 1 )>2mee 3.( )2-3x/mgg | 2( )<2mee 4. )1-2«/ meg, 0 1 (Atidak 1.(_ tidak pernah ‘a ite 2( )tiaphari | 1 )>2mee 3. )2-ax/meg | 2 )<2mee 4.(_)4-2«/ mee * ka beberapa gejala atau tidak ‘ada gejala, sebentar- sebantar Jka ada beberapa gejala > 2 minggu + _Jika > 1/ semua gejala setiap hari /teratur > 2 minggu 4, Kapasitas Fungsional 1. (__) aktivitas normal, tidak ada kelainan, am + Deskripsi keadaan fungsi Kekuatan / stamina tetap tubuh 2. (__ )aktivitas ringan mengalam! hanya sedikt penurunan (tahap ringen) 3. (A) tanpa aktivitas / di tempat tidur;penurunan ekuatan / stamina (tahap buruk) C %. Penyakit dan hubungannya T(_) Tidak x dengan kebutuhan gizi 2.(v)¥a *#Secara umum ada gangguan 4.( ) Rendah stress metabolik? { mis :heria inguinal, infeksi, peny.Jantung kongestif) + Bila ada kategorinya: stress | 2. (7) Sedang metabolic akut) (mis:0M + Pneumonia) 3. () Tingel c (cvs: Ulcerative colitis + dare, kanker, peritonitis berst) PEMERIKSAAN FISIK 1. Kehilangan lemak sub kutan ( 7. (#) Tidakada a trisep, bisep ) 2. (__) Salah satu tempat 3. (7) Kedua tempat ©) 2. Kehilangan masa otot 1. (_) Tidakada a (i Selanga, scapula /tbetiat, | 2. ( _ ) beberapa tempat tlerusuk betis) 3.( 4 semua tempat © 3, Edema 1. ( Y Tidak ada / sedikit O (bisa ditanyakan kedokter / 2. (_) sedang /tungket perawat) 3._(__) berat anasarka) c @ Asites 1. (7) Tidak ada @ (bisa ditanyakan kedokter / 2.() sedang @ perawat) 3.(_) berat KESELURUHAN SKOR SGA bbaik / Normal (Skor "A® pada> 50% kategori atau ada peningkatan sir kurang / sedang (Skor" B" pada 2 50 % kategori) Buruk (Skor" C" pada 50 % kategori, tanda — tanda fisik signifikan) CMIRUZ9IRev.0 Enumerator Axor Nuninot ae 6.0.